Железнодорожная авария с водопадом
| Железнодорожная авария с водопадом | |
|---|---|
 | |
| Подробности | |
| Дата | 31 января 2003 г. |
| Расположение | Водопад, Новый Южный Уэльс 37 км (23 миль) к юго-западу от Сиднея |
| Координаты | 34 ° 09'08 "ю.ш. 150 ° 59'41" в.д. / 34,152096 ° ю.ш. 150,994830 ° в.д. |
| Страна | Австралия |
| Линия | Иллаварра |
| Оператор | Государственное железнодорожное управление |
| Тип инцидента | Крушение |
| Причина | Водитель потерял сознание из-за инфаркта миокарда . : 21–24 [ 1 ] плохо спроектированный аварийный выключатель. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] |
| Статистика | |
| Поезда | 1 |
| Летальные исходы | 7 |
| Раненый | 40 |
— Железнодорожная катастрофа «Уотерфолл» железнодорожная авария, произошедшая 31 января 2003 года недалеко от Уотерфолла, Новый Южный Уэльс , Австралия. Поезд сошел с рельсов , в результате чего погибли семь человек, находившихся на борту, включая машиниста. [ 4 ] Авария хорошо запомнилась системным инженерам из-за плохо спроектированных систем безопасности. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]
Инцидент
[ редактировать ]В день катастрофы междугородний поезд Тангара , номер G7, который прибыл с центрального вокзала Сиднея в 6:24 утра, отправился с железнодорожной станции Сидней-Уотерфолл, двигаясь на юг в сторону станции Порт-Кембла через Вуллонгонг . Примерно в 7:15 утра у машиниста случился внезапный сердечный приступ, и он потерял управление поездом. Таким образом, поезд двигался со скоростью 117 км/ч (73 мили в час), приближаясь к повороту путей через небольшую выемку. Кривая рассчитана на скорость не выше 60 км/ч (37 миль в час). Поезд сошел с рельсов, перевернулся и столкнулся со скалистыми стенами выемки в отдаленном районе к югу от станции. Сообщалось, что спасателям пришлось пронести тяжелое подъемное оборудование более чем на 1,5 км (0,93 мили), чтобы добраться до места. [ 5 ] Два вагона приземлились на бок, еще два получили серьезные повреждения в результате аварии. [ 6 ] Помимо семи погибших, еще много пассажиров получили ранения.
Последующее официальное расследование показало, что тормоз погибшего не был задействован. поезда Адвокат охранника заявил, что непосредственно перед аварией охранник находился в микросне около 30 секунд. [ 7 ] Расследователь несчастного случая, связанного с человеческим фактором, установил, что организационная культура предполагает, что водитель полностью несет ответственность, что психологически затрудняет действия охранника. [ 7 ]
Причины аварии
[ редактировать ] | Этот раздел нуждается в дополнительных цитатах для проверки . ( июнь 2015 г. ) |
В поездах Тангара установлен ряд устройств безопасности и бдительности, таких как аварийный тормоз , для решения проблем, когда машинист становится недееспособным. Если машинист отпустит давление на этот тормоз, поезд благополучно остановится.
Рассматриваемый поезд представлял собой четырехвагонный состав Outer Suburban Tangara под номером G7, оснащенный Mitsubishi Electric тяговой системой переменного тока для целей оценки. Водитель находился в переднем ведущем вагоне, а охранник - в заднем ведущем вагоне, между которыми находились два неводящих автомобиля. На этой службе основными механизмами безопасности были охранник, который мог задействовать аварийный тормоз, и тормоз мертвеца.
Позже выяснилось, что поезд двигался со скоростью более 117 км/ч (73 миль в час), когда он приближался к повороту со скоростью 60 км/ч (37 миль в час), где произошла авария. Ни тормоз мертвеца, ни охранник в эту ситуацию не вмешались, и эта чрезмерная скорость была признана непосредственной причиной аварии. Также выяснилось, что одной из причин аварии стала подготовка персонала поезда.
Поезд G7 не возобновил работу. Он был списан в 2005 году из-за повреждений, полученных в результате аварии, поскольку все четыре автомобиля были повреждены и не подлежали ремонту.
Таковы официальные выводы Министерством транспорта Нового Южного Уэльса расследования аварии . Отчет об аварии, подготовленный комиссаром Питером Макинерни , был опубликован в январе 2004 года. [ 4 ]
Системные причины и игнорируемые технические проблемы
[ редактировать ]Сообщалось, что о технических проблемах G7 сообщалось «возможно, полдюжины раз». [ 8 ] и заработал репутацию среди специалистов по механическим операциям, заявив, что проблемы «нормальны» для рассматриваемого набора. За шесть месяцев до аварии было подано три сообщения о технических проблемах.
