Остеоартроз запястья

Остеоартроз запястья
Остеоартроз запястья
Другие имена	Остеоартрит запястья
Специальность	Ортопедический

Остеоартроз запястья – это постепенная потеря суставного хряща и гипертрофические изменения кости (остеофиты). Хотя во многих суставах это является частью нормального старения (старения), остеоартрит запястья обычно возникает в течение многих лет или десятилетий после разрыва ладьевидно-полулунной межкостной связки или незаживающего перелома ладьевидной кости. Характерные симптомы, включая боль, деформацию и скованность. Интенсивность боли и недееспособность (ограниченная функция) заметно варьируют и не соответствуют тяжести артрита на рентгенограммах.

Остеоартрит запястья может быть идиопатическим , но чаще всего рассматривается как посттравматическое состояние. ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]} Существуют различные типы посттравматического остеоартрита. Развитый коллапс ладьевидной полулунной кости ( SLAC ) является наиболее распространенной формой, за которой следует развернутый коллапс без сращения ладьевидной кости ( SNAC ). ^{[ 3 ]} Другие посттравматические причины, такие как внутрисуставные переломы дистального отдела лучевой или локтевой кости, также могут привести к остеоартриту запястья, но встречаются реже.

Типы

SLAC и SNAC — это две модели остеоартрита запястья, которые следуют предсказуемым закономерностям в зависимости от типа основной травмы. SLAC вызван разрывом ладьевидно-полулунной связки , а SNAC вызван переломом ладьевидной кости , который не заживает при несращении .

SLAC более распространен, чем SNAC; 55% пациентов с остеоартритом запястья имеют запястье SLAC. ^{[ 3 ]}

Слабый

Развитый коллапс ладьевидной полулунной связки (SLAC) — это предсказуемая картина остеоартрита запястья, возникающая в результате нелеченного длительного разрыва ладьевидно-полулунной связки и связанного с ним смещения запястья. ^{[ 4 ]} Смещение описывается как нестабильность дорсального вставочного сегмента (DISI), при котором полулунная железа поворачивается под углом к дорсальной стороне руки. ^{[ 2 ]}^{[ 5 ]}

ЗАКУСКА

Несращение ладьевидной кости, прогрессирующий коллапс

перелома ладьевидной кости Несращение изменяет форму ладьевидной кости и приводит к смещению DISI . ^{[ 2 ]}^{[ 5 ]} Несращение ладьевидной кости. Развернутый коллапс (SNAC) — это образец остеоартрита, который развивается в связи с нарушением сращения.

Этапы

Посттравматический остеоартрит можно разделить на четыре стадии. ^{[ 1 ]}^{[ 6 ]} Эти этапы аналогичны для запястий SLAC и SNAC. На каждой стадии лечение свое.

I стадия: остеоартроз локализуется только в дистальном отделе ладьевидной кости и шиловидном отростке лучевой кости .
II стадия: остеоартроз локализуется во всем лучеладьевидном суставе.
III стадия: остеоартроз локализуется во всем лучеладьевидном суставе с вовлечением головчато-полулунного сустава.
IV стадия: остеоартроз локализуется во всем лучезапястном суставе и в межзапястных суставах . Он также может затрагивать дистальный лучелоктевой сустав (DRUJ).

Этап I
II этап
III этап
IV этап

Признаки и симптомы

Наиболее частым начальным симптомом остеоартрита запястья является боль в суставах . ^{[ 7 ]}^{[ 8 ]} Другие признаки и симптомы, как и в случае любого сустава, пораженного остеоартритом, включают:

Потеря скованности движений, которая может усиливаться после периода отдыха, например, когда человек просыпается утром.
Деформация запястья. Имеется характерная дорсальная радиальная полнота, связанная с остеофитами и суставным выпотом.
Крепитация (хруст), которая ощущается при пассивном движении запястья. ^{[ 8 ]}

Эти симптомы могут привести к потере функций и снижению повседневной активности. ^{[ 7 ]}

Механизм

Чтобы понять причину посттравматического остеоартрита запястья, важно знать и понимать анатомию запястья. Рука подразделяется на три части: ^{[ нужна ссылка ]}

