✖


Jump to content

Лечение косоглазия

Лечение косоглазия
Специальность офтальмология

Лечение косоглазия может включать использование лекарств или хирургическое вмешательство для исправления косоглазия . Используемые агенты включают паралитические агенты, такие как ботокс, используемый для воздействия на экстраокулярные мышцы , [ 1 ] местные агенты вегетативной нервной системы для изменения показателя преломления глаз и агенты, действующие на центральную нервную систему для коррекции амблиопии. [ 2 ]

Косоглазие — это смещение глаз, которое также может привести к амблиопии (ленивому глазу) или нарушениям бинокулярного зрения .

Медикамент

[ редактировать ]

Фармакологическое инъекционное лечение можно назначать взрослым, сотрудничающим с пациентами, под местной анестезией в амбулаторных условиях, а в случае некоторых препаратов - под легкой общей анестезией. [ 3 ] [ 4 ] [ ненадежный медицинский источник ] В первом случае можно подвести иглу для инъекции в оптимальное место в нужной мышце под ЭМГ. контролем [ 5 ] [ ненадежный медицинский источник ] Когда внимательный пациент смотрит в диагностических направлениях, игла продвигается до тех пор, пока электромиограмма (электрический сигнал от активированной скелетной мышцы) не укажет на оптимальное положение, после чего инъекция завершается. Некоторые агенты (например, ботулотоксин ) можно вводить в место прикрепления мышцы под визуальным контролем, используя специальные щипцы. [ 6 ] [ ненадежный медицинский источник ] и позволяют диффундировать назад, тогда как другие (например, бупивакаин ) должны распределяться по всему телу мышцы, [ 7 ] [ ненадежный медицинский источник ] что требует невизуального руководства. Использование ЭМГ обычно обеспечивает более эффективные инъекции, но подходит только для бдительных и готовых к сотрудничеству взрослых. Поскольку инъекционное лечение не приводит к образованию рубцов, которые часто являются неприятным последствием традиционной хирургии косоглазия , если терапевтические цели не достигаются с помощью одной инъекции, можно легко провести дополнительные инъекции или хирургическое лечение. [ 8 ] [ 9 ]

Замена хирургии косоглазия менее инвазивными процедурами началась в лаборатории Алана Б. Скотта в Сан-Франциско с разработки им метода лечения инъекциями ботулотоксина . [ 10 ]

Некоторые формы косоглазия можно исправить, ослабив экстраокулярную мышцу . Ботулинический токсин блокирует нервно-мышечную передачу и, таким образом, парализует введенные мышцы. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] Паралич носит временный характер, и может показаться, что инъекции всегда необходимо повторять, за исключением того, что мышцы адаптируются к длине, на которой они хронически удерживаются, так что парализованная мышца имеет тенденцию растягиваться своим антагонистом и удлиняться за счет этого. серийных саркомеров (сократительных единиц скелетных мышц), в то время как антагонист имеет тенденцию становиться короче за счет делеции саркомеров, [ 14 ] [ ненадежный медицинский источник ] тем самым поддерживая перенастройку после разрешения паралича, вызванного токсином. При хорошем бинокулярном зрении , как только мышечный дисбаланс достаточно уменьшен, мозговой механизм моторного слияния (который направляет глаза на цель, видимую обоим) может стабилизировать положение глаз. [ 15 ] [ ненадежный медицинский источник ]

Ботулинический токсин А (представленный как окулин), ныне называемый Ботоксом, является основным препаратом, используемым для временного паралича экстраокулярных мышц, и широко применяется в качестве альтернативы хирургическому вмешательству при многих типах косоглазия. [ 16 ] [ 1 ] Кротоксин , змеиный нейротоксин, разрабатывается в Белу-Оризонти, Бразилия, в качестве потенциальной альтернативы. [ 17 ] [ ненадежный медицинский источник ]

Ботулинический токсин

[ редактировать ]