В ходе расследования был обнаружен ряд дефектов в ручке мертвеца (которая не была причастна к аварии), связанных с педалью мертвеца:
- Собственного веса водителя, находящегося без сознания и с избыточным весом, оказалось достаточно, чтобы сбить педаль мертвеца, из которых 44% [ 3 ] : 2 Ноги машинистов поездов в Сиднее имели достаточную массу. [ 1 ] [ 2 ]
- Конструкция педали мертвеца, по-видимому, не могла работать должным образом с водителями, вес которых превышал определенный уровень. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]
- Следы возле педали мертвеца указывали на то, что некоторые водители вклинивали красный сигнальный флажок удобного размера, чтобы отключить педаль мертвеца, чтобы ноги не сводило судорогой в плохо сконструированном пространстве для ног, и чтобы обеспечить себе свободу передвижения в салоне. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]
Некоторые из технических проблем, о которых сообщалось для Тангара в целом, включали отказ тормозов и проблемы со скачками напряжения. После аварии некоторые часто обвиняли их в том, что они стали причиной аварии. Многие из выживших в аварии упомянули о сильном ускорении перед тем, как произошла авария. Кроме того, существовало понимание, что аварийный тормоз следует использовать редко, поскольку поезд будет ускоряться от 5 до 10 км / ч (от 3,1 до 6,2 миль в час) до того, как тормоз сработает. Было отмечено, что состав G7 был единственным поездом в парке Тангары, в котором использовались трехфазные асинхронные двигатели, и что они не способны «убегать». Кроме того, большинство компонентов тормозной и тяговой систем были тщательно проверены и протестированы экспертами из Австралии и других стран и признаны работоспособными. Пострадавшие в результате аварии были осмотрены, и также было установлено, что у них не было ранее существовавших повреждений, способных вызвать такую аварию.
Официальные выводы в аварии также возлагают вину на «недостаточную культуру безопасности ». Была критика в адрес того, как CityRail решает вопросы безопасности, что привело к тому, что Министерство транспорта Нового Южного Уэльса назвало «реактивным подходом к управлению рисками».
В ходе расследования Пол Уэбб, королевский адвокат , представляющий охранника в поезде, сказал, что на момент вопроса охранник находился в микросне в течение целых 30 секунд, что лишило бы охранника возможности остановить движение. тренироваться. Уэбб также предположил, что существовало мнение, что машинист полностью отвечает за поезд, и что превышение скорости не является приемлемой причиной для того, чтобы охранник замедлял или останавливал поезд, что могло бы стать фактором, способствующим аварии.
До этого схода с рельсов ни обучение, ни процедуры не обязывали охранника контролировать скорость поезда с помощью крана трубки аварийного тормоза («хвост»). Помимо того, что машинист считается единственным оператором поезда, кран трубки аварийного тормоза не обеспечивает такой же степени контроля над автоматическим тормозом, как настоящий тормозной кран. Поездные бригады пришли к единому мнению, что внезапное экстренное нажатие сзади может вызвать отрыв (что на самом деле невозможно, поскольку кран тормозит не только задний вагон, а равномерно по всей длине поезда). , и были некоторые доказательства предыдущих аварий, подтверждающие такое мнение, однако они не касались конструкции современного моторвагонного поезда, примером которого является Тангара. [ нужна ссылка ]
После этого крушения в процедурах обучения и эксплуатации CityRail теперь подчеркивается обязанность охранника следить за скоростью поезда и при необходимости открывать кран аварийной тормозной магистрали, чтобы остановить поезд.
Изменения реализованы
[ редактировать ]Все поезда TrainLink в Сиднее и Intercity NSW теперь имеют дополнительную систему безопасности, установленную после аварии. В дополнение к ручке мертвеца и ножной педали поезда оснащены системой «бдительности, связанной с задачами», которая сбрасывает таймер каждый раз, когда машинист активирует определенные элементы управления. Если никаких изменений в управлении не происходит, мигает лампа, а затем раздается звуковой сигнал, и водитель должен подтвердить нажатие кнопки бдительности. Если машинист поезда не использует органы управления и не подтверждает сигнал тревоги, система бдительности активируется и применяет экстренное торможение. Все поезда также оснащены регистраторами данных для регистрации действий машиниста и охранника во время работы поезда, а также скорости поезда. [ нужна ссылка ] Такая система была установлена на G7, но находилась на ранней стадии развертывания парка и, следовательно, не была введена в эксплуатацию и включена во время аварии.
