Хирургия сна

Хирургия сна
Хирургия сна
Другие имена	операция по поводу апноэ во сне
	[ править в Викиданных ]

Хирургия сна – это операция, проводимая для лечения нарушений дыхания во сне. Нарушение дыхания во сне представляет собой спектр нарушений, включающий храп , синдром сопротивления верхних дыхательных путей и обструктивное апноэ во сне . Эти операции выполняются хирургами, прошедшими обучение в отоларингологии, челюстно-лицевой хирургии и черепно-лицевой хирургии.

Определения

Обструктивное апноэ во сне или апноэ во сне определяется либо как остановка дыхания (апноэ) на 10 секунд, либо снижение нормального дыхания (гипопноэ) с сопутствующим десатурацией кислорода и возбуждением во время сна, продолжающимся не менее 10 секунд. У взрослых типично до 4,9 событий в час. При обструктивном апноэ во сне пострадавшие классифицируются в зависимости от количества апноэ или гипопноэ ( индекс апноэ-гипопноэ или ИАГ) или событий, которые у них происходят в час.

Нормально: <5 событий в час
Легкая степень: от 5 до <15 событий в час.
Умеренный: от 15 до 30 событий в час.
Тяжелая: >30 событий в час.

Висконсинское когортное исследование сна, лонгитюдное исследование естественного течения обструктивного апноэ во сне (СОАС), выявило, что в случайной выборке (602 работающих мужчины и женщины в возрасте 30–60 лет) распространенность СОАС (5 или более событий/ час) составлял 9% у женщин и 24% у мужчин. Однако исследование показало, что среди сонных пациентов в этой группе 2% женщин и 4% мужчин соответствовали критериям синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Те, кто регулярно храпел, с большей вероятностью имели ИАГ 15 и более. ^{[ 1 ]}

Клинические результаты

У большинства людей, страдающих обструктивным апноэ во сне, имеются множественные точки обструкции дыхательных путей, и поэтому для максимизации эффективности лечения требуется многоуровневая операция во сне. Систематический обзор литературы и метаанализ показали, что многоуровневая хирургия сна позволяет снизить индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) на 60,3%. ^{[ 2 ]} Это снижение тяжести апноэ во сне с помощью хирургического вмешательства хорошо сравнимо со снижением ИАГ у пациентов с лучшим вариантом CPAP, где общее снижение ИАГ составило 66%. ^{[ 3 ]} Даже одноуровневое хирургическое вмешательство при апноэ во сне, которое демонстрирует меньшую степень снижения ИАГ, показало улучшение выживаемости на 31% по сравнению с теми, кто использовал CPAP в качестве терапии. ^{[ 4 ]}

У детей

У детей с обструктивным апноэ во сне обычно увеличены миндалины и аденоидная ткань. Операция у детей более чем на 80% успешна при простом выполнении аденоидэктомии и тонзиллэктомии . Менее вероятно, что аденотонзиллэктомия принесет пользу детям , страдающим ожирением, и детям с другими медицинскими проблемами, такими как синдром Дауна . ^{[ 5 ]}

У подгруппы детей может быть скрытая ларингомаляция, при которой ткань непосредственно над голосовыми связками ( надгортанник , черпаловидные хрящи ) спадается в дыхательные пути во время сна. ^{[ 6 ]} Этим детям может быть полезна супраглоттопластика, чтобы предотвратить коллапс этой ткани в дыхательные пути.

Хирургические процедуры

У взрослых различные операции лечат конкретные причины заболеваний носа и мягкого неба.

Обструкция у взрослых чаще всего бывает многоуровневой, поэтому наиболее успешные операции предполагают многоуровневую хирургию. ^{[ нужна ссылка ]}

Тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия

Некоторые взрослые с большими миндалинами могут быть кандидатами на удаление миндалин и/или аденоидов отдельно или в сочетании с другими процедурами, такими как увулопалатофарингопластика (УППП) или хирургия носа .

Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)

Наиболее часто выполняемой процедурой при апноэ во сне является увулопалатофарингопластика (УППФ). Это включает удаление миндалин, если они еще присутствуют, и последующую небную процедуру. Столбики миндалин часто зашивают, а язычок либо обрезают, разрезают, складывают, изменяют форму или пришивают к мягкому небу. ^{[ 7 ]} Исследования показали, что эффект лечения УППП при тонзиллэктомии увеличивается с увеличением размера миндалин. ^{[ 8 ]}

Подъязычная подвеска

Подвешивание подъязычной кости , также известное как миотомия подъязычной кости и подвешивание или продвижение подъязычной кости, представляет собой хирургическую процедуру, при которой подъязычная кость и ее мышечные крепления к языку и дыхательным путям вытягиваются вперед, чтобы увеличить размер дыхательных путей и улучшить стабильность дыхательных путей позади и под основанием. языка (заязычная и гипофарингеальная область). ^{[ нужна ссылка ]}

Продвижение подбородочно-язычной мышцы

Выдвижение подбородочно-язычного бугорка (GA), также известное как выдвижение гениального бугорка (GTA) , представляет собой процедуру, которая вытягивает основание языка вперед, обычно для увеличения размера дыхательных путей из-за деформации или нарушения дыхания во сне. Эту процедуру часто выполняют либо с увулопалатофарингопластикой, либо с операциями по выдвижению челюстно-челюстной кости.

Мышцы языка ( подбородочно-язычная , подбородочно-подъязычная и другие) прикрепляются к нижней челюсти ниже зубов. Во время процедуры продвижения подбородочно-язычной мышцы хирург прорезает небольшое окно или разрез кости в передней части нижней челюсти (нижней челюсти) на уровне подбородочно-язычного бугорка, где прикрепляется подбородочно-язычная мышца. Этот кусок кости вместе с прикреплением языка (гениальным бугорком) вытягивается вперед и впоследствии закрепляется на нижней челюсти обычно одним винтом или пластиной и винтами.

Эту процедуру часто комбинируют с другими операциями, такими как увулопалатофарингопластика или операции по выдвижению челюстно-челюстной кости. Эту процедуру редко выполняют как единственное хирургическое лечение апноэ во сне, поскольку обструкция при апноэ во сне чаще всего возникает на нескольких уровнях (нос, небо, язык и т. д.).

Челюстно-нижнечелюстное продвижение

Нижнечелюстное выдвижение (ММА) или ортогнатическая хирургия , также иногда называемая бимаксиллярным выдвижением ( бимакс ) или челюстно-нижнечелюстной остеотомией (ММО) , представляет собой процедуру, которая перемещает верхнюю челюсть ( верхнюю челюсть ) и нижнюю челюсть ( нижнюю челюсть ) вперед. Процедура впервые была использована для коррекции деформаций лицевого скелета, в том числе неправильного прикуса . В конце 1970-х годов выдвижение нижней челюсти (нижнечелюстное выдвижение) улучшило сонливость у трех пациентов. ^{[ нужна ссылка ]} Впоследствии челюстно-нижнечелюстное продвижение было использовано у пациентов с обструктивным апноэ во сне .

В настоящее время хирурги часто выполняют операцию по выдвижению челюстно-челюстной кости одновременно с подбородочно-язычным выдвижением (выдвижением языка). Выдвижение подбородочно-язычной мышцы вытягивает язык вперед, уменьшая вероятность блокировки языка во время сна. ММА — один из наиболее эффективных хирургических методов лечения апноэ во сне, имеющий высокий уровень успеха. Тем не менее, к этой процедуре часто прибегают после того, как другие методы лечения оказались безуспешными (операции на носу, тонзиллэктомия, увулопалатофарингопластика, операции по уменьшению языка). Восстановление длится дольше по сравнению с другими операциями по апноэ во сне, поскольку кости лица должны зажить в новом положении. ^{[ 9 ]}

Трахеостома

Трахеостомия — единственная хирургическая процедура, которая полностью обходит верхние дыхательные пути. Эту процедуру обычно выполняли в 1960-1980-х годах при обструктивном апноэ во сне, пока другие процедуры, такие как увулопалатофарингопластика , подвешивание подъязычной кости , подбородочно-язычное выдвижение и операции по выдвижению челюстно-нижнечелюстной кости , не были описаны как альтернативные хирургические методы лечения СОАС.

