Вспышка листериоза в США, 2024 г.

Вспышка листериоза в США, 2024 г.
Дата	май 2024 г .; 4 месяца назад
Расположение	Соединенные Штаты
Летальные исходы	9
Несмертельные травмы	57 госпитализированы

Вспышка листериоза в США в 2024 году — это продолжающаяся широкомасштабная вспышка листериоза , связанная с мясными деликатесами , производимыми Boar's Head Provision Company на заводе в округе Гринсвилл, штат Вирджиния , недалеко от города Джарратт . Впервые о вспышке было зарегистрировано в июле 2024 г., хотя позже выяснилось, что первые случаи произошли в мае 2024 г. По состоянию на 28 августа 2024 г. ^[update]По меньшей мере 9 человек в США умерли и 57 были госпитализированы в результате вспышки. ^{[ 2 ]}^{[ 1 ]}

30 июля 2024 года Boar's Head объявила об отзыве более 7 миллионов фунтов (3,2 миллиона килограммов) мясных продуктов, произведенных на заводе компании в Джарратте, штат Вирджиния. ^{[ 2 ]} Инспекторы Министерства сельского хозяйства США зафиксировали 69 нарушений нормативных требований во время проверок завода в период с августа 2023 по август 2024 года, при этом чиновники наблюдали черную плесень , грибок , насекомых, лужи крови на полу и неприятный запах. ^{[ 3 ]}^{[ 4 ]}

Фон

Завод в Джарратте, Вирджиния

Компания Boar's Head Provisioning была основана в 1905 году в Бруклине, Нью-Йорк . В июле 1983 года он открыл завод в округе Гринсвилл, штат Вирджиния, недалеко от города Джарратт. Завод в Джарратте был расширен в 1985 году, в результате чего к штату завода из 140 человек добавилось более 100 человек. ^{[ 5 ]}^{[ 6 ]}

Агентство по охране окружающей среды США подало в суд на компанию Boar's Head в 1998 году, утверждая, что компания не сообщила о хранении опасных химикатов на заводе в Джарратте. Неправильно зарегистрированные химические вещества включали мазут , углекислый газ , пропан и безводный аммиак . Дело было урегулировано в марте 1999 года, и Boar's Head была оштрафована на 34 000 долларов. ^{[ 7 ]}^{[ 8 ]} Агентство по охране окружающей среды снова процитировало завод в Джарратте в 2014 году, оштрафовав Boar's Head на 24 000 долларов после того, как об утечке гидроксида натрия не было должным образом сообщено. ^{[ 9 ]}

Завод площадью 136 акров (55 га) был одним из двух заводов, которыми управляла Boar's Head в Вирджинии . Он производил продукты из говядины и свинины, включая бекон , ветчину , хот-доги и ливерную колбасу . В 2024 году на заводе в Джарратте работало около 500 рабочих, представленных 400 местными работниками пищевой и коммерческой промышленности . ^{[ 10 ]}

Вспышки листериоза

Болезни пищевого происхождения могут заразить и убить сотни людей . По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний , в США от листериоза ежегодно заражаются 1600 человек и умирают 260 человек. Листериоз вызывается бактерией Listeria monocytogenes , которая обладает уникальной способностью выживать и размножаться при низких температурах, например, при холодовой цепи . Листериоз особенно опасен для беременных, новорожденных, пожилых людей и с ослабленным иммунитетом . людей ^{[ 11 ]}

Органы общественного здравоохранения отслеживают вспышки заболеваний пищевого происхождения через PulseNet — международную систему обмена данными, действующую с 1996 года. При возникновении вспышек заболеваний пищевого происхождения органы общественного здравоохранения собирают образцы у больных пациентов и загрязненных пищевых продуктов, а содержащиеся в них бактерии анализируются с помощью PulseNet на предмет выявления вспышек заболеваний пищевого происхождения. сходства. В 2016 году PulseNet был модернизирован для использования полногеномного секвенирования , что позволяет быстрее и точнее анализировать бактерии во всей системе, включающей 80 лабораторий в США. ^{[ 12 ]}

