Трансмедиастинальное огнестрельное ранение

Трансмедиастинальное огнестрельное ранение (ТМГСВ) представляет собой проникающее ранение человека грудной клетки , при котором пуля попадает в средостение , возможно, повреждая некоторые основные структуры в этой области. Гемодинамическая нестабильность наблюдалась примерно в 50% случаев, а уровень смертности колебался от 20% до 49%. Некоторые исследования показали заметное улучшение уровня смертности пациентов, которые пережили перевод в операционную, а не хирургическое лечение в отделении неотложной помощи.

Презентация

Осложнения

Осложнения, вызванные TMGSW, могут варьироваться от легких до опасных для жизни в зависимости от того, какие структуры повреждены. Если затронута крупная структура, это может привести к быстрому летальному исходу. Некоторые из возможных осложнений, вызванных TMGSW:

повреждение магистральных сосудов, таких как полая вена , аорта , легочные артерии
повреждение сердечной мышцы
массивное кровотечение
тампонада сердца
гемомедиастинум
пневмомедиастинум
неврологическая травма
Во многих случаях пневмоторакс или гемоторакс возникает из-за близости легких к средостению.

Диагностика

Стабильные пациенты

Ранее каждый стабильный пациент, перенесший TMGSW, проходил обширное обследование, которое включало рентгенографию грудной клетки , эзофагографию, эзофагоскопию, ангиографию , бронхоскопию или УЗИ сердца . Гроссман и др. нашли доказательства того, что траекторию полета пули можно определить с помощью компьютерной томографии (КТ). Впоследствии другие исследования продемонстрировали, что использование КТ в качестве инструмента скрининга стабильных пациентов, перенесших TMGSW, является надежным инструментом для исключения, диагностики и предотвращения пропущенных травм. Например, Стассен и др. продемонстрировал данные 22 стабильных пациентов, прошедших КТ, рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости ; у семи пациентов результаты КТ оказались положительными, и им потребовалось дополнительное обследование, а из этих семи пациентов троим потребовалось хирургическое лечение. ^[1] Кроме того, работа Бурака и др., ^[2] чья оценка стабильных пациентов с проникающими ранениями средостения — на этот раз включая ножевые ранения — опиралась в основном на КТ и УЗИ, показала аналогичные результаты. Работа Ибирогба и др. тоже так и сделал. ^[3] Последние данные показывают, что использование КТ с некоторыми дополнительными неинвазивными методами, такими как УЗИ и рентгенография грудной клетки, являются надежными инструментами скрининга, позволяющими решить, нуждаются ли пациенты в дальнейшем обследовании. ^{[ нужна ссылка ]}

Нестабильные пациенты

Критерии определения пациента как стабильного или нестабильного могут варьироваться от учреждения к учреждению. Например, Бурак и др. в своей статье использовал список из шести критериев, определяющих нестабильное гемодинамическое состояние:

Травматическая остановка сердца ( асистолия , текущая или мелкая фибрилляция желудочков , отсутствие пульсовой электрической активности или желудочковая тахикардия без пульса ) или ближняя остановка сердца (нестабильная желудочковая тахикардия с пульсом или брадикардия с пульсом) и экстренный разрез грудной клетки-торакотомия. ^{[ нужны разъяснения ]}
Сердечная тампонада
Стойкий ATLS III класса шок , несмотря на инфузионную терапию ( кровопотеря 1500–2000 мл, частота пульса более 120, снижение артериального давления).
Выход плевральной дренажной трубки более 1500 мл крови при введении
Выход плевральной дренажной трубки более 500 мл/час в течение первого часа
Массивный гемоторакс после дренирования плевральной дренажной трубки

Одним из распространенных критериев, встречающихся в литературе, является устойчивое систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., но это может быть чрезмерным упрощением. Пациенты с клиническими признаками возможной ТМГСВ, которые считаются нестабильными, не подлежат дальнейшему обследованию и немедленно доставляются на операцию. ^{[ нужна ссылка ]}

Управление

Стабильный

Стабильные пациенты оцениваются с помощью КТ, УЗИ и/или рентгенографии грудной клетки в соответствии с протоколом учреждения. Если этот первоначальный опрос дает отрицательный результат, пациентов можно наблюдать с консервативным лечением. Во многих случаях плевральная дренажная трубка необходима из-за сопутствующего поражения плевральной полости . Если обнаружены возможные поражения (например, след ракеты возле трахеи или пищевода или пневмомедиастинум), следует дальнейшее исследование с эзофагографией, эзофагоскопией, ангиографией или бронхоскопией, если необходимо, чтобы исключить или подтвердить такое поражение и решить, следует ли хирургическое вмешательство. гарантировано.