Альтернативы терапии

Постоянное положительное давление в дыхательных путях

В 1981 году доктор Салливан и его коллеги представили постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), которое заменило трахеостомию в качестве золотого стандарта лечения обструктивного апноэ во сне. Аппараты CPAP специально разработаны для обеспечения постоянного потока или давления. Некоторые аппараты CPAP имеют и другие функции, например, увлажнители с подогревом. CPAP — наиболее эффективный метод лечения обструктивного апноэ во сне , при котором давление CPAP предотвращает коллапс или закупорку дыхательных путей. ^{[ 10 ]}

Пациент использует аппарат CPAP. Существует множество моделей масок для лица CPAP.

Устройство для продвижения нижней челюсти

Устройство для продвижения нижней челюсти или шина для продвижения нижней челюсти могут использоваться у некоторых пациентов для лечения СОАС легкой или средней степени тяжести. В соответствующих случаях их считают хорошим выбором терапии, поскольку они неинвазивны, легко обратимы, бесшумны и в целом хорошо переносятся пациентом. Основное внимание в улучшении конструкции устройства уделяется уменьшению объема, обеспечению свободного движения челюсти (т. е. зеванию, разговору и питью) и предоставлению пользователю возможности дышать через рот (ранние устройства типа «сварной десны» предотвращали ротовое дыхание). .

За последнее десятилетие произошло значительное расширение доказательной базы, подтверждающей использование пероральных устройств при лечении СОАС. ^{[ 11 ]} Надежные исследования, демонстрирующие их эффективность, были подкреплены растущим признанием важности анатомии верхних дыхательных путей в патофизиологии СОАС. ^{[ 12 ]} Было показано, что пероральные устройства оказывают благотворное влияние на ряд важных клинических конечных точек. К ним относятся полисомнографические показатели СОАС, субъективные и объективные показатели сонливости, артериального давления, аспекты нейропсихологического функционирования и качества жизни. Выяснение механизма действия пероральных устройств позволило понять факторы, которые предсказывают ответ на лечение, и может улучшить отбор пациентов для этого метода лечения . ^{[ 13 ]} Дальнейшее исследование, проведенное доктором Эдмундом Роузом из Фрайбургского университета (2004 г.), успешно вылечило ( ИАГ <5) 88% пациентов с МАС и предлагает оптимальный отбор пациентов, включающий ИАГ <25, ИМТ <30 и хороший зубной ряд . ^{[ 14 ]}

Другое исследование, опубликованное в журнале Sleep (2008), посвященное влиянию назального сопротивления (NAR) на результат лечения оральными устройствами при СОАС, демонстрирует необходимость междисциплинарного подхода между ЛОР-хирургами и врачами, специализирующимися на лечении сна, к лечению СОАС. Исследование предполагает, что более высокие уровни NAR могут отрицательно повлиять на исход MAS. ^{[ 15 ]} и, следовательно, методы снижения назального сопротивления могут улучшить результаты лечения пероральными устройствами.

Устройство для удержания языка

Устройства для удержания языка — это устройства, которые можно разместить таким образом, чтобы язык удерживался в переднем положении. Эти устройства использовались при храпе и обструктивном апноэ во сне. ^{[ 16 ]}

Устройства для удержания языка удерживают язык на месте с помощью присоски, фиксированной балки или индивидуального слепка зубов. Гибридные устройства сочетают в себе выдвижение нижней челюсти с удержанием языка. ^{[ 17 ]} Устройства для удержания языка не получили должного одобрения в качестве метода лечения, поскольку они инвазивны и имеют длительный период адаптации. ^{[ 18 ]} Устройства показали высокие показатели эффективности терапии в исследованиях, опубликованных в журнале Behavior Research and Therapy. ^{[ 19 ]} и Журнал клинической медицины сна . ^{[ 20 ]}