Крупные вспышки листериоза произошли в Соединенных Штатах в 2010-х и 2020-х годах, включая вспышку 2011 года, связанную с дынями, выращенными в Колорадо , в результате которой погибло 33 человека. ^{[ 13 ]} Меньшая вспышка листериоза на Восточном побережье в 2022 году привела к гибели 1 человека в Мэриленде и была связана с мясными деликатесами, нарезанными на заказ. Во время вспышки 2022 года не было выявлено конкретного источника вспышки. ^{[ 14 ]}

Хронология

Инспекторы Министерства сельского хозяйства и потребительских услуг Вирджинии , действуя от имени Министерства сельского хозяйства США , выразили обеспокоенность по поводу завода в Джарратте в 2022 году. В их отчетах о проверке были выявлены «серьезные недостатки» и «непосредственная угроза» ^{[ 15 ]}^{[ 16 ]} на заводе, включая плесень, сырость и ржавчину. Несмотря на эти выводы, заводу разрешили продолжить работу, и это решение подверглось критике со стороны экспертов по безопасности пищевых продуктов после вспышки. ^{[ 15 ]}^{[ 16 ]}

По данным PulseNet, образец, взятый у больного пациента 29 мая 2024 года, оказался первым случаем вспышки. ^{[ 17 ]} Центры по контролю и профилактике заболеваний объявили, что расследуют вспышку листериоза 19 июля, которая в целом была связана с нарезанным мясом из прилавков гастрономов, включая индейку, ливерную колбасу и ветчину. По состоянию на 19 июля из-за зараженного мяса госпитализированы 28 человек, 2 человека скончались. ^{[ 18 ]}

Следователи из Министерства здравоохранения Мэриленда опросили пациентов штата, больных листериозом (все они были пожилыми людьми), и подозревали, что пища, которую они ели, будет непопулярна среди молодых людей. Дальнейшее расследование пришло к выводу, что все опрошенные пациенты ели ливерную колбасу . ^{[ 19 ]} Департамент здравоохранения штата Мэриленд проверил образцы ливерной колбасы из супермаркета в Балтиморе и обнаружил заражение листериями в упаковке ливерной колбасы Boar's Head Strassburger Brand. ^{[ 20 ]}^{[ 21 ]}

26 июля компания Boar's Head отозвала 207 528 фунтов (94 133 кг) ливерной колбасы и других продуктов после заявления Министерства здравоохранения штата Мэриленд. ^{[ 22 ]} Четыре дня спустя, 30 июля, отзыв был расширен до более чем 7 миллионов фунтов (3,2 миллиона кг) мяса, произведенного на заводе в Джарратте. К 30 июля было зарегистрировано 34 случая листериоза. ^{[ 17 ]} Расширенный отзыв включал 71 товар, часть из которых была экспортирована за пределы США. ^{[ 23 ]} В связи с расширением отзыва компания Boar's Head объявила, что приостановит производство некоторых продуктов на заводе в Джарратте. ^{[ 24 ]}

По состоянию на 28 августа 2024 г. ^[update]По меньшей мере 9 человек в США умерли и 57 были госпитализированы в результате вспышки. ^{[ 17 ]}

Затронутые продукты

Завод в Джарратте, штат Вирджиния, произвел 80 продуктов, которые были включены в отзыв. Первоначальный отзыв был связан с ливерной колбасой Boar's Head Strassburger Brand, которую нарезали на заказ в гастрономах по всей стране. Другие продукты, подлежащие первоначальному отзыву 19 июля, включали 8 сортов бекона, болонью, ветчину и салями, которые были произведены 27 июня. ^{[ 22 ]}

Расширенный отзыв, объявленный 30 июля, коснулся всей продукции, произведенной на заводе в Джарратте. В расширенный отзыв попал 71 товар, в том числе продукция, распространяемая под брендами «Кабанья голова» и «Старая страна». Большая часть продукции распространялась в США, с ограниченным распространением в Мексике , Панаме , Доминиканской Республике и на Каймановых островах . Продукты, включенные в расширенный отзыв, также включали несколько видов колбас, канадский бекон и сыр . ^{[ 23 ]}