Нестабильный

Нестабильным пациентам проводят оперативное исследование средостения. Умирающие пациенты проходят торакотомию в отделении неотложной помощи . Эта мера принята потому, что по прибытии в отделение неотложной помощи эти пациенты находятся в настолько критическом состоянии, что они не проживут достаточно долго, чтобы их можно было перевести в операционную. Результат очень плохой. Бурак и др. ^[2] сообщил только о 2,8% выживаемости таких пациентов в своем исследовании. В исследовании Van Waes et al. (которое включало все проникающие в грудную клетку травмы, а не только трансмедиастинальные) выживаемость после торакотомии в отделении неотложной помощи составила 25%. ^[4] В других случаях нестабильного больного немедленно переводят в операционную для проведения торакотомии или стернотомии. Сообщается, что выживаемость достигает 75 процентов, когда пациент может добраться до операционной. ^{[ нужна ссылка ]}

Ссылки

^ Стассен, Николь А.; Лукан, Джеймс К.; Испания, Дэвид А.; и др. (2002). «Переоценка диагностических методов трансмедиастинальных огнестрельных ранений». Журнал травмы: травмы, инфекции и реанимация . 53 (4): 635–638. дои : 10.1097/00005373-200210000-00003 . ПМИД 12394859 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Бурак, Дж.; Эмад, К.; Савас, А.; и др. (2007). «Определение и исход пациентов с проникающей травмой средостения». Анналы торакальной хирургии . 83 (2): 377–382. дои : 10.1016/j.athoracsur.2006.05.107 . ПМИД 17257952 .
^ Ибирогба, шериф; Никол, Эндрю Дж.; Навсария, Прадип Х.; и др. (2007). «Скрининг спиральной компьютерной томографии у гемодинамически стабильных пациентов с трансмедиастинальными огнестрельными ранениями». Травма, Межд. Дж. Уход ранен . 38 (1): 48–52. doi : 10.1016/j.injury.2006.07.039 . ПМИД 17054956 .
^ Ван Вэйс, О.Дж.; Ван Рит, Пенсильвания; Ван Лисхаут, EM; Харток, Д.Д. (октябрь 2012 г.). «Немедленная торакотомия при проникающих ранениях: десятилетний опыт работы в голландском травматологическом центре I уровня» . Eur J Неотложная хирургия травм . 38 (5): 543–551. дои : 10.1007/s00068-012-0198-6 . ПМЦ 3495272 . ПМИД 23162671 .

Дегианнис Э., Бенн К.А., Леандрос Э. и др. Трансмедиастинальные огнестрельные ранения. Хирургия 2000; 128:54–58.
Гроссман, М.Д., Мэй А.К., Шваб К.В. и др. Определение анатомической травмы с помощью компьютерной томографии при отдельных огнестрельных ранениях туловища. Дж Травма. 1998;45:466–456.
Ренц Б.М., Кава Р.А., Фелисиано Д.В., Розицкий Г.С. Трансмедиастнальные огнестрельные ранения: проспективное исследование. Дж Травма 2000; 48:416 –422.
Ричардсон Дж.Д., Флинт Л.М., Сноу, Нью-Джерси, и др. Лечение трансмедиастинальных огнестрельных ранений. Хирургия 1981;90:671–676.

[1] Стассен, Николь А.; Лукан, Джеймс К.; Испания, Дэвид А.; и др. (2002). «Переоценка диагностических методов трансмедиастинальных огнестрельных ранений». Журнал травмы: травмы, инфекции и реанимация . 53 (4): 635–638. дои : 10.1097/00005373-200210000-00003 . ПМИД 12394859 .

[Burack-2] Перейти обратно: ^а ^б Бурак, Дж.; Эмад, К.; Савас, А.; и др. (2007). «Определение и исход пациентов с проникающей травмой средостения». Анналы торакальной хирургии . 83 (2): 377–382. дои : 10.1016/j.athoracsur.2006.05.107 . ПМИД 17257952 .

[3] Ибирогба, шериф; Никол, Эндрю Дж.; Навсария, Прадип Х.; и др. (2007). «Скрининг спиральной компьютерной томографии у гемодинамически стабильных пациентов с трансмедиастинальными огнестрельными ранениями». Травма, Межд. Дж. Уход ранен . 38 (1): 48–52. doi : 10.1016/j.injury.2006.07.039 . ПМИД 17054956 .

[4] Ван Вэйс, О.Дж.; Ван Рит, Пенсильвания; Ван Лисхаут, EM; Харток, Д.Д. (октябрь 2012 г.). «Немедленная торакотомия при проникающих ранениях: десятилетний опыт работы в голландском травматологическом центре I уровня» . Eur J Неотложная хирургия травм . 38 (5): 543–551. дои : 10.1007/s00068-012-0198-6 . ПМЦ 3495272 . ПМИД 23162671 .

[1]

[2]

[3]

[4]