Птоз (века)

Не путать с проптозом , птозом (груди) или апоптозом .

Птоз век
Птоз левого века (односторонний птоз). Дагерротип . неопознанного мужчины, сделанный Уильямом Беллом в 1852 году
Произношение	/ ˈ t oʊ s ɪ s /
Специальность	Офтальмология , оптометрия , неврология

Птоз , также известный как блефароптоз , это опущение или опускание верхнего века . Это состояние иногда называют «ленивым глазом», но этот термин обычно относится к состоянию амблиопии . Если опущенное веко достаточно серьезное и его не лечить, оно может вызвать другие состояния, такие как амблиопия или астигматизм , поэтому особенно важно лечить это заболевание у детей, прежде чем оно может помешать развитию зрения.

Признаки и симптомы

рукопись начала четырнадцатого века, Первоначальная изображающая короля Англии Эдуарда I и его жену Элеонору Кастильскую . Художник изобразил блефароптоз Эдварда — черту, которую он унаследовал от своего отца, короля Генриха III .

Признаки и симптомы, обычно наблюдаемые при этом состоянии, включают:

• Веко(а) может показаться опущенным.
• Опущенные веки могут придать лицу ложный вид усталого , незаинтересованного или даже зловещего.
• Веко может не так эффективно защищать глаз, позволяя ему высохнуть.
• Провисшие верхние веки могут частично закрывать поле зрения.
• Затруднение зрения может привести к необходимости наклонить голову назад, чтобы говорить.
• Области вокруг глаз могут уставать и болеть.
• Брови можно постоянно приподнимать, чтобы лучше видеть.

Некоторые из факторов риска птоза включают в себя:

• Опухоль глаза
• Диабет
• История инсульта
• Рак
• Неврологическое расстройство
• Возраст; Глазные мышцы с возрастом ослабевают, что увеличивает вероятность опущения век.

Причины

Нейротоксический птоз, вызванный ботулиническим токсином : 14-летний пациент с ботулизмом с двусторонней тотальной офтальмоплегией с птозом (слева) и расширенными фиксированными зрачками (справа). Подросток был в полном сознании

У Финеаса Гейджа наблюдался птоз после операции по лечению ран, нанесенных большим железным стержнем, который вошел в его левую щеку, прошел за левым глазом и вышел на макушке головы.

Птоз возникает в результате нарушения функции мышц, поднимающих веко, или их иннервации ( глазодвигательного нерва для мышцы, поднимающей верхнее веко , и симпатических нервов для верхней мышцы предплюсны ). Оно может поражать один или оба глаза и чаще встречается у пожилых людей, поскольку мышцы век могут начать разрушаться. У младенцев также может наблюдаться птоз при рождении в результате аномального развития мышцы, поднимающей ребенка, в то время как ребенок находится в утробе матери. Врожденный птоз передается по наследству в трех основных формах.

Причины врожденного птоза остаются неизвестными. Птоз может быть вызван повреждением мышцы, поднимающей веко, повреждением верхнего шейного симпатического узла или повреждением глазодвигательного нерва, который управляет мышцей. Такое повреждение может быть признаком основного заболевания, такого как сахарный диабет , опухоль головного мозга , опухоль поджелудочной железы (верхушка легкого) и заболеваний, которые вызывают слабость мышц или повреждение нервов, таких как миастения или глазоглоточная мышечная дистрофия . Воздействие токсинов некоторых змей, таких как яд черной мамбы , также может вызвать этот эффект.

Птоз может быть вызван апоневрозом мышцы, поднимающей ногу, нервными аномалиями, травмой , воспалением или поражением века или глазницы. Дисфункции леваторов могут возникать в результате атаки аутоиммунных антител и устранения нейромедиатора .

Птоз может быть обусловлен миогенной , нейрогенной , апоневротической , механической или травматической причиной и обычно возникает изолированно. Однако это может быть связано с различными другими состояниями, такими как иммунологические, дегенеративные или наследственные заболевания, а также опухоли или инфекции.

Приобретенный птоз чаще всего вызван апоневротическим птозом. Это может произойти из-за старения, расхождения или отделения апоневроза, поднимающего мышцу. Более того, к такому же эффекту могут привести хроническое воспаление или внутриглазная операция. Кроме того, ношение контактных линз считается, что длительное оказывает определенное влияние на развитие заболевания.

Считается, что врожденный нейрогенный птоз вызван синдромом Горнера . при котором легкий птоз может сочетаться с ипсилатеральным птозом, гипопигментацией радужной оболочки и ареолы и ангидрозом, вызванным парезом верхней мышцы предплюсны . Приобретенный синдром Горнера может возникнуть в результате травмы, неопластического инсульта или даже сосудистого заболевания .