Ссылки

^ Янг, Т; Палта, М ; Демпси, Дж; Скатруд, Дж; Вебер, С; Бадр, С. (1993). «Возникновение нарушений дыхания во сне у взрослых среднего возраста» . Медицинский журнал Новой Англии . 328 (17): 1230–1235. дои : 10.1056/nejm199304293281704 . ПМИД 8464434 . S2CID 9183654 .
^ Лин, ХК; Фридман, М; Чанг, HW; Гурпинар, Б. (май 2008 г.). «Эффективность многоуровневой хирургии верхних дыхательных путей у взрослых с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне» . Ларингоскоп . 118 (5): 902–8. doi : 10.1097/MLG.0b013e31816422ea . ПМИД 18300704 . S2CID 205811023 .
^ Штук, бакалавр; Лейтцбах, С; Маурер, Дж.Т. (июнь 2012 г.). «Влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на индекс апноэ-гипопноэ при обструктивном апноэ во сне на основании долгосрочного соблюдения режима». Дыхание сна . 16 (2): 467–71. дои : 10.1007/s11325-011-0527-8 . ПМИД 21590521 . S2CID 24042324 .
^ Уивер, Э.М.; Мейнард, К; Юэ, Б. (2004). «Выживание ветеранов с апноэ во сне: постоянное положительное давление в дыхательных путях против хирургического вмешательства». Отоларингольная хирургия головы и шеи . 130 (6): 659–65. дои : 10.1016/j.otohns.2003.12.012 . ПМИД 15195049 . S2CID 705834 .
^ Чан, ДК; Ян, Т.А.; Колтай, П.Дж. (2012). «Влияние ожирения и сопутствующих заболеваний на исходы после вспомогательной операции по поводу обструктивного апноэ во сне в случаях неудачной аденотонзиллэктомии» . Архив отоларингологии – хирургии головы и шеи . 138 (10): 891–896. дои : 10.1001/2013.jamaoto.197 . ПМИД 23069817 .
^ Чан, ДК; Труонг, Монтана; Колтай, П.Дж. (2012). «Супраглоттопластика при скрытой ларингомаляции для улучшения синдрома обструктивного апноэ во сне» . Архив отоларингологии – хирургии головы и шеи . 138 (1): 50–54. дои : 10.1001/archoto.2011.233 . ПМИД 22249629 .
^ Юсуф, Аамир (2013). «Клинические прогностические факторы успешной увулопалатофарингопластики при лечении обструктивного апноэ во сне» . Международный журнал отоларингологии . 2013 : 290265. дои : 10.1155/2013/290265 . ПМЦ 3793315 . ПМИД 24171001 .
^ Чопп, Сэмюэл; Чопп, Курт (2019). «Размер миндалин и результат увулопалатофарингопластики с тонзиллэктомией при обструктивном апноэ во сне» . Ларингоскоп . 129 (12): Е449–Е454. дои : 10.1002/lary.27899 . ISSN 1531-4995 . PMID 30848478 . S2CID 73503702 .
^ Лю, Стэнли Юнг-Чуан (2015). «Натяжение боковой стенки глотки после продвижения челюстно-нижнечелюстной системы по поводу обструктивного апноэ во сне является маркером хирургического успеха: наблюдения эндоскопии сна, вызванной лекарственными препаратами». Журнал челюстно-лицевой хирургии . 73 (8): 1575–82. дои : 10.1016/j.joms.2015.01.028 . ПМИД 25843814 .
^ «Общая информация об аппаратах для апноэ во сне» . Cpap-machine-reviews.com . Проверено 3 ноября 2014 г.
^ «SomnoMed — лидер в области непрерывной терапии на открытых дыхательных путях » СомноМед . Получено 3 ноября.
^ Чан, А; Ли, Р; Кистулли, Пенсильвания (август 2007 г.). «Устные приспособления для лечения обструктивного апноэ во сне». Грудь . 132 (2): 693–9. дои : 10.1378/сундук.06-2038 . ПМИД 17699143 . S2CID 14252887 .
^ Чан, А; Ли, Р; Кистулли, Пенсильвания (август 2007 г.). «Устные приспособления для лечения обструктивного апноэ во сне». Грудь . 132 (2): 693–9. дои : 10.1378/сундук.06-2038 . ПМИД 17699143 . S2CID 14252887 .
^ Роуз, Э. (2004). «Определение идеального кандидата на приспособления для полости рта». Журнал орофациальной ортопедии . 65 :6.
^ Цзэн, Б; Нг, АТ; Цянь, Дж; Петоч, П; Даренделилер, МАС; Кистулли, Пенсильвания (2008). «Влияние назального сопротивления на результат лечения оральными приспособлениями при обструктивном апноэ во сне» . Спать . 31 (4): 543–547. дои : 10.1093/sleep/31.4.543 . ПМК 2279749 . ПМИД 18457242 .
^ Лазард Д.С., Блюмен М., Леви П., Шовен П., Франьи Д., Бюше И., Шаболь Ф. Устройство для удержания языка: эффективность и побочные эффекты при синдроме обструктивного апноэ во сне. Журнал клинической медицины сна. 15 октября 2009 г.;5(5):431-8.
^ «Лучший стоматологический мундштук от храпа: типы и варианты» . Образовательный центр СомноСур . Проверено 30 января 2018 г.
^ «Помогают ли устройства для удержания языка уменьшить храп?» . ХрапНация . Проверено 30 января 2018 г.
^ Картрайт, Розалинда; Стефоски, Душан; Кальдарелли, Дэвид; Кравиц, Ховард; Найт, Сара; Ллойд, Стивен; Самельсон, Чарльз (1988). «К логике лечения апноэ во сне: место установки устройства для удержания языка». Поведенческие исследования и терапия . 26 (2): 121–126. дои : 10.1016/0005-7967(88)90111-8 . ПМИД 3365202 .
^ Лазард, Дайан С.; Блюмен, Марк; Леви, Пьер; Шовен, Пьер; Франьи, Дороти; Бюше, Изабель; Шаболь, Фредерик (15 октября 2009 г.). «Устройство для удержания языка: эффективность и побочные эффекты при синдроме обструктивного апноэ во сне» . Журнал клинической медицины сна . 5 (5): 431–438. дои : 10.5664/jcsm.27598 . ПМЦ 2762714 . ПМИД 19961027 .

