Реконструкция кожи головы

Реконструкция кожи головы — это хирургическая процедура для людей с дефектами кожи головы . Дефекты кожи головы могут быть частичной или полной толщины, врожденными или приобретенными. Поскольку не все слои кожи головы эластичны и кожа головы имеет выпуклую форму, использование первичного ушивания ограничено. Иногда самый простой способ закрытия раны может быть не идеальным и не лучшим. Выбор реконструкции зависит от множества факторов, таких как сам дефект, характеристики пациента и предпочтения хирурга.

История

Бронзовый век

Операция на мозге инков

Средний возраст

Современный день

Хирургия кожи головы в истории

черепа и «Хирургия» мозга известна с доисторической эпохи. Есть свидетельства реконструкций скальпа, датируемых египтянами в 3000 году до нашей эры и времен Римской империи. Слово «пластическая хирургия», вероятно, происходит от греческого πλαστικός ( plastikós букв. «формуемый», «формуемый»). Были предприняты попытки реконструировать поврежденные черепа, несмотря на минимальные знания в области неврологии , анатомии и мозга . Черепа, демонстрирующие манипуляции, которые можно интерпретировать как примитивную форму хирургии, были найдены в разные эпохи по всему миру. В средние века люди были убеждены, что трепанация — лекарство от различных болезней. ^{[ нужна ссылка ]}

Показания

Основные причины реконструкции кожи головы делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Врожденные дефекты могут включать врожденную аплазию кожи , врожденные невусы , врожденные пороки развития сосудов и врожденные опухоли. Приобретенные дефекты могут быть вызваны ожогами, тупыми, проникающими или рваными ранениями, опухолевой инвазией, инфекцией, онкологической резекцией , радиацией или трудностями заживления ран. ^[1] Алопеция может быть эстетическим мотивом для восстановления волосистой части головы. ^[2] Поскольку заболеваемость базально-клеточным раком и плоскоклеточным раком растет и около 80% из них локализуются в области головы и шеи, количество реконструкций кожи головы, вероятно, увеличится в будущем. В зависимости от размера и характера дефекта необходимо использовать соответствующий реконструктивный метод. С помощью операции Мооса дефект можно сохранить минимальным, но, тем не менее, при инфильтративной базальноклеточной карциноме может возникнуть необходимость удаления значительной части кожи головы. ^{[ нужна ссылка ]}

На блок-схеме изображен упрощенный алгоритм реконструкции кожи головы. Варианты варьируются от простых решений для небольших дефектов кожи до сложных реконструкций, требующих реконструкции нескольких тканей.

Активную и тяжелую инфекцию необходимо сначала контролировать с помощью хирургической обработки и лечения антибиотиками перед выполнением реконструкции, поскольку инфекция может вызвать бактериемию и отрицательно повлиять на заживление ран.

Хирургическая анатомия

Пять слоев кожи головы, от поверхностного до глубокого, можно запомнить с помощью мнемонической программы SCALP. кожи головы S . Толщина была научно исследована ^[3] Толщина кожи задней поверхности черепа 1,48 мм; ^[3] височная часть черепа 1,38 мм; ^[3] толщина передней части черепа составляет 1,18 мм. ^[3] Кожа головы содержит около 100 000 волос . ^{[ нужна ссылка ]} Линии волос затрудняют реконструкцию кожи головы, поскольку для достижения удовлетворительного эстетического результата необходимо соблюдать линию роста волос. ^[4] Подкожная представляет собой клетчатка . слой жира, заключенный в отсеки, образованные жесткими фиброзными перегородками Их неэластичность не позволяет кровоточащим сосудам схлопываться и втягиваться под кожу для достижения гемостаза . В этом слое расположены все крупные кровеносные сосуды и нервы кожи головы. ^[5] Следующий слой — galea A poneurotica , разделяющий нижележащую кость и вышележащие слои. Крупные кровеносные сосуды и нервы кожи головы не прокалывают этот слой. ^[4] Рыхлая соединительная ткань между надкостницей и апоневрозом позволяет этим двум жестким структурам легко скользить друг по другу и способствовать движению кожи. Таким образом, если соблюдать анатомию сосудов и нервной системы, кожу, подкожную клетчатку и апоневротический покров можно снять с черепа с минимальным кровотечением, повреждением нервов или вероятностью некроза . Этот метод был впервые описан Orticochea в 1967 году, но был усовершенствован для минимизации рубцевания. ^[6] Пятый слой — надкостница . черепа, также называемая перикраниумом Его можно отделить от черепа, за исключением швов. Череп состоит из внутренней и внешней пластинок, между которыми находится губчатая кость, известная как диплоэ . ^[5]

