Хирургия катаракты

Хирургия катаракты
Хирургия катаракты с использованием датчика факоэмульсификации височного доступа (в правой руке) и «чоппера» (в левой руке)
Специальность	Офтальмология
Использование	Удаление помутневшего хрусталика из глаза для восстановления зрения.
Типы	Факоэмульсификация , ручная хирургия катаракты с малым разрезом , экстракапсулярная экстракция катаракты , интракапсулярная экстракция катаракты
Частота	От сотен до тысяч на миллион населения в год.
Результаты	Восстановление полезного зрения или значительное улучшение в большинстве случаев.
МКБ-9-СМ	13.19
МеШ	D002387
Медлайн Плюс	002957

Операция по удалению катаракты , также называемая операцией по замене хрусталика , представляет собой удаление естественного хрусталика глаза , в котором образовалась катаракта , непрозрачная или мутная область. Естественный хрусталик глаза обычно заменяют имплантатом искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ).

Со временем метаболические изменения волокон хрусталика приводят к развитию катаракты, вызывающей ухудшение или потерю зрения. Некоторые дети рождаются с врожденной катарактой , и факторы окружающей среды могут привести к образованию катаракты. Ранние симптомы могут включать сильные блики от источников света и небольших источников света в ночное время, а также снижение остроты зрения при низком уровне освещенности.

Во время операции по удалению катаракты мутный естественный хрусталик удаляется из задней камеры либо путем эмульгирования на месте, либо путем его вырезания. ИОЛ обычно имплантируется на свое место (PCIOL) или, реже, перед камерой, чтобы восстановить полезный фокус. Операция по удалению катаракты обычно проводится офтальмологом в амбулаторных условиях хирургического центра или больницы. местная анестезия Обычно используется ; Процедура обычно быстрая и практически не вызывает боли и незначительного дискомфорта. Восстановление, достаточное для большинства повседневных действий, обычно происходит в течение нескольких дней, а полное восстановление занимает около месяца.

Более 90% операций успешно восстанавливают зрение, а уровень осложнений низкий. Дневной уход, крупнообъемная, минимально инвазивная факоэмульсификация с малым разрезом и быстрым послеоперационным восстановлением стала стандартом лечения катаракты в развитых странах . популярна ручная хирургия катаракты с малым разрезом (MSICS), которая значительно более экономична по времени, капитальному оборудованию и расходным материалам и обеспечивает сопоставимые результаты В развивающихся странах . Обе процедуры имеют низкий риск серьезных осложнений. и являются окончательным средством лечения нарушений зрения из-за помутнения хрусталика.

Использование

См. Также: Катаракта

Увеличенное изображение катаракты при осмотре с помощью щелевой лампы.

Хирургия катаракты является наиболее распространенным применением операции по удалению хрусталика и обычно связана с заменой хрусталика. Он используется для удаления естественного хрусталика глаза, когда у него развилась катаракта — помутнение области хрусталика, вызывающее ухудшение зрения . Катаракта обычно развивается медленно и может поражать один или оба глаза. Ранние симптомы могут включать блеклые цвета, нечеткость или двоение в глазах , ореолы вокруг источников света, чувствительность к яркому свету и ночную слепоту . Конечным результатом является слепота. Процедура обычно является плановой, но удаление хрусталика может быть частью травматологической операции в случаях серьезного повреждения глаза. Хрусталик обычно заменяют внутриглазным имплантатом, когда это практически осуществимо, поскольку удаление хрусталика также лишает глаз способности фокусироваться на любом расстоянии.

Катаракта чаще всего возникает из-за старения, но также может быть вызвана травмой или радиационным воздействием , присутствовать с рождения или может развиться как осложнение глазной хирургии, направленной на решение других проблем со здоровьем. скопления белков Катаракта образуется, когда в хрусталике накапливаются или желто-коричневого пигмента, что снижает передачу света на сетчатку в задней части глаза. Катаракту можно диагностировать посредством осмотра глаз .

Ранние симптомы катаракты можно облегчить, если носить подходящие очки ; если это не помогает, единственным эффективным методом лечения является операция по удалению катаракты. Хирургическое вмешательство с использованием имплантатов обычно приводит к улучшению зрения и улучшению качества жизни , однако во многих странах эта процедура недоступна.

Техники

Операция катаракты с использованием хирургического микроскопа

Недавно была сделана операция по удалению катаракты, установлена ​​складная ИОЛ. небольшой разрез и очень незначительное кровоизлияние . Справа от все еще расширенного зрачка виден

Ядро зрелой катаракты, удаленное методом ECCE

В настоящее время во всем мире широко используются два основных класса хирургических процедур по удалению катаракты: факоэмульсификация и экстракапсулярная экстракция катаракты. Внутрикапсульная экстракция катаракты была заменена там, где доступны возможности для хирургического вмешательства под микроскопом, за исключением случаев, когда капсулу хрусталика невозможно сохранить, а кушетка больше не используется в основной медицине.

При факоэмульсификации (фако) естественный хрусталик фрагментируется ультразвуковым датчиком и удаляется путем отсасывания. Более поздний и менее распространенный вариант этой операции - факоэмульсификация с фемтосекундным лазером - использует лазер для разреза роговицы, выполнения капсулотомии , которая обеспечивает доступ к хрусталику, и инициирует фрагментацию хрусталика, что снижает энергетические затраты на факоэмульсификацию. Небольшой размер разреза, используемый при факоэмульсификации, обычно позволяет выполнить закрытие разреза без швов .

В экстракапсулярная экстракция катаракты (ECCE) и ее вариация, ручная хирургия катаракты с малым разрезом (MSICS), хрусталик извлекается из капсулы и вручную извлекается из глаза целиком или после разделения на небольшое количество существенных частей. В базовой версии ВОДМ используется больший разрез размером 10–12 мм (0,39–0,47 дюйма) и обычно требуются наложение швов. Это требование привело к появлению варианта, известного как MSICS, который обычно не требует наложения швов, поскольку из-за своей геометрии разрез должен самозатягиваться под внутренним давлением.

Сравнительные испытания MSICS против факотерапии при плотной катаракте не выявили существенной разницы в результатах, хотя MSICS имел более короткое время операции и значительно более низкие затраты. MSICS был признан методом выбора в развивающихся странах, поскольку он обеспечивает высококачественные результаты с меньшим хирургическим астигматизмом , чем стандартное ВОДМ, отсутствие проблем, связанных с швами, быструю реабилитацию и меньшее количество послеоперационных посещений. MSICS, как правило, прост и быстр в освоении для хирурга, экономически эффективен и применим практически ко всем типам катаракты. ЭКМО с использованием большого разреза во многом превратилось в экстренную процедуру для устранения осложнений во время операции и для лечения катаракты, которую, как ожидается, будет трудно удалить.

В большинстве операций устанавливается ИОЛ. Складные линзы обычно используются для факоразреза диаметром 2–3 мм (0,08–0,12 дюйма), тогда как нескладные линзы можно устанавливать через более крупный внекапсулярный разрез.

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИКЭК) – это удаление хрусталика и окружающей капсулы хрусталика одним куском. Процедура имеет относительно высокий уровень осложнений по сравнению с методами, при которых капсула удерживается на месте, из-за необходимости большого разреза, давления на стекловидное тело при удалении инкапсулированной линзы и удаления барьера между камерами. глаза, что облегчает миграцию стекловидного тела в переднюю камеру. Поэтому он был в значительной степени заменен и редко проводится в странах, где легко доступны операционные микроскопы и высокотехнологичное оборудование. После удаления хрусталика методом ICCE имплантат интраокулярной линзы можно установить либо в переднюю камеру, либо вшить в цилиарную борозду . Криоэкстракция — это метод, используемый в ICCE для извлечения хрусталика с помощью криозонда , охлажденный кончик которого прилипает к ткани хрусталика в точке контакта путем замораживания криогенным веществом, таким как жидкий азот , что облегчает его удаление. Криоэкстракцию по-прежнему можно использовать для удаления подвывихнутых (частично смещенных) хрусталиков.

Коучинг – самая ранняя документированная форма хирургии катаракты. Он включает в себя смещение хрусталика глаза, удаление катаракты с оптической оси, но оставление ее внутри глаза. Хрусталик не заменяется, и глаз не может сфокусироваться ни на каком расстоянии.

Факоэмульсификация является наиболее часто выполняемой процедурой катаракты в развитых странах. но высокие капитальные затраты и затраты на техническое обслуживание аппарата для факоэмульсификации и соответствующего одноразового оборудования сделали ВОДМ и МСИКС наиболее часто выполняемыми процедурами в развивающихся странах. Операция по удалению катаракты обычно проводится амбулаторно или в дневном стационаре, что обходится дешевле, чем госпитализация и пребывание на ночь, а дневная операция имеет аналогичные медицинские результаты.

