Допустимая гипотония
Разрешительная гипотония или гипотензивная реанимация. [1] Это использование рестриктивной инфузионной терапии, особенно у пациентов с травмами, которая повышает системное кровяное давление без достижения нормотензии (нормального кровяного давления). Целевым артериальным давлением для этих пациентов является среднее артериальное давление 40–50 мм рт. ст. или систолическое артериальное давление менее или равное 80. Это соответствует определенным клиническим критериям. После травматического повреждения у некоторых пациентов возникает гипотония (пониженное кровяное давление), которая обычно возникает из-за кровопотери ( кровоизлияния ), но может быть вызвана и другими причинами (например, утечкой крови вокруг аневризмы брюшной аорты ). В прошлом врачи очень агрессивно применяли жидкостную реанимацию (вводя жидкости, такие как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, через вену), пытаясь довести кровяное давление до нормальных значений. Недавние исследования показали, что есть некоторая польза от того, чтобы позволить конкретным пациентам испытывать некоторую степень гипотонии в определенных условиях. Эта концепция не исключает терапию внутривенным введением жидкости. , инотропы или вазопрессоры , единственное ограничение состоит в том, чтобы избегать полной нормализации артериального давления в контексте, когда кровопотеря может быть увеличена. [2] Когда у человека начинается кровотечение (большое или маленькое), в организме начинается естественный процесс свертывания крови , который в конечном итоге останавливает кровотечение. Считается, что проблемы с инфузионной реанимацией без контроля кровотечения являются вторичными по отношению к смещению тромба (сгустка крови), который помогает контролировать дальнейшее кровотечение. Было обнаружено, что смещение тромба происходит при систолическом давлении более 80 мм рт. ст. Кроме того, инфузионная реанимация разбавит факторы свертывания крови , которые помогают формировать и стабилизировать тромб, что затрудняет использование организмом естественных механизмов для остановки кровотечения. Эти факторы усугубляются гипотермией (если жидкости вводятся без предварительного нагревания, это приведет к падению температуры тела). [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Это становится частым явлением у с кровоизлияниями пациентов без черепно-мозговой травмы . Из-за отсутствия контролируемых клинических исследований в этой области все больше доказательств того, что гипотензивная реанимация приводит к улучшению долгосрочной выживаемости, в основном основано на экспериментальных исследованиях на животных. Многочисленные модели неконтролируемого геморрагического шока на животных продемонстрировали улучшение результатов, когда артериальное давление ниже нормального ( среднее артериальное давление от 60 до 70 мм рт. ст.) принимается в качестве целевого показателя для введения жидкости во время активного кровотечения. [9] Первое опубликованное исследование на людях с проникающей травмой туловища продемонстрировало значительное снижение смертности при ограничении инфузионной терапии на догоспитальном периоде. [10] Тем не менее, важно отметить, что целью этого исследования было сравнение стандартной инфузионной терапии на догоспитальном этапе и в травматологическом центре с отсроченным началом инфузионной терапии (жидкость не вводится до тех пор, пока пациенты не доберутся до операционной). В более недавнем исследовании (2011 г.), проведенном группой Бэйлора на пациентах, которым потребовалась неотложная операция вследствие геморрагического шока, было рандомизировано среднее артериальное давление (САД) 50 мм рт. ст. по сравнению с 65 мм рт. ст. Было обнаружено, что группа с более низким MAP нуждалась в меньшем количестве внутривенных жидкостей, использовала меньше продуктов крови, имела более низкую раннюю смертность (в течение первых 24 часов, что составляет большую часть смертности у пациентов с травмами) и имела тенденцию к более низкой 30-дневной смертности и меньше послеоперационной коагуляции, что позволяет сделать вывод о том, что допустимая гипотензия безопасна. [11] Были проведены два крупных испытания этого метода на людях, которые продемонстрировали безопасность этого подхода по сравнению с традиционным целевым показателем (более 100 мм рт. ст.) и предложили различные преимущества, включая более короткую продолжительность кровотечения и снижение смертности. [12] [13] Группа Джона Хопкинса провела ретроспективный когортный обзор Национального банка данных о травмах , который обнаружил статистически значимую разницу в смертности среди пациентов, получавших внутривенное введение жидкостей на догоспитальном этапе. [14] Клинические данные хорошо контролируемых проспективных исследований, в которых применялась концепция допустимой гипотензии у пациентов с травмами, до сих пор отсутствуют.