Анализ

Эксперты по безопасности пищевых продуктов, как цитируют основные источники новостей, раскритиковали Boar's Head и Министерство сельского хозяйства США за то, что они разрешили заводу в Джарратте оставаться открытым, а также прокомментировали процедуры завода и отчеты об инспекциях. ^{[ 16 ]}^{[ 19 ]}^{[ 25 ]}

В статье New York Times за август 2024 года Нил Фортин, директор Института законодательства и регулирования пищевых продуктов Мичиганского государственного университета , раскритиковал Boar's Head за метод борьбы с заражением листериями на заводе в Джарратте. Фортин утверждал, что процедура компании, в которой упор делается на санитарную обработку помещений и тестирование на наличие листерий , неадекватна по сравнению с другими более продвинутыми отраслевыми методами. Фортин также отметил, что лично он не будет есть мясные деликатесы, приготовленные на заводах, которые полагаются исключительно на санитарные условия и испытания. ^{[ 19 ]}

Эксперт по безопасности мяса из Университета штата Огайо К. Линн Найп в сентябрьском интервью Richmond Times-Dispatch сравнила процедуры безопасности на заводе в Джарратте с его братом в Петербурге, штат Вирджиния . Кнайп прокомментировал, что он «был очень впечатлен методами обработки [на петербургском заводе]», которые включали приготовление ветчины в розничной упаковке, что устраняло риск заражения листериями во время упаковки. ^{[ 25 ]}

Последствия

3 сентября 2024 года семья умершего 88-летнего мужчины подала иск о неправомерной смерти против «Кабаньей головы», который, как утверждается, является прямым результатом употребления в пищу зараженных «Кабаньей головой» мясных деликатесов. ^{[ 26 ]}

как минимум семь исков, в том числе три коллективных против Boar's Head было подано К 6 сентября 2024 года после вспышки листерии , в которых утверждалось о нарушении гарантии, нераскрытии потенциального риска бактериального заражения, ложной рекламе, производственных дефектах, введении общественности в заблуждение, халатность, нарушения закона Алабамы об ответственности за качество продукции и смерть в результате противоправных действий. ^{[ 27 ]}

13 сентября 2024 года Boar's Head объявили, что закроют завод в Джарратте на неопределенный срок и навсегда прекратят производство ливерной колбасы. ^{[ 10 ]}

См. также

Вспышка листериоза в США в 2011 г.