Сосудистое снабжение

По обеим сторонам кожи головы расположены пять крупных артерий, кровоснабжающих кожу головы. Локальные лоскуты, используемые для реконструкции кожи головы, должны содержать хотя бы одну из этих основных артерий, чтобы поддерживать надежное кровоснабжение. Волосистую часть головы можно разделить на четыре различные сосудистые зоны:

Передняя часть: надблоковая артерия и надглазничная артерия.
Латеральная: поверхностная височная артерия.
Задняя часть: затылочная артерия.
Заднелатеральная: задняя ушная артерия. ^[4]^[7]

Вены

Артерии

Нервы

Лимфатическая система

Кровеносные сосуды, нервы и лимфатическая система кожи головы

Вены часто анастомозируют друг с другом и входят в диплоические вены костей черепа и синусы твердой мозговой оболочки. Это дополнительная трудность, так как рисунок жилок отличается. Вены черепа сопровождают артерии и имеют схожие названия:

Передняя часть: надблоковая вена и надглазничная вена.
Латеральная сторона: поверхностная височная вена.
Задняя часть: затылочная вена.
Постеролатерально: задняя ушная вена.

Лимфатическая система

Лобная часть черепа дренируется к околоушным, подчелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам. Задняя часть дренируется к задним ушным и затылочным лимфатическим узлам. Злокачественные новообразования кожи головы могут метастазировать в эти лимфатические узлы. Однако опухоли головного мозга имеют тенденцию метастазировать гематогенно (через кровь).

Иннервация

Кожа головы иннервируется двигательными и чувствительными нервами. Тройничный нерв (CNV) является одним из важных черепных чувствительных нервов, иннервирующих кожу головы. Спереди назад спереди назад проходят нервы:

Некожная реконструкция

Реконструкция твердой мозговой оболочки

Поражения твердой мозговой оболочки следует закрыть, чтобы избежать утечки спинномозговой жидкости . Кроме того, дефект действует как входной порт для микроорганизмов, которые могут вызвать менингит . Если фибриновый клей или первичное закрытие невозможны, необходимо использовать пластыри. Они изготавливаются из трупной твердой мозговой оболочки, ксенотрансплантатов ( тахосил , дюраген, durepair) или синтетических материалов для трансплантатов ( ПТФЭ , нейропластырь). Однако (васкуляризированные) аутотрансплантаты (широкая фасция, мышца или большой сальник) предпочтительны при облученных или сильно инфицированных дефектах. ^[8]

Дефекты костей

Предоперационный лобный дефект

Титановая пластина и полностью расширенный расширитель тканей на месте.

После удаления тканевого расширителя кожу транспонируют для закрытия дефекта.

Окончательный результат

Реконструкция дефекта лобной части черепа и расширение тканей для покрытия титановой пластиной

Дефекты черепа должны быть закрыты, чтобы защитить мозг. Затылочная и височная области испытывают наибольшую нагрузку во время сна и поэтому нуждаются в восстановлении. Дефекты лобных костей вызывают дефект контура; поэтому при реконструкции этой области часто учитываются эстетические соображения. Срединно-сагиттальные дефекты имеют меньшее значение, так как допускают только проникающую травму. Если реконструкцию невозможно выполнить немедленно, рекомендуется носить шлем. Деформации черепа могут привести к повышению внутричерепного давления , которое может вызывать жалобы, начиная от головных болей и заканчивая эпилепсоподобными судорогами. Небольшие дефекты можно заполнить морцеллированной костью, которая консолидируется через несколько недель. Из-за анатомии черепа внешний стол можно отделить от внутреннего и затем переместить на дефект. Реберные трансплантаты (независимо от того, сопровождаются ли они широчайшей мышцей спины или нет ) подходят для более крупных дефектов и могут выдерживать давление, но не покрывают весь дефект. Имплантаты также можно использовать, но они не являются предпочтительными для пациентов, которые подлежат облучению или недавно перенесли инфекцию или некроз из-за повышенного риска инфицирования и экструзии. ^[8] Эти имплантаты могут быть изготовлены на заводе из металла ( титан ), синтетических материалов ( ПММА , ПЭЭК ) или собственного синтетического материала ( гидроксилапатит ). На снимках показана реконструкция с использованием титановой пластины. Контур черепа восстановлен.