Инъекции ботулотоксина обычно используются при небольшой и средней степени детской эзотропии , приобретенном косоглазии у взрослых , а также там, где оно является следствием хирургического вмешательства по отслойке сетчатки , то есть в тех случаях, когда имеется хороший потенциал для бинокулярного зрения, так что исправленное выравнивание может стабилизироваться моторным слиянием. Паралич шестого нерва , паралич латеральной прямой мышцы , мышцы, которая вращает глаз наружу, чаще всего вызывается ишемическим событием, после которого часто наблюдается значительное выздоровление. Но в острой стадии пареза латеральная прямая мышца растягивается и удлиняется, а ее антагонист медиальная прямая мышца укорачивается. Паралич шестого нерва лечится путем инъекции в медиальную прямую мышцу , тем самым позволяя латеральной прямой мышце , пусть даже паретичной, растягивать и удлинять медиальную, в то время как она укорачивается, так что, когда парез шестого нерва утихает, выравнивание улучшается. Токсин также полезен при других параличах черепных нервов, поражающих мышцы глаз . Остаточные смещения, которые остаются после традиционных хирургическое вмешательство по поводу косоглазия можно исправить с помощью инъекции токсина. Инъекции токсина используются для временного облегчения во время острой фазы тироидной офтальмопатии , когда смещение слишком нестабильно, чтобы его можно было лечить хирургическим путем. Ботулинический токсин также использовался интраоперационно для усиления хирургического эффекта. В сложных случаях косоглазия токсин можно вводить с диагностической целью для планирования хирургического лечения. [ 3 ] [ 1 ] [ 18 ]

Сила, действующая на мышцу, представляет собой сумму ее сократительной силы («активная сила», контролируемая главным образом нервной иннервацией) и ее эластичной силы («пассивная» сила, определяемая растяжением). На оба влияет длина мышцы , которая определяет степень растяжения в данном положении глаз. Паралич ботулинического токсина снижает общую мышечную силу за счет удаления или уменьшения сократительного компонента. [ 19 ]

Ботулинический токсин — нейротоксин, присутствующий в цитоплазме анаэробной бактерии Clostridium botulinum . Он пресинаптически связывается с высоким сродством к участкам холинергических нервных окончаний, уменьшая высвобождение ацетилхолина , тем самым блокируя нервно-мышечную передачу и вызывая вялый мышечный паралич. [ 12 ] [ 13 ] Кротоксин, по-видимому, действует аналогичным образом. [ 20 ] [ ненадежный медицинский источник ]

Чтобы ослабить глазную мышцу , непосредственно в нее вводят от 1 до 12 единиц (несколько нанограммов) токсина. Обработанная мышца ослабевает в течение 48–72 часов и остается паретичной (частично парализованной) в течение 2–4 месяцев, в это время длина мышцы изменяется и двигательное слияние может стабилизировать повторное выравнивание. [ 1 ]

Осложнения

[ редактировать ]

Субконъюнктивальное кровоизлияние , птоз (опущение века) и вертикальное косоглазие являются наиболее частыми осложнениями, большинство из которых проходят в течение нескольких недель. Птоз и вертикальное косоглазие вызваны распространением токсина на соседние мышцы, и их риск снижается при более низких дозах и более точной технике инъекции. Некоторые чрезмерные коррекции , такие как экзотропия (отклонение глаз наружу) после лечения детской эзотропии , обычно приводят к хорошему долгосрочному выравниванию и являются лишь кажущимся осложнением. Тяжелые осложнения, такие как перфорация глазного яблока и ретробульбарное кровоизлияние, встречаются редко. [ 16 ] [ 1 ] , не было зарегистрировано никаких системных побочных эффектов У пациентов, лечившихся от косоглазия , а также не развился иммунитет к ботулотоксину даже после многократных инъекций.