Запястье состоит из восьми небольших костей запястья . Каждая из этих костей запястья имеет разный размер и форму. Они способствуют стабильности запястья и расположены в два ряда, каждый из которых состоит из четырех костей. ^{[ нужна ссылка ]}

Проксимальный ряд

С латеральной стороны медиальной и при взгляде спереди проксимальный к ряд образован: ^{[ нужна ссылка ]}

Дистальный ряд

С латеральной стороны к медиальной и при осмотре ряд образован спереди дистальный :

Диагностика

Остеоартроз запястья является преимущественно клиническим диагнозом и, таким образом, в первую очередь основывается на истории болезни пациента, физическом осмотре и рентгенографии запястья. ^{[ 2 ]}

История болезни

Человек может вспомнить, а может и не вспомнить старую травму запястья. ^{[ 7 ]}

Физический осмотр

При осмотре могут быть выявлены ограниченные пассивные движения запястья, боль в крайних точках движения запястья, болезненность в лучеладьевидном суставе и дорсальное выступание лучевой кости. ^{[ 2 ]} Действия, требующие сильного разгибания запястий, такие как подъем со стула или отжимания, могут быть болезненными.
При отсутствии подагры, хондрокальциноза, ревматоидного артрита или предшествующего перелома дистального отдела лучевой кости у человека с постепенным началом ограниченности движений и боли в запястье, вероятно, имеется остеоартрит запястья. ^{[ нужна ссылка ]}

Рентгеновские лучи

Рентгенограммы могут подтвердить диагноз остеоартрита запястья. Самым ранним признаком является сужение суставной щели между лучевой и ладьевидной костью и остеофит на кончике шиловидного отростка лучевой кости. ^{[ 9 ]}

Слабый

Поскольку SLAC возникает в результате разрыва ладьевидно-полулунной связки , между двумя костями остается большее пространство, также известное как симптом Терри Томаса . ^{[ 10 ]} Нестабильность ладьевидной кости вследствие разрыва связки может быть статической или динамической. ^{[ 11 ]} Если рентгенограмма является диагностической и имеется убедительный признак Терри Томаса, то это статическая нестабильность ладьевидной кости. Когда ладьевидная кость становится нестабильной по вине пациента или в результате манипуляций врача, проводящего осмотр, это динамическая нестабильность. ^{[ 11 ]}

ЗАКУСКА

Чтобы диагностировать запястье SNAC, вам понадобится рентгенограмма в PA-проекции и рентгенограмма в боковой проекции. Как и в случае SLAC, для проверки наличия DISI проводится рентгенограмма в боковой проекции. ^{[ 12 ]} Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) редко используются для диагностики остеоартрита запястья SNAC или SLAC, поскольку не имеют дополнительной ценности. ^{[ 7 ]} Кроме того, эти методы намного дороже, чем стандартный рентген. КТ или МРТ могут использоваться, если есть серьезное подозрение на другую патологию или заболевание. ^{[ 7 ]}

Уход

Посттравматический остеоартрит запястья можно лечить. Шина на запястье, лед, ацетаминофен и НПВП могут облегчить симптомы. Вариантом является хирургическое вмешательство по изменению анатомии запястья, чтобы попытаться облегчить боль. ^{[ 1 ]}^{[ 13 ]}^{[ 2 ]}^{[ 6 ]}

Этап I

Для I стадии обычно достаточно консервативного лечения. Могут быть рассмотрены инъекции кортикостероидов. Имейте в виду, что кортикостероиды в лучшем случае обеспечивают временное облегчение дискомфорта. А инъекции кортикостероидов вредят хрящам. Поскольку у людей с артритом 1 стадии хороший хрящ, следует быть осторожным с инъекциями кортикостероидов.

Хирургические варианты артрита легкой степени могут включать неврэктомию переднего и заднего межкостных нервов или радиальную стилоидэктомию, при которой радиальный шиловидный отросток хирургически удаляется из дистальной части лучевой кости.

II этап

Хирургическим вариантом остеоартроза запястья II и III стадии является иссечение некоторых костей со сращением (артродезом) других или без него. Идея состоит в том, чтобы попытаться облегчить боль, сохраняя при этом некоторую подвижность запястья.