[1] Янг, Т; Палта, М ; Демпси, Дж; Скатруд, Дж; Вебер, С; Бадр, С. (1993). «Возникновение нарушений дыхания во сне у взрослых среднего возраста» . Медицинский журнал Новой Англии . 328 (17): 1230–1235. дои : 10.1056/nejm199304293281704 . ПМИД 8464434 . S2CID 9183654 .

[2] Лин, ХК; Фридман, М; Чанг, HW; Гурпинар, Б. (май 2008 г.). «Эффективность многоуровневой хирургии верхних дыхательных путей у взрослых с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне» . Ларингоскоп . 118 (5): 902–8. doi : 10.1097/MLG.0b013e31816422ea . ПМИД 18300704 . S2CID 205811023 .

[3] Штук, бакалавр; Лейтцбах, С; Маурер, Дж.Т. (июнь 2012 г.). «Влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на индекс апноэ-гипопноэ при обструктивном апноэ во сне на основании долгосрочного соблюдения режима». Дыхание сна . 16 (2): 467–71. дои : 10.1007/s11325-011-0527-8 . ПМИД 21590521 . S2CID 24042324 .

[4] Уивер, Э.М.; Мейнард, К; Юэ, Б. (2004). «Выживание ветеранов с апноэ во сне: постоянное положительное давление в дыхательных путях против хирургического вмешательства». Отоларингольная хирургия головы и шеи . 130 (6): 659–65. дои : 10.1016/j.otohns.2003.12.012 . ПМИД 15195049 . S2CID 705834 .

[5] Чан, ДК; Ян, Т.А.; Колтай, П.Дж. (2012). «Влияние ожирения и сопутствующих заболеваний на исходы после вспомогательной операции по поводу обструктивного апноэ во сне в случаях неудачной аденотонзиллэктомии» . Архив отоларингологии – хирургии головы и шеи . 138 (10): 891–896. дои : 10.1001/2013.jamaoto.197 . ПМИД 23069817 .

[6] Чан, ДК; Труонг, Монтана; Колтай, П.Дж. (2012). «Супраглоттопластика при скрытой ларингомаляции для улучшения синдрома обструктивного апноэ во сне» . Архив отоларингологии – хирургии головы и шеи . 138 (1): 50–54. дои : 10.1001/archoto.2011.233 . ПМИД 22249629 .