Бупивакаин

[ редактировать ]

Инъекции бупивакаина в настоящее время являются единственным фармакологическим лечением, которое, как клинически показано, укрепляет и укорачивает экстраокулярные мышцы . [ 21 ] [ 22 ] [ 9 ] [ 23 ] Миогенные факторы роста ( IGF и FGF ) тестировались только на животных. [ 24 ] [ 25 ]

долгое время используемый в качестве анестетика при хирургии катаракты , Бупивакаин, иногда вызывал косоглазие , предположительно потому, что его случайно ввели в мышцу. Первоначально объяснялось простым миотоксическим повреждением. [ 26 ] [ ненадежный медицинский источник ] Тщательное наблюдение за течением клинического периода выявило более сложные последствия, включая усиление сократимости и повышенную ригидность. [ 27 ] [ ненадежный медицинский источник ] Позже выяснилось, что инъекции бупивакаина вызывают умеренную гипертрофию, которую можно использовать для сокращения мышц и коррекции их выравнивания. [ 22 ] [ ненадежный медицинский источник ] Инъекция бупивакаина в настоящее время является офисной процедурой, выполняемой под местной анестезией у взрослых, работающих в сотрудничестве, и с 2006 года используется в качестве альтернативы хирургии косоглазия для лечения непаралитического и нерестриктивного косоглазия средней величины. Стабильность коррекции выравнивания была документально подтверждена для до 5 лет. [ 22 ] [ 23 ] [ ненадежный медицинский источник ]

Адъюванты

[ редактировать ]

Длина, на которой регенерирует мышца, обработанная бупивакаином , определяется длиной, на которой она удерживается во время регенерации. Инъекция небольшой дозы ботулотоксина в мышцу-антагонист ослабляет ее на несколько недель, предотвращая растяжение мышцы, которой вводили бупивакаин, позволяя ей регенерировать быстрее, чем в противном случае, тем самым обеспечивая примерно вдвое большую коррекцию выравнивания, чем при использовании только бупивакаина. Эффективность инъекции бупивакаина можно повысить, сочетая ее с сосудосуживающим адреналином, что удлиняет время воздействия. [ 22 ]

Операция

[ редактировать ]
Основная статья: Хирургия косоглазия

Лечение обычно хирургическое, выполняемое на прикрепления местах экстраокулярных мышц (там, где они прикрепляются к глазному яблоку). Резекционная хирургия удаляет ткань, чтобы растянуть мышцу, увеличивая ее силу упругости; рецессия перемещает вставку так, чтобы уменьшить растяжение и, таким образом, уменьшить силу упругости; транспозиция перемещает вставку «вбок», жертвуя одним направлением действия мышцы ради другого; задняя фиксация перемещает эффективное место прикрепления мышцы в механически невыгодное положение. Все это виды компенсаторных нарушений. Фармакологическое инъекционное лечение, напротив, дает возможность напрямую увеличивать или уменьшать сократительную силу и эластическую жесткость мышц, а также изменять длину мышц без удаления ткани или иного нарушения орбитальной механики. [ 28 ] [ ненадежный медицинский источник ] [ 21 ] [ ненадежный медицинский источник ] [ 22 ] Идея лечения косоглазия путем перерезания некоторых экстраокулярных мышечных волокон была опубликована в американских газетах нью-йоркским окулистом Джоном Скаддером в 1837 году. [ 29 ]

Сферические линзы и миотические глазные капли могут облегчить некоторые типы горизонтального косоглазия, смещая нейронную связь между конвергенцией (ориентацией линий зрения на близкие объекты) и аккомодацией (фокусировкой), а призматические линзы могут облегчить диплопию (двоение в глазах) за счет преломления. зрительная ось, [ 30 ] [ ненадежный медицинский источник ] [ 31 ] [ ненадежный медицинский источник ] но эти методы лечения не устраняют основной мышечный дисбаланс и здесь не рассматриваются.

