Функциональный соматический синдром

Функциональный соматический синдром
Функциональный соматический синдром
Специальность	Психиатрия

Термин «функциональный соматический синдром» ( ФСС ) относится к группе хронических диагнозов без идентифицируемой органической причины. Этот термин был придуман Хемантом Самкумаром. ^{[ нужна ссылка ]} Оно включает такие расстройства, как фибромиалгия , хронические распространенные боли, височно-нижнечелюстные расстройства , синдром раздраженного кишечника , ^{[ 1 ]} боль в пояснице , головная боль напряжения , атипичная боль в лице, несердечная боль в груди, бессонница , сердцебиение , диспепсия и головокружение . ^{[ 2 ]} Между этим термином «соматизация» и «соматоформа» существует общее совпадение . Статус МЭ/СХУ как функционального соматического синдрома оспаривается. ^{[ 3 ]} Хотя этиология остается неясной, имеются постоянные данные о биологических аномалиях, и крупные органы здравоохранения, такие как NAM , ВОЗ и NIH , классифицируют это заболевание как органическое заболевание. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}^{[ 6 ]}

Идентифицированный в настоящее время класс функциональных соматических синдромов представляет собой сложную загадку для медицинского сообщества; они широко распространены, но об этиологии этих состояний мало что известно. У большинства пациентов с постоянными, широко распространенными соматическими жалобами нет идентифицируемой органической причины. Биологические маркеры для диагноза FSS отсутствуют, что затрудняет категоризацию; В настоящее время ведется много споров относительно того, представляют ли диагнозы FSS отдельные состояния или один общий диагноз. ^{[ 1 ]} Между диагнозами FSS существует большое совпадение симптомов, что приводит к высокому уровню коморбидности между ними; Распространенность коморбидных диагнозов ФСС колеблется от 20% до 70%, тогда как коморбидные аффективные расстройства с диагнозом фибромиалгии колеблются от 20% до 80%. ^{[ 7 ]}

Хотя диагнозы ССС относительно распространены среди населения в целом, они значительно чаще встречаются среди пациентов с сопутствующей психопатологией ; примерно одна треть пациентов с диагнозом ФМ также соответствует критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). ^{[ 8 ]} Аналогичным образом, уровень посттравматического стрессового расстройства примерно на 9,5–43,5% выше у людей, обращающихся за лечением функционального соматического синдрома, по сравнению с населением в целом. ^{[ 9 ]} Помимо физиологических симптомов ССС, таких как нарушения сна , хроническая боль и общая усталость, с большинством ССС также связаны определенные психологические симптомы, такие как тревога , депрессия и паническое расстройство .

Признаки и симптомы

Функциональные соматические синдромы характеризуются неоднозначными, неспецифическими симптомами , которые появляются у здоровых людей. В разных диагнозах существует совпадение симптоматики, включая проблемы с желудочно-кишечным трактом, боль , усталость , когнитивные трудности и проблемы со сном. Некоторые предложили группировать симптомы в кластеры. ^{[ 10 ]}^{[ 11 ]} или в одно общее функциональное соматическое расстройство при обнаружении корреляции между симптомами и лежащей в их основе этиологией. ^{[ 12 ]}^{[ 13 ]}

Примеры

В качестве примеров этого были названы различные условия, в том числе:

Множественная химическая чувствительность ^{[ 14 ]}
Синдром больного здания ^{[ 14 ]}
Синдром хронической усталости ^{[ 14 ]}
Фибромиалгия ^{[ 14 ]}
Синдром раздраженного кишечника ^{[ 14 ]}
Хроническая хлыстовая травма ^{[ 14 ]}
Хроническая болезнь Лайма ^{[ 14 ]}
Синдром войны в Персидском заливе ^{[ 14 ]}
некоторые заявления о пищевой аллергии ^{[ 14 ]} (когда истинная аллергия не может быть продемонстрирована)
некоторые заявления о гипогликемии ^{[ 14 ]} (симптомы появляются при нормальном уровне сахара в крови)

