Человеческий фактор в безопасности дайвинга

Другие факторы и общую информацию см. в разделе « Безопасность дайвинга» .

Человеческие факторы — это физические или когнитивные свойства людей или социальное поведение , специфичное для людей, которые влияют на функционирование технологических систем, а также на равновесие между человеком и окружающей средой. Безопасность и последствий , подводных водолазных работ можно повысить за счет снижения частоты человеческих ошибок когда они происходят. Человеческую ошибку можно определить как отклонение человека от приемлемой или желательной практики, которое приводит к нежелательным или неожиданным результатам.

Безопасность погружений в первую очередь зависит от четырех факторов: окружающей среды, оборудования, индивидуальных качеств дайвера и действий команды дайверов. Вода – это суровая и чужеродная среда, которая может вызвать у дайвера серьезный физический и психологический стресс. Остальные факторы необходимо контролировать и согласовывать, чтобы дайвер мог преодолеть нагрузки, создаваемые подводной средой , и безопасно работать. Снаряжение для дайвинга имеет решающее значение, поскольку оно обеспечивает жизнеобеспечение дайвера, но большинство несчастных случаев при погружениях вызвано паникой отдельного дайвера и связанным с этим ухудшением его работоспособности. - М.А. Блюменберг, 1996 г.

Человеческая ошибка неизбежна, и большинство ошибок незначительны и не причиняют значительного вреда, но другие могут иметь катастрофические последствия. Примеров человеческой ошибки, приводящей к несчастным случаям, имеется огромное количество, поскольку она является непосредственной причиной от 60% до 80% всех несчастных случаев. В условиях высокого риска, как в случае с дайвингом, человеческая ошибка с большей вероятностью будет иметь катастрофические последствия. Исследование Уильяма П. Моргана показывает, что более половины всех участвовавших в опросе дайверов в какой-то момент своей дайверской карьеры испытывали панику под водой. Эти выводы были независимо подтверждены опросом это предполагает, что 65% дайверов-любителей запаниковали под водой. Паника часто приводит к ошибкам в суждениях или действиях дайвера и может привести к несчастному случаю. Человеческие ошибки и паника считаются основными причинами несчастных случаев и смертельных исходов при погружениях.

только 4,46% погибших в любительском дайвинге. По данным исследования 1997 года, были обусловлены одной сопутствующей причиной. Остальные смертельные случаи, вероятно, произошли в результате прогрессирующей последовательности событий, включающих две или более процедурные ошибки или отказы оборудования, а также поскольку процедурных ошибок обычно можно избежать хорошо обученному, умному и внимательному дайверу, работающему в организованной структуре, а не при чрезмерном стрессе был сделан вывод, что низкий уровень несчастных случаев при коммерческом подводном плавании с аквалангом обусловлен именно этим фактором. Исследование также пришло к выводу, что невозможно устранить абсолютно все незначительные противопоказания к подводному плаванию с аквалангом, поскольку это приведет к чрезмерной бюрократии и остановит все погружения.

водолазной команды

можно Водолазную команду рассматривать как систему, на которую влияют оборудование, процедуры, организация, окружающая среда, люди и взаимодействия. Есть соображения, связанные с каждым из этих факторов, касающихся конкретно дайвинга.

Человеческий фактор

Люди функционируют под водой благодаря технологиям, поскольку наша физиология плохо адаптирована к окружающей среде. Человеческий фактор имеет большое значение при дайвинге из-за этой суровой и чужеродной среды, а также потому, что системы жизнеобеспечения дайвера и другое оборудование, которое может потребоваться для выполнения конкретных задач, зависят от технологий, которые спроектированы, эксплуатируются и обслуживаются людьми, а также потому, что человеческий фактор упоминается. как существенная причина несчастных случаев при дайвинге в большинстве расследований несчастных случаев

Профессиональный дайвинг — это средство выполнения широкого спектра действий под водой в обычно недоступных и потенциально опасных условиях. Работая под водой, дайверы подвергаются высокому уровню физического и психологического стресса из-за условий окружающей среды и ограничений систем жизнеобеспечения, а также сложности выполняемой задачи.

Беспилотные подводные аппараты с дистанционным управлением (ROUV или ROV) позволяют выполнять различные задачи практически на любых глубинах в течение длительного времени, но все еще существует множество важных подводных задач, которые могут быть выполнены или наиболее эффективно выполняются только водолазом. Водолаз по-прежнему остается самым универсальным подводным инструментом, но и самым непредсказуемым, и его собственное поведение может угрожать его безопасности.

Дайверы-любители или спортивные дайверы, в том числе технические дайверы , ныряют ради развлечения и обычно мотивированы желанием исследовать и наблюдать, хотя четкого разделения между подводной деятельностью дайверов-любителей и профессиональных дайверов не существует. Основное различие заключается в том, что юридические обязательства и защита существенно различаются. и это отражается на организационной структуре и процедурах.

Рекреационный дайвинг считается более рискованным, чем катание на лыжах , но менее рискованным, чем другие приключенческие виды спорта, такие как скалолазание , банджи-джампинг , гонки на мотоциклах и прыжки с парашютом . Улучшения в стандартах обучения, конструкции и конфигурации оборудования, а также повышение осведомленности о рисках, связанных с дайвингом, не устранили инциденты со смертельным исходом, которые происходят каждый год в том, что обычно является достаточно безопасным видом отдыха.