Медикаментозное лечение против хирургии

[ редактировать ]

При хирургическом вмешательстве результаты видны через несколько дней. После инъекции бупивакаина мышца инактивируется обезболивающим действием препарата в течение суток и ослабляется за счет разрушения миофибрилл в течение недели или около того, после чего регенерация и гипертрофия в течение 2–3 недель постепенно достигают исправленного выравнивания. Если инъекцию бупивакаина сочетать с небольшой дозой ботулотоксина в мышцу-антагонист, отклонение глаз во время регенерации сводится к минимуму. Хирургия косоглазия обычно жертвует одним механическим эффектом ради получения другого и всегда вызывает рубцевание, что может затруднить любые последующие процедуры. Лечение инъекциями бупивакаина, напротив, напрямую увеличивает мышечную силу и уменьшает длину. Операция по поводу косоглазия требует наличия операционной, анестезиолога и другого персонала, тогда как инъекция бупивакаина взрослым, сотрудничающим с пациентами, представляет собой офисную процедуру, занимающую всего несколько минут. Инъекция бупивакаина не эффективна при парализованных или атрофических мышцах или при наличии ограничений движения в других частях глазницы (например, фиброзированных мышц). Очень небольшие отклонения лучше лечить хирургическим путем из-за риска «чрезмерной коррекции», которая имеет тенденцию вызывать диплопию (двоение в глазах). [ 21 ] [ 22 ] [ 9 ] [ 23 ]

Ортоптика

[ редактировать ]
Основная статья: Ортоптика

Комплексный подход к нехирургическому лечению косоглазия (блуждающего глаза), амблиопии (ленивого глаза) и нарушений движения глаз может включать в себя различные методы терапии зрения, в первую очередь направленные на устранение аномальных изменений сетчатки , таких как окклюзия глаза повязкой , тренировка бинокулярного зрения с помощью гаплоскопа и многие другие. Ортоптическая терапия может применяться как до, так и после хирургического лечения по назначению офтальмолога.