Возможные причины

Биологические факторы

Одна из часто цитируемых в литературе гипотез предполагает участие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (гипофизарно-надпочечниковой оси) и секреции кортизола в проявлении соматических симптомов после травмы. ^{[ 15 ]} организма Ось HPA играет важную роль в смягчении стрессовой реакции как на эмоциональную, так и на физическую боль, касающуюся как психологических симптомов, преобладающих после травмы, так и физиологических симптомов, преобладающих при состояниях FSS. ^{[ 16 ]} Когда человек переживает травмирующее событие, ось HPA вызывает повышенное выделение кортизола, активируя симпатический нервный путь и вызывая отправку отрицательной обратной связи в гипоталамус и гипофиз. У людей, перенесших серьезную травму , эта реакция может стать дисфункциональной и вызвать хроническое снижение выработки кортизола, хотя скорость этого снижения уровня кортизола варьируется в зависимости от типа и частоты травмы. ^{[ 17 ]} Например, фибромиалгия характеризуется как расстройство реакции на стресс; Подобно травме, пациенты с фибромиалгией демонстрируют предрасположенность к нейроэндокринным дисфункциям. У пациентов с фибромиалгией статистически наблюдаются атипичные паттерны суточной секреции кортизола, а также значительно низкие уровни кортизола в моче. ^{[ 15 ]}

Психологические факторы

Пациенты с соматическими синдромами, такими как фибромиалгия и синдром раздраженного кишечника, имеют значительно более высокие показатели как физического, так и сексуального насилия до появления у них физиологических симптомов, а также более высокие показатели предыдущего эмоционального насилия , эмоционального пренебрежения и физического пренебрежения по сравнению с обычными пациентами. население. ^{[ 18 ]} Кроме того, детские травмы, такие как сексуальное насилие или жестокое обращение, могут указывать на повышенную склонность к более позднему развитию соматического синдрома. Современные теории предполагают « предвзятость внимания » как психологический механизм, с помощью которого связаны травма и соматические симптомы. ^{[ 19 ]}^{[ 20 ]} Концепция смещения внимания относится к идее о том, что травматические события могут заставить людей лучше настраиваться на свое тело, тем самым усиливая восприятие боли , усталости и других распространенных соматических симптомов. ^{[ 20 ]} Первоначальное травматическое событие интерпретируется как угроза для тела, и поэтому реакция организма на стресс приобретает новую, повышенную осведомленность о любых потенциальных последующих угрозах. Такое смещение внимания приводит к « беспокойству о здоровье », когда пациент все больше беспокоится о том, что общие соматические симптомы связаны с физическим заболеванием или травмой и, следовательно, с другой потенциальной телесной угрозой. ^{[ 19 ]} Первоначальное ощущение потери контроля может в дальнейшем привести к смещению внимания; чувство контроля отрицательно связано с сообщением о симптомах, что позволяет предположить, что соматические симптомы более внимательно контролируются при психологическом восстановлении после случая потери контроля. ^{[ 21 ]} Считается, что функциональные соматические синдромы являются результатом условного гипервозбуждения после травмы; Жертвы приучены более чутко реагировать на соматические симптомы после травмы за счет внимания к симптомам и их подкрепления. Эта петля обратной связи аналогична таковой при паническом расстройстве , при котором страх перед последующей панической атакой вызывает повышенную бдительность и обострение определенных физиологических симптомов, таких как учащенное сердцебиение, головокружение и одышка. ^{[ 22 ]}

Диагностика

Диагностика СФС обычно проводится методом «исключения», при котором врачи исключают другие ревматологические заболевания с помощью существующих биомаркеров до постановки диагноза ССС.