[7] Юсуф, Аамир (2013). «Клинические прогностические факторы успешной увулопалатофарингопластики при лечении обструктивного апноэ во сне» . Международный журнал отоларингологии . 2013 : 290265. дои : 10.1155/2013/290265 . ПМЦ 3793315 . ПМИД 24171001 .

[8] Чопп, Сэмюэл; Чопп, Курт (2019). «Размер миндалин и результат увулопалатофарингопластики с тонзиллэктомией при обструктивном апноэ во сне» . Ларингоскоп . 129 (12): Е449–Е454. дои : 10.1002/lary.27899 . ISSN 1531-4995 . PMID 30848478 . S2CID 73503702 .

[9] Лю, Стэнли Юнг-Чуан (2015). «Натяжение боковой стенки глотки после продвижения челюстно-нижнечелюстной системы по поводу обструктивного апноэ во сне является маркером хирургического успеха: наблюдения эндоскопии сна, вызванной лекарственными препаратами». Журнал челюстно-лицевой хирургии . 73 (8): 1575–82. дои : 10.1016/j.joms.2015.01.028 . ПМИД 25843814 .

[cpap-machines-10] «Общая информация об аппаратах для апноэ во сне» . Cpap-machine-reviews.com . Проверено 3 ноября 2014 г.

[11] «SomnoMed — лидер в области непрерывной терапии на открытых дыхательных путях » СомноМед . Получено 3 ноября.

[12] Чан, А; Ли, Р; Кистулли, Пенсильвания (август 2007 г.). «Устные приспособления для лечения обструктивного апноэ во сне». Грудь . 132 (2): 693–9. дои : 10.1378/сундук.06-2038 . ПМИД 17699143 . S2CID 14252887 .

[13] Чан, А; Ли, Р; Кистулли, Пенсильвания (август 2007 г.). «Устные приспособления для лечения обструктивного апноэ во сне». Грудь . 132 (2): 693–9. дои : 10.1378/сундук.06-2038 . ПМИД 17699143 . S2CID 14252887 .

[14] Роуз, Э. (2004). «Определение идеального кандидата на приспособления для полости рта». Журнал орофациальной ортопедии . 65 :6.

[15] Цзэн, Б; Нг, АТ; Цянь, Дж; Петоч, П; Даренделилер, МАС; Кистулли, Пенсильвания (2008). «Влияние назального сопротивления на результат лечения оральными приспособлениями при обструктивном апноэ во сне» . Спать . 31 (4): 543–547. дои : 10.1093/sleep/31.4.543 . ПМК 2279749 . ПМИД 18457242 .

[16] Лазард Д.С., Блюмен М., Леви П., Шовен П., Франьи Д., Бюше И., Шаболь Ф. Устройство для удержания языка: эффективность и побочные эффекты при синдроме обструктивного апноэ во сне. Журнал клинической медицины сна. 15 октября 2009 г.;5(5):431-8.

[17] «Лучший стоматологический мундштук от храпа: типы и варианты» . Образовательный центр СомноСур . Проверено 30 января 2018 г.

[18] «Помогают ли устройства для удержания языка уменьшить храп?» . ХрапНация . Проверено 30 января 2018 г.

[19] Картрайт, Розалинда; Стефоски, Душан; Кальдарелли, Дэвид; Кравиц, Ховард; Найт, Сара; Ллойд, Стивен; Самельсон, Чарльз (1988). «К логике лечения апноэ во сне: место установки устройства для удержания языка». Поведенческие исследования и терапия . 26 (2): 121–126. дои : 10.1016/0005-7967(88)90111-8 . ПМИД 3365202 .

[20] Лазард, Дайан С.; Блюмен, Марк; Леви, Пьер; Шовен, Пьер; Франьи, Дороти; Бюше, Изабель; Шаболь, Фредерик (15 октября 2009 г.). «Устройство для удержания языка: эффективность и побочные эффекты при синдроме обструктивного апноэ во сне» . Журнал клинической медицины сна . 5 (5): 431–438. дои : 10.5664/jcsm.27598 . ПМЦ 2762714 . ПМИД 19961027 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]