Дефекты мягких тканей

1890 г., Роберт МакГи, скальпирован в 1864 г.

Дефект затылочной части головы перед закрытием региональным трапециевидным лоскутом.

После транспозиции лоскута и закрытия всех ран

Окончательный результат

Реконструкция дефекта затылочной части черепа с использованием мышечно-кожного трапециевидного лоскута на ножке.

Если надкостница или подлежащие мышцы (лобная, затылочная, височная) интактны, вторичное закрытие возможно путем грануляции. До хирургического вмешательства это был единственный доступный вариант, который использовался для лечения Роберта МакГи в 1864 году. ^{[ нужна ссылка ]} Учитывая современные эстетические стандарты, лучшим вариантом является использование расщепленных или полнослойных кожных трансплантатов, что также происходит быстрее. Когда для лучшего контура требуется объем, используется свободный лоскут или, как показано на рисунках, региональный лоскут. ^[9]

Реконструкция кожи

Локальная реконструкция

Фронтальный дефект черепа

Полнослойный лоскут кожи головы поднят.

Лоскут повернут и раны закрылись преимущественно

Окончательный результат

Фронтальный дефект черепа закрывается ротационным лоскутом.

Если дефект кожи не превышает 3 см в диаметре, его можно первично закрыть. Если это невозможно без натяжения, можно подорвать окружающую рыхлую соединительную ткань для достижения большей подвижности. ^[10] Возможны различные виды транспозиций для закрытия дефекта прилегающей кожей: VY, Z , вертушки, выдвижения, ортикохеа и ротационные лоскуты . Все эти транспозиции вызывают напряжение кожи и могут исказить линию роста волос. Сочетание ортикохеи и ротационного лоскута иллюстрируется снимками дефекта лба. Другой вариант — вторичное заживление, но оно эстетически уступает первичному закрытию на участках с волосами из-за возникающей алопеции. Если кожу головы невозможно закрыть первично и необходима локальная реконструкция кожи с волосами из-за линий роста волос, расширение тканей возможно кожи с волосами. Процесс расширения неприятен в краткосрочной перспективе, но долгосрочные результаты хороши.

Региональная реконструкция

Если местная реконструкция невозможна из-за отсутствия местной ткани, региональная реконструкция является следующей ступенькой реконструктивной лестницы. Сюда входят лоскуты на ножке, такие как трапециевидный или надключичный лоскут, а также расширение тканей близлежащих областей. В качестве альтернативы можно использовать принцип Крейна, описанный Миллардом в 1969 году. Здоровая часть используется для восстановления поверхности дефекта, и когда этот лоскут приживается, кожа возвращается на исходное место, оставляя на дефекте подкожную клетчатку, которая затем требует расщепления кожного трансплантата. ^[1]

Кожные трансплантаты

Если отсутствует только кожа, а подлежащая оболочка, мышечная или соединительная ткань неповреждены, кожный трансплантат можно использовать . Для трансплантации кожи необходима здоровая васкуляризированная ткань под ней; в противном случае он станет некротическим.

Свободный клапан

Свободные лоскуты обычно являются лучшим решением для реконструкции крупных дефектов, которые не могут быть закрыты локально и имеют неблагоприятные условия раны, такие как тяжелая инфекция, обнажение синусов, твердой мозговой оболочки или ткани головного мозга, утечка спинномозговой жидкости или радиационное повреждение. Этот метод является наиболее сложным из реконструктивной лестницы . При реконструкции волосистой части головы свободные лоскуты имеют большое преимущество: они полностью отделяются от своего исходного местоположения («донорского участка») перед переносом на кожу головы, что упрощает установку лоскутов по сравнению с лоскутами на ножке. Еще одним преимуществом является то, что свободные лоскуты обеспечивают более надежное кровоснабжение раны по сравнению с лоскутами на ножке, контролируя инфекцию и радиационное повреждение. Кроме того, свободные мышечные или мышечно-кожные лоскуты обеспечивают дополнительный объем, который закрывает пустые пространства (например, открытые пазухи) и покрывает дефекты твердой мозговой оболочки больше, чем все другие варианты, уменьшая послеоперационные раневые инфекции и утечку спинномозговой жидкости. Недостатками являются сложность операции, приводящая к увеличению времени операции, необходимость в специализированном персонале и вероятность тотального некроза лоскута из-за микрососудистых осложнений. Еще одной проблемой при использовании свободных лоскутов является достижение эстетически приятного результата с хорошим соответствием цвета и контура, особенно если дефект глубокий. ^[1]^[11]

Исход

Заушный плоскоклеточный рак

Бесплатный клапан ALT для покрытия; Также была выполнена селективная диссекция шеи.