Патофизиология
[ редактировать ]После травмы здоровый человек обладает естественной способностью останавливать кровотечение. Чем выше давление в сосудах, тем труднее остановить кровотечение, поскольку жидкость по сути «выталкивает» тромб, и, следовательно, кровотечение возобновляется. Говоря более техническим языком: гипотония способствует in vivo коагуляции . Это особенно актуально для пациентов, у которых все еще имеется активное кровотечение. Попытки нормализовать артериальное давление при неконтролируемом кровотечении, например, у пациентов с проникающей травмой, могут привести к увеличению кровопотери и ухудшению исходов. В этом контексте ограничение инфузионной терапии может фактически улучшить результаты. Эта концепция была подтверждена исследованиями на животных, которые продемонстрировали, что агрессивная инфузионная терапия увеличивает объем кровоточащей жидкости до значительного уровня, а также увеличивает смертность. [15] [16]
Еще одной проблемой, связанной с агрессивной инфузионной реанимацией, является вероятность гипотермии жидкостей, хранящихся при комнатной температуре при использовании . Если эти жидкости не нагреть перед инфузией (что иногда не позволяет время), это может привести к значительному падению внутренней температуры тела . Гипотермия связана со многими проблемами, включая нарушение свертываемости крови, органную недостаточность и гипотонию, и является одним из трех компонентов « Триады смерти », которой опасаются все специалисты по травмам.
Кристаллоидная жидкость, используемая при первоначальных реанимационных мероприятиях, не содержит факторов свертывания крови или эритроцитов (эритроцитов). Его использование может привести к разбавлению факторов свертывания крови и эритроцитов и, следовательно, к ухудшению контроля кровотечения и нарушению транспорта кислорода к тканям, вызывая дальнейшее ишемическое повреждение. Кроме того, кристаллоиды имеют кислый pH , и введение больших количеств изотонических или слегка гипертонических растворов кристаллоидов, таких как 0,9% физиологический раствор или лактатный раствор Рингера, может вызвать или усугубить метаболический ацидоз , еще один компонент « Триады смерти », приводящий к снижению в функции миокарда (сердечной мышцы).
Допустимая гипотония является временной мерой для улучшения исходов до тех пор, пока источник кровотечения не будет взят под контроль. Существуют проблемы, связанные с длительной допустимой гипотензией (> 90 минут считается продолжительной, если вредные эффекты перевешивают пользу, согласно последним исследованиям на животных - на сегодняшний день данные о людях отсутствуют) [17] это необходимо принять во внимание. Длительная пермиссивная гипотензия может привести к усугублению посттравматической коагулопатии (дисфункции коагуляции), ишемическому повреждению, вторичному по отношению к плохой перфузии тканей, включая мозг, митохондриальной дисфункции и лактоацидозу , среди других. Также возможно, что другие вещества, такие как эстроген (17-бета-эстрадиол), могут позволить создать более длительные модели допустимой гипотонии. В крысиной модели геморрагического шока эстроген смог уменьшить некоторые негативные последствия длительной пермиссивной гипотонии, а также продлить долгосрочную выживаемость. [18]
Противопоказания
[ редактировать ]Пациенты с ранее существовавшей гипертонией подвергаются более высокому риску смерти и заболеваемости во время допустимой гипотензии. Это связано со смещением кривой ауторегуляции вправо у больных гипертонической болезнью.
