✖


Jump to content

Отказ венозного трансплантата

Add links

В медицине недостаточность венозного трансплантата (VGF) — это состояние, при котором венозные трансплантаты , которые используются в качестве альтернативных проводников при операциях шунтирования (например, АКШ ), закупориваются .

Вены, в основном большая подкожная вена (БПВ), являются наиболее часто используемыми проводниками при операциях шунтирования ( АКШ или ПАШ) из-за их простоты использования и доступности. [ 1 ] Некоторые структурные изменения в виде утолщения интимы и ремоделирования венозной стенки необходимы для адаптации венозного трансплантата к артериальной среде. Причины, по которым некоторые трансплантаты развиваются до клинического стеноза , неизвестны. Проходимость . трансплантатов подкожной вены после АКШ через 1 год составляет примерно 80% [ 2 ] [ 3 ] Через 5 лет проходимость падает до 65%, а через 10 лет проходимость БПВ составляет примерно 50%, при этом только половина вен свободна от атеросклероза . [ 4 ] VGF может быть выявлен у бессимптомных пациентов, но может также вызывать симптомы ишемии , в зависимости от площади снабжаемой территории сердца и функции нативных артерий и других трансплантатов. VGF тесно коррелирует с реваскуляризацией , инфарктом миокарда и смертью . [ 2 ] [ 5 ] Лечение окклюзированной БПВ может осуществляться путем чрескожного коронарного вмешательства или повторного АКШ и считается сложной задачей, поэтому предотвращение их обструкции имеет большое значение. [ 6 ]

Механизм

[ редактировать ]

Во время и после сбора вены проходят период ишемии и реперфузии после приживления, что вызывает повреждение эндотелиальных и гладкомышечных клеток (ГМК). [ 7 ] При трансплантации вена подвергается воздействию артериального давления и кровотока, что вызывает повышенное напряжение сдвига и напряжение стенки , что еще больше повреждает эндотелиальный слой и ГМК. [ 8 ] Повреждение вызывает местное высвобождение тканевых факторов и снижение биодоступности простациклина , и оксида азота (NO), которые способствуют активации тромбоцитов , отложению фибрина что способствует тромбообразованию . [ 9 ] Факторы роста , высвобождаемые макрофагами и тромбоцитами, приводят к усилению пролиферации и миграции ГМК в интиму. Мигрировавшие ГМК высвобождают внеклеточный матрикс , что приводит к уменьшению количества клеток интимы. [ 10 ] Низкие уровни эндотелиального оксида азота, аденозина и простагландинов дополнительно способствуют пролиферации ГМК. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] Со временем продолжающаяся миграция и пролиферация ГМК вызывают отложение внеклеточного матрикса и фиброзные изменения, которые приводят к развитию гиперплазии интимы , что приводит к потере просвета, что делает трансплантат более восприимчивым к атеросклерозу. [ 14 ] Прогрессирующий атеросклероз является основной причиной поздней недостаточности венозного трансплантата. Атеросклеротические поражения венозного трансплантата более диффузные и концентрические, но при этом менее кальцинированные по сравнению с нативными атеросклеротическими поражениями и более подвержены образованию тромбов и разрывам. [ 15 ]

Отказ трансплантата в зависимости от техники забора подкожной вены

[ редактировать ]

Наличие неповрежденной внешней жировой ножки — вот что отличает два основных метода забора трансплантатов подкожной вены. Обычно внешнюю жировую ножку удаляют в процессе сбора урожая. Было высказано предположение, что бесконтактный метод, оставляющий внешнюю жировую ножку неповрежденной, вызовет меньшее повреждение эндотелия во время сбора урожая. [ 16 ] это уменьшает гиперплазию интимы . В долгосрочной перспективе [ 17 ]

Профилактика

[ редактировать ]