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б с д и Роу, Фиона Дж.; Нунан, Кармел П. (2 марта 2017 г.). «Ботулотоксин для лечения косоглазия» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2017 (3): CD006499. дои : 10.1002/14651858.CD006499.pub4 . ISSN   1469-493X . ПМК   6464099 . ПМИД   28253424 .
  2. ^ Хацистефану К.И., Миллс, доктор медицинских наук (2000). «Роль медикаментозного лечения у детей с косоглазием и амблиопией». Педиатрические препараты . 2 (2): 91–100. дои : 10.2165/00148581-200002020-00002 . ПМИД   10937461 . S2CID   22861085 .
  3. ^ Перейти обратно: а б Макнир К.В., Магун Э.Х., Скотт А.Б. (1999). «Хемоденервационная терапия: Методика и показания». В Сантьяго AP, Розенбаум А.Л. (ред.). Клиническое лечение косоглазия . Филадельфия: Сондерс. ISBN  978-0-7216-7673-9 .
  4. ^ де Альба Кампоманес АГ, Биненбаум Г, Кампоманес Эгиарте Г (апрель 2010 г.). «Сравнение ботулотоксина с хирургическим вмешательством в качестве первичного лечения детской эзотропии». Журнал ААПОС . 14 (2): 111–6. дои : 10.1016/j.jaapos.2009.12.162 . ПМИД   20451851 .
  5. ^ Магун Э., Крусигер М., Скотт А.Б., Ямпольски А. (май 1982 г.). «Диагностическая инъекция ксилокаина в экстраокулярные мышцы». Офтальмология . 89 (5): 489–91. дои : 10.1016/s0161-6420(82)34764-8 . ПМИД   7099568 .
  6. ^ Мендонса Т.Ф., Кронбергер М.Ф., Лопес М.К., Наканами Ч.Р., Бикас Х.Э. (01.04.2005). «[Электромиограф и щипцы Мендонсы — сравнение двух методов инъекции ботулинического токсина А в экстраокулярную мышцу]» . Бразильский архив офтальмологии . 68 (2): 245–9. дои : 10.1590/S0004-27492005000200017 . ПМИД   15905949 .
  7. ^ Парк CY, Парк SE, Oh SY (2004). «Острый эффект бупивакаина и моноклональных антител к рицину 35 на экстраокулярные мышцы кролика». Текущие исследования глаз . 29 (4–5): 293–301. дои : 10.1080/02713680490516125 . ПМИД   15590475 . S2CID   2657530 .
  8. ^ Скотт AB (1991). «При рассмотрении инъекции окулина (ботулинического токсина типа А) для лечения косоглазия может ли хирург ожидать других результатов у пациентов, перенесших ранее операцию по поводу косоглазия?». Арх. Офтальмол . 109 (11): 1510. doi : 10.1001/archopht.1991.01080110044031 . ПМИД   1755729 .
  9. ^ Перейти обратно: а б с Скотт А.Б., Александр Д.Е., Миллер Дж.М. (2007). «Бупивакаин укрепляет глазные мышцы». Труды 31-й Европейской страбизмологической ассоциации : 177–180.
  10. ^ Скотт А.Б., Розенбаум А., Коллинз CC (декабрь 1973 г.). «Фармакологическое ослабление экстраокулярных мышц». Исследовательская офтальмология . 12 (12): 924–7. ПМИД   4203467 .
  11. ^ Бурген А.С., Диккенс Ф., Затман Л.Дж. (август 1949 г.). «Действие ботулотоксина на нервно-мышечный синапс» . Журнал физиологии . 109 (1–2): 10–24. дои : 10.1113/jphysicalol.1949.sp004364 . ПМЦ   1392572 . ПМИД   15394302 .
  12. ^ Перейти обратно: а б Монтекукко К., Скьяво Г., Туньоли В., де Грандис Д. (октябрь 1996 г.). «Ботулинические нейротоксины: механизм действия и терапевтическое применение». Молекулярная медицина сегодня . 2 (10): 418–24. дои : 10.1016/1357-4310(96)84845-3 . ПМИД   8897436 .
  13. ^ Перейти обратно: а б Тайге А.П., Скьяво Дж. (июнь 2013 г.). «Ботулинические нейротоксины: механизм действия». Токсикон . 67 : 87–93. дои : 10.1016/j.токсикон.2012.11.011 . ПМИД   23201505 .
  14. ^ Скотт AB (1994). «Изменение саркомеров глазных мышц в зависимости от положения глаза». Журнал детской офтальмологии и косоглазия . 31 (2): 85–8. дои : 10.3928/0191-3913-19940301-05 . ПМИД   8014792 .
  15. ^ Элстон Дж.С., Ли Дж.П., Пауэлл С.М., Хогг С., Кларк П. (октябрь 1985 г.). «Лечение косоглазия у взрослых ботулотоксином А» . Британский журнал офтальмологии . 69 (10): 718–24. дои : 10.1136/bjo.69.10.718 . ПМК   1040726 . ПМИД   4052354 .
  16. ^ Перейти обратно: а б Крауч ER (октябрь 2006 г.). «Использование ботулотоксина при косоглазии». Современное мнение в офтальмологии . 17 (5): 435–40. дои : 10.1097/01.icu.0000243018.97627.4c . ПМИД   16932060 . S2CID   25420765 .