Обе категории дайверов обычно обучены и сертифицированы, но снаряжение для любительского дайвинга обычно ограничивается автономным подводным дыхательным аппаратом (аквалангом), тогда как профессиональные дайверы могут быть обучены использованию более широкого спектра систем дайвинга, от подводного плавания до смешанных систем с надводным питанием. газа и системы насыщения . Дайвер-любитель может использовать некоторое вспомогательное оборудование для улучшения впечатлений от погружения, но профессионал почти всегда использует инструменты для выполнения конкретной задачи .

Поскольку целью любительского дайвинга является личное удовольствие, решение прервать погружение по какой-либо причине обычно затрагивает только дайвера и его спутников. Работающий дайвер, столкнувшийся с таким же решением, должен разочаровать клиента, который нуждается и ожидает услуг дайвера, часто со значительными финансовыми последствиями. Таким образом, работающий дайвер часто сталкивается с большим давлением, требующим предоставления услуг за счет снижения личной безопасности. Понимание человеческого фактора, связанного с дайвингом, может помочь команде водолазов найти соответствующий баланс между предоставлением услуг и безопасностью.

Человеческие факторы – это влияние на поведение человека и результирующее воздействие деятельности человека на процесс или систему. Безопасность можно повысить за счет снижения частоты человеческих ошибок и последствий, когда они происходят. Человеческую ошибку можно определить как отклонение человека от приемлемой или желательной практики, которое приводит к нежелательным или неожиданным результатам.

Категории ошибок

Разум классифицирует возникновение ошибок, анализируя причины провала плана.

• Если план хорош, но плохо выполнен, то провал происходит из-за промахов, упущений, спотыканий или неловких действий .
• Если сам план ошибочен, то неудача происходит из-за ошибки .
• Если установленные или утвержденные процедуры или правила намеренно игнорируются, то ошибку можно квалифицировать как нарушение .

Уровни производительности

Эти категории ошибок относятся к трем уровням деятельности человека:

• На основе навыков: рутинные, отработанные задачи, выполняемые в значительной степени автоматически, с периодической сознательной проверкой прогресса.
• На основе правил: если автоматические реакции не подходят, можно переключить уровень, применив запомненные шаблоны производительности или правила. Они структурированы по шаблону «если (ситуация), то сделай (действия)» , часто похожему на предыдущий опыт, а восприятие текущей ситуации используется для выбора подходящего решения по памяти. Потенциальные решения разрабатываются посредством образования, обучения и опыта и автоматически выбираются из памяти, но сознательным мышлением проверяются, что они подходят.
• На основе знаний: когда решения, взятые из памяти, не соответствуют текущей ситуации, возвращается к решениям, основанным на знаниях, где текущая ситуация должна быть проанализирована и решение разработано в реальном времени. Выполнение является относительно медленным и трудоемким, и этот процесс подвержен ошибкам, возникающим из-за ограничений информации, времени, понимания, интеллекта и отвлекающих факторов. Во время чрезвычайных ситуаций аргументированные ответы часто подменяются неадекватными и безуспешными реакциями.

Механизмы ошибок

Можно определить три механизма ошибок, которые соотносят категории ошибок с уровнями работоспособности человека:

• Промахи, упущения и ошибки, связанные с навыками , когда план хорош, но исполнение нет, из-за невнимательности, отвлечения, замешательства или просто неадекватных способностей.
• Ошибки, основанные на правилах , когда хорошее правило применяется неправильно, применяется плохое правило или не применяется хорошее правило.
• Ошибки, основанные на знаниях , когда когнитивная ошибка совершается при попытке проанализировать незнакомую проблему.

Нарушения

Нарушения — это особая категория ошибок, когда кто-то намеренно не применяет хорошее правило или отклоняется от приемлемой или желательной практики.

Можно выделить четыре категории нарушений:

• Обычные нарушения, которые включают в себя срезание углов или использование коротких путей, повышают риск для удобства или прибыли.
• Нарушения «ради прикола», когда правила нарушаются, чтобы доказать мужественность или облегчить скуку.
• Необходимые нарушения, когда правила мешают людям выполнять необходимую задачу.
• Исключительные нарушения, которые обычно являются результатом крайних эмоций.

Возраст и пол являются факторами склонности нарушать правила: молодые мужчины чаще нарушают правила, чем большинство пожилых женщин, но мужчины и женщины всех возрастов одинаково склонны к ошибкам.

Эти механизмы ошибок объясняют психологическую основу ошибок, номеханизмы трудно наблюдать.

Стресс

Стресс определяется как «результат дисбаланса между требованиями, предъявляемыми к человеку, и способностью этого человека реагировать на эти требования».

Человек будет реагировать на стресс, предпринимая действия по изменению ситуации и уменьшению стресса. Если действия успешны, результат описывается как «преодоление», а в случае неудачи уровень стресса возрастает и может привести к панике .

Человек, подвергшийся стрессовой ситуации (помимо реакции, основанной на навыках), когнитивно оценивает ситуацию и сравнивает ее с предыдущим опытом, используя оценку, основанную на правилах или знаниях. Восприятие стресса — это индивидуальная реакция, основанная на усвоенном поведении и доступной информации, которая может существенно различаться у разных субъектов. Воспринимаемый уровень стресса во многих случаях можно снизить за счет уменьшения неопределенности, что может быть результатом образования, подготовки и опыта, а фактор стресса, который воспринимается одним человеком как угроза, может быть расценен кем-то другим как вызов или как угроза. неудобства со стороны третьего лица. Все эти представления вызывают ответную реакцию, но они указывают на совершенно разный уровень толерантности и способности справиться с ситуацией.