Один из методов — удаление одного ряда костей запястья. Удаляют кости, расположенные ближе к предплечью (проксимальные): ладьевидную, полулунную и трехгранную. ^{[ 14 ]} Важно, чтобы лучевидно-головчатая связка осталась неповрежденной, поскольку, если связка не сохранится, головчатая кость переместится на локтевую сторону запястья и отойдет от дистальной части лучевой кости. ^{[ 1 ]}^{[ 15 ]}

Новое сочленение головчатой кости с полулунной ямкой дистального отдела лучевой кости не так конгруэнтно, как прежнее сочленение ладьевидно-полулунной лучевой кости. ^{[ 16 ]}^{[ 17 ]} Эта и другие проблемы способствуют развитию артрита с течением времени. Частично основываясь на этих опасениях, некоторые хирурги предпочитают сохранять полулунную поверхность у пациентов моложе 40 лет с помощью карпэктомии проксимального ряда. ^{[ 6 ]}^{[ 18 ]}

Вариантом является операция под названием четырехугольный артродез. ^{[ 6 ]} При этой процедуре головчатая, полулунная, крючковидная и трехгранная кости соединяются вместе, а ладьевидная кость иссекается. ^{[ 1 ]}^{[ 14 ]} Перед выполнением артродеза полулунную поверхность необходимо вывести из положения DISI. ^{[ 14 ]} Поскольку лучезапястный сустав обычно сохраняется на запястьях стадии II SLAC и SNAC, этот сустав может быть единственным оставшимся суставом проксимального отдела запястья. Обе процедуры часто сочетают с денервацией запястья, как описано в тексте I этапа лечения. ^{[ нужна ссылка ]}

III этап

При остеоартрите запястья III стадии некоторые хирурги предлагают пациентам карпэктомию проксимального ряда и вставку части капсулы запястья для компенсации артрита в головчатой кости. Также возможен четырехугольный артродез, как описано выше для стадии II.

IV этап

На этом этапе есть два варианта хирургического лечения; Тотальное эндопротезирование запястья и тотальный артродез запястья . Тотальный артродез запястья является стандартным хирургическим лечением пациентов с остеоартрозом запястья IV стадии. Во время этой процедуры кости запястья соединяются вместе, а затем прикрепляются к дистальной части лучевой кости. ^{[ 14 ]} Эта процедура исключает все движения запястья, но тяжелые роды все еще возможны. ^{[ 19 ]}

Вариантом для людей, которые хотят сохранить некоторую подвижность и не хотят применять силу рукой, является тотальное эндопротезирование запястья. ^{[ 20 ]} Есть некоторые свидетельства того, что пациенты с тотальным артродезом запястья с одной стороны и тотальным эндопротезированием запястья с другой предпочитают тотальное эндопротезирование запястья. ^{[ 21 ]} Процедура состоит из пары элементов. Сначала удаляют проксимальный ряд и закрепляют дистальный ряд к пястным костям. Затем одну сторону артропластики накладывают на дистальный ряд, а другую сторону на дистальный ряд лучевой кости. Дополнительно удаляется головка локтевой кости. ^{[ 14 ]} При артропластике могут возникнуть проблемы, которые могут привести к повторной операции.

