Почти промах (безопасность)
Почти промах , почти смерть , почти попадание , близкий вызов — это незапланированное событие, которое может привести, но фактически не приводит к травмам людей, повреждению окружающей среды или оборудования или прерыванию нормальной работы. [ нужна ссылка ]
OSHA определяет происшествие как происшествие, в котором не было повреждено имущество и не было получено никаких телесных повреждений, но при небольшом сдвиге во времени или положении легко могло произойти повреждение или травма. Предаварийные происшествия также можно назвать близкими к несчастным случаям, предвестникам несчастных случаев, событиям без травм и, в случае движущихся объектов, близким к столкновениям. [ 1 ] Непосредственная ошибка часто является ошибкой, а вред можно предотвратить другими соображениями и обстоятельствами. [ 2 ]
Причины
[ редактировать ]Существуют факторы риска, связанные с оператором, и факторы, связанные с контекстом. Усталость является примером первого. Риск автокатастрофы после более чем 24-часовой смены для врачей увеличился на 168%, а риск несчастного случая - на 460%. [ 3 ] Факторы, связанные с контекстом, включают нехватку времени, незнакомую обстановку, а в случае здравоохранения - разнообразие пациентов и высокое соотношение пациентов и медсестер. [ 4 ]
Отчетность, анализ и предотвращение
[ редактировать ]Большинство мероприятий по обеспечению безопасности являются реактивными, а не упреждающими. Многие организации ждут возникновения убытков, прежде чем предпринимать шаги по предотвращению их повторения. Инциденты, близкие к происшествию, часто предшествуют событиям, приводящим к убыткам, но в большинстве случаев игнорируются, поскольку ничего (никаких травм, повреждений или потерь) не произошло. Сотрудники не имеют права сообщать о таких тревожных звонках, поскольку не было никаких сбоев или потерь в виде травм или материального ущерба. Таким образом, теряются многие возможности предотвратить несчастные случаи, которых еще не было в организации. Распознавание и сообщение о потенциально опасных происшествиях может существенно повлиять на безопасность работников организаций. В тяжелой строительной отрасли программное обеспечение для отчетности о возможных авариях позволяет бригадам находить и документировать возможности, которые помогают снизить риски для безопасности, поскольку программное обеспечение отслеживает, анализирует и привлекает внимание к опасным происшествиям на рабочей площадке, чтобы помочь предотвратить будущие инциденты. [ 5 ] История неоднократно показывала, что большинству событий, приводящих к убыткам (несчастных случаев), предшествовали предупреждения или близкие к несчастным случаям события, которые иногда также называют «близкими шансами», «узким спасением» или «почти попаданием». [ 6 ]
С точки зрения человеческих жизней и материального ущерба, опасные ситуации являются более дешевыми и бесплатными возможностями обучения (по сравнению с обучением на реальных событиях смерти, травм или потери имущества).
Целью является получение очень большого количества сообщений о возможных промахах, пока это число находится в пределах способности организации реагировать и расследовать - в противном случае это просто бумажная работа и пустая трата времени; можно достичь соотношения 100 случаев промахов, зарегистрированных на одно событие ущерба. [ 7 ]
Получение и расследование большого количества сообщений о возможных авариях позволит выявить причинные факторы и коренные причины потенциальных будущих аварий, что приведет к снижению фактических потерь примерно на 95%. [ 7 ]
Идеальная система сообщения о событиях, грозящих происшествием, включает как обязательное (для происшествий с высоким потенциалом ущерба), так и добровольное, не карательное сообщение свидетелей. Ключом к любому отчету о происшествии является «извлеченный урок». Репортеры, оказавшиеся на грани происшествия, могут описать то, что они наблюдали в начале события, а также факторы, которые предотвратили потерю.
События, которые привели к промаху, подвергаются анализу первопричин для выявления дефекта в системе, который привел к ошибке , и факторов, которые могут либо усилить, либо улучшить результат. [ нужна ссылка ]
Чтобы предотвратить повторение промаха, организация должна организовать обучение командной работе, обратную связь о производительности и приверженность непрерывному сбору и анализу данных — процесс, называемый непрерывным улучшением . [ нужна ссылка ]
Потенциальные промахи меньше по масштабу, их относительно проще анализировать и легче разрешать. Таким образом, отслеживание промахов не только обеспечивает недорогой способ обучения, но также имеет некоторые не менее полезные побочные эффекты: [ нужна ссылка ]
- Собирает достаточно данных для статистического анализа; трендовые исследования.