Допустимая гипотония зависит от способности сердца эффективно перекачивать жидкость через организм. Меньшее количество внутрисосудистой жидкости приводит к меньшему количеству жидкости, заполняющей сердце (нижний конечный диастолический объем ), что приводит к меньшему объему, выкачиваемому из сердца ( ударный объем ). Это основано на законе сердца Франка-Старлинга . Здоровые пациенты должны быть в состоянии в некоторой степени компенсировать меньшие объемы, но пациенты с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ограничивающими функцию миокарда (например, стенокардия ), не могут этого сделать. Применение разрешительной гипотензии у последней категории пациентов может привести к снижению коронарной перфузии и привести к ишемическому повреждению сердца и потенциально к инфаркту миокарда (сердечному приступу). [2]
Допустимая гипотензия также может быть противопоказана пациентам с цереброваскулярными заболеваниями , стенозом сонной артерии и нарушенной функцией почек (почек), у которых гипотония может вызвать сладж (сгущение крови) и привести к окклюзии просвета сосуда. также рекомендуется использовать инфузионную нагрузку вместо допустимой гипотензии Людям с синдромом раздавливания . [19]
Высокий процент больных с политравмой имеет черепно-мозговую травму . Результаты из банка данных о травматической коме показывают влияние наличия или отсутствия гипотонии (определяемой как одна или несколько записей систолического артериального давления <90 мм рт. ст.) или гипоксии (PaO2 <60 мм рт. ст.) на момент поступления. На исход у больных с черепно-мозговой травмой и артериальной гипотонией при поступлении в стационар выявлено двукратное увеличение смертности и достоверное увеличение заболеваемости по сравнению с пациентами, которые были нормотензивными. Сопутствующее наличие гипоксии и гипотонии при поступлении привело к летальности 75%. [20] Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что предотвращение или минимизация гипотонии в остром и посттравматическом периоде после черепно-мозговой травмы имеет наибольшую вероятность улучшения результатов любого отдельного терапевтического маневра. [21] Таким образом, ведение пациента с черепно-мозговой травмой и продолжающимся кровотечением в другом месте становится балансом между удовлетворением потребностей мозга и потребностями организма, который должен решать опытный анестезиолог, хирург и врач скорой помощи.
Текущие рекомендации
[ редактировать ]- Великобритания : Реанимация для поддержания пальпируемого радиального пульса (указывающего систолическое артериальное давление 80-90 мм рт. ст.) при продолжающемся кровотечении у солдат и для поддержания только пальпируемого центрального пульса (например, на сонной артерии), что указывает на систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. при проникающем туловище. травма. [22]
- США : Военные США придерживаются допустимой гипотонии. Любой пациент, у которого наблюдается изменение психического статуса или теряет сознание (систолическое артериальное давление меньше или равно 50 мм рт. ст.), реанимируется для восстановления мышления или систолического артериального давления 70 мм рт. ст. [23] [24] [25] [26] [27]
- Израиль : Израильские военные также придерживаются допустимой гипотонии и следуют тем же правилам, что и Соединенные Штаты. [28]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Тинтиналли, Джудит Э. (2010). Неотложная медицина: Комплексное учебное пособие (Неотложная медицина (Тинтиналли)) . Нью-Йорк: Компании McGraw-Hill. п. 176. ИСБН 978-0-07-148480-0 .
- ^ Перейти обратно: а б Швейцария Med Wochenschr 2000;130:1516–24
- ^ Коваленко Т. и др. Дж Травма. 1992, 33:349-53
- ^ Стахель П.Ф. и др. Рана. 2009, 40 (4, доп.):С27-35.
- ^ Брикелл WH и др. Циркулярный шок. 1989, 28:321-32
- ^ Стерн С.А. и др. Энн Эмерг Мед. 1993, 22:155-63
- ^ Гиредтс-младший LMG и др. Травма. 2009, 40:11-20.