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с «Вспышка листерии связана с мясом, нарезанным в гастрономе» . Центры по контролю заболеваний . Проверено 29 августа 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б Бозе, Девна (8 августа 2024 г.). «Третий человек умер в результате вспышки листерии, связанной с мясными деликатесами «Кабанья голова»» . Новости Ассошиэйтед Пресс . Проверено 9 августа 2024 г.
^ Алессия, Джонель (29 августа 2024 г.). «Завод «Кабанья голова», связанный со смертельной вспышкой, десятки раз нарушал правила безопасности пищевых продуктов, как показывают записи» . Ассошиэйтед Пресс . Проверено 2 сентября 2024 г.
^ Тин, Александр (29 августа 2024 г.). «Насекомые, плесень и грибок, обнаруженные на растении «Кабанья голова», связаны со смертельной вспышкой листерии» . Новости CBS . Проверено 2 сентября 2024 г.
^ «Гринсвилл голосует по выпуску на 10,7 миллиона долларов». Ричмонд Таймс-Диспетчер . 8 октября 1985 г. с. 19 – через NewsBank.
^ «7 вещей, которые нужно знать об отзыве продукции Boar's Head, произведенной в Вирджинии» . Ричмонд Таймс-Диспетчер . 7 сентября 2024 года. Архивировано из оригинала 7 сентября 2024 года . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Жеру, Билл (10 октября 1998 г.). «EPA подает в суд на две мясоперерабатывающие компании: по жалобам требуется почти 100 000 долларов» . Ричмонд Таймс-Диспетчер . п. B4 – через NewsBank.
^ «Отчет по делу гражданского правоприменения - номер дела 03-1998-0335» . Агентство по охране окружающей среды США . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ «Отчет по делу гражданского правоприменения — номер дела 03-2014-0273» . Агентство по охране окружающей среды США . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б Джуэтт, Кристина; Розенблут, Тедди (13 сентября 2024 г.). «Голова кабана остановила работу завода в Вирджинии из-за смертельной вспышки листерии» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 13 сентября 2024 г.
^ «О листериозной инфекции» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Рибо, Эфраин М.; Фриман, Молли; Хайс, Келли Б.; Гернер-Шмидт, Питер (1 июля 2019 г.). «PulseNet: вступая в эпоху секвенирования следующего поколения» . Пищевые патогены и болезни . 16 (7): 451–456. дои : 10.1089/fpd.2019.2634 . ISSN 1535-3141 . ПМИД 31241352 .
^ «Вспышка листериоза в нескольких штатах, связанная с целыми дынями с ферм Дженсен, штат Колорадо (ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ)» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . 27 августа 2012 г. Архивировано из оригинала 7 мая 2018 г.
^ Медина, Эдуардо (9 ноября 2022 г.). «CDC связывает смертельную вспышку листерии с мясными деликатесами и сырами» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б Джуэтт, Кристина; Розенблут, Тедди (10 сентября 2024 г.). « Непосредственная угроза» обнаружена на заводе по производству кабаньих голов за 2 года до смертельной вспышки листерии» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с Рубен, Рэйчел (10 сентября 2024 г.). «Растение «Кабанья голова» представляло «непосредственную угрозу» за несколько лет до вспышки листерии» . Вашингтон Пост . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с «Когда люди заболели: вспышка листерии, нарезанное мясо в гастрономе» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . 28 августа 2024 г. . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Робледо, Энтони (23 июля 2024 г.). «Вспышка листерии, связанная с мясными деликатесами, привела к гибели 2 человек и госпитализации 28 человек: что нужно знать» . США СЕГОДНЯ . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с Розенблут, Тедди; Джуэтт, Кристина (30 августа 2024 г.). «Растение «Кабанья голова» стало причиной 9 смертей от плесени, протекающих труб и мух» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 15 сентября 2024 г.
^ «Министерство здравоохранения штата Мэриленд выпускает рекомендации для потребителей в отношении готовой к употреблению ливерной колбасы и других мясных деликатесов из-за возможного заражения листериями» (пресс-релиз). Департамент здравоохранения штата Мэриленд. 26 июля 2024 г. Проверено 15 сентября 2024 г.
^ Ткачик, Кристина; Кон, Мередит (1 августа 2024 г.). «Отзыв листерии «Кабанья голова» начался с продуктового магазина в Балтиморе» . Балтиморское знамя . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б «Компания Boar's Head Provisions Co. отзывает готовую к употреблению ливерную колбасу и другие мясные деликатесы из-за возможного заражения листериями» . Служба безопасности и инспекции пищевых продуктов Министерства сельского хозяйства США . 26 июля 2024 г. Проверено 15 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б «Компания Boar's Head Provisions Co. расширяет отзыв готовых к употреблению продуктов из мяса и птицы из-за возможного заражения листериями» . Служба безопасности и инспекции пищевых продуктов Министерства сельского хозяйства США . 30 июля 2024 г. Проверено 15 сентября 2024 г.
^ Аткинсон, Билл (31 июля 2024 г.). «Boar's Head приостанавливает производство готовых к употреблению продуктов на заводе в Джарратте из-за паники по поводу листерии» . Прогресс-Индекс . Петербург, Вирджиния . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Jump up to: ^а ^б Ресс, Дэйв (8 сентября 2024 г.). «Как мясокомбинат в Вирджинии стал центром национальной вспышки листерии» . Ричмонд Таймс-Диспетчер . Проверено 14 сентября 2024 г.
^ Мусумечи, Натали (3 сентября 2024 г.). «"Халатность" головы кабана привела к смерти человека, пережившего Холокост, от листерии, - говорится в иске его семьи" . Бизнес-инсайдер . Архивировано из оригинала 9 сентября 2024 года . Проверено 9 сентября 2024 г.
^ Мец, Сара (6 сентября 2024 г.). «Компания Boar's Head сталкивается с многочисленными судебными исками после того, как ее мясные деликатесы связаны со смертельной вспышкой листерии» . Новости CBS . Архивировано из оригинала 9 сентября 2024 года . Проверено 9 сентября 2024 г.