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и Вайс, Кентукки; Роднер, CM (май – июнь 2007 г.). «Остеоартрит запястья, обзорная статья». Журнал хирургии руки . 32А (5): 725–46. дои : 10.1016/j.jhsa.2007.02.003 . ПМИД 17482013 . S2CID 5821652 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Шах, СМ; Стерн Пи Джей (2013). «Развитый коллапс ладьевидной кости (SLAC) и артрит запястья с прогрессирующим коллапсом несращения ладьевидной кости (SNAC)» . Curr Rev Musculoskelet Med . 6 (1): 9–17. дои : 10.1007/s12178-012-9149-4 . ПМЦ 3702758 . ПМИД 23325545 .
^ Jump up to: ^а ^б Биснето Э.Н., Фрейтас М.К., Паула Э.Дж., Маттар Р., Зумиотти А.В. (2011). «Сравнение карпэктомии проксимального ряда и четырехугольного спондилодеза при лечении остеоартроза после травмы запястья: проспективное рандомизированное исследование» . Клиники (Сан-Паулу) . 66 (1): 51–5. дои : 10.1590/s1807-59322011000100010 . ПМК 3044580 . ПМИД 21437436 .
^ Тишлер, Брайан Т.; Диас, Луис Э.; Мураками, Акира М.; Ремер, Фрэнк В.; Гауд, Аджай Р.; Арндт, Уильям Ф.; Гермази, Али (2014). «Распространенный коллапс ладьевидной кости: графический обзор» . Взгляды на визуализацию . 5 (4): 407–417. дои : 10.1007/s13244-014-0337-1 . ISSN 1869-4101 . ПМЦ 4141341 . ПМИД 24891066 .
^ Jump up to: ^а ^б Омори, С; Моритомо, Х; Омокава, С; Мурасе, Т; Сугамото, К; Ёсикава, Х. (июль 2013 г.). «Трехмерный анализ in vivo нестабильной деформации дорсального вставочного сегмента, вторичной по отношению к диссоциации ладьевидной полулунки: предварительный отчет». Журнал хирургии руки . 38 (7): 1346–55. дои : 10.1016/j.jhsa.2013.04.004 . ПМИД 23790423 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д Штраух, Р.Дж. (апрель 2011 г.). «Развитый коллапс ладьевидной кости и артрит с прогрессирующим коллапсом ладьевидной кости - обновленная информация об оценке и лечении». Журнал хирургии руки . 36 (4): 729–735. дои : 10.1016/j.jhsa.2011.01.018 . ПМИД 21463735 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и Синусас, К. (2012). «Остеоартроз: диагностика и лечение». Я известный врач . 85 (1): 49–56. ПМИД 22230308 .
^ Jump up to: ^а ^б Манек, Нью-Джерси; Лейн Н.Э. (2000). «Остеоартрит: современные концепции диагностики и лечения». Я известный врач . 61 (6): 1795–804. ПМИД 10750883 .
^ «Лучезапястный сустав» . radref.org . Проверено 18 января 2017 г.
^ Вулф, Юго-Запад; Хочкисс, Р.Н. (2011). Оперативная хирургия рук Грина, 6-е издание (6-е изд.). Черчилль Ливингстон. ISBN 978-1-4160-5279-1 .
^ Jump up to: ^а ^б Юпитер, Дж.Б.; Эдвардс, Дж. Э. (1991). Хирургия руки Флинна, четвертое издание; Глава 10 Вывихи и переломо-вывихи запястья (4-е изд.). Балтимор: Уильямс и Уилкинс. стр. 198–199. ISBN 978-0-683-04490-4 .
^ Новеллин, РА (2004). Основы радиологии Сквайра, 6-е издание . Соединенные Штаты Америки: президент и члены Гарвардского колледжа. ISBN 978-0-674-01279-0 .
^ Талвалкар, Южная Каролина; Хэйтон MC; Стэнли Дж. К. (2008). «Остеоартрит запястья» . Сканд Дж. Сург . 97 (4): 305–9. дои : 10.1177/145749690809700406 . ПМИД 19211384 . S2CID 43701956 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и Бергер, РА; Вайс, APC (2004). Хирургия кисти, первое издание; Принципы ограниченного артродеза запястья (1-е изд.). Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1290–1295, 1320–1329, 1352–1373. ISBN 978-0-7817-2874-4 .
^ Бергер, РА; Ландсмер, Дж. М. (1990). «Ладонные лучезапястные связки: исследование лучезапястных суставов взрослого человека и плода» . Журнал хирургии руки . 15 (6): 847–854. дои : 10.1016/0363-5023(90)90002-9 . ПМК 2328843 . ПМИД 2269772 .
^ Инглис, А.Е.; Джонс, ЕС (1977). «Карпэктомия проксимального ряда при заболеваниях проксимального ряда». Журнал хирургии руки . 59А (4): 460–463. ПМИД 863938 .
^ Имрбилья, Дж. Э.; Броуди, А.С.; Хагберг, WC (1990). «Карпэктомия проксимального ряда: клиническая оценка». Журнал хирургии руки . 15 (3): 426–430. дои : 10.1016/0363-5023(90)90054-У . ПМИД 2348060 .
^ Уолл, LB; ДиДонна, ML (август 2013 г.). «Карпэктомия проксимального ряда: минимум 20-летнее наблюдение». Журнал хирургии руки . 38 (8): 1498–1504. дои : 10.1016/j.jhsa.2013.04.028 . ПМИД 23809467 .
^ Вайс, APC; Гастингс, Х. (январь 1995 г.). «Артродез запястья при травматических состояниях: исследование применения пластин и местного костного трансплантата». Журнал хирургии руки . 20А (5): 50–56. дои : 10.1016/S0363-5023(05)80058-9 . ПМИД 7722266 .
^ Андерсон, MC; Адамс, Б.Д. (2005). «Тотальное эндопротезирование запястья». Клиники рук . 21 (4): 621–630. дои : 10.1016/j.hcl.2005.08.014 . ПМИД 16274871 .
^ Викарий, Эй Джей; Бертон, Род-Айленд (1988). «Хирургическое лечение ревматоидного сращения запястья или артропластики» . Журнал хирургии руки . 11А (6): 790–797. дои : 10.1016/s0363-5023(86)80224-6 . ПМИД 3794231 .