Окончательный результат после лучевой терапии, необходим ушной протез

Реконструкция латерального дефекта кожи головы на всю толщину свободным лоскутом ALT.

По мере роста заболеваемости базальноклеточным раком и плоскоклеточным раком растет и потребность в реконструкциях после радикального иссечения этих злокачественных новообразований кожи. Варианты реконструкции зависят от местоположения и размера. В большинстве случаев проблема не решается за одну операцию, поскольку для хорошего эстетического результата необходимы небольшие корректировки. Дальнейшие методы послеоперационного лечения, такие как лучевая терапия и химиотерапия, могут повлиять на конечный результат. ^{[ нужна ссылка ]}

Эстетичный и функциональный

Дефекты височной области и лба представляют собой более сложную эстетическую задачу, и их лучше всего закрыть тонким лоскутом, чтобы эстетическая единица выглядела одинаковой. Хотя лоб не является очень важной эстетической единицей, несоответствие цвета и громоздкость быстро привлекут внимание. Реконструкция лба свободным лоскутом может быть объемной, а соответствие цвета варьируется и зависит от этнического и генетического происхождения. Некоторые люди не удовлетворены результатом и могут испытывать психологические проблемы, такие как низкая уверенность в себе или даже депрессия. Иногда для улучшения цвета кожи необходима повторная операция. Пересадка кожи кожными трансплантатами из кожи головы может улучшить соответствие цвета. ^{[ нужна ссылка ]}

Осложнения

Послеоперационные осложнения можно разделить на проблемы донорской зоны и реципиентной зоны. Осложнения донорской области включают раневую инфекцию, гематому и серому. Осложнения в области реципиента включают (полный или частичный) некроз лоскута, раневую инфекцию, расхождение краев, гематому или несостоятельность кожного трансплантата. Чтобы избежать сильного кровотечения или нарушений чувствительности, необходимо соблюдать анатомию кожи головы, например, делая разрезы параллельно, а не поперек кровеносных сосудов. Из-за обильной перфузии травмы кожи головы могут привести к серьезному кровотечению, которое может быть трудно остановить, если перерезанные кровеносные сосуды втягиваются в жир. ^[7]

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с Зейтц, Ирис А.; Готлиб, Лоуренс Дж. (2009). «Реконструкция дефектов кожи головы и лба». Клиники пластической хирургии . 36 (3): 355–77. дои : 10.1016/j.cps.2009.02.001 . ПМИД 19505608 .
^ Процедуры реконструкции кожи головы в электронной медицине.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д Чопра, Каран (2015). «Комплексное исследование топографической толщины кожи лица человека» . Журнал эстетической хирургии . 35 (8): 1007–13. дои : 10.1093/asj/sjv079 . ПМИД 26508650 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с Сири Джерард Э (2002). «Хирургическая анатомия волосистой части головы». Дерматологическая хирургия . 28 (7): 581–7. дои : 10.1097/00042728-200207000-00010 . ПМИД 12135510 .
^ Jump up to: ^а ^б Дрейк и др., Анатомия Грея для студентов, 2E, Elsevier, 2009 г. ^{[ нужна страница ]}
^ Фродель, Джон Л.; Альстрем, Карен (2004). «Реконструкция сложных дефектов кожи головы». Архив пластической хирургии лица . 6 (1): 54–60. дои : 10.1001/archfaci.6.1.54 . ПМИД 14732646 .
^ Jump up to: ^а ^б Лиди, Джейсон Э.; Дженис, Джеффри Э.; Рорич, Род Дж. (2005). «Реконструкция приобретенных дефектов кожи головы: алгоритмический подход». Пластическая и реконструктивная хирургия . 116 (4): 54д–72д. дои : 10.1097/01.prs.0000179188.25019.6c . ПМИД 16163072 . S2CID 39519720 .
^ Jump up to: ^а ^б ван Дрил, Антуанетта А.; Мюро, Марк AM; Гольдштейн, Дэвид П.; Гилберт, Ральф В.; Ирландец, Джонатан К.; Галлейн, Патрик Дж.; Нелиган, Питер С.; Хофер, Стефан ОП (2010). «Эстетический и онкологический результат микрохирургической реконструкции сложных дефектов кожи головы и лба после резекции злокачественной опухоли: алгоритм лечения». Пластическая и реконструктивная хирургия . 126 (2): 460–70. дои : 10.1097/PRS.0b013e3181de2260 . ПМИД 20679830 . S2CID 22302579 .
^ Кожные трансплантаты и биологические заменители кожи в eMedicine
^ ТерКонда, РП; Сайкс, Дж. М. (1997). «Концепции реконструкции кожи головы и лба». Отоларингологические клиники Северной Америки . 30 (4): 519–39. дои : 10.1016/S0030-6665(20)30188-2 . ПМИД 9233857 .
^ Лин, Сэмюэл; Ханасоно, Мэтью; Скорацкий, Роман (2008). «Реконструкция кожи головы и голени» . Семинары по пластической хирургии . 22 (4): 281–93. дои : 10.1055/s-0028-1095887 . ПМЦ 2884877 . ПМИД 20567704 .