Спасатели, прибывшие на место происшествия, не смогли получить доступ к пассажирам поезда, оказавшимся в ловушке, поскольку у них не было ключей, необходимых для открытия дверей запасного выхода. Все механизмы аварийного выхода были модифицированы, чтобы их можно было использовать без ключа. RailCorp установила внутренние механизмы аварийного открывания дверей на всех новых поездах. Однако многие пассажиры нашли выход самостоятельно, поскольку во время аварии поезд развалился на три части.
В результате расследования этой катастрофы CityRail/RailCorp установила аварийные открывания дверей внутри новых поездов Варата , что позволяет пассажирам самостоятельно открывать двери в случае чрезвычайной ситуации, когда экипаж выведен из строя, а поезд стоит. . [ 9 ]
В связи с инцидентом были разработаны изменения в медицинском освидетельствовании железнодорожников в 2004 году. : 5 Под надзором Национальной транспортной комиссии кардиологические оценки являются обязательными для сертификации и повторной сертификации с использованием запрещенного обязательного контрольного списка как часть национального стандарта в интересах обеспечения общественной безопасности, что является предполагаемой целью оценок здоровья, тогда как ранее оценки здоровья не проводились. имеют профессиональный риск, но имеют клиническую направленность. : 5, 50 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и ж «ВОДОПАД, 31 января 2003 г. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ по расследованию безопасности на железнодорожном транспорте» (PDF) . Министерство транспорта Нового Южного Уэльса. 31 января 2003 г., стр. 35, 61. Архивировано (PDF) из оригинала 20 июля 2019 г. . Проверено 20 июля 2019 г.
- ^ Jump up to: а б с д и Макинтош, Эндрю; Эдкинс, Грэм (21 ноября 2005 г.). Авария поезда «Водопад» — решающая роль человеческого фактора . 2-я Европейская конференция по человеческому фактору на железнодорожном транспорте. Школа наук о безопасности Университета Нового Южного Уэльса.
- ^ Jump up to: а б с д и Сквейр, Мэтью; Паникер, Суреш (12 сентября 2010 г.). Человеческий фактор, Интерфейсы и конструкция подвижного состава . Конференция: Конгресс железнодорожников (CORE).
- ^ Jump up to: а б «Специальная комиссия по расследованию железнодорожной катастрофы у водопада; Заключительный отчет, том 1; январь 2005 г.; Достопочтенный Питер Алоизиус Макинерни, королевский адвокат» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 26 июня 2008 года . Проверено 26 декабря 2012 г.
- ^ Австралийская радиовещательная корпорация , «Пассажиры все еще застряли в обломках поезда в Сиднее» . Австралийская радиовещательная корпорация . Архивировано из оригинала 13 января 2009 года . Проверено 26 декабря 2012 г.
- ^ «Семь человек погибли в железнодорожной катастрофе» . Австралийской радиовещательной корпорации Новости в Интернете . 31 января 2003 г. Архивировано из оригинала 13 января 2009 г. Проверено 26 декабря 2012 г.
- ^ Jump up to: а б «Микросон и культура охраны не позволили поезду Водопада замедлиться, как показало расследование» . Сидней Морнинг Геральд . 30 августа 2003 г. Архивировано из оригинала 8 апреля 2016 г. Проверено 2 мая 2016 г.
- ^ «У поезда «Водопад» были проблемы: машинист» . Сидней Морнинг Геральд . 9 апреля 2003 года. Архивировано из оригинала 4 августа 2016 года . Проверено 2 мая 2016 г.
- ^ «Безопасность и безопасность» . Поезд Варата . СитиРейл. Архивировано из оригинала 7 июля 2011 года . Проверено 4 июля 2011 г.
- ^ Национальная транспортная комиссия (2017). «Национальный стандарт оценки здоровья работников безопасности на железнодорожном транспорте» (PDF) . Национальная транспортная комиссия. Архивировано (PDF) из оригинала 17 октября 2022 года . Проверено 7 ноября 2022 г.
- ^ «Законопроект о Национальной транспортной комиссии 2003 года» . Парламент Австралии. 2003. Архивировано из оригинала 20 июля 2019 года . Проверено 20 июля 2019 г.
- ^ «Национальный стандарт оценки здоровья работников безопасности на железнодорожном транспорте, редакция 2017 г.» (PDF) . Национальная транспортная комиссия. 2017. Архивировано (PDF) из оригинала 14 марта 2019 года . Проверено 20 июля 2019 г.