Птоз, вызванный травмой, может возникнуть после разрыва века с перерезкой подъемников верхнего века или нарушением нервного входа.

Другие причины птоза включают новообразования век, нейрофибромы или рубцевание после воспаления или хирургического вмешательства. Легкий птоз может возникнуть с возрастом. Опущенное веко может быть одним из первых сигналов паралича третьего нерва, возникающего в результате церебральной аневризмы, которая в остальном протекает бессимптомно, состояния, известного как паралич глазодвигательного нерва .

Наркотики

Прием высоких доз опиоидных препаратов, таких как морфин , оксикодон , героин или гидрокодон, может вызвать птоз. прегабалин , противосудорожный препарат, вызывает легкий птоз. Также известно, что

Механизм

Различные травмы могут вызывать и индуцировать множество различных механизмов. Например, миогенный птоз возникает в результате прямого повреждения мышцы-леватора и/или мышцы Мюллера. С другой стороны, нейрогенный птоз вызывается закрытыми травмами головы или травматически введенным нейротоксином (осиный/пчелиный/змеиный яд) или ботулотоксином вследствие воздействия этих факторов на CNIII или симпатический путь. Механический птоз также может возникнуть из-за рубцевания ткани, ограничивающего экскурсию век пациента или утяжеляющего веко пациента. Другим механизмом является нарушение глазодвигательного нерва, вызывающее ослабление мышц, поднимающих веки, что приводит к опущению век. Птоз также может возникнуть у пациентов с опухолями головного мозга из-за давления на третий нерв, также известный как симпатический нерв, в стволе мозга.

Патология

Миастения гравис — распространенный нейрогенный птоз, который также можно классифицировать как нервно-мышечный птоз, поскольку местом патологии является нервно-мышечный синапс. Исследования показали, что до 70% пациентов с миастенией имеют птоз, а у 90% этих пациентов со временем развивается птоз. В этом случае птоз может быть односторонним или двусторонним, а его выраженность имеет тенденцию колебаться в течение дня из-за таких факторов, как усталость или воздействие лекарств. Этот конкретный тип птоза отличают от других с помощью теста Тенсилон и анализов крови . Специфичным для миастении является и тот факт, что холод угнетает активность холинэстеразы , что позволяет дифференцировать этот тип птоза путем прикладывания льда к векам. Пациенты с миастеническим птозом, вероятно, будут испытывать различия в опущении века в разные часы дня.

Птоз, вызванный глазодвигательным параличом, может быть односторонним или двусторонним, поскольку субядро мышцы, поднимающей глазодвигатель, представляет собой общую срединную структуру в стволе мозга. В случаях, когда паралич вызван сдавлением нерва опухолью или аневризмой, весьма вероятно, что он приведет к аномальной ипсилатеральной папиллярной реакции и увеличению зрачка. Хирургический паралич третьего нерва характеризуется внезапным возникновением одностороннего птоза и расширенным или вялым на свету зрачком. В этом случае следует рассмотреть возможность проведения визуализирующих исследований, таких как КТ или МРТ. Медикаментозный паралич третьего нерва, в отличие от хирургического паралича третьего нерва, обычно не затрагивает зрачок и имеет тенденцию к медленному улучшению в течение нескольких недель. Операция по коррекции птоза из-за медикаментозного паралича третьего нерва обычно рассматривается только в том случае, если улучшение птоза и подвижности глаз через полгода оказывается неудовлетворительным. У пациентов с параличом третьего нерва функция леватора, как правило, снижена или отсутствует.

Птоз , вызванный синдромом Горнера , обычно сопровождается миозом и ангидрозом . В этом случае птоз возникает из-за прерывания иннервации симпатической вегетативной мышцы Мюллера, а не соматической мышцы, поднимающей верхнее веко. Это состояние обычно влияет на положение век и размер зрачка, а птоз обычно легкий, не более 2 мм. Зрачок может быть меньше на пораженной стороне. В то время как закапывание 4% кокаина в глаза может подтвердить диагноз синдрома Горнера, глазные капли «Гидроксиамфетамин» позволяют дифференцировать локализацию поражения .

Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия — системное заболевание, которое обычно влияет только на положение век и внешнее движение глаз, не затрагивая движение зрачка. На это состояние приходится почти 45% случаев миогенного птоза. У большинства пациентов птоз развивается из-за этого заболевания в зрелом возрасте . Характерной особенностью птоза, вызванного этим состоянием, является то, что защитное выкатывание глазного яблока при закрытых веках очень слабое.

Диагностика

Сначала врач проведет медицинский осмотр и задаст вопросы об истории болезни пациента, чтобы определить, может ли заболевание быть наследственным. Исследование с помощью щелевой лампы проводится с использованием света высокой интенсивности, позволяющего внимательно рассмотреть глаза пациента. Врач также может провести тест, при котором эдрофоний вводится в вену и контролируется состояние век на наличие признаков улучшения.