[pmid19505608-1] Jump up to: ^а ^б ^с Зейтц, Ирис А.; Готлиб, Лоуренс Дж. (2009). «Реконструкция дефектов кожи головы и лба». Клиники пластической хирургии . 36 (3): 355–77. дои : 10.1016/j.cps.2009.02.001 . ПМИД 19505608 .

[2] Процедуры реконструкции кожи головы в электронной медицине.

[skinThickness-3] Jump up to: ^а ^б ^с ^д Чопра, Каран (2015). «Комплексное исследование топографической толщины кожи лица человека» . Журнал эстетической хирургии . 35 (8): 1007–13. дои : 10.1093/asj/sjv079 . ПМИД 26508650 .

[Seery-4] Jump up to: ^а ^б ^с Сири Джерард Э (2002). «Хирургическая анатомия волосистой части головы». Дерматологическая хирургия . 28 (7): 581–7. дои : 10.1097/00042728-200207000-00010 . ПМИД 12135510 .

[Drake-5] Jump up to: ^а ^б Дрейк и др., Анатомия Грея для студентов, 2E, Elsevier, 2009 г. ^{[ нужна страница ]}

[6] Фродель, Джон Л.; Альстрем, Карен (2004). «Реконструкция сложных дефектов кожи головы». Архив пластической хирургии лица . 6 (1): 54–60. дои : 10.1001/archfaci.6.1.54 . ПМИД 14732646 .

[pmid16163072-7] Jump up to: ^а ^б Лиди, Джейсон Э.; Дженис, Джеффри Э.; Рорич, Род Дж. (2005). «Реконструкция приобретенных дефектов кожи головы: алгоритмический подход». Пластическая и реконструктивная хирургия . 116 (4): 54д–72д. дои : 10.1097/01.prs.0000179188.25019.6c . ПМИД 16163072 . S2CID 39519720 .

[van_Driel-8] Jump up to: ^а ^б ван Дрил, Антуанетта А.; Мюро, Марк AM; Гольдштейн, Дэвид П.; Гилберт, Ральф В.; Ирландец, Джонатан К.; Галлейн, Патрик Дж.; Нелиган, Питер С.; Хофер, Стефан ОП (2010). «Эстетический и онкологический результат микрохирургической реконструкции сложных дефектов кожи головы и лба после резекции злокачественной опухоли: алгоритм лечения». Пластическая и реконструктивная хирургия . 126 (2): 460–70. дои : 10.1097/PRS.0b013e3181de2260 . ПМИД 20679830 . S2CID 22302579 .

[9] Кожные трансплантаты и биологические заменители кожи в eMedicine

[10] ТерКонда, РП; Сайкс, Дж. М. (1997). «Концепции реконструкции кожи головы и лба». Отоларингологические клиники Северной Америки . 30 (4): 519–39. дои : 10.1016/S0030-6665(20)30188-2 . ПМИД 9233857 .

[11] Лин, Сэмюэл; Ханасоно, Мэтью; Скорацкий, Роман (2008). «Реконструкция кожи головы и голени» . Семинары по пластической хирургии . 22 (4): 281–93. дои : 10.1055/s-0028-1095887 . ПМЦ 2884877 . ПМИД 20567704 .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]