Как только стресс воспринимается, человек должен решить, как реагировать на стрессор. Необходимо оценить ситуацию, опросить память, оценить варианты и выбрать соответствующую реакцию. Стрессовая ситуация может повлиять на способность выполнить выбранную реакцию, и как только реакция будет предпринята, субъект проверит, как реакция повлияла на ситуацию и оценить, была ли реакция эффективной. В зависимости от воспринимаемого остаточного стресса процесс может быть остановлен или повторяться бесконечно, пока ситуация не будет решена, или уровень стресса будет увеличиваться до тех пор, пока субъект не перестанет справляться с ситуацией.

Производительность

Уровень воспринимаемого стресса может повлиять на производительность. Когда стресса мало, существует тенденция к небрежности, которая может привести к ухудшению производительности, но достаточно сильный стресс может подорвать работоспособность и привести к снижению производительности из-за неспособности справиться с ситуацией. Оптимальная производительность достигается, когда уровень стресса меньше, чем способность человека реагировать, но достаточен, чтобы сохранять бдительность. Это зависит от человека и ситуации и не может поддерживаться постоянно, но производительность можно улучшить за счет подбора персонала. и обучение.

Обучение

Преимущества обучения могут включать повышение производительности при данном уровне стресса и улучшение навыков преодоления стресса за счет развития ответных реакций на данные стрессовые ситуации. Это шаблоны действий, которые были изучены на опыте и могут быть применены к аналогичным ситуациям, когда человек действует на уровне производительности, основанном на правилах Разума, и уменьшают потребность в длительных и подверженных ошибкам действиях.когнитивный процесс, тем самым экономя время, снижая стресс и улучшая способность справляться с ситуацией.

Целью обучения должно быть улучшение способности продолжать нормальный процесс преодоления трудностей в непредвиденных обстоятельствах. Возможная опасность обучения заключается в чрезмерной зависимости от заученных процедур, поскольку каждая стрессовая ситуация в некотором роде уникальна, и поэтому ни одна выученная процедура не подойдет идеально. Человек должен сохранить способность оценивать, подходит ли изученная процедура, и адаптировать ее к конкретной ситуации. Поэтому обучение должно включать оценку ситуации и принятие решений в условиях стресса.

Преодоление

Соответствующая реакция на стресс, или копинг, — это когнитивный процесс, который оценивает стрессовую ситуацию и доступные варианты, а затем выбирает подходящий образ действий для реагирования. Дайверу необходимо сохранять способность обрабатывать информацию и принимать решения в условиях стресса, особенно при столкновении с непредвиденными событиями. Чувство контроля и компетентности в условиях стресса имеет решающее значение. Человек, находящийся в состоянии чрезмерного стресса, имеет тенденцию терять контроль и прерывать процесс преодоления трудностей, становится нерешительным, теряет способность анализировать и действовать. Когда ситуация превышает способность человека справляться с ситуацией, возникает паника, которая создает барьер в реакции на стресс, который блокирует процесс принятия решений. Бездействие или продолжение ненадлежащего действия может привести к ошибкам и несчастным случаям.

Принцип дайвера «остановись, дыши, подумай, действуй» — это широко распространенный метод преодоления неожиданных событий под водой. Цель состоит в том, чтобы успокоить дайвера и сохранить способность когнитивно оценивать стрессовую ситуацию.

1. Прекратите любые действия, которые могли создать или усугубить стрессовую ситуацию. Это призвано стабилизировать ситуацию в достаточной степени, чтобы последующие шаги были эффективными.
2. Сосредоточьтесь на эффективном дыхании, концентрируясь на частоте и глубине дыхания и максимально расслабляясь. Опыт показывает, что большинство смертей дайверов происходит в результате утопления, даже несмотря на то, что дайверу все еще было доступно достаточно воздуха. Этот шаг должен успокоить растущее беспокойство дайвера, показав, что у него имеется адекватное жизнеобеспечение, и противодействовать любому накоплению углекислого газа, которое может способствовать тревоге.
3. Подумайте о проблеме. Оцените ситуацию и оцените варианты разрешения навязанного стресса. На этом этапе дайвер, вероятно, действует на уровне производительности разума, основанном на знаниях, где обучение и образование могут предоставить инструменты, помогающие решить проблему.
4. Выберите предпочтительный вариант и действуйте. На этом процесс реакции на стресс завершается. Если ответ имеет желаемый эффект, ситуация должна разрешиться, в противном случае потребуются дальнейшие размышления и другой ответ.

Принцип дайвинга «остановись, дыши, подумай, действуй», как правило, является хорошим ответом, но он подходит не для всех чрезвычайных ситуаций, связанных с дайвингом. Этот ответпредполагает, что в наличии есть как время, так и достаточный запас дыхательного газа, и хотя это часто так, некоторые ситуации требуют немедленных выученных реакций, которые необходимо приучить к обучению, обучению и повторяющейся практике, чтобы преодолеть неуместные инстинктивные и естественные рефлекторные реакции. Например, дайвер должен выдыхать при каждом подъеме, чтобы предотвратить травмы легких, вызванные чрезмерным расширением легких, а если дайвер подвергается столкновению или внезапному подъему под водой, естественной реакцией может быть напряжение и задержка дыхания, особенно если подача дыхательного газа прерывается. в то же время. Эта реакция может оказаться фатальной, если дайвера поднимут достаточно, чтобы вызвать чрезмерное расширение легких. Только благодаря обучению, тренировкам и практике, а также, возможно, правильному выбору, дайвер сможет рефлекторно выдыхать в ответ на снижение давления.