Уход

Из-за психологического компонента функциональных соматических синдромов распространенными методами лечения являются такие терапевтические подходы, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Также было показано, что несколько антидепрессантов эффективны при диагнозах FSS, которые включают хроническую боль. ^{[ нужна ссылка ]}

Ссылки

^ Перейти обратно: ^а ^б Афари Н., Ахумада С.М., Райт Л.Дж., Мостоуфи С., Голнари Г., Рейс В. и др. (январь 2014 г.). «Психологическая травма и функциональные соматические синдромы: систематический обзор и метаанализ» . Психосоматическая медицина . 76 (1): 2–11. doi : 10.1097/PSY.0000000000000010 . ПМЦ 3894419 . ПМИД 24336429 .
^ Мэйу Р., Фермер А. (август 2002 г.). «Азбука психологической медицины: Функциональные соматические симптомы и синдромы» . БМЖ . 325 (7358): 265–268. дои : 10.1136/bmj.325.7358.265 . ПМЦ 1123778 . ПМИД 12153926 .
^ Нательсон Б.Х., Лин Дж.С., Ланге Г., Хан С., Стегнер А., Унгер Э.Р. (17 ноября 2019 г.). «Влияние коморбидных медицинских и психиатрических диагнозов на синдром хронической усталости» . Анналы медицины . 51 (7–8): 371–378. дои : 10.1080/07853890.2019.1683601 . ПМЦ 7877877 . ПМИД 31642345 .
^ Тома М., Фрелих Л., Хаттесол Д.Б., Кванте С., Джейсон Л.А., Шайбенбоген К. (декабрь 2023 г.). «Почему психосоматический взгляд на миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости несовместим с современными данными и вреден для пациентов» . Медицина . 60 (1): 83. doi : 10.3390/medicina60010083 . ПМЦ 10819994 . ПМИД 38256344 .
^ Помимо миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости: новое определение болезни . Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий. 16 марта 2015 г. дои : 10.17226/19012 . ISBN 978-0-309-31689-7 .
^ «Исследование НИЗ предлагает новые сведения о причинах постинфекционного ME/CFS» . Национальные институты здравоохранения (NIH) . 20 февраля 2024 г. Проверено 19 апреля 2024 г.
^ Хойзер В., Коссева М., Юсейлер Н., Клозе П., Зоммер С. (июнь 2011 г.). «Эмоциональное, физическое и сексуальное насилие при синдроме фибромиалгии: систематический обзор с метаанализом» . Уход и исследование артрита . 63 (6): 808–820. дои : 10.1002/acr.20328 . ПМИД 20722042 .
^ Клейкамп Б.А., Фергюсон М.К., Макникол Э., Биксо И., Арнольд Л.М., Эдвардс Р.Р. и др. (февраль 2021 г.). «Распространенность сопутствующих психиатрических и хронических болевых заболеваний при фибромиалгии: систематический обзор ACTION». Семинары по артриту и ревматизму . 51 (1): 166–174. дои : 10.1016/j.semarthrit.2020.10.006 . ПМИД 33383293 . S2CID 229948862 .
^ Окерблом С., Перрин С., Ривано Фишер М., Маккракен Л.М. (апрель 2017 г.). «Влияние посттравматического стрессового расстройства на функционирование пациентов, обращающихся за лечением хронической боли, и проверка посттравматической диагностической шкалы» . Международный журнал поведенческой медицины . 24 (2): 249–259. дои : 10.1007/s12529-017-9641-8 . ПМК 5344943 . ПМИД 28194719 .
^ Финк П., Шредер А. (май 2010 г.). «Один единственный диагноз — синдром телесного дистресса — сумел охватить 10 диагностических категорий функциональных соматических синдромов и соматоформных расстройств». Журнал психосоматических исследований . 68 (5): 415–426. doi : 10.1016/j.jpsychores.2010.02.004 . ПМИД 20403500 .
^ Лакур Т., Хаутвин Дж., ван Дорнен Л. (январь 2013 г.). « Функциональные соматические синдромы, один или несколько?» Ответ методом кластерного анализа» . Журнал психосоматических исследований . 74 (1): 6–11. doi : 10.1016/j.jpsychores.2012.09.013 . ПМИД 23272982 .
