Предесцеметовая эндотелиальная кератопластика
| Предесцеметовая эндотелиальная кератопластика | |
|---|---|
| Специальность | офтальмология |
Предесцеметова эндотелиальная кератопластика (ПДЭК) — это разновидность эндотелиальной кератопластики предесцеметовый слой (ПДЛ) вместе с десцеметовой мембраной (ДМ) и эндотелием . , при которой трансплантируется [ 1 ] Традиционно при трансплантации роговицы врачи используют всю роговицу или части пяти слоев роговицы для выполнения корректирующих операций. В мае 2013 года доктор Харминдер Дуа обнаружил шестой слой между стромой и десцеметовой мембраной, который был назван в его честь слоем Дуа . При использовании метода PDEK врачи берут два самых внутренних слоя роговицы вместе со слоем Дуа и пересаживают их в глаз пациента.
Определение
[ редактировать ]
Нормальная роговица (рис. 1) имеет спереди назад следующие слои:
1. Эпителий
2. Боуменова мембрана
3. Строма
4. Додесцеметовый слой
5. Десцеметова мембрана
6. Эндотелий
Чтобы человеческий глаз мог видеть, роговица или переднее окно глаза должна быть чистой или прозрачной. Чтобы это произошло, внутренний слой роговицы эндотелий откачивает воду из роговицы, так что роговица остается прозрачной, и свет может проходить в глаз, и человек может видеть. Если эндотелий плохой, роговица начинает задерживать воду и повреждается, что называется буллезной кератопатией. Таким образом, PDEK помогает заменить нефункционирующий эндотелий при буллезной кератопатии. PDEK отличается от трансплантации всей роговицы, при которой реципиенту проводится трансплантация всей донорской роговицы. [ 2 ] [ 3 ] Нормальная толщина роговицы составляет от 520 до 540 микрон в центре и от 600 до 620 микрон на периферии. [ 4 ] Толщина преддесцеметового слоя, рассеченного в ПДЭК, составляет около 10,15±3,6 мкм. [ 5 ] Десцеметовая мембрана (ДМ) имеет толщину около 16±2 микрон (диапазон 13-20 мкм), а толщина нормального эндотелия составляет около 5 микрон. Следовательно, общая толщина трансплантата PDEK будет составлять от 32 до 44 микрон. [ 6 ]
История
[ редактировать ]Профессор Амар Агарвал ( Индия ) в 2013 году, 4 сентября, выполнил первую технику операции PDEK в сотрудничестве с профессором Харминдером Дуа ( Великобритания ) и показал значение слоя Pre Descemets при трансплантации роговицы. [ 7 ] Первичная операция была выполнена по поводу псевдофакичной буллезной кератопатии. Хотя в первоначальных случаях ПДЭК использовались донорские глаза всех возрастных групп; наблюдалась заметная разница в глазах с молодой донорской роговицей, что привело к лучшей четкости роговицы и улучшению зрения. Это проложило путь к разнице PDEK с использованием молодых доноров и важности жизнеспособности эндотелия. [ нужна ссылка ]
Показания
[ редактировать ]Операция PDEK может быть выполнена у пациентов с декомпенсацией роговицы, такой как псевдофакичная буллезная кератопатия, афакичная буллезная кератопатия, врожденная эндотелиальная декомпенсация, такая как дистрофия Фуха роговицы, и посттравматическая эндотелиальная декомпенсация. [ 1 ]
Возраст донора
[ редактировать ]Трансплантат PDEK можно получить от донора любого возраста. [ 8 ] Легкое рассечение слоя PDL у младенцев (менее 1 года), детей (1–15 лет) и молодых доноров (15–40 лет) является дополнительным преимуществом процедуры PDEK, которая помогает перенести жизнеспособные эндотелиальные клетки с максимальной регенерирующей способностью. от этой группы доноров.
Возраст получателя
[ редактировать ]Трансплантат PDEK до сих пор пересаживают взрослым пациентам, потерявшим зрение из-за декомпенсации эндотелия, то есть эндотелий не работает. [ 1 ]
Хирургическая техника
[ редактировать ]Трансплантат можно получить из рассеченной корнеосклеральной пуговицы, взятой у умершего. Процедура проводится в стерильной операционной. Трансплантат PDEK первоначально готовят и хранят в среде хранения (среда Optisol или среда МК) до подготовки ложа реципиента. [ 1 ]
Подготовка трансплантата
[ редактировать ]
Донорский корнеосклеральный край (донорская роговица) помещается на глазной кронштейн эндотелиальной стороной к хирургу. Иглу калибра 30, прикрепленную к шприцу емкостью 5 мл, наполненному стерильным воздухом, проводят от лимба (края роговицы) в среднюю строму (середину слоев роговицы) срезом иглы вверх. Как только игла стабилизируется в строме, выполняется контролируемая инъекция воздуха. Видно, как многочисленные крошечные пузырьки воздуха рассекают строму и, наконец, сливаются, образуя один большой пузырь или Большой пузырь (BB) (рис. 2А). Как только в центре формируется BB типа 1, он постепенно увеличивается до максимального размера, составляющего около 8 мм. После этого пузырь прокалывают трепаном или ножом (рис. 2В) и тщательно рассекают трансплантат. Затем его окрашивают красителем (трипановым синим) и хорошо очерчивают (рис. 2C, D). Затем рассеченный трансплантат PDEK помещают в среду хранения до тех пор, пока реципиент (пациент) не будет готов к трансплантации. [ нужна ссылка ]
Подготовка кровати для хозяина
[ редактировать ]После получения информированного согласия пациента проводят местную анестезию. Вход в переднюю камеру (вход в глаз) осуществляется лезвием в верхней роговично-лимбальной области. Десцеметовую мембрану вместе с эндотелием у пациента удаляют механически обратным крючком Сински путем контролируемого отслоения на эндотелиальной стороне. [ нужна ссылка ] (Рис. 3А-С).