Другие факторы, предложенные Бахрахом для предотвращения паники, перечислены ниже:

1. Физическая подготовка: наличие резервных возможностей.
2. Обучение, в котором особое внимание уделяется навыкам и комфорту в воде.
3. Медицинские осмотры на предмет отсутствия скрытых противопоказаний к занятиям дайвингом.
4. Профилактика или избежание усталости
5. Возрастные ограничения

Паника

Наиболее часто упоминаемой причиной травм или смерти дайверов является паника или потеря контроля. Анализ человеческого фактора, связанного с дайвингом, может выявить основные факторы, вызывающие панику, и предложить методы повышения безопасности.

Безопасность погружений в первую очередь зависит от конкретного дайвера и его способности справляться со стрессом под водой. Развитие несчастного случая при погружении может начаться у водолаза, находящегося в нормальном психологическом и физиологическом состоянии. Присутствие стрессора может изменить психологическое и физиологическое состояние дайвера, и если стресс станет чрезмерным, навыки дайвера снизятся. Стрессоры могут возникать в результате человеческого фактора, окружающей среды, оборудования, процедур, организационных факторов или взаимодействия между любыми из них, и эти эффекты стресса являются кумулятивными.

Дайвер обычно способен справиться с приложенными стрессорами и безопасно выполнить погружение, и пока у дайвера есть достаточная способность справиться с этим, стресс снимается или контролируется, и операция может продолжаться, но если стресс превышает возможности дайвера, тогда стрессор находится вне контроля дайвера и может привести к несчастному случаю.

Под водой можно увидеть прямые доказательства стресса. У дайвера, дышащего быстро, через более короткие промежутки времени образуется больше пузырьков, чем у расслабленного дайвера. Если дыхание дайвера неустойчивое, его способность контролировать свое положение в воде часто оказывается под угрозой, а контроль глубины может быть ухудшен, так что он может двигаться вверх и вниз, махать конечностями или уходить с соответствующей глубины, не регулируя плавучесть. компенсировать.

Паника обычно возникает при наличии трех элементов: дайвер не готов к провоцирующей ситуации, испытывает трудности с эмоциональной регуляцией и возникает стрессор. Эта модель была предложена как потенциально полезная для поощрения дайверов определять и оставаться в пределах своей компетентности, а также изучать, практиковать и совершенствовать навыки, которые могут потребоваться для погружений, которые они планируют предпринять, в качестве стратегии снижения риска. паники в случае любой разумно предсказуемой непредвиденной ситуации.

От ошибок к несчастным случаям

Несчастный случай – это событие, повлекшее за собой травму, профессиональное заболевание, смерть или материальный ущерб или ущерб. «Почти несчастный случай» — это событие, которое могло привести к травме, профессиональному заболеванию, смерти или материальному ущербу или ущербу, но не произошло из-за каких-либо корректирующих действий.

В развитии ошибки в аварию можно выделить три критических этапа:

• способствующие событиям и условиям, которые создают ситуацию, в которой возможна ошибка, или увеличивают вероятность ее возникновения.
• Прямая причина: Действие или бездействие, которое предшествует ошибке и ускоряет ее и является существенным вкладом в совершение ошибки.
• совокупность событий и условий, которые изменяют последствия ошибки после ее возникновения.

Оборудование, процедуры, организация, окружающая среда, отдельные факторы и взаимодействие между ними являются источниками способствующих и усугубляющих событий и условий. Анализ потенциальных аварий может иметь большое значение для выявления источников ошибок и позволяет планировать снижение или устранение способствующих и усугубляющих условий.

Исследование безопасности показало, что на одну аварию со смертельным исходом приходится срезать путь примерно на миллион.

Смертность – это вершина пирамиды несчастных случаев. Основанием пирамиды являются кратчайшие пути, а между ними — растущие уровни близких к авариям, которые могли бы (но слишком часто не служат) послужить извлеченными уроками. Блюменберг, 1996.

Расследования происшествий обычно сосредоточены на конечном событии и пытаются создать барьеры для подобных происшествий, такие как средства индивидуальной защиты, резервное оборудование или системы сигнализации. Они предназначены для предотвращения повторения подобных аварий и часто эффективны в достижении этой ограниченной цели.

Несчастные случаи продолжают происходить, поскольку большинство способствующих и усугубляющих факторов не устраняются. Человеческое поведение и системы, в которых они работают, слишком сложны, чтобы анализировать все возможные взаимодействия. Более эффективный путь предотвращения несчастных случаев заключается в уменьшении или смягчении последствий человеческих ошибок путем сосредоточения внимания на способствующих и усугубляющих человеческие факторах, которые создают среду, в которой вероятны несчастные случаи.

Антикризисное управление

Несчастные случаи часто происходят неожиданно, потому что люди не смогли распознать признаки развивающегося кризиса, который привел к аварии. Кризис можно определить как быстро развивающуюся последовательность событий, в которой риски, связанные с системой, быстро возрастают до опасного состояния. Взаимодействие системных факторов является сложным и часто непредсказуемым, и опасность может накапливаться со скоростью, которая варьируется в зависимости от системы, пока не будут приняты корректирующие меры, опасность не рассеется без вмешательства или не произойдет авария.