Может быть проведен тест поля зрения, который оценивает степень, в которой птоз влияет на зрение сверху. Поскольку повреждение нерва является одной из возможных причин птоза, офтальмолог проверит зрачок пациента на наличие отклонений. Врач также проверит функцию мышц.

Офтальмолог также может измерить степень опущения века, измеряя краевое рефлекторное расстояние, которое представляет собой расстояние между центром зрачка и краем верхнего века, а также силу и функцию мышцы, поднимающей пациента. Этот тест предполагает удерживание лобной мышцы , чтобы измерить, насколько далеко перемещается веко, когда пациент смотрит вниз.

С помощью этих тестов офтальмолог может правильно диагностировать птоз и определить его классификацию, а также определить курс лечения, которое может включать хирургическое вмешательство.

Классификация

Легкий птоз правого века.

В зависимости от причины птоз можно разделить на:

• Нейрогенный птоз , который включает паралич глазодвигательного нерва , синдром Горнера , синдром подмигивания челюсти Маркуса Ганна и неправильное направление третьего черепного нерва.
• Миогенный птоз , к которому относятся окулоглоточная мышечная дистрофия , миастения гравис , миотоническая дистрофия , глазная миопатия, простой врожденный птоз и блефарофимоза . синдром
• Апоневротический птоз , который может быть инволюционным или послеоперационным.
• Механический птоз , являющийся следствием отека или опухоли верхнего века.
• Нейротоксический птоз , который является классическим симптомом отравления. элапидными змеями , такими как кобры , прохладный , мамбы и тайпаны . Двусторонний птоз обычно сопровождается диплопией , дисфагией и/или прогрессирующим мышечным параличом. Нейротоксический птоз является предшественником дыхательной недостаточности и возможного удушья , вызванного полным параличом диафрагмы грудной . Таким образом, это неотложная медицинская помощь , и требуется немедленное лечение. Аналогичным образом, птоз может возникнуть у жертв ботулизма (вызванного ботулиническим токсином ), и это также считается опасным для жизни симптомом.
• Псевдоптоз, возникающий в результате отсутствия поддержки века (пустая лунка или атрофическое глазное яблоко) или более высокого положения века на другой стороне, как при ретракции века.

У голливудского актера Фореста Уитакера птоз левого глаза

Уход

Апоневротический и врожденный птоз может потребовать хирургической коррекции, если он достаточно серьезен и мешает зрению или если внешний вид вызывает беспокойство. Лечение зависит от типа птоза и обычно проводится офтальмопластическим хирургом или реконструктивным хирургом, специализирующимся на заболеваниях и проблемах век.

Если заболевание возникает у ребенка, врач отложит операцию до тех пор, пока пациенту не исполнится 4 или 5 лет. Если возраст пациента меньше рекомендованного для операции, врач проверит, может ли окклюзионная терапия компенсировать ухудшение зрения пациента. Причиной отсрочки операции до достижения пациентом возраста 4–5 лет является необходимость задержки завершения сложного роста лобно-носовой области и верхней части лица. После завершения этого сложного роста врачи смогут получить более точные данные о состоянии. Однако операция потребуется раньше, если нарушение зрения пациента ухудшится или окажется неэффективным к окклюзионной терапии.

Хирургические процедуры включают в себя:

• Резекция леватора
• мышцы Мюллера Резекция
• Слинговая операция на лобной мышце (предпочтительный вариант при глазоглоточной мышечной дистрофии )
• Слинг Уитнолл

Слинговую операцию на лобной мышце можно проводить только в том случае, если состояние птоза пациента вызвано заболеванием или растяжением мышц. Растяжение мышц связано с возрастом. Операция по слингу лобной мышцы проводится для того, чтобы напрячь или укоротить пораженные мышцы, тем самым позволяя поднять веко пациента в исходное положение. Процедура выполняется врачом, который использует стропу для закрепления материала, а затем продевает его под брови пациента и над ресницами. После затягивания стропы мышцы лба пациента могут помочь поднять веко. Строп может иметь пятиугольную или треугольную (одинарную или двойную) форму. Многие стропы, представленные сегодня на рынке, включают мононити из нейлона, силиконовые стержни, полиэстер, шелк, коллаген, нержавеющую сталь или полипропилен.

Слинговая хирургия Frontalis считается наиболее эффективным хирургическим лечением врожденного птоза средней и тяжелой степени. Для операции можно использовать множество различных материалов, хотя в настоящее время неясно, какой материал имеет самый высокий показатель успеха.