[KEWeiss-1] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и Вайс, Кентукки; Роднер, CM (май – июнь 2007 г.). «Остеоартрит запястья, обзорная статья». Журнал хирургии руки . 32А (5): 725–46. дои : 10.1016/j.jhsa.2007.02.003 . ПМИД 17482013 . S2CID 5821652 .

[CMShah-2] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Шах, СМ; Стерн Пи Джей (2013). «Развитый коллапс ладьевидной кости (SLAC) и артрит запястья с прогрессирующим коллапсом несращения ладьевидной кости (SNAC)» . Curr Rev Musculoskelet Med . 6 (1): 9–17. дои : 10.1007/s12178-012-9149-4 . ПМЦ 3702758 . ПМИД 23325545 .

[ENBisneto-3] Jump up to: ^а ^б Биснето Э.Н., Фрейтас М.К., Паула Э.Дж., Маттар Р., Зумиотти А.В. (2011). «Сравнение карпэктомии проксимального ряда и четырехугольного спондилодеза при лечении остеоартроза после травмы запястья: проспективное рандомизированное исследование» . Клиники (Сан-Паулу) . 66 (1): 51–5. дои : 10.1590/s1807-59322011000100010 . ПМК 3044580 . ПМИД 21437436 .

[TischlerDiaz2014-4] Тишлер, Брайан Т.; Диас, Луис Э.; Мураками, Акира М.; Ремер, Фрэнк В.; Гауд, Аджай Р.; Арндт, Уильям Ф.; Гермази, Али (2014). «Распространенный коллапс ладьевидной кости: графический обзор» . Взгляды на визуализацию . 5 (4): 407–417. дои : 10.1007/s13244-014-0337-1 . ISSN 1869-4101 . ПМЦ 4141341 . ПМИД 24891066 .

[SOmori-5] Jump up to: ^а ^б Омори, С; Моритомо, Х; Омокава, С; Мурасе, Т; Сугамото, К; Ёсикава, Х. (июль 2013 г.). «Трехмерный анализ in vivo нестабильной деформации дорсального вставочного сегмента, вторичной по отношению к диссоциации ладьевидной полулунки: предварительный отчет». Журнал хирургии руки . 38 (7): 1346–55. дои : 10.1016/j.jhsa.2013.04.004 . ПМИД 23790423 .

[RJStrauch-6] Jump up to: ^а ^б ^с ^д Штраух, Р.Дж. (апрель 2011 г.). «Развитый коллапс ладьевидной кости и артрит с прогрессирующим коллапсом ладьевидной кости - обновленная информация об оценке и лечении». Журнал хирургии руки . 36 (4): 729–735. дои : 10.1016/j.jhsa.2011.01.018 . ПМИД 21463735 .