Хотя ответственность за совершение ошибок, приводящих к авариям, чаще всего лежит на отдельном эксплуатанте, зачастую именно он лучше всех способен распознать развитие опасной ситуации и принять корректирующие меры, и это обычно происходит до того, как ситуация перерастет в аварию. .

Способность оператора распознавать потенциально опасные ситуации можно улучшить за счет включения в системы механизмов предупреждения, а обучение может значительно улучшить его способность распознавать развитие опасной ситуации и вовремя предпринимать соответствующие корректирующие действия для возврата системы на приемлемый уровень. безопасности.

Оборудование

Снаряжение для дайвинга можно разделить на четыре основные категории:

• Оборудование жизнеобеспечения – система, обеспечивающая водолаза дыхательным газом.
• Безопасность и защитное оборудование.
• Снаряжение, помогающее дайверу адаптироваться к подводной среде.
• Специализированные инструменты для выполнения подводных работ.

Производители постоянно совершенствуют снаряжение для дайвинга, чтобы обеспечить более глубокие, длительные и безопасные погружения, но оборудование по-прежнему имеет эргономические ограничения и может оказывать значительную нагрузку на дайвера:

• Регуляторы требуют увеличения дыхательного усилия .
• Защитные костюмы ограничивают подвижность.
• Плавники воздействуют на мышцы иначе, чем при ходьбе или беге, которые являются более естественными видами деятельности для человека.
• Инструменты часто громоздки, тяжелы, и их физически сложно перемещать и работать под водой.

Правильная эргономика может снизить физические нагрузки на дайвера, связанные с оборудованием, но при проектировании оборудования также важно учитывать психологические аспекты. Исследования Моргана и других показали, что состояния тревоги могут быть реакцией на нарушение дыхания, вызванное использованием дыхательного аппарата. и что некоторые люди испытывают затруднение дыхания или паническое поведение во время физических упражнений с аквалангом. Морган также рекомендовал провести дополнительные исследования психологических аспектов взаимодействия человека и респиратора.

Процедуры

Процедуры дайвинга распространяются во многих формах, в том числе:

• Руководства по дайвингу ВМС, такие как Руководство по дайвингу ВМС США и Руководство по дайвингу Королевского флота.
• Учебные и справочные руководства для инструкторов агентств по сертификации дайверов-любителей.
• Государственные постановления по охране труда и технике безопасности
• Кодексы практики, опубликованные государственными ведомствами, IMCA и другими ассоциациями подрядчиков по дайвингу, NOAA , AAUS и другими научными дайверскими учреждениями, пещерного дайвинга и т. д. организациями
• Руководства по эксплуатации индивидуальных водолазных подрядчиков .

Среди организаций, публикующих процедуры дайвинга, ВМС США , Британское управление здравоохранения и безопасности и НОАА выделяются финансированием опубликованных научных исследований по безопасности дайвинга.

разрабатываются отдельные процедуры дайвинга Для каждого вида дайвинга , например, дайвинга на воздухе и газовой смеси, дайвинга на суше и на море, рекреационного и профессионального дайвинга, . Таблицы декомпрессии , программы и алгоритмы , которые предписывают ограничения по глубине и времени, также являются частью процедур и подчеркивают уникальную природу гипербарической рабочей среды.

Окружающая среда

Подводная рабочая среда подвергает дайверов физическому, психологическому и патологическому стрессу. Никакая другая производственная среда не изменяет нормальную физиологию рабочего больше, чем дайвинг. Блюменберг, 1996.

Влияние окружающей среды включает давление, холод, течения, волны и ограниченную видимость, а подводные условия могут быстро меняться, часто без предупреждения. Дайв-команды должны предвидеть условия окружающей среды и их последствия и планировать свои действия соответствующим образом. Среду погружения нельзя контролировать, но команда водолазов может контролировать, когда и как дайвер входит в подводную среду.

Индивидуальный

Доминирующим фактором, определяющим безопасность дайвера, является физическая и психическая готовность дайвера к погружению . а физическая и психологическая оценка дайверов может повысить безопасность погружений.

Не у всех есть физические и умственные способности для безопасного погружения. Профессиональный дайвинг может быть физически тяжелым трудом, а некоторые водолазные задачи требуют значительных сил и выносливости, а также достаточного запаса физических и психологических сил, чтобы справиться с непредвиденными ситуациями. Требования к любительскому дайвингу могут быть менее строгими, но любой дайвер, будь то профессиональный или любительский, должен обладать некоторыми минимальными навыками для безопасного погружения. Стандарты физического обследования, учитывающие ожидаемые требования к работе, обычно используются коммерческими и военными дайверами, и были опубликованы подробные списки физических противопоказаний к дайвингу. Эти стандарты могут сильно различаться, но необходимость физического осмотра является общепризнанной.

Поведенческие проблемы могут быть более важными, чем физические проблемы, потому что «никакая физическая проверка не может защитить дайвера от его собственной глупости» и «большинство несчастных случаев при дайвинге вызваны неверным суждением или невниманием к основным правилам безопасности при дайвинге...» Психическая подготовка может быть для дайверов не менее важна, чем физическая. а зрелость и ответственность следует оценивать так же тщательно, как физическое здоровье и физическую форму.