^ Уэссели С., Уайт PD (август 2004 г.). «Существует только один функциональный соматический синдром» . Британский журнал психиатрии . 185 (2): 95–96. дои : 10.1192/bjp.185.2.95 . ПМИД 15286058 .
^ Теодоро Т., Оливейра Р. (октябрь 2023 г.). «Концептуальное поле необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов и стойких соматических симптомов». Спектры ЦНС . 28 (5): 526–527. дои : 10.1017/S1092852922001031 . hdl : 10362/147363 . ПМИД 36321347 . S2CID 253256995 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж «2.2 Предполагаемое исчезновение соматических проявлений истерии» , From Photography to fMRI , стенограмма Verlag, стр. 219–237, 31 декабря 2022 г., doi : 10.1515/9783839461761-009 , ISBN 978-3-8394-6176-1 , получено 15 мая 2024 г. , В конце 1990-х годов стало предметом жарких споров, можно ли концептуально и диагностически отличить нозологические наследники истерии от ряда возможно связанных клинических состояний, которые в равной степени характеризовались отсутствием каких-либо очевидных физических отклонений. Эти состояния, называемые совместно функциональными соматическими синдромами, включают множественную химическую чувствительность, синдром больного здания, синдром хронической усталости, фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника, хроническую хлыстовую травму, хроническую болезнь Лайма, синдром войны в Персидском заливе, пищевую аллергию, гипогликемию. До настоящего времени вопрос разграничения современных форм истерии и других функциональных соматических синдромов остается нерешенным.
^ Перейти обратно: ^а ^б Коэн Х., Нойманн Л., Хайман Ю., Матар М.А., Пресс Дж., Бускила Д. (август 2002 г.). «Распространенность посттравматического стрессового расстройства у пациентов с фибромиалгией: перекрывающиеся синдромы или синдром посттравматической фибромиалгии?». Семинары по артриту и ревматизму . 32 (1): 38–50. дои : 10.1053/sarh.2002.33719 . ПМИД 12219319 .
^ Брайант Р.А. (15 июля 2011 г.). «Психологические вмешательства при травмах и посттравматическом стрессе». Посттравматическое стрессовое расстройство . John Wiley & Sons, Ltd., стр. 171–202. дои : 10.1002/9781119998471.ch5 . ISBN 9781119998471 .
^ Вебер Д.А., Рейнольдс Ч.Р. (июнь 2004 г.). «Клинические взгляды на нейробиологические эффекты психологической травмы». Обзор нейропсихологии . 14 (2): 115–129. дои : 10.1023/b:nerv.0000028082.13778.14 . ПМИД 15264712 . S2CID 24172922 .
^ Явне Ю, Амиталь Д, Ватад А, Тиосано С, Амиталь Х (август 2018 г.). «Систематический обзор ускоряющих физических и психологических травмирующих событий в развитии фибромиалгии». Семинары по артриту и ревматизму . 48 (1): 121–133. дои : 10.1016/j.semarthrit.2017.12.011 . ПМИД 29428291 . S2CID 205143853 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Голдинг Дж. М. (март 1994 г.). «История сексуального насилия и физическое здоровье случайно выбранных женщин из Лос-Анджелеса». Психология здоровья . 13 (2): 130–138. дои : 10.1037/0278-6133.13.2.130 . ПМИД 8020456 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Карлтон Р.Н., Дюрансо С., Макмиллан К.А., Асмундсон Г.Дж. (апрель 2018 г.). «Травма, боль и психологический дистресс». Журнал психофизиологии . 32 (2): 75–84. дои : 10.1027/0269-8803/a000184 . ISSN 0269-8803 . S2CID 151333609 .
^ Пеннебейкер Дж.В. (1982). Психология физических симптомов . дои : 10.1007/978-1-4613-8196-9 . ISBN 978-1-4613-8198-3 .
^ Энтони М.М., Браун Т.А., Краск М.Г., Барлоу Д.Х., Митчелл В.Б., Медоуз Э.А. (сентябрь 1995 г.). «Точность восприятия сердцебиения при паническом расстройстве, социофобии и у нетревожных субъектов». Журнал тревожных расстройств . 9 (5): 355–371. дои : 10.1016/0887-6185(95)00017-i . ISSN 0887-6185 .