Предоперационная оценка

Осмотр глаз или предоперационная оценка проводится для подтверждения наличия катаракты и определения пригодности пациента к операции:

• Оценивается степень снижения зрения, обусловленная главным образом катарактой. Хотя наличие других заболеваний, угрожающих зрению, таких как возрастная дегенерация желтого пятна или глаукома , не исключает хирургического вмешательства по поводу катаракты, при их наличии можно ожидать меньшего улучшения.
• В случаях неконтролируемой глаукомы комбинированную процедуру катаракты и глаукомы ( факотрабекулэктомия ). можно запланировать и выполнить
• Зрачок глазных проверяют на предмет расширения с помощью капель ; если они не дают удовлетворительного результата, инъекционные внутрикамерные мидриатики безопасны и эффективны для хирургического вмешательства и обладают быстрым действием. было показано, что Если фармакологическое расширение зрачка недостаточно, во время операции могут потребоваться процедуры механического расширения зрачка.
• Людям с отслойкой сетчатки может быть назначена комбинированная витреоретинальная процедура вместе с имплантацией ИОЛ.
• Люди, принимающие тамсулозин (Фломакс), распространенный препарат для лечения увеличенной простаты , склонны к развитию хирургического осложнения, известного как интраоперационный синдром гибкой радужки (IFIS), который требует соответствующего лечения во избежание разрыва задней капсулы .
• Кокрейновский обзор трех рандомизированных клинических исследований , включающих более 21 500 операций по удалению катаракты, проверял, привели ли рутинные предоперационные медицинские тесты к снижению побочных эффектов во время операции. Результаты показали, что проведение предоперационного медицинского тестирования не привело к снижению риска интраоперационных или послеоперационных медицинских нежелательных явлений по сравнению с операциями без предоперационного тестирования или с его ограниченным количеством.
• Младенцы с врожденной катарактой чаще страдают послеоперационными воспалительными процессами. их глаза растут быстро и непредсказуемо, что затрудняет выбор и установку заднекамерной ИОЛ у младенцев младше семи месяцев, которая даст удовлетворительные результаты в более позднем детстве. Позже может потребоваться повторная операция.

Противопоказания

Противопоказаниями к операции по удалению катаракты являются катаракта, не вызывающая нарушений зрения, а также заболевания, прогнозирующие высокий риск неудовлетворительных результатов операции. такой как:

• Плохое общее состояние здоровья или серьезное заболевание.
• Операция не обеспечит улучшение зрительной функции.
• Прогрессирующая дегенерация желтого пятна
• Отслойка сетчатки .
• на поздней стадии Диабет , поражающий сетчатку.
• Инфекция глаз или близлежащих мест, которая может вызвать эндофтальмит, поэтому ее следует лечить перед операцией по удалению катаракты.
• Человек не хочет операции.
• Функциональное зрение можно обеспечить с помощью очков или других визуальных средств, достаточных для потребностей человека.
• Заболевания роговицы, такие как глаукома, могут быть относительным противопоказанием .

Выбор интраокулярных линз

Основная статья: Интраокулярная линза

18,5 диоптрий. Складная интраокулярная линза

Инжектор для складных интраокулярных линз. Размер разреза для этого типа составляет 2,8   мм.

Инжектор ИОЛ вводится в разрез и направляется на капсулу.

Свернутая линза выбрасывается из сопла в капсулу.

Объектив разворачивается на месте.

Схема разреза глаза: интраокулярная линза, имплантированная в заднюю капсулу хрусталика за радужкой.

После удаления катаракты обычно имплантируют интраокулярную линзу взамен поврежденного естественного хрусталика. Складную ИОЛ можно имплантировать через разрез размером от 1,8 до 2,8 мм (от 0,071 до 0,110 дюйма), тогда как жесткая линза из полиметилметакрилата (ПММА) требует разреза большего размера. Складные ИОЛ изготавливаются из силикона , гидрофобного или гидрофильного акрилового материала соответствующей преломляющей силы и вводятся с помощью специального инструмента. ИОЛ вводится через разрез, обычно в капсульный мешок , из которого была удалена катаракта (имплантация в мешке). Иногда имплантация борозды перед капсульным мешком, но позади радужной может потребоваться оболочки из-за разрыва задней капсулы или зонального диализа (недостаточная поддержка капсульного мешка). Для этого требуется ИОЛ с другой преломляющей силой из-за ее расположения дальше по оптической оси .

Соответствующая преломляющая сила ИОЛ выбирается так же, как рецепт на очки или контактные линзы, чтобы обеспечить желаемый рефракционный результат. Предоперационные измерения, включая кривизну роговицы, осевую длину и измерения бело-белого цвета. используются для оценки необходимой мощности ИОЛ. Эти методы включают в себя несколько формул и бесплатные онлайн-калькуляторы, которые используют аналогичные входные данные. История операции LASIK , которая изменяет кривизну роговицы, требует различных расчетов, чтобы принять это во внимание.

Монофокальные ИОЛ обеспечивают точно сфокусированное зрение только на одном расстоянии; дальний, промежуточный или ближний. Людям, носящим эти линзы, возможно, придется носить очки или контактные линзы во время чтения или работы за компьютером. Эти линзы обычно имеют равномерную сферическую кривизну.

Также доступны другие конструкции мультифокальных интраокулярных линз , которые фокусируют свет от удаленных и близких объектов и действуют аналогично бифокальным или трифокальным очкам. Предоперационный отбор пациентов и хорошее консультирование необходимы, чтобы избежать нереалистичных ожиданий и послеоперационного недовольства пациентов, а также, возможно, необходимости замены линзы. Приемлемость этих линз улучшилась, и исследования показали хорошие результаты у пациентов, отобранных по ожидаемой совместимости.

Операция по удалению катаракты может быть выполнена для устранения проблем со зрением на обоих глазах. Если подходят оба глаза, обычно рекомендуется рассмотреть вариант моновидения . Эта процедура включает в себя установку ИОЛ, обеспечивающей зрение вблизи, в один глаз и использование ИОЛ, обеспечивающей зрение вдаль для другого глаза. Хотя большинство людей могут приспособиться к использованию монофокальных ИОЛ с различным фокусным расстоянием , некоторые не могут это компенсировать и могут испытывать нечеткость зрения как на близком, так и на дальнем расстоянии. ИОЛ, оптимизированную для зрения вдаль, можно комбинировать с ИОЛ, которая оптимизирует зрение на промежуточном расстоянии вместо зрения вблизи, как вариант монозрения.

Одна модель линзы, предназначенная для изменения фокуса с использованием естественных рефлексов глаза, имеет две шарнирные стойки на противоположных краях, которые смещают линзу вдоль оптической оси, когда к гаптическим петлям на внешних концах стоек прикладывается внутренняя поперечная сила. компоненты передают движение точек контакта устройству — при отдаче при уменьшении той же силы. глаза Хрусталик имплантируется в капсулу хрусталика сокращения цилиарного тела , которые фокусируют глаз с помощью естественного хрусталика. , где вместо этого для фокусировки имплантата используются

ИОЛ, используемые при коррекции астигматизма, имеют разную кривизну по двум ортогональным осям, как на поверхности тора : по этой причине их называют торическими линзами. Интраоперационная аберрометрия может использоваться для помощи хирургу в установке торических линз и минимизации астигматических ошибок.

Первые асферические ИОЛ были разработаны в 2004 году; у них более плоская периферия, чем середина линзы, что улучшает контрастную чувствительность. Эффективность асферических ИОЛ зависит от ряда условий, и они не всегда могут принести значительную пользу.

Некоторые ИОЛ способны поглощать ультрафиолетовый и высокоэнергетический синий свет , имитируя таким образом функции естественного хрусталика глаза, который обычно фильтрует потенциально вредные частоты. 2018 года Кокрейновский обзор показал, что вряд ли существует значительная разница в зрении вдаль между линзами с синим фильтром и простыми линзами, и не смог выявить разницу в контрастной чувствительности или различении цветов.

Светорегулируемая ИОЛ была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2017 году. Этот тип ИОЛ имплантируется в глаз, а затем обрабатывается ультрафиолетом, чтобы изменить кривизну хрусталика, прежде чем зафиксировать его до окончательной прочности.

В некоторых случаях может оказаться необходимым или желательным установить дополнительную линзу поверх уже имплантированной, также в заднюю капсулу. Этот тип размещения ИОЛ называется «комбинированными» ИОЛ и обычно рассматривается, когда визуальный результат первой имплантации не является оптимальным. В таких случаях имплантация другой ИОЛ поверх существующей считается более безопасной, чем замена исходной линзы. Этот подход также может быть использован у людей, которым необходима высокая степень коррекции зрения.