Отбор дайверов должен соответствовать умственным и физическим способностям человека требованиям работы. но хотя исследования успешно разработали уникальный психологический профиль дайверов, психологический скрининг применяется редко. По словам Моргана, дайверы «характеризуются низкими баллами по показателям тревожности и высокими показателями по показателям агрессии, напористости, уверенности и поиска ощущений; они также склонны обладать внутренним локусом контроля». Морган также успешно использовал опросник тревожности Спилбергера , чтобы с точностью 88% предсказать, какие дайверы из класса новых дайверов-любителей будут испытывать панику.

Организация

Организационный фактор является доминирующим контролируемым фактором, влияющим на поведение отдельного дайвера. Организацию можно анализировать на нескольких уровнях: от команды напарников из двух человек через команду дайверов, всей организации и вплоть до всей индустрии дайвинга, и все организационные уровни влияют на поведение и производительность отдельного дайвера.

Взаимодействие

Взаимодействие между остальными факторами является самым непредсказуемым фактором. Некоторые взаимодействия линейны и относительно легко предсказуемы, но другие сложны. Непредвиденные взаимодействия между факторами могут иметь решающее значение, когда дайвер работает в изолированной гипербарической среде. Тщательное планирование и подготовка могут помочь свести к минимуму непредвиденные взаимодействия иДля контроля взаимодействия, когда оно происходит, могут потребоваться эффективные навыки преодоления трудностей.

Почему происходят несчастные случаи

Упрощенное утверждение о том, что большинство несчастных случаев при дайвинге происходит из-за ошибки дайвера, не учитывает основные причины, по которым дайвер совершил ошибку. Ошибки присущи человеческой природе, и полезнее рассмотреть все уровни влияния на поведение дайвера, поскольку это может пролить свет на причины, по которым одни и те же ошибки повторяются так часто.

Анализ авиационных происшествий показывают, что от 60 до 80% авиационных происшествий, по крайней мере частично, происходят из-за человеческой ошибки. Методы анализа ошибок человеческого фактора могут применяться к дайвингу на всех уровнях отрасли и спорта и могут дать представление о том, почему происходят инциденты и гибнут дайверы. Анализ промышленных аварий показывает, что соотношение погибших и несчастных случаев, подлежащих регистрации, составляет около 1 из 600, а Британская гипербарическая ассоциация указывает, что примерно в 3,5 раза больше дайверов подвергаются повторной компрессии, чем сообщается в системе отчетности об инцидентах BSAC.

Неисправность фильтров аварий

Была описана четырехуровневая модель защиты от человеческих ошибок: который приписывает ошибку трем уровням скрытого отказа и одному уровню активного отказа и утверждает, что в целом авария происходит из-за отказа всех четырех уровней защиты. Эти уровни:

• Влияние организации, которая должна обеспечивать культуру безопасности.
• Надзор, который должен обеспечивать систему надзора и проверок, а также резервное копирование на случай непредвиденных обстоятельств.
• Предварительные условия: состояние дайвера и снаряжения, включая уровень здоровья, физической подготовки, навыков и подготовки, состояние и пригодность снаряжения, планирование и связь.
• Действия дайвера: Ситуационная осведомленность, реагирование на непредвиденные обстоятельства.

Отказы, связанные с этими уровнями, обозначаются следующим образом:

• Организационные влияния - уровень скрытых неудач: в профессиональном дайвинге - работодатель, подрядчик по дайвингу, орган по охране труда и технике безопасности и т. д. В любительском дайвинге - организационная культура учебных и сертификационных агентств и школ дайвинга, курортов и работодателей инструкторов и дайвмастеров.
• Небезопасный надзор - уровень скрытых неудач: в любительском дайвинге этот уровень включает в себя других членов дайв-команды, таких как напарник, дайв-лидеры (дайвмастера) и шкиперы, которые в некоторой степени несут ответственность за безопасность.
• Предпосылки для небезопасных действий – уровень скрытых отказов: это предпосылки для дайвера и его снаряжения, которые усугубляют риск возникновения ошибки дайвера.
• Небезопасные действия – активные отказы: действия, которые непосредственно приводят к несчастному случаю, фактическая «ошибка дайвера», в несчастном случае обычно обвиняют отдельно.

Небезопасные действия

Небезопасные действия можно отнести к категории ошибок или нарушений.

Ошибки

Ошибки – это события, результат которых отличается от того, что было задумано, на что надеялись или ожидалось, а ускоряющее действие является непреднамеренным.

Ошибки навыка

Ошибки, основанные на навыках, относятся к навыкам, приобретенным во время обучения. Обычно их следует достаточно хорошо выучить, чтобы делать их без особого сознательного размышления, как почти автоматическую реакцию на обстоятельства. Это делает их более надежными в стрессовой ситуации, но также делает их более восприимчивыми к потере производительности из-за интервала хранения (если не практиковаться достаточно часто). Скорость снижения производительности зависит от степени переобучения, типа навыка и личных различий.

Другие ошибки, связанные с навыками, связаны с неправильной техникой. Это может быть результатом неправильного обучения или неадекватной оценки и обратной связи во время тренировки, либо приобретения вредных привычек после тренировки.Ошибки, основанные на навыках, можно предотвратить путем отработки навыков и обеспечения их эффективности.

К ошибкам, основанным на навыках, относятся:

• Неправильная сборка и проверка оборудования.
• Ненадлежащее выполнение стандартных и экстренных процедур.