- Предоставляет огромные возможности для «участия сотрудников», что является основным требованием для успешной программы охраны труда и техники безопасности на рабочем месте. Это воплощает в себе принципы изменения поведения, разделения ответственности, осведомленности и стимулирования.
- Одна из основных проблем на рабочем месте, которую пытаются решить прямо или косвенно при составлении отчетов об инцидентах, заключается в попытке создать открытую культуру, в которой каждый ответственно делится информацией и вносит свой вклад. Было доказано, что отчеты о возможных происшествиях улучшают отношения между сотрудниками и поощряют командную работу по созданию более безопасной рабочей среды. [ 8 ]
В случае почти промаха все вовлеченные стороны готовы предоставить подробную информацию. В случае фатальных инцидентов большая часть важной информации может быть потеряна. В некоторых случаях выжившие могут предоставить полезную информацию о том, как удалось избежать гибели. [ нужна ссылка ]
Препятствия для отчетности
[ редактировать ]- Страх перед обвинением и другими последствиями: Культура справедливости является предпосылкой для свободного освещения событий. Среда, в которой организация быстро распределяет вину, не проанализировав предварительно, что пошло не так и почему пошло не так, будет препятствовать предоставлению полной и точной отчетности. [ 9 ]
- Несообщение об обратной связи : Людям не рекомендуется сообщать о возможных промахах, если никакой обратной связи не предоставлено. [ нужна ссылка ]
Повышение безопасности по отчетам
[ редактировать ]Отчеты наблюдателей о возможных промахах являются общепринятым методом уменьшения ошибок во многих отраслях и организациях:
Авиация
[ редактировать ]В США Система отчетности по авиационной безопасности (ASRS) собирает конфиденциальные добровольные отчеты о опасных звонках от пилотов, бортпроводников и авиадиспетчеров с 1976 года. Система была создана после того, как рейс 514 компании TWA разбился при подлете к международному аэропорту Даллес недалеко от Вашингтон, округ Колумбия, в 1974 году погибли все 85 пассажиров и семь членов экипажа. Последовавшее за этим расследование показало, что пилот неправильно понял двусмысленный ответ авиадиспетчеров Даллеса . и что ранее другая авиакомпания сообщила своим пилотам, но не другим авиакомпаниям, о подобном происшествии. ASRS выявляет недостатки и предоставляет данные для планирования улучшений заинтересованным сторонам без принятия регулирующих мер. Некоторые знакомые правила безопасности, такие как отключение электронных устройств, которые могут мешать работе навигационного оборудования, являются результатом этой программы. Благодаря наблюдениям за промахами и другим технологическим усовершенствованиям уровень несчастных случаев со смертельным исходом снизился примерно на 65 процентов, до одного несчастного случая со смертельным исходом примерно на 4,5 миллиона вылетов, с одного из почти 2 миллионов в 1997 году. [ 10 ] Кроме того, согласно сообщению The New York Times в среду, 15 ноября 2023 года, в ответ на серию близких столкновений Федеральное управление гражданской авиации обратилось за помощью к внешним экспертам. Эксперты рекомендовали решить проблему нехватки авиадиспетчеров и обновить устаревшую технику. [ 11 ]
В Соединенном Королевстве отчет о промахе в авиации известен как «промах». [ 12 ] или «аэропрокс», опасность близости воздуха, [ 13 ] Управлением гражданской авиации . С момента начала отчетности количество самолетов, находящихся на грани аварий, продолжает снижаться. [ 14 ]
Пожарно-спасательные службы
[ редактировать ]Уровень смертности и травм среди пожарных в Соединенных Штатах не изменился за последние 15 лет, несмотря на улучшение средств индивидуальной защиты и аппаратуры, а также снижение числа пожаров в сооружениях. [ 15 ] В 2005 году была создана Национальная система оповещения о несчастных случаях пожарных , финансируемая за счет грантов Управления пожарной охраны США и Страховой компании Fireman's Fund и одобренная Международными ассоциациями начальников пожарной охраны и пожарных. Любому члену пожарной службы рекомендуется подать отчет, если он / она участвует в происшествии, становится свидетелем или ему сообщают о потенциально опасном происшествии. Отчет может быть анонимным и не пересылаться никакому регулирующему органу. [ 16 ]
Правоохранительные органы и общественная безопасность