Стоимость – важный аспект этих линз. Хотя Medicare покрывает стоимость монофокальных ИОЛ в Соединенных Штатах, людям придется доплачивать разницу в цене, если они выберут более дорогие линзы.

Операционные процедуры

Подготовка

Подготовку можно начать за три-семь дней до операции с предоперационного применения НПВП и глазных капель с антибиотиками. Если ИОЛ необходимо разместить за радужной оболочкой, зрачок расширяется с помощью капель, чтобы лучше визуализировать катаракту. Капли , сужающие зрачок, предназначены для вторичной имплантации ИОЛ перед радужкой, когда катаракта уже удалена без первичной имплантации ИОЛ.

Операцию можно проводить на носилках или в откидывающемся смотровом кресле. Веки и окружающую кожу протирают дезинфицирующим средством, например 10% раствором повидон-йода , и местно наносят повидон-йод на глаза. Лицо накрывают тканью или простыней с отверстием для оперативного глаза. Веко держат открытым с помощью зеркала, чтобы свести к минимуму моргание во время операции. Боль обычно минимальна в правильно анестезированных глазах, хотя ощущение давления и дискомфорт от яркого света операционного микроскопа являются обычным явлением.

Анестезия

Большинство операций по удалению катаракты проводятся под местной анестезией , что позволяет пациенту вернуться домой в тот же день. Процедуры хрусталика и катаракты обычно выполняются в амбулаторных условиях; в США к 2012 году 99,9% операций по лечению хрусталика и катаракты проводились амбулаторно.

местная , субтеноновая , перибульбарная или ретробульбарная местная анестезия, обычно вызывающая незначительный дискомфорт или вообще не вызывающая дискомфорта. Обычно используется Инъекции могут использоваться для блокирования регионарных нервов и предотвращения движения глаз. Чаще всего используются местные анестетики, которые закапывают на глазное яблоко (до операции) или на глазное яблоко (во время операции). Пероральную или внутривенную седацию для уменьшения тревоги можно комбинировать с местной анестезией. Общая анестезия и ретробульбарные блокады исторически использовались при внутрикапсулярной хирургии катаракты и могут применяться у детей и взрослых, чьи медицинские или психиатрические проблемы существенно влияют на их способность оставаться неподвижными во время процедуры.

Факоэмульсификация

Основная статья: Факоэмульсификация

При факоэмульсификации используется аппарат с ультразвуковым наконечником с наконечником из титана или хирургической нержавеющей стали , который вибрирует на ультразвуковой частоте (обычно 40 кГц ) для эмульгирования ткани хрусталика, которая аспирируется коаксиальной кольцевой аспирационной трубкой. Второй инструмент, который иногда называют «взломщиком» или «чоппером», можно использовать через небольшой боковой разрез, чтобы разбить твердое ядро ​​катаракты на более мелкие кусочки, что облегчает эмульгирование и удаление мягкой части хрусталика вокруг ядра. . После завершения факоэмульсификации ядра хрусталика и коркового материала для удаления оставшегося периферического материала хрусталика используется система ирригации-аспирации (ИА). Процедура проводится под хирургическим микроскопом.

Хирургия факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера является более поздней разработкой, которая может иметь меньше побочных эффектов на роговицу и желтое пятно , чем ручная факоэмульсификация. Лазер используется для разреза роговицы и капсулотомии , обеспечивающей доступ к хрусталику, и инициации фрагментации хрусталика, что снижает затраты энергии на факоэмульсификацию. Он обеспечивает высокоточное и эффективное дробление линз при более низких уровнях мощности и, как следствие, хорошее оптическое качество. Однако по состоянию на 2022 год не было доказано, что этот метод имеет значительные визуальные, рефракционные преимущества или преимущества в безопасности по сравнению с ручной факоэмульсификацией, и он имеет более высокую стоимость.

Вход в глаз осуществляется через минимальный туннельный разрез у края роговицы. Разрез при хирургии катаракты развивался вместе с методами удаления катаракты и установки ИОЛ. При факоэмульсификации ширина зависит от требований к установке ИОЛ. При использовании складных ИОЛ часто можно использовать разрезы размером менее 3,5 мм (0,14 дюйма). Форма, положение и размер разреза влияют на способность к самозаживлению, склонность к развитию астигматизма и способность хирурга проводить инструменты через отверстие. Более задний разрез упрощает закрытие раны и уменьшает индуцированный астигматизм, но с большей вероятностью повредит близлежащие кровеносные сосуды . один или два боковых разреза меньшего размера под углом 60–90 градусов от основного разреза. Для доступа к передней камере с помощью дополнительных инструментов может потребоваться

Офтальмологические вискохирургические устройства (OVD), класс прозрачных гелеобразных материалов, вводятся в переднюю камеру в начале процедуры для поддержки, стабилизации и защиты глазного яблока, для поддержания формы и объема глаза, а также для растянуть капсулу хрусталика во время имплантации ИОЛ. Их консистенция позволяет хирургическим инструментам проходить через них, хотя они не растекаются и сохраняют свою форму при низком напряжении сдвига . OVD также будет препятствовать дрейфу фрагментов линзы по камере. OVD доступны в нескольких составах, которые можно комбинировать или использовать индивидуально в зависимости от процедуры.

Хрусталик находится внутри капсулы, поддерживаемой цилиарным телом, между водянистой и стекловидным телом, позади отверстия в радужке. Капсулогексис – это процесс разрыва круглого отверстия в передней мембране капсулы хрусталика для доступа к хрусталику внутри. При факоэмульсификации обычно используется передний непрерывный криволинейный капсулорексис для создания круглого отверстия с гладкими краями, через которое хирург может эмульгировать ядро ​​хрусталика, а затем имплантировать интраокулярную линзу.

Затем внешний (кортикальный) слой катаракты отделяется от капсулы с помощью нежного, непрерывного потока или импульсной дозы жидкости из канюли , которая вводится под передний капсульный лоскут, вдоль края отверстия капсулорексиса, на этапе, называемом гидродиссекцией. . При гидроделинеации жидкость вводится в тело хрусталика через кору против ядра катаракты, которая отделяет затвердевшее ядро ​​от более мягкой оболочки коры, протекая по границе раздела между ними. В результате меньшее твердое ядро ​​легче эмульгируется. На этом этапе задняя кора служит буфером, защищая мембрану задней капсулы. Меньший размер отделенного ядра позволяет его разбить, используя более мелкие и менее периферийные канавки фако-наконечником, и образует более мелкие фрагменты после растрескивания или измельчения. Задняя кора также сохраняет форму капсулы на этом этапе, что снижает риск разрыва задней капсулы.

После ядерного растрескивания или измельчения (при необходимости) катаракта сокращается до мелких фрагментов с помощью ультразвука, которые одновременно аспирируются. Оставшийся материал коры хрусталика (наружный слой хрусталика) из капсульного мешка осторожно аспирируют и при необходимости оставшиеся эпителиальные клетки из капсулы удаляют путем капсульной полировки . Сложенную сменную интраокулярную линзу имплантируют, обычно в оставшуюся заднюю капсулу, и проверяют, правильно ли она развернулась и встала на место. Торическая ИОЛ также должна быть расположена по правильной оси, чтобы противодействовать астигматизму.

Ручная хирургия катаракты с малым разрезом (MSICS)

Основная статья: Ручная хирургия катаракты с небольшим разрезом

Многие этапы, выполняемые во время MSICS, аналогичны, если не идентичны, этапам факоэмульсификации; основные различия связаны с альтернативным методом разреза и экстракции катаракты из капсулы и глаза.

Ручная хирургия катаракты с малым разрезом (MSICS) является развитием ВОДМ; хрусталик вынимают из глаза через самогерметизирующийся туннель, проведённый через склеру. Хорошо построенный склеральный туннель удерживается закрытым за счет внутреннего давления, водонепроницаем и не требует наложения швов. Рана относительно меньше, чем при ЭКМВ, но все же заметно больше, чем факорана.