Инъекция трансплантата в ложе хозяина
[ редактировать ]
Трансплантат PDEK, который уже сохранен в носителе, затем помещается в инжектор (рис. 3А). Трансплантат принимает форму свитка сразу после рассечения, и хирург сохраняет целостность или ориентацию свитка на протяжении всей процедуры. Инжектор вместе с трансплантатом вводится через рану роговицы, а трансплантат вводится в переднюю камеру (рис. 3C). Первоначально трансплантат проверяют, чтобы он был ориентирован эндотелием вниз, а PDL - против стромы хозяина. Это можно подтвердить с помощью эндоиллюминатора, поскольку в глазах с декомпенсацией роговицы четкость обычно плохая, а визуализация трансплантата ухудшается невооруженным глазом.8 Как только ориентация подтверждена, трансплантат разворачивают под физиологическим раствором (рис. 3D). Затем трансплантат пневматически прикрепляется к вышележащей строме хозяина (рис. 3E,F). Давление воздушной жидкости поддерживается внутри камеры в течение 60 секунд, а затем выпускается минимальный воздух. Рану зашивают мононитью 10-0 и делают субконъюнктивальную инъекцию стероидного антибиотика. [ нужна ссылка ]
Эндотелиальная кератопластика по Преддесцемету с использованием приклеенной интраокулярной линзы (ИОЛ)
[ редактировать ]Обычный человеческий хрусталик по своей природе находится внутри капсульного мешка. Во время травмы, хирургического вмешательства или иногда по генетической причине мешок повреждается, становится слабым или отсутствует. При этом условии нельзя положить в сумку нормальную интраокулярную линзу (ИОЛ). Чтобы решить эту проблему, профессор Амар Агарвал в декабре 2007 года предложил технику приклеивания ИОЛ для имплантации линз в глаза с отсутствующим или недостаточным капсульным мешком.9,10 Здесь изготавливаются 2 склеральных лоскута на расстоянии около 180 градусов друг от друга и ИОЛ вводится через разрез роговицы (рис. 3). После выполнения склеротомии под лоскутами гаптики выводят наружу и укладывают в склеральный туннель в месте выхода. Maggi и Maggi в 1997 году первыми сообщили о бесшовной фиксации склеры специальной ИОЛ. Габор Шариот и Павилидис в 2006 году сообщили о подтяжке склеры и внутрисклеральной гаптической фиксации интраокулярной линзы задней камеры (ПК ИОЛ). Для сближения лоскутов и конъюнктивы применяют фибриновый клей. ПДЭК может сочетаться или проводиться одновременно с имплантацией приклеенной ИОЛ на глазах с имеющейся декомпенсацией роговицы с афакией, децентрацией ИОЛ или вывихом хрусталика. Иногда может потребоваться удаление существующей линзы (как в ИОЛ передней камеры) и замена ее другой с помощью этого метода. На данный момент мы наблюдаем хорошие анатомические и функциональные результаты при сочетании ПДЭК с приклеенной ИОЛ (рис. 4).
Эндотелиальная кератопластика по Преддесцемету у младенцев-доноров
[ редактировать ]
Нормальное количество эндотелиальных клеток при рождении составляет около 4000 клеток/кв.мм. Численность взрослой популяции составляет от 2500 до 2800 клеток на кв.мм и теряет около 0,6% клеток в год. Клетки младенцев обладают потенциальной способностью к регенерации в отличие от клеток взрослого человека, и это можно использовать для PDEK для получения превосходного функционального результата. Глаза младенца-донора — это глаза донора в возрасте менее 1 года. По нашему опыту мы заметили, что детские доноры имеют максимально жизнеспособные клетки, которые могут разрастаться и покрывать всю роговицу декомпенсированной роговицы взрослого человека. Поскольку BB типа 1 легко формируется в молодых роговицах, это является дополнительным преимуществом PDEK, который можно проводить у младенцев-доноров. Наши предварительные результаты по детскому донорскому PDEK были превосходными, и мы ожидаем провести дополнительные исследования функциональных различий у молодых доноров.7
Послеоперационный уход
[ редактировать ]После операции этим пациентам назначают топические стероиды и антибиотики в течение 1 месяца. Низкие дозы стероидов принимаются в течение одного года. Смазки для местного применения назначаются в зависимости от изменений поверхности глаза. Лубриканты, не содержащие консервантов, назначаются пациентам с немедленными изменениями эпителия. Внутриглазное давление регулярно контролируется для оценки стероидной глаукомы. Последующие визиты предпочтительны в день 1, день 3, день 7, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и затем 6 месяцев. Послеоперационная оптическая когерентная томография переднего сегмента может быть выполнена для оценки анатомического успеха метода.