[ редактировать ]Всего за последние 10 лет при исполнении служебных обязанностей погибло 1439 сотрудников правоохранительных органов США, в среднем одна смерть каждые 61 час, или 144 в год. В 2015 году при исполнении служебных обязанностей погибли 123 сотрудника правоохранительных органов. [ 17 ] В 2014 году при финансовой поддержке Управления полицейских служб, ориентированных на сообщества (Офис COPS) Министерства юстиции США была создана Система сообщения о возможных происшествиях для сотрудников правоохранительных органов (LEO). [ 18 ] С момента своего запуска система LEO Near Miss получила одобрение и партнерские отношения с Национальным мемориальным фондом сотрудников правоохранительных органов (NLEOMF), Международной ассоциацией начальников полиции (IACP), Международной ассоциацией директоров по стандартам и обучению правоохранительных органов ( IADLEST), Мемориальная страница офицера Дауна (ODMP) и организация «Ниже 100». [ 18 ] Полицейский фонд , национальная независимая некоммерческая организация, управляет системой и получил дополнительную поддержку от Motorola Solutions Foundation. [ 19 ] Сотрудники правоохранительных органов должны подавать добровольные отчеты, если они участвовали в происшествии, стали его свидетелями или узнали о нем. Отчеты о возможных промахах подаются в течение нескольких минут, могут быть отправлены анонимно и не пересылаются в регулирующие или следственные органы, а используются для предоставления аналитических, политических и учебных рекомендаций правоохранительным органам.
Здравоохранение
[ редактировать ]AORN , профессиональная организация периоперационных дипломированных медсестер, базирующаяся в США, внедрила систему добровольных сообщений об инцидентах под названием SafetyNet , охватывающую реакции на лекарства или переливание крови, проблемы с общением или согласием, неправильный пациент или процедуры, сбои связи или технологические сбои. Анализ инцидентов позволяет отправлять предупреждения о безопасности членам AORN. [ 20 ]
Департамент по делам ветеранов США (VA) и Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства (НАСА) разработали Систему отчетности о безопасности пациентов по образцу Системы отчетности о авиационной безопасности для мониторинга безопасности пациентов посредством добровольных конфиденциальных отчетов. [ 21 ]
Железнодорожный
[ редактировать ]CIRAS (Система конфиденциального сообщения о происшествиях и анализа) — это система конфиденциальной отчетности, созданная по образцу ASRS и первоначально разработанная Университетом Стратклайда для использования в железнодорожной отрасли Шотландии. Однако после крушения железной дороги в Лэдброк-Гроув Джон Прескотт потребовал использовать его во всей железнодорожной отрасли Великобритании. С 2006 года CIRAS находится в ведении автономного благотворительного фонда. [ 22 ]
Подводное плавание
[ редактировать ]Существует существенная разница между профессиональным и любительским дайвингом. Профессиональные дайверы уже давно создали системы оценки рисков, смягчения последствий инцидентов, кодексы практики и отраслевые правила, которые сделали это занятие достаточно безопасным, но со значительными затратами. [ 23 ] Профессиональная дайв-индустрия предоставляет такие материалы, как IMCA Safety Flashs , которые представляют собой анонимные отчеты об авариях и опасностях в морской дайв-индустрии, публикуемые Международной ассоциацией морских подрядчиков , которые информируют отрасль и поощряют независимую оценку инцидентов. [ 24 ]
Дайверы-любители несут личную ответственность за свои действия и практически не регулируются. Осознание риска, а также личное отношение и отношение к группе сверстников являются определяющими факторами, вызывающими несчастные случаи при погружениях. Операции по любительскому подводному плаванию подвержены рискам, которые могут перерасти в инциденты, травмы или смерть участников, с соответствующим риском ответственности для оператора и участников. [ 23 ] Агентства по сертификации и безопасности собирают данные о рисках, сообщаемые в индустрии любительского подводного плавания с аквалангом, но нет опубликованных исследований, конкретно касающихся отношения дайверов-любителей и дайв-центров и восприятия безопасности. [ 23 ] Несчастные случаи, которых можно было избежать, продолжают происходить в любительском дайвинге, несмотря на давно установленное обучение в учебных агентствах, которое в основном сосредоточено на основных навыках, определенных стандартами обучения. Повышение осведомленности о рисках и изменение отношения к безопасности помогут сократить количество таких инцидентов. [ 23 ]