Небольшой разрез передней камеры глаза делается на лимбе роговицы или рядом с ним , где роговица и склера встречаются , либо в верхней , либо в височной области . Преимущества меньшего разреза включают использование небольшого количества швов или их отсутствие и сокращение времени восстановления. Разрез MSICS небольшой по сравнению с более ранним разрезом ECCE, но значительно больше, чем тот, который использовался при факоэмульсификации. Точная геометрия разреза важна, поскольку она влияет на самозаживление раны и степень астигматизма, вызванного искажением роговицы во время заживления. Обычно используется склерокорнеальный или склеральный туннельный разрез, поскольку он снижает риск индуцированного астигматизма, если он выполнен соответствующим образом. Склерокорнеальный туннель, трехэтапный разрез, начинается с неглубокого разреза, перпендикулярного склере, за которым следует разрез через склеру и роговицу примерно параллельно внешней поверхности, а затем скошенный разрез в переднюю камеру. Эта структура обеспечивает свойство самозапечатывания, поскольку внутреннее давление сжимает поверхности разреза. Уздечные швы может использоваться для стабилизации глазного яблока во время разреза склерокорнеального туннеля, а также во время извлечения ядра и эпинуклеуса через туннель. Глубину передней камеры и положение задней капсулы можно поддерживать во время операции с помощью OVD или фиксатора передней камеры, который представляет собой вспомогательную канюлю, обеспечивающую достаточный поток забуференного физиологического раствора (BSS) для поддержания стабильности формы камеры. и внутреннее давление. Затем выполняется передняя капсулотомия , чтобы открыть переднюю поверхность капсулы хрусталика для доступа к хрусталику. капсулотомия консервным Часто используется техника непрерывного криволинейного капсулорексиса, ножом или капсулотомия конверта . Хрусталик можно разделить на две или более частей одинакового размера с помощью сжимающей петли, лезвий или других устройств. Затем катарактальную линзу или ее фрагменты удаляют из капсулы и передней камеры методом гидроэкспрессии. вязковыражение, или более прямые механические методы. После удаления катаракты в заднюю капсулу обычно вставляют ИОЛ. При повреждении задней мембраны капсулы ИОЛ можно установить в цилиарную борозду. или приклеивания интраокулярных линз . можно применить технику

Экстракапсулярная экстракция катаракты

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ECCE), также известная как ручная экстракапсулярная экстракция катаракты, представляет собой удаление почти всего естественного хрусталика одним куском, при этом большая часть эластичной капсулы хрусталика (задней капсулы) остается нетронутой, что позволяет имплантировать интраокулярную линзу. Хрусталик удаляется вручную через разрез роговицы или склеры диаметром 10–12 мм (0,39–0,47 дюйма) . Хотя он требует более крупного разреза и наложения швов, этот метод может быть предпочтителен для очень твердых катаракт, для которых потребуется относительно большая подача ультразвуковой энергии, что вызывает больший нагрев, а также в других ситуациях, в которых факоэмульсификация проблематична.

Переход на ECCE для управления непредвиденными обстоятельствами

Наиболее часто используемыми процедурами являются факоэмульсификация и ручная хирургия катаракты с малым разрезом (MSICS). В любой из этих процедур иногда может возникнуть необходимость перейти на ECCS, чтобы решить проблему, которую лучше решить с помощью более крупного разреза. Это может произойти в случае разрыва задней капсулы, расхождения оболочек , выпавшее ядро с ядерным фрагментом более половины размера катаракты, проблемный капсулорексис при твердой катаракте, или очень плотная катаракта, при которой тепло, выделяемое при факоэмульсификации, может привести к необратимому повреждению роговицы. Аналогичным образом, переход от MSICS к ECCE уместен, когда ядро ​​слишком велико для разреза MSICS. а также в случаях, когда во время MSICS на нанофтальмическом глазу обнаруживается деформация ядра.

Закрытие раны

После установки ИОЛ, OVD, которые были введены для стабилизации передней камеры, защиты роговицы от повреждения и растяжения капсулы катаракты во время имплантации ИОЛ, удаляются из глаза, чтобы предотвратить послеоперационную вязкоэластическую глаукому, серьезное повышение внутриглазного давления. . Это делается путем отсасывания из ирригационно-аспирационного инструмента и замены буферным физиологическим раствором (BSS). Сплоченные OVD имеют тенденцию прилипать к себе, что облегчает их удаление. Удаление OVD из-за имплантата снижает риск и величину послеоперационных скачков давления или растяжения капсулы. На последнем этапе рану герметизируют, увеличивая давление внутри глазного яблока с помощью BSS, который прижимает внутреннюю ткань к внешней ткани разреза, удерживая ее закрытой. Хирург проверит, не подтекает ли из разреза жидкость, поскольку подтекание раны увеличивает риск проникновения в глаз микроорганизмов, что предрасполагает его к эндофтальмиту . Если это не обеспечивает удовлетворительного прилегания, можно наложить шов. Затем рану увлажняют, закапывают глазные капли с комбинацией антибиотика и стероидов и можно наложить повязку на глаза, иногда дополняемую повязкой.

Послеоперационный уход

Может быть показано использование повязки на глаз, обычно в течение нескольких часов после операции и в течение нескольких дней во время сна. Местные кортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются для контроля воспаления в сочетании с местными антибиотиками для предотвращения инфекции в послеоперационном периоде. Обычно их назначают самостоятельно в виде глазных капель в течение нескольких недель.

Осложнения

Во время операции

Разрыв задней капсулы — разрыв задней мембраны естественной капсулы хрусталика — является наиболее частым осложнением во время операции по удалению катаракты, частота которого колеблется от 0,5% до 5,2%. В большинстве случаев ситуацию можно спасти, хотя может потребоваться изменить первоначальные планы размещения, рефракционной силы и типа ИОЛ. Фрагменты ядра могут попасть через разрыв в камеру стекловидного тела, а извлечение фрагментов не всегда желательно и редко бывает успешным. Остальные фрагменты, как правило, следует сначала стабилизировать, а стекловидное тело следует предотвратить от попадания в переднюю камеру и удалить, если оно попадет. Для удаления фрагментов лучше всего обратиться к витреоретинальному специалисту. Хирургическое лечение разрыва может включать процедуру установки каркаса для интраокулярных линз . передняя витрэктомия , а иногда и альтернативное планирование имплантации ИОЛ либо в цилиарную борозду (пространство между радужкой и цилиарным телом), в переднюю камеру перед радужкой, либо, реже, пришивку к склере. Разрыв задней капсулы может вызвать отек роговицы, кистозный макулярный отек и задержку фрагментов хрусталика; это также связано с шестикратным увеличением риска эндофтальмита и девятнадцатикратным увеличением риска отслоения сетчатки. Факторы риска разрыва задней капсулы включают пожилой возраст, женский пол, небольшой капсулорексис, маленькое отверстие зрачка во время операции, высокую миопию, псевдоэксфолиацию , плотное ядро ​​катаракты, заднюю полярную катаракту , предоперационную травму в анамнезе, предыдущее лечение заболеваний сетчатки, плохое сотрудничество пациента, и хирургическая неопытность.

Супрахориоидальное кровоизлияние — редкое осложнение внутриглазных операций, возникающее при кровотечении из поврежденных цилиарных артерий в пространство между сосудистой оболочкой и склерой . Это потенциально опасная для зрения патология, которую необходимо немедленно лечить, чтобы сохранить зрительные функции. Факторы риска супрахориоидального кровоизлияния включают интраокулярную линзу передней камеры (ACIOL), осевую миопию , пожилой возраст, атеросклероз , глаукому, систолическую гипертензию , тахикардию , увеит и перенесенные глазные операции.

Частота интраоперационного синдрома гибкой радужки варьируется от 0,5% до 2,0%. Частота травм радужной оболочки или цилиарного тела составляет около 0,6–1,2%. Другие осложнения включают неспособность аспирировать все фрагменты хрусталика, в результате чего некоторые из них остаются в передней камере, и послеоперационные ожоги, вызванные перегревом насадки для факоэмульсификации, когда ультразвуковая мощность продолжается, а ирригационные или аспирационные линии заблокированы — поток через эти линии используется для поддержания насадки в прохладном состоянии. Ожоги разреза могут затруднить закрытие и вызвать астигматизм роговицы.

После операции

Фотография ИОЛ с помощью щелевой лампы, показывающая помутнение задней капсулы (ПЗК), видимое через несколько месяцев после имплантации интраокулярной линзы в глаз, видно при ретроиллюминации.

Осложнения после операции по удалению катаракты встречаются относительно редко. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗВД) не угрожает напрямую зрению, но может увеличить риск развития витреоретинальных заболеваний в будущем. Это может быть более проблематично для молодых глаз, поскольку многие люди старше 60 лет уже прошли через ПВД. ПВД может сопровождаться вспышками периферического света и увеличением количества мушек .

У некоторых людей развивается помутнение задней капсулы (ПЗК), также называемое «послекатарактой». После операции по удалению катаракты клетки задней капсулы обычно подвергаются гиперплазии и клеточной миграции как часть физиологических изменений, проявляющихся в виде утолщения, помутнения и помутнения задней капсулы хрусталика, которая остается после удаления катаракты, для размещения ИОЛ. Это может ухудшить остроту зрения и обычно может быть безопасно и безболезненно исправлено с помощью Nd:YAG-лазера для очистки центральной части затемненного заднего полюса капсулы ( задняя капсулотомия ). Это создает четкую центральную зрительную ось, что улучшает остроту зрения. При очень толстых затемненных задних капсулах может потребоваться ручная хирургическая капсулэктомия. В случае замены ИОЛ задняя капсулотомия может позволить стекловидному телу мигрировать в переднюю камеру через отверстие, ранее закрытое ИОЛ, и его придется удалить. Помутнение задней капсулы достигает частоты около 28,4% к пяти годам и зависит от многих факторов, включая возраст, материал линзы ИОЛ, конструкцию линзы, количество остаточной коры хрусталика, воспаление глаз в анамнезе и размер капсулорексиса.