Эта эпидемией или пандемией статья, связанная с , незавершена . Вы можете помочь Википедии, расширив ее .

[CDC-1] Jump up to: ^а ^б ^с «Вспышка листерии связана с мясом, нарезанным в гастрономе» . Центры по контролю заболеваний . Проверено 29 августа 2024 г.

[Bose-2] Jump up to: ^а ^б Бозе, Девна (8 августа 2024 г.). «Третий человек умер в результате вспышки листерии, связанной с мясными деликатесами «Кабанья голова»» . Новости Ассошиэйтед Пресс . Проверено 9 августа 2024 г.

[3] Алессия, Джонель (29 августа 2024 г.). «Завод «Кабанья голова», связанный со смертельной вспышкой, десятки раз нарушал правила безопасности пищевых продуктов, как показывают записи» . Ассошиэйтед Пресс . Проверено 2 сентября 2024 г.

[4] Тин, Александр (29 августа 2024 г.). «Насекомые, плесень и грибок, обнаруженные на растении «Кабанья голова», связаны со смертельной вспышкой листерии» . Новости CBS . Проверено 2 сентября 2024 г.

[5] «Гринсвилл голосует по выпуску на 10,7 миллиона долларов». Ричмонд Таймс-Диспетчер . 8 октября 1985 г. с. 19 – через NewsBank.

[6] «7 вещей, которые нужно знать об отзыве продукции Boar's Head, произведенной в Вирджинии» . Ричмонд Таймс-Диспетчер . 7 сентября 2024 года. Архивировано из оригинала 7 сентября 2024 года . Проверено 14 сентября 2024 г.

[7] Жеру, Билл (10 октября 1998 г.). «EPA подает в суд на две мясоперерабатывающие компании: по жалобам требуется почти 100 000 долларов» . Ричмонд Таймс-Диспетчер . п. B4 – через NewsBank.

[8] «Отчет по делу гражданского правоприменения - номер дела 03-1998-0335» . Агентство по охране окружающей среды США . Проверено 14 сентября 2024 г.

[9] «Отчет по делу гражданского правоприменения — номер дела 03-2014-0273» . Агентство по охране окружающей среды США . Проверено 14 сентября 2024 г.

[g440-10] Jump up to: ^а ^б Джуэтт, Кристина; Розенблут, Тедди (13 сентября 2024 г.). «Голова кабана остановила работу завода в Вирджинии из-за смертельной вспышки листерии» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 13 сентября 2024 г.

[11] «О листериозной инфекции» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . Проверено 14 сентября 2024 г.

[12] Рибо, Эфраин М.; Фриман, Молли; Хайс, Келли Б.; Гернер-Шмидт, Питер (1 июля 2019 г.). «PulseNet: вступая в эпоху секвенирования следующего поколения» . Пищевые патогены и болезни . 16 (7): 451–456. дои : 10.1089/fpd.2019.2634 . ISSN 1535-3141 . ПМИД 31241352 .

[13] «Вспышка листериоза в нескольких штатах, связанная с целыми дынями с ферм Дженсен, штат Колорадо (ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ)» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . 27 августа 2012 г. Архивировано из оригинала 7 мая 2018 г.

[14] Медина, Эдуардо (9 ноября 2022 г.). «CDC связывает смертельную вспышку листерии с мясными деликатесами и сырами» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 14 сентября 2024 г.