Статины и антиагреганты, такие как аспирин , являются единственными препаратами, рекомендованными рекомендациями ESC и ACC/AHA Task Force для профилактики VGF. [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] Различные хирургические методы были изучены в попытке уменьшить VGF. Бесконтактная техника заключается в том, что вена собирается вместе с окружающими тканями, сохраняя vasa vasorum и нервы в адвентиции неповрежденными. Показано, что этот метод улучшает проходимость венозного трансплантата и уменьшает развитие гиперплазии интимы. [ 22 ] [ 23 ] Несмотря на продемонстрированные преимущества, использование бесконтактной техники при АКШ ограничено несколькими центрами. Вероятно, из-за сдвига в сторону улучшения косметического результата и удовлетворения пациентов, обеспечиваемого эндоскопическим забором вен (EVH). [ 24 ] Хотя ГВГ связан с более высоким риском стеноза и окклюзии венозного трансплантата. [ 25 ] Важную роль также играют растворы, в которых хранятся трансплантаты вен после сбора. Было показано , что забуференный физиологический раствор вместо физиологического раствора или крови снижает риск значительного стеноза или окклюзии. [ 26 ] Было показано, что предоставление вене внешней поддержки перед трансплантацией уменьшает образование гиперплазии интимы и улучшает гемодинамику внутри трансплантата. [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] Генная терапия — еще одна стратегия, предложенная для предотвращения VGF, поскольку вены идеально подходят для лечения ex vivo перед трансплантацией. Доклинические исследования показали, что такая стратегия потенциально может уменьшить гиперплазию интимы, но необходимы дополнительные клинические данные. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Гольдман С., Задина К., Мориц Т., Овитт Т., Сети Дж., Коупленд Дж.Г., Тоттапурату Л., Красницка Б., Эллис Н., Андерсон Р.Дж., Хендерсон В. (декабрь 2004 г.). «Длительная проходимость трансплантатов подкожной вены и левой внутренней молочной артерии после операции аортокоронарного шунтирования: результаты совместного исследования Департамента по делам ветеранов» . Дж. Ам. Колл. Кардиол . 44 (11): 2149–56. дои : 10.1016/j.jacc.2004.08.064 . ПМИД   15582312 .
  2. ^ Jump up to: а б Фитцгиббон, генеральный менеджер; Кафка, HP; Лич, Эй Джей; Кеон, Вашингтон; Хупер, Джордж; Бертон, младший (сентябрь 1996 г.). «Судьба коронарного шунтирования и исход пациентов: ангиографическое наблюдение 5065 трансплантатов, связанное с выживаемостью и повторной операцией у 1388 пациентов в течение 25 лет» . Журнал Американского колледжа кардиологов . 28 (3): 616–26. дои : 10.1016/0735-1097(96)00206-9 . ПМИД   8772748 .
  3. ^ Хесс К.Н., Лопес Р.Д., Гибсон К.М., Хагер Р., Войдила Д.М., Энглум Б.Р., Мак М.Дж., Калифф Р.М., Кушукос Н.Т., Петерсон Э.Д., Александр Дж.Х. (октябрь 2014 г.). «Отказ трансплантата подкожной вены после операции аортокоронарного шунтирования: выводы PREVENT IV» . Тираж . 130 (17): 1445–51. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.008193 . ПМК   4206593 . ПМИД   25261549 .