Отслойка сетчатки обычно встречается с частотой 1 на 1000 (0,1%); однако люди, перенесшие операцию по удалению катаракты, подвергаются повышенному риску (0,5–0,6%) развития регматогенной отслойки сетчатки (RRD) — наиболее распространенной формы заболевания. Хирургия катаракты увеличивает скорость разжижения стекловидного тела , что приводит к увеличению частоты RRD. При разрыве сетчатки стекловидная жидкость попадает в пространство между сетчаткой и пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и проявляется в виде вспышек света ( фотопсия ), темных мушек и потери периферического зрения. Синдром токсического переднего сегмента (TASS), неинфекционное воспалительное состояние, также может возникнуть после операции по удалению катаракты: его обычно лечат местными кортикостероидами в высоких дозах и с высокой частотой.

Эндофтальмит — серьезная инфекция внутриглазных тканей, обычно возникающая в результате осложнений внутриглазных операций или проникающей травмы, и одна из наиболее тяжелых. Он редко возникает как осложнение операции по удалению катаракты из-за профилактического использования антибиотиков, но есть некоторые опасения, что чистый разрез роговицы может предрасполагать к увеличению эндофтальмита, хотя ни одно убедительное исследование не подтвердило это подозрение. внутрикамерное введение В качестве профилактической меры можно использовать антибиотиков. Метаанализ показал, что частота развития эндофтальмита после факоэмульсификации составляет 0,092%. Риск возрастает в связи с такими факторами, как диабет, пожилой возраст, процедуры с большими разрезами, и сообщение стекловидного тела с передней камерой, вызванное разрывом задней капсулы. Риск заражения стекловидного тела как минимум в шесть раз выше, чем для водного . Эндофтальмит обычно проявляется в течение двух недель после процедуры с такими проявлениями, как снижение остроты зрения, покраснение глаз и боль. Гипопион возникает примерно в 80% случаев. Около 80% инфекций вызваны коагулазонегативными стафилококками и золотистым стафилококком . Лечение включает пункцию стекловидного тела и инъекции антибиотиков широкого спектра действия. Результаты могут быть тяжелыми даже при лечении и могут варьироваться от постоянного снижения остроты зрения до полной потери светоощущения, в зависимости от микробиологической этиологии .

глаукома Может возникнуть , которую очень трудно контролировать. Обычно оно связано с воспалением, особенно при попадании фрагментов ядра в полость стекловидного тела. Некоторые эксперты рекомендуют раннее вмешательство путем витрэктомии задней части плана при возникновении этого состояния. В большинстве случаев повышенное послеоперационное внутриглазное давление носит преходящий и доброкачественный характер и обычно возвращается к исходному уровню в течение 24 часов без вмешательства. У пациентов с глаукомой может наблюдаться дальнейшая потеря поля зрения или потеря фиксации , а также более вероятно возникновение скачков внутриглазного давления. С другой стороны, вторичная глаукома является важным осложнением операции по поводу врожденной катаракты: это состояние может развиться у пациентов даже через несколько лет после операции по удалению катаракты, поэтому за ними необходимо пожизненное наблюдение .

Механическая зрачковая блокада проявляется, когда передняя камера становится мельче в результате препятствия току водянистой влаги через зрачок стекловидным телом или ИОЛ. Это вызвано контактом края зрачка с прилегающей структурой, которая блокирует ток водянистой жидкости через сам зрачок. Затем радужная оболочка выпячивается вперед и закрывает угол между радужкой и роговицей, блокируя дренаж через трабекулярную сеть и вызывая повышение внутриглазного давления. Механическая зрачковая блокада в основном выявляется как осложнение имплантации интраокулярной линзы в передней камере, но известно, что она иногда возникает и после имплантации задней ИОЛ.

Иногда может быть выполнена периферическая иридэктомия , чтобы минимизировать риск развития зрачковой блокады глаукомы . Хирургическая иридэктомия может выполняться вручную или с помощью Nd:YAG-лазера . Лазерная периферическая иридотомия может быть выполнена как до, так и после операции по удалению катаракты.

Отек макулы , центральной части сетчатки, приводит к макулярному отеку и может возникнуть через несколько дней или недель после операции. Большинство таких случаев можно успешно лечить. профилактическое использование нестероидных противовоспалительных препаратов в некоторой степени снижает риск макулярного отека. Сообщалось, что

Синдром увеита-глаукомы-гифемы — осложнение, вызванное механическим раздражением неправильно расположенной ИОЛ над радужкой, цилиарным телом или радужно-роговичным углом.

Другие возможные осложнения включают повышенное внутриглазное давление ; отек или отек роговицы, что иногда связано с преходящим или постоянным затуманиванием зрения ( псевдофакичная буллезная кератопатия ); смещение или вывих имплантата ИОЛ; незапланированная высокая аномалия рефракции — близорукая или гиперметропическая — вследствие ошибок ультразвуковой биометрии (измерение длины глаза и расчет необходимой силы интраокулярной линзы ); цианопсия , которая часто возникает в течение нескольких дней, недель или месяцев после удаления катаракты; и помутнения , которые обычно появляются после операции.

Возможно, придется обменять, удалять или изменить положение ИОЛ после операции по любой из следующих причин:

• Синдром капсульной блокады, гиперрастяжение капсульного мешка хрусталика из-за того, что ИОЛ блокирует отток жидкости через переднюю капсулотомию. Это может вызвать миопическую аномалию рефракции;
• Хронический передний увеит, представляющий собой стойкое воспаление переднего сегмента;
• Хроническая потеря эндотелиальных клеток быстрее, чем скорость нормального старения;
• потеря пигментного эпителия радужки;
• Физическая боль;
• Прогрессирующее удлинение зрачка в направлении длинной оси ИОЛ;
• Прогрессирующее закрытие угла передней камеры за счет распространения передних синехий без выраженного переднего увеита;
• Неправильная преломляющая сила ИОЛ;
• Неправильное позиционирование ИОЛ (в том числе децентрирование, наклон или вращение), что частично препятствует ее правильному функционированию;
• Повреждение или деформация ИОЛ;
• Неожиданные оптические результаты из-за дефектов ИОЛ;
• Нежелательные оптические явления, о которых сообщил пациент, вызванные какой-либо другой причиной.

Риск

Операция по удалению катаракты и имплантация ИОЛ имеют самые безопасные и высокие показатели успеха среди всех процедур, связанных с уходом за глазами. Однако, как и при любом типе хирургического вмешательства, сохраняется некоторый уровень риска.

Большинство осложнений операции по удалению катаракты не приводят к долгосрочным нарушениям зрения, но некоторые тяжелые осложнения могут привести к необратимой слепоте. Исследование неблагоприятных результатов у пациентов Medicare, зарегистрированное в период с 2004 по 2006 год, показало, что средняя частота одного или нескольких тяжелых послеоперационных осложнений составляет 0,5%, причем за период исследования этот показатель снизился примерно на 20%. Наиболее важными выявленными факторами риска были диабетическая ретинопатия и сочетание операции по удалению катаракты с другой внутриглазной процедурой в тот же день. В исследовании 97% операций не сочетались с другими внутриглазными процедурами; оставшиеся 3% были объединены с хирургическим вмешательством на сетчатке , роговице или глаукоме в тот же день.

Восстановление и реабилитация

На несколько дней может потребоваться щиток или пластырь, главным образом для защиты от физического воздействия и загрязнения.

После операции по удалению катаракты могут возникнуть побочные эффекты, такие как зернистость, слезотечение, нечеткость зрения, двоение в глазах и покраснение или налитость крови в глазах, хотя обычно они проходят через несколько дней. Полное восстановление после операции может занять от четырех до шести недель. Пациентам обычно советуют избегать попадания воды в глаза в течение первой недели после операции и избегать плавания в течение двух-трех недель в качестве консервативного подхода, чтобы свести к минимуму риск бактериальной инфекции . Большинство людей могут вернуться к нормальной деятельности на следующий день после операции факоэмульсификации. В зависимости от процедуры им следует избегать вождения в течение как минимум 24 часов после операции, в основном из-за эффектов анестезии, возможного отека, влияющего на фокусировку, и расширения зрачков, вызывающего чрезмерный яркий свет. При первом послеоперационном осмотре хирург обычно оценивает, подходит ли пациенту зрение для вождения.