[:0-15] Jump up to: ^а ^б Джуэтт, Кристина; Розенблут, Тедди (10 сентября 2024 г.). « Непосредственная угроза» обнаружена на заводе по производству кабаньих голов за 2 года до смертельной вспышки листерии» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 14 сентября 2024 г.

[:1-16] Jump up to: ^а ^б ^с Рубен, Рэйчел (10 сентября 2024 г.). «Растение «Кабанья голова» представляло «непосредственную угрозу» за несколько лет до вспышки листерии» . Вашингтон Пост . Проверено 14 сентября 2024 г.

[:2-17] Jump up to: ^а ^б ^с «Когда люди заболели: вспышка листерии, нарезанное мясо в гастрономе» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . 28 августа 2024 г. . Проверено 14 сентября 2024 г.

[18] Робледо, Энтони (23 июля 2024 г.). «Вспышка листерии, связанная с мясными деликатесами, привела к гибели 2 человек и госпитализации 28 человек: что нужно знать» . США СЕГОДНЯ . Проверено 14 сентября 2024 г.

[:3-19] Jump up to: ^а ^б ^с Розенблут, Тедди; Джуэтт, Кристина (30 августа 2024 г.). «Растение «Кабанья голова» стало причиной 9 смертей от плесени, протекающих труб и мух» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 15 сентября 2024 г.

[20] «Министерство здравоохранения штата Мэриленд выпускает рекомендации для потребителей в отношении готовой к употреблению ливерной колбасы и других мясных деликатесов из-за возможного заражения листериями» (пресс-релиз). Департамент здравоохранения штата Мэриленд. 26 июля 2024 г. Проверено 15 сентября 2024 г.

[21] Ткачик, Кристина; Кон, Мередит (1 августа 2024 г.). «Отзыв листерии «Кабанья голова» начался с продуктового магазина в Балтиморе» . Балтиморское знамя . Проверено 14 сентября 2024 г.

[:4-22] Jump up to: ^а ^б «Компания Boar's Head Provisions Co. отзывает готовую к употреблению ливерную колбасу и другие мясные деликатесы из-за возможного заражения листериями» . Служба безопасности и инспекции пищевых продуктов Министерства сельского хозяйства США . 26 июля 2024 г. Проверено 15 сентября 2024 г.

[:5-23] Jump up to: ^а ^б «Компания Boar's Head Provisions Co. расширяет отзыв готовых к употреблению продуктов из мяса и птицы из-за возможного заражения листериями» . Служба безопасности и инспекции пищевых продуктов Министерства сельского хозяйства США . 30 июля 2024 г. Проверено 15 сентября 2024 г.

[24] Аткинсон, Билл (31 июля 2024 г.). «Boar's Head приостанавливает производство готовых к употреблению продуктов на заводе в Джарратте из-за паники по поводу листерии» . Прогресс-Индекс . Петербург, Вирджиния . Проверено 14 сентября 2024 г.

[:6-25] Jump up to: ^а ^б Ресс, Дэйв (8 сентября 2024 г.). «Как мясокомбинат в Вирджинии стал центром национальной вспышки листерии» . Ричмонд Таймс-Диспетчер . Проверено 14 сентября 2024 г.

[26] Мусумечи, Натали (3 сентября 2024 г.). «"Халатность" головы кабана привела к смерти человека, пережившего Холокост, от листерии, - говорится в иске его семьи" . Бизнес-инсайдер . Архивировано из оригинала 9 сентября 2024 года . Проверено 9 сентября 2024 г.

[27] Мец, Сара (6 сентября 2024 г.). «Компания Boar's Head сталкивается с многочисленными судебными исками после того, как ее мясные деликатесы связаны со смертельной вспышкой листерии» . Новости CBS . Архивировано из оригинала 9 сентября 2024 года . Проверено 9 сентября 2024 г.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]

[ 21 ]

[ 22 ]

[ 23 ]

[ 24 ]

[ 25 ]

[ 26 ]

[ 27 ]