[KSinusas-7] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и Синусас, К. (2012). «Остеоартроз: диагностика и лечение». Я известный врач . 85 (1): 49–56. ПМИД 22230308 .

[NJ_Manek-8] Jump up to: ^а ^б Манек, Нью-Джерси; Лейн Н.Э. (2000). «Остеоартрит: современные концепции диагностики и лечения». Я известный врач . 61 (6): 1795–804. ПМИД 10750883 .

[9] «Лучезапястный сустав» . radref.org . Проверено 18 января 2017 г.

[SWWolfe-10] Вулф, Юго-Запад; Хочкисс, Р.Н. (2011). Оперативная хирургия рук Грина, 6-е издание (6-е изд.). Черчилль Ливингстон. ISBN 978-1-4160-5279-1 .

[JBJupiter-11] Jump up to: ^а ^б Юпитер, Дж.Б.; Эдвардс, Дж. Э. (1991). Хирургия руки Флинна, четвертое издание; Глава 10 Вывихи и переломо-вывихи запястья (4-е изд.). Балтимор: Уильямс и Уилкинс. стр. 198–199. ISBN 978-0-683-04490-4 .

[RANovelline-12] Новеллин, РА (2004). Основы радиологии Сквайра, 6-е издание . Соединенные Штаты Америки: президент и члены Гарвардского колледжа. ISBN 978-0-674-01279-0 .

[SCTalwalkar-13] Талвалкар, Южная Каролина; Хэйтон MC; Стэнли Дж. К. (2008). «Остеоартрит запястья» . Сканд Дж. Сург . 97 (4): 305–9. дои : 10.1177/145749690809700406 . ПМИД 19211384 . S2CID 43701956 .

[RABerger-14] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и Бергер, РА; Вайс, APC (2004). Хирургия кисти, первое издание; Принципы ограниченного артродеза запястья (1-е изд.). Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1290–1295, 1320–1329, 1352–1373. ISBN 978-0-7817-2874-4 .

[RABerger_2-15] Бергер, РА; Ландсмер, Дж. М. (1990). «Ладонные лучезапястные связки: исследование лучезапястных суставов взрослого человека и плода» . Журнал хирургии руки . 15 (6): 847–854. дои : 10.1016/0363-5023(90)90002-9 . ПМК 2328843 . ПМИД 2269772 .

[AEInglis-16] Инглис, А.Е.; Джонс, ЕС (1977). «Карпэктомия проксимального ряда при заболеваниях проксимального ряда». Журнал хирургии руки . 59А (4): 460–463. ПМИД 863938 .

[JEImbriglia-17] Имрбилья, Дж. Э.; Броуди, А.С.; Хагберг, WC (1990). «Карпэктомия проксимального ряда: клиническая оценка». Журнал хирургии руки . 15 (3): 426–430. дои : 10.1016/0363-5023(90)90054-У . ПМИД 2348060 .

[LBWall-18] Уолл, LB; ДиДонна, ML (август 2013 г.). «Карпэктомия проксимального ряда: минимум 20-летнее наблюдение». Журнал хирургии руки . 38 (8): 1498–1504. дои : 10.1016/j.jhsa.2013.04.028 . ПМИД 23809467 .

[APCWeiss-19] Вайс, APC; Гастингс, Х. (январь 1995 г.). «Артродез запястья при травматических состояниях: исследование применения пластин и местного костного трансплантата». Журнал хирургии руки . 20А (5): 50–56. дои : 10.1016/S0363-5023(05)80058-9 . ПМИД 7722266 .

[MCAnderson-20] Андерсон, MC; Адамс, Б.Д. (2005). «Тотальное эндопротезирование запястья». Клиники рук . 21 (4): 621–630. дои : 10.1016/j.hcl.2005.08.014 . ПМИД 16274871 .

[AJVicar-21] Викарий, Эй Джей; Бертон, Род-Айленд (1988). «Хирургическое лечение ревматоидного сращения запястья или артропластики» . Журнал хирургии руки . 11А (6): 790–797. дои : 10.1016/s0363-5023(86)80224-6 . ПМИД 3794231 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]

[ 21 ]