При использовании самозаживляющихся ран с небольшим разрезом при факоэмульсификации некоторые послеоперационные ограничения, характерные для интракапсулярных и экстракапсулярных процедур, не имеют значения. Ограничения на подъем и наклоны были призваны снизить риск открытия раны, поскольку натуживание повышает внутриглазное давление. Однако при самозаживляющемся туннельном разрезе более высокое давление закрывает рану более плотно. Обычное использование щитка обычно не требуется, поскольку непреднамеренное давление пальца на глаз не приведет к открытию правильно структурированного разреза, который должен открываться только при точечном давлении. После операции пациентам необходимо предотвратить загрязнение, избегая тереть глаза, а также не пользоваться косметикой для глаз, кремами для лица или лосьонами. любого контакта с чрезмерной пылью, ветром, пыльцой Также следует избегать или грязью. Кроме того, людям рекомендуется носить солнцезащитные очки в яркие дни, поскольку глаза становятся более чувствительными к яркому свету в течение длительного периода после операции.

Местные противовоспалительные препараты и антибиотики обычно используются в виде глазных капель, чтобы снизить риск воспаления и инфекции. Для защиты глаз во время сна могут быть назначены щиток или повязка. Глаз проверят, чтобы убедиться, что ИОЛ остается на месте, и как только она полностью стабилизируется (примерно через шесть недель), будет проведена проверка зрения, чтобы проверить, нужны ли рецептурные линзы. В тех случаях, когда фокусное расстояние ИОЛ оптимизировано для зрения вдаль, очки для чтения для фокусировки вблизи. обычно необходимы

В некоторых случаях люди недовольны оптической коррекцией, обеспечиваемой первоначальными имплантатами, что делает необходимым их удаление и замену; это может произойти с более сложными конструкциями ИОЛ, поскольку ожидания пациента могут не совпадать с компромиссами, присущими этим конструкциям, или они могут быть не в состоянии учесть разницу в фокусировке монофокальных линз на расстоянии и вблизи. Пациенту не следует заниматься контактными, экстремальными видами спорта или аналогичными видами деятельности до тех пор, пока это не будет разрешено глазным хирургом.

Результаты

См. Также: Острота зрения.

После полного выздоровления острота зрения зависит от основного состояния глаза, выбора ИОЛ и любых отдаленных осложнений, связанных с операцией. Более 90% операций успешно восстанавливают нормальное зрение с низким уровнем осложнений. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, чтобы после операции по крайней мере 80% глаз имели остроту зрения от 6/6 до 6/18 (от 20/20 до 20/60), что считается достаточно хорошим результатом для зрения; ожидается, что этот процент достигнет не менее 90% при наилучшей коррекции. Острота зрения между 6/18 и 6/60 (от 20/60 до 20/200) считается пограничной, тогда как значение ниже 6/60 (20/200) считается плохим. Пограничные или плохие результаты по зрению обычно зависят от предоперационных состояний, таких как глаукома, макулярная болезнь и диабетическая ретинопатия .

Результаты рефракции с использованием формул расчета мощности, основанных на предоперационных биометрических данных, оставляют людей в пределах 0,5 диоптрии от цели (соответствует остроте зрения 6/7,5 (20/25) при нацеливании на расстояние) в 55% случаев и в пределах одной диоптрии (коррелирует с 6/12 (20/40) при прицеливании на расстояние) в 85% случаев. интраоперационного Развитие технологии волнового фронта продемонстрировало, что расчеты мощности обеспечивают улучшенные результаты, обеспечивая у 80% пациентов точность в пределах 0,5 диоптрий (6/7,5 (20/25) или лучше).

Десятилетнее проспективное исследование рефракционных результатов, проведенное Службой хирургии катаракты Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) с 2006 по 2016 год, показало среднюю разницу между целевой и конечной рефракцией -0,07 диоптрий со стандартным отклонением 0,67 и средним значением . абсолютная погрешность 0,50 диоптрии. 88,76% находились в пределах одной диоптрии целевой рефракции и 62,36% - в пределах 0,50 диоптрии.

Согласно исследованию 2009 года, проведенному в Швеции, факторы, влияющие на прогнозируемую ошибку рефракции, включали пол, остроту зрения до операции и глаукому, а также другие заболевания глаз. Операция на втором глазу, дегенерация желтого пятна, возраст и диабет не повлияли на прогнозируемый результат. Ошибка прогноза со временем уменьшалась, что, вероятно, связано с использованием усовершенствованного оборудования и методов, включая более точную биометрию . Американское исследование 2013 года, в котором приняли участие почти два миллиона пациентов, перенесших двустороннюю операцию по удалению катаракты, показало, что немедленная последовательная двусторонняя операция по удалению катаракты статистически связана с худшими визуальными результатами, чем отсроченная последовательная двусторонняя операция по удалению катаракты; однако разница была небольшой и могла не иметь клинического значения.

Существует тенденция к незначительному изменению послеоперационной рефракции в течение нескольких лет. Небольшое общее миопическое смещение было зарегистрировано в 33,6%, а небольшое гиперметропическое смещение — в 45,2% глаз, а у остальных 21,2% в исследовании не было зарегистрировано никаких изменений. Большинство изменений произошло в течение первого года после операции.

Факоэмульсификация через коаксиальный разрез может быть связан с меньшим астигматизмом, чем в среднем для бимануальных разрезов, но разница оказалась небольшой, а доказательства статистически неопределенными.

История

Хирургия катаракты. Универсальный медицинский словарь (1746–1748)

Основная статья: История хирургии катаракты

Хирургия катаракты имеет долгую историю в Европе, Азии и Африке. Кушинг был оригинальной формой хирургии катаракты и использовался с древности. Его до сих пор иногда можно встретить в традиционной медицине в некоторых частях Африки и Азии. В 1753 году Сэмюэл Шарп выполнил первое зарегистрированное хирургическое удаление всего хрусталика и капсулы хрусталика, что эквивалентно внутрикапсулярной экстракции катаракты. Хрусталик извлекали из глаза через лимбальный разрез.

В 1884 году Карл Коллер стал первым хирургом, который применил раствор кокаина к роговице в качестве местного анестетика. К началу 20 века стандартной хирургической процедурой была интракапсулярная экстракция катаракты (ИКЭК). В 1949 году Гарольд Ридли представил концепцию имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ), которая сделала зрительную реабилитацию после операции по удалению катаракты более эффективным, результативным и комфортным процессом.

Внутрикапсулярная криоэкстракция была излюбленной формой экстракции катаракты с конца 1960-х до начала 1980-х годов с использованием наконечника зонда, охлаждаемого жидким азотом, для примораживания инкапсулированной линзы к зонду. В 1967 году Чарльз Кельман представил факоэмульсификацию , при которой ультразвуковая энергия используется для эмульгирования ядра хрусталика и удаления катаракты путем аспирации без большого разреза. Этот метод хирургии уменьшил необходимость длительного пребывания в больнице и сделал амбулаторное хирургическое вмешательство стандартом. Офтальмологические вискохирургические устройства (OVD), которые были представлены в 1972 году, облегчают процедуру и повышают общую безопасность, особенно факоэмульсификации, сохраняя форму глаза при пониженном давлении и защищая внутренние ткани глаза, не мешая операции.

В начале 1980-х годов Даниэль Арон-Роза и его коллеги представили лазер на иттрий-алюминиевом гранате с примесью неодима (лазер Nd:YAG) для задней капсулотомии. В 1985 году Томас Маццокко разработал и имплантировал первую складную ИОЛ, а Грэм Барретт и его коллеги впервые начали использовать складные линзы из силикона, акрила и гидрогеля. В 1987 г. М. Блюменталь и Ж. Моисеев описали использование уменьшенного размера разреза при ВОДМ. Они использовали прямой склеральный туннельный разрез длиной 6,5–7 мм (0,26–0,28 дюйма) на расстоянии 2 мм (0,079 дюйма) позади лимба с двумя боковыми портами и фиксатором передней камеры . В 1989 году М. Макфарланд представил конструкцию самозаживляющегося разреза, а в 1990 году С.Л.Паллин описал разрез в форме шеврона, который минимизировал риск индуцированного астигматизма.

В 1983 году Дж.Т. Кинер-младший представил сжимающую проволочную петлю, Л.Л. Фрай сообщил о методе фако-сэндвича, а Питер Канзас предложил метод факозекции для уменьшения необходимого разреза. Туннельный разрез склерокорнеального кармана, предложенный Крацем, позволил выполнить ручную операцию по удалению катаракты с небольшим разрезом без факоэмульсификации. Внедрение фиксатора передней камеры (ACM) компанией Blumenthal в 1987 году облегчило использование системы высокого давления и потока для стабильной внутриглазной среды во время операции.