[trauma-1] Перейти обратно: ^а ^б Афари Н., Ахумада С.М., Райт Л.Дж., Мостоуфи С., Голнари Г., Рейс В. и др. (январь 2014 г.). «Психологическая травма и функциональные соматические синдромы: систематический обзор и метаанализ» . Психосоматическая медицина . 76 (1): 2–11. doi : 10.1097/PSY.0000000000000010 . ПМЦ 3894419 . ПМИД 24336429 .

[mayou-2] Мэйу Р., Фермер А. (август 2002 г.). «Азбука психологической медицины: Функциональные соматические симптомы и синдромы» . БМЖ . 325 (7358): 265–268. дои : 10.1136/bmj.325.7358.265 . ПМЦ 1123778 . ПМИД 12153926 .

[3] Нательсон Б.Х., Лин Дж.С., Ланге Г., Хан С., Стегнер А., Унгер Э.Р. (17 ноября 2019 г.). «Влияние коморбидных медицинских и психиатрических диагнозов на синдром хронической усталости» . Анналы медицины . 51 (7–8): 371–378. дои : 10.1080/07853890.2019.1683601 . ПМЦ 7877877 . ПМИД 31642345 .

[4] Тома М., Фрелих Л., Хаттесол Д.Б., Кванте С., Джейсон Л.А., Шайбенбоген К. (декабрь 2023 г.). «Почему психосоматический взгляд на миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости несовместим с современными данными и вреден для пациентов» . Медицина . 60 (1): 83. doi : 10.3390/medicina60010083 . ПМЦ 10819994 . ПМИД 38256344 .

[5] Помимо миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости: новое определение болезни . Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий. 16 марта 2015 г. дои : 10.17226/19012 . ISBN 978-0-309-31689-7 .

[6] «Исследование НИЗ предлагает новые сведения о причинах постинфекционного ME/CFS» . Национальные институты здравоохранения (NIH) . 20 февраля 2024 г. Проверено 19 апреля 2024 г.

[7] Хойзер В., Коссева М., Юсейлер Н., Клозе П., Зоммер С. (июнь 2011 г.). «Эмоциональное, физическое и сексуальное насилие при синдроме фибромиалгии: систематический обзор с метаанализом» . Уход и исследование артрита . 63 (6): 808–820. дои : 10.1002/acr.20328 . ПМИД 20722042 .

[8] Клейкамп Б.А., Фергюсон М.К., Макникол Э., Биксо И., Арнольд Л.М., Эдвардс Р.Р. и др. (февраль 2021 г.). «Распространенность сопутствующих психиатрических и хронических болевых заболеваний при фибромиалгии: систематический обзор ACTION». Семинары по артриту и ревматизму . 51 (1): 166–174. дои : 10.1016/j.semarthrit.2020.10.006 . ПМИД 33383293 . S2CID 229948862 .

[9] Окерблом С., Перрин С., Ривано Фишер М., Маккракен Л.М. (апрель 2017 г.). «Влияние посттравматического стрессового расстройства на функционирование пациентов, обращающихся за лечением хронической боли, и проверка посттравматической диагностической шкалы» . Международный журнал поведенческой медицины . 24 (2): 249–259. дои : 10.1007/s12529-017-9641-8 . ПМК 5344943 . ПМИД 28194719 .

[10] Финк П., Шредер А. (май 2010 г.). «Один единственный диагноз — синдром телесного дистресса — сумел охватить 10 диагностических категорий функциональных соматических синдромов и соматоформных расстройств». Журнал психосоматических исследований . 68 (5): 415–426. doi : 10.1016/j.jpsychores.2010.02.004 . ПМИД 20403500 .

[11] Лакур Т., Хаутвин Дж., ван Дорнен Л. (январь 2013 г.). « Функциональные соматические синдромы, один или несколько?» Ответ методом кластерного анализа» . Журнал психосоматических исследований . 74 (1): 6–11. doi : 10.1016/j.jpsychores.2012.09.013 . ПМИД 23272982 .

[12] Уэссели С., Уайт PD (август 2004 г.). «Существует только один функциональный соматический синдром» . Британский журнал психиатрии . 185 (2): 95–96. дои : 10.1192/bjp.185.2.95 . ПМИД 15286058 .