  4. ^ МакКавана П., Янагава Б., Завадовски Г., Чима А. (декабрь 2017 г.). «Лечение и профилактика отказа трансплантата подкожной вены: обзор» . Кардиол Тер . 6 (2): 203–223. дои : 10.1007/s40119-017-0094-6 . ПМК   5688971 . ПМИД   28748523 .
  5. ^ Халаби А.Р., Александр Дж.Х., Шоу Л.К., Лоренц Т.Дж., Ляо Л., Конг Д.Ф., Милан, Калифорния, Харрингтон Р.А., Смит П.К. (ноябрь 2005 г.). «Связь ранней недостаточности трансплантата подкожной вены с результатами после операции аортокоронарного шунтирования». Являюсь. Дж. Кардиол . 96 (9): 1254–9. дои : 10.1016/j.amjcard.2005.06.067 . ПМИД   16253593 .
  6. ^ Лихтенвальтер С., де Лемос Дж.А., Рёле М., Обель О., Холпер Э.М., Хааген Д. и др. (сентябрь 2009 г.). «Клиническая картина и ангиографические характеристики недостаточности трансплантата подкожной вены после стентирования: результаты исследования SOS (стентирование трансплантата подкожной вены)» . JACC Кардиоваск Интерв . 2 (9): 855–60. дои : 10.1016/j.jcin.2009.06.014 . ПМИД   19778774 .
  7. ^ Ларденой, Дж. Х.; де Врис, MR; Лёвик, CW; Сюй, Кью; Доре, ЧР; Клётьенс, JP; ван Хинсберг, VW; ван Бокель, Дж. Х.; Квакс, штат Пенсильвания (4 октября 2002 г.). «Ускоренный атеросклероз и кальцификация венозных трансплантатов: исследование на лейденских трансгенных мышах APOE * 3». Исследование кровообращения . 91 (7): 577–84. CiteSeerX   10.1.1.551.5044 . дои : 10.1161/01.res.0000036901.58329.d7 . ПМИД   12364385 . S2CID   566476 .
  8. ^ Анджелини, Джорджия; Пассани, СЛ; Брекенридж, ИМ; Ньюби, AC (декабрь 1987 г.). «Природа и зависимость от давления повреждений, вызванных растяжением трансплантатов аортокоронарного шунтирования подкожной вены человека». Сердечно-сосудистые исследования . 21 (12): 902–7. дои : 10.1093/cvr/21.12.902 . ПМИД   3502670 .
  9. ^ Манчио, СП; Гу, Дж; Ромар, Л; Браун, Дж; Гамми, Дж; Пирсон Р.Н., 3-й; Гриффит, Б; Постон, RS (июнь 2005 г.). «Нарушение эндотелия трансплантата коррелирует с ранней неудачей после операции аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения». Анналы торакальной хирургии . 79 (6): 1991–8. дои : 10.1016/j.athoracsur.2004.12.054 . ПМИД   15919298 . {{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  10. ^ Аллер, Э; Клоуз, AW (февраль 1997 г.). «Повреждение эндотелиальных клеток в сердечно-сосудистой хирургии: гиперпластическая реакция интимы» . Анналы торакальной хирургии . 63 (2): 582–91. дои : 10.1016/S0003-4975(96)01045-4 . ПМИД   9033355 .
  11. ^ Нвасоква, Онтарио (1 октября 1995 г.). «Болезнь аортокоронарного шунтирования». Анналы внутренней медицины . 123 (7): 528–45. дои : 10.7326/0003-4819-123-7-199510010-00009 . ПМИД   7661498 . S2CID   28240233 .
  12. ^ Шварц, С.М.; деБлуа, Д; О'Брайен, скорая помощь (сентябрь 1995 г.). «Интима. Почва для атеросклероза и рестеноза». Исследование кровообращения . 77 (3): 445–65. дои : 10.1161/01.res.77.3.445 . ПМИД   7641318 .
  13. ^ Чжан, Л; Пеппель, К; Брайан, Л; Чиен, Л; Фридман, Нью-Джерси (декабрь 2004 г.). «Неоинтимальная гиперплазия венозного трансплантата усугубляется передачей сигналов рецептора фактора некроза опухоли-1 в клетках, присущих трансплантату» . Атеросклероз, тромбоз и сосудистая биология . 24 (12): 2277–83. дои : 10.1161/01.ATV.0000147766.68987.0d . ПМИД   15486311 .