• Плохая техника плавников, вызывающая заиливание, неэффективная двигательная установка.
• Плохой контроль плавучести, вызывающий нарушения декомпрессионных обязательств, баротравмы.

• Пропущенный шаг в процедуре, где порядок имеет решающее значение
• Неправильное планирование и мониторинг газа

Ошибки решения

Это ошибки, когда действия совершаются по намерению, но оказываются нецелесообразными.

Процедурные ошибки

• Неадекватная реакция на чрезвычайную ситуацию.

• Неспособность вовремя распознать чрезвычайную ситуацию и принять корректирующие меры.
• Неспособность сообщить о проблеме команде.
• Непонимание сообщения другого дайвера, попавшего в затруднительное положение.
• Применение неправильной процедуры, когда ситуация правильно определена.

Эти ошибки возникают, когда ситуация либо не распознана, либо неправильно диагностирована, либо дайвер забыл правильную реакцию. Все это более вероятно, если уровень стресса уже высок, если только процедуры не закрепились в памяти регулярными тренировками и практикой. В качестве предотвращения ошибок этого класса рекомендуется регулярное обучение с использованием нескольких сценариев и честный разбор полетов.

Плохой выбор

• Плохое решение о том, прекращать погружение или нет.

• Продолжение погружения после отказа оборудования исключает возможность аварийного спасения.
• Продолжение погружения после разлуки с напарником.
• Продолжение погружения в неподходящих условиях окружающей среды.
• Продолжение погружения после достижения критического давления газа.
• Продолжение погружения после согласованного времени или достижения пределов декомпрессии.

• Неправильный газ выбран для глубины.
• Выбрана неадекватная тепловая защита.
• Погружение без соответствующего аварийно-спасательного оборудования.

Ошибки решения проблем

Когда проблема не до конца понята и изученные процедуры не соответствуют ситуации, дайвер с большей вероятностью допустит ошибку при решении проблемы.

Пригодность процесса для принятия решений во многом зависит от имеющегося времени. Проблемы, угрожающие жизни, должны решаться немедленно, но другие проблемы требуют некоторого времени для рассмотрения ситуации, прежде чем реагировать. По мере увеличения доступного времени применимость процессов, основанных на знаниях, и аналитических процессов также увеличивается.

Ошибки принятия решений можно смягчить, гарантируя, что дайвер испытал широкий спектр достаточно вероятных сценариев, предпочтительно в виде живого моделирования или, если это практически невозможно, в виде мысленных упражнений. Рассмотрение сценария и работа над решением проблем обеспечивают образец мышления, который может помочь в решении аналогичных проблем в реальных инцидентах, и дайвер с большей вероятностью будет работать над решением проблем и с меньшей вероятностью впадет в панику. Инструкторы с разнообразным, актуальным и актуальным опытом дайвинга с большей вероятностью предоставят такой опыт обучения.

Ошибки восприятия

• Неправильная оценка условий окружающей среды.
• Неверное прочтение инструментов.
• Неправильная оценка потребления и потребности в газе
• Дезориентация. Неверное толкование ориентиров и потеря пути.
• Неправильное восприятие скорости подъема или спуска.

Ошибки глубины и визуального восприятия легко допускаются под водой, поскольку мы не оптимизированы для окружающей среды, а отсутствие недавнего опыта может усугубить проблему. Это легко может привести к дезориентации. Азотный наркоз может усугубить этот эффект и значительно затруднить обоснованные суждения на глубине ниже 30 м, но его можно уменьшить с помощью гелия. Цветовая различимость также снижается с увеличением глубины и темноты, а цветовое кодирование становится ненадежным методом идентификации оборудования в те моменты, когда оно наиболее критично и ошибка может оказаться фатальной.

Человеческая ошибка часто связана с деталями конструкции. Некоторые ошибки могут быть допущены с большей вероятностью, поскольку конструкция элемента управления или дисплея может быть ошибочно принята за другой элемент управления или дисплей в условиях стресса или плохой видимости, или же работа элемента управления достаточно сложна, чтобы допустить ошибку, не заметив ее (например, в некоторых последовательностях кнопок дайв-компьютера).

Нарушения

Нарушения — это события, последствия которых можно предвидеть, а действие предпринимается с осознанием возможных последствий и осознанием того, что риск обычно не считается приемлемым в организационной среде агента.

Регулярные нарушения происходят, когда нарушения политики совершаются из-за того, что в прошлом это «сходило с рук», поэтому возникает ощущение, что риск ниже, чем он есть на самом деле, и нарушение может стать нормой. Анализ аварий предполагает, что большинство несчастных случаев вызваны нарушениями инструкций или рекомендаций агентства.

Исключительные нарушения происходят, когда процедуры или политики намеренно нарушаются без необходимости или уважительной причины.

Ситуационные нарушения происходят, когда последствия нарушения понятны, но нарушение честно оценивается как лучший вариант действий, доступный в данных обстоятельствах.

Некоторые примеры нарушений:

• Несоблюдение плана погружения.
• Превышение уровня подготовки или компетентности.
• Погружение без соответствующего снаряжения для ожидаемых обстоятельств.
• Пренебрежение надлежащей подготовкой оборудования.
• Оказание давления на других дайверов с целью превышения их компетенции.
• Превышение MOD дыхательного газа.
• Игнорирование предупредительных сигналов и информации о приборах и системах безопасности.