Преимущества
[ редактировать ]
С точки зрения пациента, вероятность отторжения меньше по сравнению с трансплантацией всей роговицы, поскольку трансплантат PDEK имеет минимальный слой PDL.11,12 Достигается ранняя зрительная реабилитация (рис. 5), а осложнения, связанные с наложением швов, сводятся к минимуму. С точки зрения хирурга, трансплантат PDEK толще, чем изолированный трансплантат DM, и, следовательно, возникает меньше проблем с использованием трансплантата во время операции, таких как разрыв трансплантата, потеря ткани или рваные края. Также отмечено, что потеря эндотелиальных клеток, вызванная пневматической диссекцией, не выше или даже лучше, чем при другой эндотелиальной кератопластике.13 Поскольку ее собирают у всех возрастных групп, ограничение возраста донора уменьшается. Минимальное непрозрачность интерфейса, меньший сдвиг рефракции и уменьшение топографических изменений являются дополнительными преимуществами PDEK.
Осложнения
[ редактировать ]Интраоперационно проблемы, связанные с пузырьками, могут возникнуть на ранней стадии обучения. Этого можно добиться путем правильного позиционирования иглы и контроля давления внутри пузырька. Послеоперационная отслойка трансплантата может произойти в глазах с недостатком воздуха или потерей воздуха после операции.1,6 Если трансплантат отслоен в центре и наблюдается значительный отек роговицы, немедленное изменение положения трансплантата воздухом выполняется в операционной с соблюдением стерильности.
Послеоперационные результаты
[ редактировать ]За последние полтора года многим пациентам была проведена операция PDEK.1,6,7 Основным преимуществом является раннее восстановление зрения и меньшее послеоперационное воспаление. Глаза молодых доноров, по-видимому, оказали огромное влияние на качество зрения и функциональные результаты. В настоящее время проводятся дополнительные исследования для выяснения регенерирующей способности эндотелиальных клеток in vivo.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д Агарвал, А; Два, ХС; Наранг, П; Кумар, Д.А.; Агарвал, А; Джейкоб, С; Агарвал, А; Гупта, А (21 марта 2014 г.). «Эндотелиальная кератопластика до десцемета (ПДЕК)». Br J Офтальмол . 98 (9): 1181–5. doi : 10.1136/биофтальмол-2013-304639 . ПМИД 24659352 . S2CID 21549320 .
- ^ Мейер, РФ; Шугар, А (1 ноября 1980 г.). «Сквозная кератопластика при псевдофакичной буллезной кератопатии». Am J Офтальмол . 90 (5): 677–81. дои : 10.1016/s0002-9394(14)75136-0 . ПМИД 7004193 .
- ^ Томпсон, Р.В. младший; Цена, МО; Бауэрс, П.Дж.; Прайс, ФВ-младший (1 июня 2003 г.). «Долгосрочная выживаемость трансплантата после сквозной кератопластики». Офтальмология . 110 (7): 1396–402. дои : 10.1016/S0161-6420(03)00463-9 . ПМИД 12867398 .
- ^ Баум, Жюль Л.; Мартола, Эева-Лийза (1 января 1968 г.). «Толщина центральной и периферической роговицы. Клиническое исследование». Архив офтальмологии . 79 (1). Archopht.jamanetwork.com//: 28–30. doi : 10.1001/archopht.1968.03850040030009 . ПМИД 5635083 .
- ^ Дуа, ХС; Фарадж, Луизиана; Саид, ДГ; Грей, Т.; Лоу, Дж. (25 мая 2013 г.). «Переосмысление анатомии роговицы человека: новый слой до Десцемета (слой Дуа)». Офтальмология . 120 (9): 1778–85. дои : 10.1016/j.ophtha.2013.01.018 . ПМИД 23714320 .
- ^ «Послеоперационная оценка спектральной когерентной томографии трансплантатов эндотелиальной кератопластики до десцемета (PDEK)» (PDF) . tsos.co.in//. 01.01.2015 . Проверено 21 мая 2015 г.
- ^ «ПДЭК, Новая техника трансплантации внутреннего слоя роговицы - Состояние зрения № 92» . Eyeporter.com/. 04.11.2014 . Проверено 21 мая 2015 г.
- ^ "Трансплантация глаза: методика ПДЭК набирает популярность, - говорит эксперт" . timesofindia.indiatimes.com///. 06.07.2014 . Проверено 21 мая 2015 г.