  14. ^ Старый, ХК; Бланкенхорн, DH; Чендлер, AB; Глагов С; Инсулл В. младший; Ричардсон, М; Розенфельд, Мэн; Шаффер, SA; Шварц, CJ; Вагнер, WD (январь 1992 г.). «Определение интимы артерий человека и ее участков, склонных к атеросклерозу. Отчет Комитета по сосудистым поражениям Совета по атеросклерозу Американской кардиологической ассоциации» . Тираж . 85 (1): 391–405. дои : 10.1161/01.cir.85.1.391 . ПМИД   1728483 .
  15. ^ Яхаги, К; Колоджи, Федеральный округ; Оцука, Ф; Финн, А.В.; Дэвис, HR; Джонер, М; Вирмани, Р. (февраль 2016 г.). «Патофизиология нативного коронарного, венозного трансплантата и атеросклероза внутри стента». Обзоры природы. Кардиология . 13 (2): 79–98. дои : 10.1038/nrcardio.2015.164 . ПМИД   26503410 . S2CID   205471779 .
  16. ^ Рамос Де Соуза, Домингуш; Дэшвуд, Майкл Р.; Самано, Нинос (октябрь 2017 г.). «Забор трансплантата подкожной вены и проходимость: ответ – бесконтактный сбор» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 154 (4): 1300–1301. дои : 10.1016/j.jtcvs.2017.02.010 . ПМИД   28918921 .
  17. ^ Самано, Нинос; Соуза, Домингуш; Дэшвуд, Майкл Р. (июнь 2021 г.). «Подкожные вены при аортокоронарном шунтировании нуждаются во внешней поддержке» . Азиатские сердечно-сосудистые и торакальные анналы . 29 (5): 457–467. дои : 10.1177/0218492320980936 . ISSN   0218-4923 . ПМЦ   8167919 . ПМИД   33307718 .
  18. ^ Авторы/Целевая группа, члены; Виндекер, С; Колх, П; Альфонсо, Ф; Колле, JP; Кремер, Дж; Фальк, В; Филиппатос, Дж; Хамм, К; Руководитель, С.Дж.; Юни, П; Каппетейн, АП; Кастрати, А; Кнуути, Дж; Ландмессер, У; Лауфер, Г; Нойманн, Ф.Дж.; Рихтер, диджей; Шауэрте, П; Соуза Ува, М; Стефанини, Г.Г.; Таггарт, ДП; Торракка, Л; Валджимигли, М; Вейнс, В; Витковский, А (1 октября 2014 г.). «Руководство ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, 2014 г.: Целевая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации сердечно-торакальной хирургии (EACTS). Разработано при особом вкладе Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств. (ЕАПСИ)» . Европейский кардиологический журнал . 35 (37): 2541–619. дои : 10.1093/eurheartj/ehu278 . ПМИД   25173339 .
  19. ^ Хиллис Л.Д., Смит П.К., Андерсон Дж.Л., Биттл Дж.А., Бриджес С.Р., Бирн Дж.Г. и др. (декабрь 2011 г.). «Руководство ACCF/AHA 2011 г. по аортокоронарному шунтированию: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям» . Тираж . 124 (23): e652–735. дои : 10.1161/CIR.0b013e31823c074e . ПМИД   22064599 .
  20. ^ Европейская организация по инсульту; Тендера, М; Абоянс, В; Бартелинк, МЛ; Баумгартнер, Я; Клеман, Д; Колле, JP; Кремонези, А; Де Карло, М; Эрбель, Р; Фаукс, ФГ; Герас, М; Ковнатор, С; Минар, Э; Остергрен, Дж; Полдерманс, Д; Риамбау, В; Роффи, М; Ретер, Дж; Зиверт, Х; ван Самбек, М; Целлер, Т; Комитет по практике ESC, Рекомендации. (ноябрь 2011 г.). «Руководство ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий: Документ, охватывающий атеросклеротические заболевания экстракраниальных сонных и позвоночных, брыжеечных, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей: Рабочая группа по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий Европейского общества Кардиология (ЭСК)» . Европейский кардиологический журнал . 32 (22): 2851–906. doi : 10.1093/eurheartj/ehr211 . ПМИД   21873417 .