«Видение 2020: Право на зрение» , глобальная инициатива Международного агентства по предотвращению слепоты (IAPB), была направлена ​​на сокращение или устранение основных причин предупреждаемой слепоты во всем мире к 2020 году. Программы, учрежденные в рамках «Видения 2020», способствовали планированию и развитию и реализация устойчивых национальных программ по уходу за глазами, включая техническую поддержку и пропаганду. IAPB и ВОЗ запустили программу 18 февраля 1999 г.

Инициативе «Видение 2020» удалось внести предотвратимую слепоту в глобальную повестку дня в области здравоохранения. Причины не были устранены, но в их распространении произошли существенные изменения, которые объясняют глобальными демографическими сдвигами. Остающиеся проблемы в лечении предупреждаемой слепоты включают численность населения, гендерное неравенство в доступе к офтальмологической помощи и наличие профессиональной рабочей силы.

Последние разработки по состоянию на 2022 год включают продолжающиеся исследования возможности регенерации хрусталика и фармакологических подходов к замедлению развития катаракты. Были разработаны имплантаты хрусталика, которые помогают компенсировать возрастную дегенерацию желтого пятна за счет увеличения, но требуют относительно больших разрезов. Улучшенное управление воспалительной реакцией, использование моделей трассировки лучей, искусственного интеллекта и ряда новых формул для прогнозирования рефракции.

Доступность

Основная статья: Глобальный доступ к хирургии катаракты

Доступ к хирургии катаракты сильно различается в зависимости от страны и региона. Даже в развитых странах доступность может значительно различаться между сельскими и более густонаселенными районами.

Глобальная ситуация со здоровьем катаракты улучшается, но этот прогресс не уменьшил потребность в хирургии катаракты, которая все еще неадекватна во многих частях мира. Пожилые люди, женщины и более низкий социально-экономический статус связаны с более высоким количеством нелеченых катаракт.

Катаракта имеет наиболее неравномерное глобальное распространение неинфекционных глазных заболеваний, при этом бремя катаракты более сконцентрировано в странах с более низким социально-экономическим статусом. Слепота также коррелирует с нехваткой офтальмологов, а плотность офтальмологов коррелирует с более высоким национальным доходом. В странах с высоким уровнем дохода этот показатель в среднем составлял 76,2.офтальмологов, а в странах с низким доходом — в среднем 3,7 офтальмологов на миллион жителей. Страны с самым высоким социально-экономическим уровнем, как правило, имеют лучшие результаты операций по удалению катаракты. В странах с низкими доходами также, как правило, отсутствуют адекватные условия для подготовки хирургов.

Европа

В 2016 году в государствах-членах ЕС было проведено около 4,5 миллионов операций по удалению катаракты. Частота операций в целом варьировалась от 12 000 до 4 000 на миллион жителей. Самый высокий показатель был в Португалии - 14 000 на миллион, а самый низкий - в Ирландии и Словакии - 2 000 на миллион. Цифры не совсем сопоставимы, поскольку в некоторых странах в подсчеты включены только операции в больницах. Доля амбулаторных операций увеличилась почти во всех государствах ЕС в период с 2011 по 2016 год.

Азия

По оценкам, распределение офтальмологов в Азии колеблется от более чем 114 на миллион населения в Японии до ни одного в Микронезии . В Южной Азии самая высокая в мире стандартизированная по возрасту распространенность нарушений зрения от умеренной до тяжелой степени (17,5%) и легкой степени нарушений зрения (12,2%). Катаракта традиционно была основной причиной слепоты в менее развитых странах региона, и, несмотря на улучшение объема и качества операций по удалению катаракты, уровень хирургических операций в некоторых из этих стран остается низким.

Катаракта распространена в Китае ; по состоянию на 2022 год их предполагаемая общая распространенность среди китайцев старше 50 лет составила 27,45%. Общий уровень охвата операциями по удалению катаракты составил 9,19%. Распространенность катаракты и хирургическое вмешательство по поводу катаракты также существенно различаются в зависимости от региона.

Число операций по удалению катаракты в Индии выросло с чуть более 700 операций на миллион человек в год в 1981 году до 6000 на миллион человек в год в 2011 году, приближаясь таким образом к предполагаемой потребности в 8000–8700 операций на миллион человек в год, необходимой для устранения катаракты. слепота в стране. Рост показателя был частично связан с такими факторами, как повышение эффективности за счет совершенствования хирургических методов, применения дневной хирургии, улучшения дизайна операционной и эффективной командной работы с достаточным количеством персонала.

Африка

Операция катаракты в Беделе, Эфиопия

Катаракта является основной причиной слепоты в Африке и затрагивает примерно половину из примерно семи миллионов слепых людей на континенте, и ожидается, что это число будет увеличиваться с ростом населения примерно на 600 000 человек в год. По оценкам, по состоянию на 2005 год количество операций по удалению катаракты составляло около 500 операций на миллион человек в год. прогресс в сборе информации об эпидемиологии , распространении и влиянии катаракты на африканском континенте, но остаются серьезные проблемы и барьеры, ограничивающие дальнейший доступ к надежным данным. Достигнут

Эти барьеры связаны с осведомленностью, принятием и стоимостью; в некоторых исследованиях также сообщалось, что динамика сообщества и семьи является обескураживающим фактором. Большинство исследований, проведенных на местном уровне, показали, что частота операций по удалению катаракты была ниже у женщин. Более высокий охват хирургией катаракты, обнаруженный в некоторых местах в Южной Африке , Ливии и Кении, позволяет предположить, что многие препятствия на пути к хирургическому вмешательству можно преодолеть.

По данным Международного агентства по предотвращению слепоты , в некоторых странах Африки к югу от Сахары насчитывается около одного офтальмолога на миллион человек, в то время как Национальный центр биотехнологической информации указал процент взрослых старше 50 лет в западной части Африки к югу от Сахары, у которых Развитая слепота, вызванная катарактой, составляет около 6% — самый высокий показатель в мире.

Математическая модель, использующая данные исследования в странах Африки к югу от Сахары, показала, что заболеваемость катарактой значительно варьируется по всему континенту, при этом необходимое количество хирургических операций для поддержания уровня остроты зрения 6/18 (20/60) варьируется от примерно 1200 до примерно 4500. операций в год на миллион человек в зависимости от района. Такие различия могут быть связаны с генетическими или культурными различиями, а также с ожидаемой продолжительностью жизни .

Латинская Америка

Операция катаракты в Сан-Паулу, Бразилия.

Четырехлетнее лонгитудинальное исследование 19 стран Латинской Америки, опубликованное в 2010 году, показало, что за этот период в большинстве стран увеличилось количество хирургических операций, причем рост составил до 186%, но все еще не удалось обеспечить адекватный хирургический охват. Исследование также показало значительную корреляцию между валовым национальным доходом на душу населения и уровнем операций по удалению катаракты в участвующих странах.

В исследовании, опубликованном в 2014 году, было обнаружено, что средневзвешенная частота региональных операций по удалению катаракты увеличилась на 70% с 2005 по 2012 год, увеличившись с 1562 до 2672 операций по удалению катаракты на миллион жителей. Средневзвешенное число офтальмологов на миллион жителей в регионе составило примерно 62. Охват хирургией катаракты широко варьировался в Латинской Америке: от 15% в Сальвадоре до 77% в Уругвае . Среди препятствий были названы стоимость операции и недостаточная осведомленность о доступном хирургическом лечении. Число доступных офтальмологов оказалось достаточным, но количество тех, кто практиковал глазную хирургию, было неизвестно.

Исследование 2009 года показало, что распространенность катарактальной слепоты среди людей 50 лет и старше колеблется от 0,5% в Буэнос-Айресе до 2,3% в некоторых частях Гватемалы . Плохое зрение из-за катаракты варьировалось от 0,9% в Буэнос-Айресе до 10,7% в некоторых частях Перу . Охват хирургическими операциями по удалению катаракты варьировался от хорошего в некоторых частях Бразилии до плохого в Парагвае , Перу и Гватемале. Результаты остроты зрения после операции по удалению катаракты были близки к рекомендациям ВОЗ в Буэнос-Айресе, где более 80% послеоперационных глаз имели остроту зрения 6/18 (20/60) или выше, но колебались между 60% и 79% в в большинстве других регионов и составляла менее 60% в Гватемале и Перу.

Социальная, экономическая и экологическая значимость

По оценкам, в 2020 году насчитывалось 43,3 миллиона слепых и 295 миллионов человек с умеренными и тяжелыми нарушениями зрения (MSVI), 55% из которых составляли женщины. Стандартизированная по возрасту глобальная распространенность слепоты снизилась на 28,5% в период с 1990 по 2020 год, но стандартизированная по возрасту распространенность МСВИ увеличилась на 2,5%. Катаракта оставалась ведущей причиной слепоты в мире в 2020 году.