- ^ Шен Л. и др. Джей Клин Инвест. 1983, 71:1336-1341
- ^ Сапожник, туалет; Пейтцман, AB; Беллами, Р.; Белломо, Р.; Бруттиг, СП; Капоне, А.; Дубик, М.; Крамер, GC; Маккензи, Дж. Э.; Пепе, ЧП; Сафар, П.; Шлихтиг, Р.; Северингхаус, JW; Тишерман, С.А.; Виклунд, Л. (1996). «Реанимация при сильном кровотечении». Медицина критических состояний . 24 (2 дополнения): С12–С23. дои : 10.1097/00003246-199602001-00003 . ПМИД 8608703 .
- ^ Бикелл WH, Уолл М.Дж. младший, Пепе П.Е., Мартин Р.Р., Джинджер В.Ф., Аллен МК и др. Немедленная и отсроченная инфузионная терапия у пациентов с гипотонией и проникающими ранениями туловища. N Engl J Med 1994;331:1105–9.
- ^ Моррисон, Калифорния, и др. Дж Травма. 2011, 70:652-63.
- ^ Бикелл, Вашингтон; Уолл, MJ; Пепе, ЧП; Мартин, РР; Джинджер, В.Ф.; Аллен, МК; Маттокс, КЛ (1994). «Немедленная и отсроченная инфузионная терапия у пациентов с гипотензией и проникающими ранениями туловища» . Медицинский журнал Новой Англии . 331 (17): 1105–9. дои : 10.1056/NEJM199410273311701 . ПМИД 7935634 .
- ^ Даттон, Р.П.; Маккензи, CF; Скалея, ТМ (2002). «Гипотензивная реанимация при активном кровотечении: влияние на внутрибольничную смертность». Журнал травмы . 52 (6): 1141–6. CiteSeerX 10.1.1.546.5575 . дои : 10.1097/00005373-200206000-00020 . ПМИД 12045644 .
- ^ Top ET и др. Энн. Хирург. 2011, 253:371-7
- ^ Коваленко Т., Стерн С., Дронен С., Ван Х. Улучшенный результат при гипотензивной реанимации неконтролируемого геморрагического шока на модели свиней. Дж. Травма 1992; 33: 349–53.
- ^ Стерн С.А., Дронен С.С., Биррер П., Ван X. Влияние артериального давления на объем кровоизлияния и выживаемость в модели почти фатального кровотечения, включающей сосудистое повреждение [см. комментарии]. Энн Эмерг Мед 1993; 22: 155–63.
- ^ Ли, Т и др. Анестезиология. 2011, 114:111-9
- ^ Козлов А.В. и др. Мол Мед. 2010, 16:254-61
- ^ Гарсия, Тони (1 мая 2010 г.). «Распознавание и лечение синдрома раздавливания» . FireEngineering.com . Проверено 10 октября 2013 г.
- ^ Чеснат Р.М., Маршалл Л.Ф., Клаубер М.Р., Блант Б.А., Болдуин Н., Айзенберг Х.М. и др. Роль вторичной черепно-мозговой травмы в определении исхода тяжелой травмы головы. Дж. Травма 1993; 34: 216–22.
- ^ Чеснут РМ. Избегание гипотонии: обязательное условие успешного лечения тяжелой травмы головы. J Trauma 1997;42:S4–S9.
- ^ Ревель М. и др. J Trauma 2003, 54 (5, приложение): S63-S67.
- ^ Батлер Ф.К. и др. Майлз С. 2000. 165(4, прил.):1-48.
- ^ Пис FJ и др. Майлз С. 1999, 164:653-5
- ^ Чемпион HR. J Trauma 2003, 54 (5, приложение): S7-12.
- ^ Чемпион HR. Джей Трума. 2003, 54(5,доп.):С7-12)
- ^ Маккиннон, Массачусетс. Авиационный медицинский журнал. 2005, 24: 70-72.
- ^ Крауз ММ. «Видная реанимация для пациентов с травмами». Травма, реанимация и неотложная хирургическая помощь: учебник, основанный на конкретных примерах и фактических данных. Ред. Рабинович Р., Франкель Х.Л., Киртон О.К. Страницы 1–7, 2010 г.