  21. ^ Андерсон, Дж.Л.; Гальперин, Дж.Л.; Альберт, Нью-Мексико; Бозкурт, Б; Бриндис, Р.Г.; Кертис, Л.Х.; ДеМец, Д; Гайтон, РА; Хохман, Дж. С.; Ковач, Р.Дж.; Оман, Э.М.; Пресслер, С.Дж.; Селлке, ФРВ; Шен, Западная Келли (2 апреля 2013 г.). «Ведение пациентов с заболеваниями периферических артерий (сборник рекомендаций ACCF/AHA 2005 и 2011 годов): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям» . Тираж . 127 (13): 1425–43. дои : 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa . ПМЦ   4492473 . ПМИД   23457117 .
  22. ^ Соуза, Д.С.; Дэшвуд, MR; Цуй, JC; Филби, Д; Бодин, Л; Йоханссон, Б; Боровец, Дж (апрель 2002 г.). «Улучшение проходимости венозных трансплантатов, собранных вместе с окружающими тканями: результаты рандомизированного исследования с использованием трех методов забора» . Анналы торакальной хирургии . 73 (4): 1189–95. дои : 10.1016/s0003-4975(02)03425-2 . ПМИД   11996262 .
  23. ^ Соуза, Д.С.; Йоханссон, Б; Бойё, Л; Карлссон, Р; Гейер, Х; Филби, Д; Бодин, Л; Арбеус, М; Дэшвуд, MR (август 2006 г.). «Извлечение подкожной вены с окружающей тканью для АКШ обеспечивает долгосрочную проходимость трансплантата, сравнимую с проходимостью левой внутренней грудной артерии: результаты рандомизированного продольного исследования» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 132 (2): 373–8. дои : 10.1016/j.jtcvs.2006.04.002 . ПМИД   16872965 .
  24. ^ Копьяр Т., Дэшвуд М.Р. (февраль 2016 г.). «Эндоскопическое и бесконтактное забор подкожной вены для аортокоронарного шунтирования: компромисс между заживлением ран и проходимостью трансплантата». Ангиология . 67 (2): 121–32. дои : 10.1177/0003319715584126 . ПМИД   25972395 . S2CID   5086303 .
  25. ^ Деппе, AC; Лиакопулос, О.Дж.; Чой, Ю.Х.; Слоттош, я; Кун, EW; Шернер, М; Штанге, С; Уолерс, Т. (март 2013 г.). «Эндоскопический сбор вен для аортокоронарного шунтирования: систематический обзор с метаанализом 27 789 пациентов». Журнал хирургических исследований . 180 (1): 114–24. дои : 10.1016/j.jss.2012.11.013 . ПМИД   23218736 .
  26. ^ Харскамп, RE; Александр, Дж. Х.; Шульте, П.Дж.; Брофи, CM; Мак, MJ; Петерсон, Эд; Уильямс, Дж. Б.; Гибсон, CM; Калифф, РМ; Кушукос, Северная Каролина; Харрингтон, РА; Фергюсон ТБ-младший; Лопес, Р.Д. (август 2014 г.). «Решения по сохранению венозного трансплантата, проходимость и результаты после операции аортокоронарного шунтирования: результаты рандомизированного клинического исследования PREVENT IV» . JAMA Хирургия . 149 (8): 798–805. дои : 10.1001/jamasurg.2014.87 . ПМЦ   4332522 . ПМИД   25073921 .