Существует сочетание факторов, препятствующих сообщению о промахах в индустрии любительского дайвинга. Отсутствуют структурированные механизмы отчетности, отсутствует ясность в отношении того, что будет считаться происшествием или инцидентом, подлежащим сообщению, поскольку большинство дайверов-любителей имеют очень мало личного опыта и не имеют никакой подготовки в области охраны труда и техники безопасности на рабочем месте, и не более того от службы. провайдеры. Конкурентоспособный характер отрасли и склонность к спорам населения в некоторых странах, как правило, препятствуют обмену информацией, которую юрисконсульты могут счесть рискованной, а ограниченность ресурсов способствует занижению сведений о потенциальных авариях в любительском дайвинге. [ 25 ] Требования безопасности обычно устанавливаются сертификационными агентствами и, в меньшей степени, коммерческими органами по охране труда и технике безопасности. Поставщик услуг в основном не участвует в процессе, за исключением элементарного соблюдения правил. Изменение такого отношения потребует либо культурного сдвига в сторону приоритета безопасности и сотрудничества между основными заинтересованными сторонами в дайверском сообществе, либо явной угрозы прибылям. [ 25 ] Существует несколько некоммерческих организаций, занимающихся безопасностью дайверов-любителей, таких как Divers Alert Network , Британский подводный клуб , Ассоциация образования и безопасности ребризеров , Национальное спелеологическое общество , Cave Diving Group и некоторые организации технического дайвинга, ориентированные на членов. , которые проводят большую часть исследований в области безопасности рекреационных погружений и анализируют доступную информацию о потенциально опасных ситуациях. Частично проблема с тем, чтобы заставить дайверов сообщать о возможных промахах, связана со стигматизацией того, что некоторые воспринимают как нарушение правил безопасности, без надлежащего анализа того, почему правила были нарушены, или даже того, были ли они строго применимы, поскольку существует тенденция среди учебных агентств предписывать поведение как уместное, правильное и необходимое, не вдаваясь в причины появления правил, и, как следствие, большинство дайверов не в состоянии вынести справедливое и обоснованное суждение или даже знать, что может существовать альтернативная или конкретная область применения полученных правил.
Исследователи признают, что дополнительная информация о потенциально опасных ситуациях облегчит анализ безопасности дайвинга.
В 2021 году была опубликована книга, в которой представлены личные воспоминания ряда известных и влиятельных технических дайверов о возможных промахах, чтобы противодействовать такому отношению и показать, что даже самые уважаемые дайверы иногда бывают невнимательными, невезучими или совершают ошибки и выживают благодаря удаче. навык или сочетание того и другого. [ 26 ]
![[икона]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/1c/Wiki_letter_w_cropped.svg/20px-Wiki_letter_w_cropped.svg.png){kind=small} | Этот раздел нуждается в расширении : потребность в справедливой культуре. Вы можете помочь, добавив к нему . ( август 2024 г. ) |
См. также
[ редактировать ]- Инцидент ложной тревоги в отношении советской ядерной программы в 1983 году - инцидент, который чуть не спровоцировал ядерную войну, пример опасного ядерного риска.
- Авиационная безопасность – состояние, в котором риски, связанные с авиацией, находятся на приемлемом уровне.
- Конфиденциальное сообщение об инцидентах – система, позволяющая конфиденциально сообщать о проблемах безопасности.
- Ошибка – неправильное или неточное действие.
- Анализ опасностей . Метод оценки риска.
- Предпроисшествие со стороны матери - событие, при котором беременная женщина близка к смерти, но не умирает.
- Безопасность пациентов . Предотвращение, сокращение, отчетность и анализ медицинских ошибок.
- Безопасность дорожного движения . Методы и меры снижения риска гибели и травматизма на дорогах.
- Анализ первопричин . Метод определения фундаментальных причин неисправностей или проблем.
- Инженерия безопасности - инженерная дисциплина, которая гарантирует, что инженерные системы обеспечивают приемлемый уровень безопасности.
- Разделение (аэронавтика) - концепция поддержания безопасного расстояния между самолетами.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Говард, Кейт. «Все вернутся домой целыми и невредимыми» . Безопасность+Здоровье . Совет национальной безопасности . Проверено 28 июня 2021 г.
- ↑ Моя ближайшая мисс ДАНИЭЛЬ ОФРИ, 28 МАЯ 2013 г.
- ↑ Когда врачи не спят , Talk of the Nation, Национальное общественное радио, 13 декабря 2006 г.