  17. ^ Рибейру Где Б, Алмейда ХК, Веларде ДТ (01 декабря 2012 г.). «Кротоксин у человека: анализ воздействия на экстраокулярные и мимические мышцы» . Бразильский архив офтальмологии . 75 (6): 385–9. дои : 10.1590/s0004-27492012000600002 . ПМИД   23715138 .
  18. ^ Коваль Л., Вонг Э., Яхалом С. (декабрь 2007 г.). «Ботулотоксин в лечении косоглазия. Обзор его применения и эффектов». Инвалидность и реабилитация . 29 (23): 1823–31. дои : 10.1080/09638280701568189 . ПМИД   18033607 . S2CID   19053824 .
  19. ^ Миллер Дж. М., Демер Дж. Л. (1992). «Биомеханический анализ косоглазия». Бинокулярное зрение и хирургия глазных мышц. Ежеквартально . 7 (4): 233–248.
  20. ^ Рибейру Где Б, Алмейда ХК, Веларде ДТ, Са МЛ (октябрь 2012 г.). «Исследование влияния кротоксина на индукцию паралича экстраокулярных мышц на животной модели» . Бразильский архив офтальмологии . 75 (5): 307–12. дои : 10.1590/s0004-27492012000500002 . ПМИД   23471322 .
  21. ^ Перейти обратно: а б с Скотт А.Б., Миллер Дж.М., Ши К.Р. (декабрь 2009 г.). «Лечение косоглазия путем инъекции в мышцу-агонист бупивакаина, а в мышцу-антагонист — ботулотоксина» . Труды Американского офтальмологического общества . 107 : 104–9. ПМЦ   2814569 . ПМИД   20126486 .
  22. ^ Перейти обратно: а б с д и ж Миллер Дж.М., Скотт А.Б., Дань К.К., Штрассер Д., Сане М. (декабрь 2013 г.). «Инъекция бупивакаина реконструирует экстраокулярные мышцы и исправляет сопутствующее косоглазие». Офтальмология . 120 (12): 2733–40. дои : 10.1016/j.ophtha.2013.06.003 . ПМИД   23916485 .
  23. ^ Перейти обратно: а б с Скотт А.Б., Александр Д.Е., Миллер Дж.М. (февраль 2007 г.). «Инъекции бупивакаина в мышцы глаз для лечения косоглазия» . Британский журнал офтальмологии . 91 (2): 146–8. дои : 10.1136/bjo.2006.110619 . ПМЦ   1857611 . ПМИД   17135337 .
  24. ^ Андерсон Б.К., Кристиансен С.П., Грандт С., Грейндж Р.В., Маклун Л.К. (июнь 2006 г.). «Увеличение силы экстраокулярных мышц с помощью прямой инъекции инсулиноподобного фактора роста-I» . Исследовательская офтальмология и визуальные науки . 47 (6): 2461–7. дои : 10.1167/iovs.05-1416 . ПМК   3039316 . ПМИД   16723457 .
  25. ^ Маклун Л.К., Андерсон Б., Кристиансен С.П. (2006). «Влияние основного фактора роста фибробластов (fgf2) на генерирование силы в экстраокулярных мышцах кролика» . Исследовательская офтальмология и визуальные науки . 47 (13): 2930.
  26. ^ Райнин Е.А., Карлсон Б.М. (сентябрь 1985 г.). «Послеоперационная диплопия и птоз. Клиническая гипотеза, основанная на миотоксичности местных анестетиков». Архив офтальмологии . 103 (9): 1337–9. doi : 10.1001/archopht.1985.01050090089038 . ПМИД   4038126 .
  27. ^ Гольдчмит М, Скотт А.Б. (1994). «Оценка внешней подвижности глаза у пациентов с фасетэктомией под ретробульбарной анестезией» . Арка. Брас. Офтальмол . 57 (2): 114–116. дои : 10.5935/0004-2749.19940059 .
  28. ^ Миллер Дж. М. (1989). «Функциональная анатомия нормальных прямых мышц человека». Исследование зрения . 29 (2): 223–40. дои : 10.1016/0042-6989(89)90126-0 . ПМИД   2800349 . S2CID   42189288 .
  29. ^ Леффлер КТ, Шварц С.Г., Ле ЖК (2017). «Американский взгляд на хирургию косоглазия до 1838 года» . Офтальмология и глазные болезни . 9 : 1179172117729367. дои : 10.1177/1179172117729367 . ПМЦ   5598791 . ПМИД   28932129 .
  30. ^ Малвихилл А., Макканн А., Флиткрофт И., О'Киф М. (июль 2000 г.). «Результат рефракционной аккомодационной эзотропии» . Британский журнал офтальмологии . 84 (7): 746–9. дои : 10.1136/bjo.84.7.746 . ПМЦ   1723536 . ПМИД   10873987 .
  31. ^ Хилл К., Стромберг А.Е. (март 1962 г.). «Эхотиофат йодид в лечении эзотропии». Американский журнал офтальмологии . 53 (3): 488–94. дои : 10.1016/0002-9394(62)94880-8 . ПМИД   13907355 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Management_of_strabismus&oldid=1155976355"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: a408d23920b1570ef09a29ece7124f6d__1684589460
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/a4/6d/a408d23920b1570ef09a29ece7124f6d.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Management of strabismus - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)