  27. ^ Таггарт, ДП; Бен Гал, Ю; Лиз, Б; Патель, Н; Уэбб, К; Рехман, С.М.; Десуза, А; Ядав, Р; Де Робертис, Ф; Далби, М; Баннинг, А; Ченнон, КМ; Ди Марио, К; Орион, E (июнь 2015 г.). «Рандомизированное исследование внешнего стентирования трансплантатов подкожной вены при аортокоронарном шунтировании» (PDF) . Анналы торакальной хирургии . 99 (6): 2039–45. дои : 10.1016/j.athoracsur.2015.01.060 . hdl : 10044/1/53822 . ПМИД   25886810 . S2CID   25323596 .
  28. ^ Таггарт Д.П., Амин С., Джорджевич Дж., Ойконому Э.К., Томас С., Камполи А.М., Сабхарвал Н., Антониадес К., Красопулос Г. (май 2017 г.). «Проспективное исследование наружного стентирования трансплантатов подкожной вены правой коронарной артерии: исследование VEST II» . Eur J Кардиоторакальная хирургия . 51 (5): 952–958. дои : 10.1093/ejcts/ezw438 . ПМИД   28379404 .
  29. ^ Мейрсон, Т; Орион, Э; Ди Марио, К; Уэбб, К; Патель, Н; Ченнон, КМ; Бен Гал, Ю; Таггарт, ДП (октябрь 2015 г.). «Модель кровотока в трансплантатах подкожной вены, стентированных снаружи, и развитие гиперплазии интимы» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 150 (4): 871–8. дои : 10.1016/j.jtcvs.2015.04.061 . hdl : 10044/1/25844 . ПМИД   26242834 .
  30. ^ Ифтинг, Д; де Врис, MR; Гримберген, Дж. М.; Карпер, Дж. К.; ван Бокель, Дж. Х.; Квакс, штат Пенсильвания (февраль 2010 г.). «Подавление заболевания венозного трансплантата in vivo с помощью невирусного, опосредованного электропорацией, переноса генов тканевого ингибитора металлопротеиназы-1, связанного с аминоконцевым фрагментом урокиназы (TIMP-1.ATF), матричного ингибитора металлопротеиназы, направленного на клеточную поверхность» . Журнал сосудистой хирургии . 51 (2): 429–37. дои : 10.1016/j.jvs.2009.09.026 . ПМИД   20036101 .
  31. ^ Квакс, штат Пенсильвания; Ламферс, МЛ; Ларденой, Дж. Х.; Гримберген, Дж. М.; де Врис, MR; Сломп, Дж; де Рюитер, MC; Кокс, ММ; Верхейен, Дж. Х.; ван Хинсберг, VW (30 января 2001 г.). «Аденовирусная экспрессия ингибитора протеазы, нацеленного на урокиназный рецептор, ингибирует образование неоинтимы в кровеносных сосудах мыши и человека» . Тираж . 103 (4): 562–9. дои : 10.1161/01.cir.103.4.562 . ПМИД   11157723 .
  32. ^ Карпер, Дж. К.; де Врис, MR; ван ден Бранд, Британская Колумбия; Хофер, IE; Фишер, Дж.В.; Джукема, JW; Ниссен, HW; Квакс, штат Пенсильвания (май 2011 г.). «Toll-подобный рецептор 4 участвует в ремоделировании венозного трансплантата человека и мыши, а локальное подавление генов снижает заболеваемость венозного трансплантата у мышей APOE*3Leiden с гиперхолестеринемией» . Атеросклероз, тромбоз и сосудистая биология . 31 (5): 1033–40. дои : 10.1161/ATVBAHA.111.223271 . hdl : 1871/20163 . ПМИД   21330606 .
  33. ^ Прадхан-Набздык, Л; Хуанг, К; Логерфо, ФРВ; Набздык, CS (сентябрь 2014 г.). «Текущие цели siRNA в профилактике и лечении гиперплазии интимы» . Медицина открытий . 18 (98): 125–32. ПМК   4265021 . ПМИД   25227753 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Vein_graft_failure&oldid=1223932590"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: ff013acb6e4cf12d8d22de98feda4691__1715746740
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/ff/91/ff013acb6e4cf12d8d22de98feda4691.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Vein graft failure - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)