- ^ Эйкен, Л.Х.; Кларк, СП; Слоан, DM; Сохальский, Дж; Зильбер, Дж. Х. (2002). «Укомплектованность больничных медсестер и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой» . ДЖАМА . 288 (16): 1987–93. дои : 10.1001/jama.288.16.1987 . ПМИД 12387650 .
- ^ «Программное обеспечение для составления отчетов о промахах» . ХССС . 15 декабря 2021 г. Проверено 14 июня 2022 г.
- ^ Маккиннон, Рон К. Управление безопасностью: идентификация, распознавание и расследование на грани промаха.
- ^ Перейти обратно: а б Выгоды от сообщений о возможных промахах (PDF) (Отчет). Институт усовершенствования процессов.
- ^ Отчеты о возможных происшествиях – речь идет о доверии (Отчет). Обучение технике безопасности CLMI. nd
- ^ Лок, Гарет (2 июля 2022 г.). «Конечно, если мы будем обвинять и наказывать, все будет безопаснее?» . www.thehumandiver.com . Проверено 3 июля 2022 г.
- ^ Уолд, Мэтью Л. (1 октября 2007 г.). «Смертность авиакатастроф снизилась на 65%» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 1 октября 2007 г.
- ^ Уокер, Марк (15 ноября 2023 г.). «Кадровые и технологические проблемы угрожают безопасности полетов, говорится в отчете» . Нью-Йорк Таймс . ISSN 0362-4331 . Проверено 19 ноября 2023 г.
- ^ Рэгг, Дэвид В. (1973). Словарь авиации (первое изд.). Скопа. п. 26. ISBN 9780850451634 .
- ^ «Опасность сближения с воздухом» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 1 августа 2014 года . Проверено 29 августа 2014 г.
- ↑ Управление гражданской авиации: Совет Airprox Великобритании. Архивировано 13 августа 2006 г. в Wayback Machine , проверено 16 июля 2006 г.
- ^ Национальная система сообщений о промахах пожарных (www.firefighternearmiss.com): Часто задаваемые вопросы. Архивировано 18 июля 2006 г. на Wayback Machine, получено 16 июля 2006 г.
- ^ Мандак, Джо (18 сентября 2005 г.). «База данных стремится снизить смертность пожарных» . США сегодня . Проверено 8 июля 2006 г.
- ^ «Национальный мемориальный фонд сотрудников правоохранительных органов: факты о правоохранительных органах» . www.nleomf.org . Проверено 14 ноября 2016 г.
- ^ Перейти обратно: а б «ЛЕО рядом с мисс» . www.leonearmiss.org . Проверено 14 ноября 2016 г.
- ^ «Полицейский фонд получает грант на общественную безопасность от Motorola Solutions Foundation» . www.policefoundation.org . Проверено 14 ноября 2016 г.
- ^ AORN: SafetyNet. Архивировано 17 июля 2006 г. на Wayback Machine. Проверено 16 июля 2006 г.
- ^ Ленерт, Луизиана; Берстин, Х.; Коннелл, Л.; Госби, Дж.; Филлипс, Г. (1 января 2002 г.). «Резюме комиссии по федеральным инициативам в области безопасности пациентов» . J Am Med Inform доц . 9 (6 прим. 1): с8–с10. дои : 10.1197/jamia.M1217 . ПМК 419408 . ПМИД 12386172 .
- ↑ Веб-сайт CIRAS Charitable Trust CIRAS , дата обращения 20 декабря 2006 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д Лукрези, Серена; Эги, Салих; Пьери, Массимо; Бурман, Франсуа; Озиигит, Укротитель; Данило, Чиалони; Томас, Г.; Маррони, Алессандро; Саайман, Мелвилл (23 марта 2018 г.). «Приоритеты безопасности и недооценки при рекреационном подводном плавании с аквалангом: европейское исследование, поддерживающее внедрение новых программ управления рисками» . Границы в психологии . 9 : 383. doi : 10.3389/fpsyg.2018.00383 . ПМЦ 5876297 .
- ^ «Вспышки безопасности» . www.imca-int.com . Проверено 10 августа 2024 г.
- ^ Перейти обратно: а б Лок, Гарет (5 апреля 2023 г.). «Учится ли сообщество спортивного дайвинга на несчастных случаях?» . Глубоко .
- ^ Кас, Стратис (2021). Закрытие звонков . ISBN 978-1-5272-6679-7 .