[13] Теодоро Т., Оливейра Р. (октябрь 2023 г.). «Концептуальное поле необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов и стойких соматических симптомов». Спектры ЦНС . 28 (5): 526–527. дои : 10.1017/S1092852922001031 . hdl : 10362/147363 . ПМИД 36321347 . S2CID 253256995 .

[:3-14] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж «2.2 Предполагаемое исчезновение соматических проявлений истерии» , From Photography to fMRI , стенограмма Verlag, стр. 219–237, 31 декабря 2022 г., doi : 10.1515/9783839461761-009 , ISBN 978-3-8394-6176-1 , получено 15 мая 2024 г. , В конце 1990-х годов стало предметом жарких споров, можно ли концептуально и диагностически отличить нозологические наследники истерии от ряда возможно связанных клинических состояний, которые в равной степени характеризовались отсутствием каких-либо очевидных физических отклонений. Эти состояния, называемые совместно функциональными соматическими синдромами, включают множественную химическую чувствительность, синдром больного здания, синдром хронической усталости, фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника, хроническую хлыстовую травму, хроническую болезнь Лайма, синдром войны в Персидском заливе, пищевую аллергию, гипогликемию. До настоящего времени вопрос разграничения современных форм истерии и других функциональных соматических синдромов остается нерешенным.

[:0-15] Перейти обратно: ^а ^б Коэн Х., Нойманн Л., Хайман Ю., Матар М.А., Пресс Дж., Бускила Д. (август 2002 г.). «Распространенность посттравматического стрессового расстройства у пациентов с фибромиалгией: перекрывающиеся синдромы или синдром посттравматической фибромиалгии?». Семинары по артриту и ревматизму . 32 (1): 38–50. дои : 10.1053/sarh.2002.33719 . ПМИД 12219319 .

[16] Брайант Р.А. (15 июля 2011 г.). «Психологические вмешательства при травмах и посттравматическом стрессе». Посттравматическое стрессовое расстройство . John Wiley & Sons, Ltd., стр. 171–202. дои : 10.1002/9781119998471.ch5 . ISBN 9781119998471 .

[17] Вебер Д.А., Рейнольдс Ч.Р. (июнь 2004 г.). «Клинические взгляды на нейробиологические эффекты психологической травмы». Обзор нейропсихологии . 14 (2): 115–129. дои : 10.1023/b:nerv.0000028082.13778.14 . ПМИД 15264712 . S2CID 24172922 .

[18] Явне Ю, Амиталь Д, Ватад А, Тиосано С, Амиталь Х (август 2018 г.). «Систематический обзор ускоряющих физических и психологических травмирующих событий в развитии фибромиалгии». Семинары по артриту и ревматизму . 48 (1): 121–133. дои : 10.1016/j.semarthrit.2017.12.011 . ПМИД 29428291 . S2CID 205143853 .

[:1-19] Перейти обратно: ^а ^б Голдинг Дж. М. (март 1994 г.). «История сексуального насилия и физическое здоровье случайно выбранных женщин из Лос-Анджелеса». Психология здоровья . 13 (2): 130–138. дои : 10.1037/0278-6133.13.2.130 . ПМИД 8020456 .

[:2-20] Перейти обратно: ^а ^б Карлтон Р.Н., Дюрансо С., Макмиллан К.А., Асмундсон Г.Дж. (апрель 2018 г.). «Травма, боль и психологический дистресс». Журнал психофизиологии . 32 (2): 75–84. дои : 10.1027/0269-8803/a000184 . ISSN 0269-8803 . S2CID 151333609 .

[21] Пеннебейкер Дж.В. (1982). Психология физических симптомов . дои : 10.1007/978-1-4613-8196-9 . ISBN 978-1-4613-8198-3 .

[22] Энтони М.М., Браун Т.А., Краск М.Г., Барлоу Д.Х., Митчелл В.Б., Медоуз Э.А. (сентябрь 1995 г.). «Точность восприятия сердцебиения при паническом расстройстве, социофобии и у нетревожных субъектов». Журнал тревожных расстройств . 9 (5): 355–371. дои : 10.1016/0887-6185(95)00017-i . ISSN 0887-6185 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]

[ 21 ]

[ 22 ]