Операцию по резекции и продвижению леватора следует рассматривать только для пациентов, у которых функция леватора меньше или равна 5 мм. Функция леватора измеряет расстояние, которое проходит веко, начиная с движения взгляда вниз и заканчивая взглядом вверх без движения лобной мышцы. Хотя эту процедуру можно выполнить двумя разными доступами: внутренним и внешним, внешний доступ позволяет хирургам лучше видеть операционное поле во время процедуры. Хирург начнет с разреза на веке. После обнажения леватора хирург либо складывает его, либо отрезает, а затем пришивает к тарзальной пластинке. Во время этой процедуры хирург должен определить высоту и контур века пациента при участии пациента.

Процедура слинга Уитнолла выполняется с разрезом от леватора до связки Уитнолла. Затем хирург пришивает связку Уитнолла, соединяющую ее с верхним краем предплюсны. Эта процедура, скорее всего, проводится, если пациентов беспокоит косметический внешний вид. Процедура слинга Уитнолла может обеспечить лучший косметический результат, поскольку позволяет сохранить связку Уитнолла неповрежденной. Это позволяет сохранить поддержку слезной железы и височного века.

Несмотря на пользу, которую пациент может получить от операции, существуют факторы риска. После операции у пациента могут наблюдаться асимметричные (неровные) веки. Если операция проведена неосторожно, у пациента может возникнуть сухость глаз, поскольку глаз больше не закрывается полностью. У пациента также может возникнуть кровотечение после операции и инфекция, если за местом хирургического вмешательства не ухаживают должным образом. В редких случаях у пациента наблюдается потеря подвижности век.

Также могут использоваться нехирургические методы, такие как использование очков-костылей или костылей при птозе или специальных склеральных контактных линз для поддержки века.

Птоз, вызванный заболеванием, может улучшиться при успешном лечении заболевания, хотя некоторые сопутствующие заболевания, такие как глазоглоточная мышечная дистрофия , в настоящее время не поддаются лечению.

Прогноз

Если птоз не лечить, у пациентов может возникнуть амблиопия, также известная как «ленивый глаз», которая может необратимо повредить зрение пациента. После тщательного наблюдения и планирования со стороны специалистов птоз можно успешно лечить. Такое лечение, как хирургическое вмешательство, позволит пациенту начать испытывать улучшение зрения, а также косметические результаты. В исследовании пациентов, ранее лечившихся от птоза, половине пациентов требовалось дополнительное хирургическое вмешательство в течение 8–10 лет после первой операции. Если птоз не связан с серьезными проблемами со здоровьем (например, раковыми опухолями или травматическими повреждениями), это состояние не сократит продолжительность жизни пациента.

Осложнения

Птоз может привести к различным осложнениям, включая нарушения рефракции. Когда птоз затрудняет верхнее поле зрения, пострадавшие могут компенсировать это, запрокидывая голову назад или поднимая брови, что может привести к астигматизму или другим аномалиям рефракции из-за изменения положения глаза. Кроме того, птоз может привести к перенапряжению и усталости глаз, потенциально усугубляя существующие нарушения рефракции, такие как близорукость или дальнозоркость. Раннее выявление и лечение птоза, часто посредством хирургической коррекции, необходимы для минимизации этих осложнений и обеспечения оптимального здоровья зрения.    

Эпидемиология

Согласно офтальмологическим исследованиям, проведенным на пациентах с птозом, частота встречаемости следующая. Средний возраст женщин, страдающих апоневротическим птозом, составляет 67,83 года, а соответствующий средний возраст мужчин — 68,19 лет. Средний возраст врожденного птоза составляет 12,27 лет для женщин и 8,57 лет для мужчин. Средний возраст механического птоза составляет 49,41 года у женщин и 43,30 года у мужчин. Средний возраст миогенного птоза составляет 53,45 лет для женщин и 43,30 лет для мужчин. Средний возраст нейрогенного птоза составляет 43,6 года у женщин и 32,62 года у мужчин. Наконец, средний возраст травматического птоза составляет 35,12 года у женщин и 33,4 года у мужчин. Не было обнаружено каких-либо гендерных или расовых предпочтений у птоза.

Направления исследований

Текущие исследования показали, что предыдущие методы, такие как окклюзионная терапия и хирургическое вмешательство, считаются наиболее подходящими для лечения этого состояния. Поощряются дальнейшие исследования, чтобы определить оптимальные хирургические показания. Любые открытия в подходах к синдрому сухого глаза помогут дальнейшим окулопластическим операциям.

Этимология

Птоз происходит от греческого слова πτῶσις ( ptōsis , «падение») и определяется как «аномальное опускание или выпадение органа или части тела».

См. также

• Апраксия открытия век
• Блефарофимоз

Дальнейшее чтение

• Медицинский справочник АМА, Random House, Inc., Нью-Йорк, изд. 1997 г.