Катаракта ухудшает зрение и снижает качество жизни. Улучшение зрения помогает в повседневной деятельности, включая производительность труда и образование. Операция по удалению катаракты снижает риск падений и слабоумия. Он может предотвратить инвалидность и очень эффективен с точки зрения затрат, поэтому имеет большие социально-экономические выгоды, но спрос велик, а затраты остаются большим финансовым бременем для систем общественного здравоохранения.

Стоимость операции по удалению катаракты зависит от типа процедуры, проводится ли она в частном порядке или в государственной больнице, проводится ли она амбулаторно (дневной уход) или в стационаре, а также от экономического положения людей в стране. область. Из-за высокой стоимости оборудования факоэмульсификация обычно дороже, чем ECCE и MSICS.

Исследование 2021 года показало, что периоперационные процедуры до и после операции значительно различаются у разных хирургов и учреждений, что предполагает возможность больших объемов ненужных расходов во всем мире. Стандартизированные передовые методы периоперационных процедур могут повысить безопасность пациентов и потенциально снизить ненужные затраты и ненужные диагностические процедуры.

Возможное в большинстве случаев восстановление функционального зрения или улучшение зрения имеет большой социальный и экономический эффект; пациенты могут иметь возможность вернуться к оплачиваемой работе или продолжить свою предыдущую работу и не могут стать зависимыми от поддержки со стороны своей семьи или общества в целом. Исследования показывают устойчивое улучшение качества жизни, финансового положения, физического и психического благополучия. Операция по удалению катаракты является одним из наиболее экономически эффективных медицинских вмешательств, поскольку ее экономическая выгода значительно превышает стоимость лечения.

за 1998 год, По данным Доклада о состоянии здравоохранения в мире 19,34 миллиона человек были двусторонне слепы из-за возрастной катаракты, и катаракта была причиной 43% всех случаев слепоты. Ожидалось, что это число и доля увеличится из-за роста населения, а также увеличения продолжительности жизни примерно вдвое, что приведет к увеличению числа людей старше 60 лет. По оценкам, глобальный рост слепоты из-за катаракты составляет не менее пяти миллионов в год; Для целей планирования используется показатель 1000 новых случаев на миллион населения в год. Средние результаты операций по удалению катаракты улучшаются, следовательно, операция показана на более ранней стадии прогрессирования катаракты, что увеличивает число операбельных случаев. Чтобы сократить отставание больных, необходимо оперировать больше людей в год, чем только новых случаев.

По состоянию на 1998 год уровень операций в экономически развитых странах составлял от 4000 до 6000 на миллион населения в год, что было достаточно для удовлетворения спроса. Индия увеличила количество операций по удалению катаракты (CSR) до более чем 3000, но этого не сочли достаточным для сокращения отставания. В странах Латинской Америки и Азии со средним уровнем дохода уровень КСО составляет от 500 до 2000 на миллион в год, тогда как в Китае, большинстве стран Африки и бедных странах Азии этот показатель составляет менее 500. В Индии и Юго-Восточной Азии этот показатель требует угнаться за приростом — не менее 3000 на миллион населения в год; в Африке и других частях мира с меньшим процентом пожилых людей в краткосрочной перспективе может быть достаточно показателя в 2000 человек.

Помимо прямых затрат, сопутствующие хирургические осложнения могут потребовать дальнейшего вмешательства. В странах с высоким уровнем дохода экологические издержки также имеют тенденцию быть выше. По оценкам, стоимость операции по факоэмульсификации в больнице Великобритании более чем в 20 раз превышает стоимость эквивалентной операции в индийской больнице. Некоторые из ненужных затрат могут быть связаны с нормативными требованиями, которые основаны на предполагаемой безопасности, а не на фактической безопасности.

Особые группы населения

Врожденная катаракта

Основная статья: Врожденная катаракта

Двусторонняя катаракта у ребенка вследствие синдрома врожденной краснухи

В целом, удаление плотной катаракты у очень маленьких детей является более актуальным из-за риска развития амблиопии . Для оптимального зрительного развития новорожденных и детей раннего возраста визуально значимую одностороннюю врожденную катаракту следует выявлять и удалять до достижения ребенком возраста шести недель, тогда как визуально значимую двустороннюю врожденную катаракту следует удалять до возраста 10 недель. Врожденные катаракты, которые слишком малы, чтобы повлиять на зрение, не удаляются и не лечатся, но могут находиться под наблюдением офтальмолога на протяжении всей жизни пациента. Обычно пациенты с небольшой врожденной катарактой, не повреждающей зрение, заболевают в более позднем возрасте, хотя на это могут уйти десятилетия.

По состоянию на 2015 год Стандартом лечения детской хирургии катаракты у детей старше двух лет является первичная имплантация задней интраокулярной линзы (ИОЛ). Считается, что первичная имплантация ИОЛ в возрасте до семи месяцев не имеет преимуществ перед афакией. Согласно исследованию 2015 года, первичную имплантацию ИОЛ в возрастных группах от семи месяцев до двух лет следует рассматривать у детей, которым требуется операция по удалению катаракты. Исследование возможности регенерации детских хрусталиков из эпителиальных клеток хрусталика показало интересные результаты в небольшом исследовании, опубликованном в 2016 году.

Более высокий риск для операций в отдельных случаях

У большинства пациентов имеется двусторонняя катаракта; Хотя операция на одном глазу может восстановить функциональное зрение, операция на втором глазу имеет много преимуществ, поэтому большинство пациентов оперируют на каждом глазу в разные дни. Операция на обоих глазах в один и тот же день в виде отдельных процедур известна как немедленно последовательная двусторонняя хирургия катаракты; это может уменьшить количество посещений больниц, тем самым снижая риск заражения во время эпидемии . Немедленная последовательная двусторонняя хирургия катаракты также обеспечивает значительную экономию средств и более быструю зрительную реабилитацию и нейроадаптацию . Другим показанием является значительная катаракта обоих глаз у пациентов, для которых два курса анестезии и хирургическое вмешательство не подходят. Риск одновременных двусторонних осложнений низкий.

Другие животные

Операция по удалению катаракты у мелких животных, таких как собаки и кошки, представляет собой рутинную офтальмологическую процедуру с вероятностью успеха около 90% и обычно лучше подходит для глаз с относительно недавним развитием катаракты. Наличие других глазных проблем может снизить вероятность успеха. Процедуры аналогичны процедурам для людей. Вероятно, будет использована общая анестезия. но субтеноновая инъекция низкими дозами и протокол нервно-мышечной блокады также использовались при хирургии катаракты у собак.

См. также

• Медицинский портал
• СМИ, связанные с хирургией катаракты, на Викискладе?
• Африканский проект катаракты
• Хирургия глаза - операция, выполняемая на глазу или его придатках.
• Проект Гималайской Катаракты - некоммерческая организация США
• IOLVIP – система интраокулярных линз для компенсации дегенерации желтого пятна
• Офтальмология – область медицины, занимающаяся лечением заболеваний глаз.
• Имплантация факичной интраокулярной линзы последовательно с естественным хрусталиком для коррекции зрения в случаях высоких аномалий рефракции.
• Замена рефракционной линзы или извлечение прозрачной линзы . Эффективно использовать те же процедуры, что и при хирургии катаракты, для замены естественного хрусталика с высокой аномалией рефракции, когда другие методы не эффективны.

Дальнейшее чтение

• Фрэмптон Дж., Харрис П., Купер К., Лотери А, Шепард Дж. (ноябрь 2014 г.). «Клиническая эффективность и экономическая эффективность хирургии катаракты второго глаза: систематический обзор и экономическая оценка» . Оценка технологий здравоохранения . 18 (68). Библиотека журналов NIHR: 1–205, v–vi. дои : 10.3310/hta18680 . ПМЦ   4781176 . ПМИД   25405576 . 18.68.
• Праджна Н.В., Равилла Т.Д., Шринивасан С. (2015). «Гл: 11. Хирургия катаракты» . В Дебас Х.Т., Донкор П., Гаванде А., Джеймисон Д.Т., Крук М.Е., Мок CN (ред.). Неотъемлемая хирургия . Приоритеты борьбы с болезнями. Том. 1 (3-е изд.). Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк. дои : 10.1596/978-1-4648-0346-8 . hdl : 10986/21568 . ISBN  978-1-4648-0346-8 . ПМИД   26740991 . Архивировано из оригинала 19 января 2022 г. Проверено 16 августа 2017 г.
• Тасман В., изд. (2006). «Офтальмология Дуэйна» . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Архивировано из оригинала 27 ноября 2022 г. Получено 19 февраля 2023 г. - через www.oculist.net.

Внешние ссылки

• Видео на YouTube о технике факоэмульсификации