• переход к незапланированной декомпрессии
• продолжение погружения за пределами критического давления для разворота или всплытия
• продолжение погружения после отказа оборудования ухудшило возможности аварийного восстановления.

Предпосылки для небезопасных действий

Нестандартные практики

Коммуникабельность и командные навыки

Хорошие навыки общения и навыки работы в команде или партнере необходимы для ограничения риска перерастания устранимого инцидента в аварию. Хорошая команда в большинстве случаев имеет больше возможностей справиться с чрезвычайной ситуацией, чем дайвер-одиночка, но при отсутствии адекватных навыков команды или напарника дайвер-одиночка может быть безопаснее.

Командные и коммуникативные навыки актуальны на этапах планирования и подготовки, а также в воде. Команда должна быть знакома с оборудованием друг друга, а газовое планирование всех участников должно быть совместимым. Конструктивный разбор полетов после погружения может помочь членам команды максимально эффективно использовать возможности обучения, полученные в ходе погружения.

• Неудачи в планировании

• Неадекватная оценка риска
• Неадекватное планирование на случай непредвиденных обстоятельств
• Неадекватное планирование погружения: планирование газа и декомпрессии.
• Неиспользование доступных и соответствующих ресурсов

• Сбои связи

• Неадекватный брифинг
• Неправильная интерпретация сигналов
• Невозможность входа и выхода с резервным персоналом
• Незнание оборудования партнера или команды.

Личная готовность

Существует множество обстоятельств, некоторые из которых находятся под контролем дайвера, некоторые нет, которые могут временно ухудшить способность дайвера безопасно нырять. Некоторые из них чисто физические, другие имеют психологическое влияние. Многие в некоторой степени виноваты сами.

Примеры:

• Принимать на себя обязанности напарника-дайвера перед погружением, а затем не уделять должного внимания нахождению на соответствующем расстоянии от напарника.
• Принятие на себя обязанностей напарника-дайвера, зная, что он не способен выполнить их в чрезвычайной ситуации.
• Согласиться на назначение в качестве резервного дайвера, зная, что он непригоден или некомпетентен для выполнения спасательных операций при очевидных обстоятельствах.
• Самолечение неподходящими лекарствами
• Употребление алкоголя или легких наркотиков.
• Недостаточный отдых
• Обезвоживание
• Нехватка времени из-за опоздания
• Перегрет или охлажден
• Плохая подготовка личного снаряжения.
• Плохое состояние личного снаряжения
• Отрицание существующей медицинской проблемы

Дайверы не должны сдерживаться давлением со стороны сверстников и отказываться от погружения, когда они плохо подготовлены, и они не должны позволять поставщикам услуг, таким как капитаны лодок и дайвмастера, оказывать на себя давление, заставляя их брать на себя ответственность за безопасность другого дайвера, если они этого не делают. быть уверенным, что и он, и другой дайвер смогут адекватно справиться с любой разумно предсказуемой проблемой, которая может возникнуть во время погружения.

Нестандартные условия операторов

психические

Дайверам необходимо осознавать свое окружение, поскольку они работают в чужой среде, и невнимательность может привести к упущению критического сигнала, который мог бы позволить быстро отреагировать на проблему. Любое психическое состояние, которое может снизить ситуационную осведомленность дайвера, увеличивает риск.

Примеры:

• Фиксация задачи.
• Самодовольство.
• Отвлечение.
• Усталость.
• Неоправданная спешка.
• Недостаточная осведомленность об обстановке, невнимательность.
• Неправильная мотивация.
• Чрезмерная загрузка задач.
• Существующий ранее стресс.

состояния

Погружение в неоптимальном физическом состоянии снижает резервы, необходимые для решения проблемы. Очевидно, что не все дайверы одинаковы по своей физической силе и подготовленности, но люди учатся компенсировать личные различия и привыкают решать ситуации из своего основного состояния. Любое снижение работоспособности по сравнению с нормальным состоянием, скорее всего, создаст незнакомые проблемы в условиях кризиса и может спровоцировать необратимую цепочку событий, поскольку обычно адекватные реакции оказываются недостаточными и не могут исправить ситуацию, как ожидалось.

Более того, некоторые состояния, такие как травмы, обезвоживание или болезнь, могут физиологически предрасполагать дайвера к другим состояниям, таким как декомпрессионная болезнь, переохлаждение или баротравмы.

Примеры:

• Нарушение физиологического состояния, болезни.
• Физиологическая недееспособность,

• морская болезнь,
• переохлаждение,
• истощение,
• обезвоживание и т. д.,

и

Личная сила и физическая подготовка у разных людей различаются. Более того, для одного и того же человека они меняются со временем, и хотя подводная среда снижает воздействие гравитации, существуют и другие факторы, которые могут сделать деятельность более напряженной, например, вязкое сопротивление, повышенная работа дыхания и неблагоприятные движения воды.

Умственные способности также влияют на способность дайвера справляться с непредвиденными ситуациями. Двумя общими факторами, влияющими на точную и объективную оценку ситуаций дайвером и его способность справляться с условиями, являются незнание реальности и тенденция переоценивать личную компетентность, которая наиболее заметна у тех, у кого меньше всего возможностей принимать точные суждения. Оба этих фактора можно смягчить постоянным обучением и тренировками. По сути, лучший способ научиться точно оценивать компетентность в наборе навыков — это быть компетентным в этих навыках. При отсутствии личной компетентности человек должен полагаться на объективное суждение и точную обратную связь инструкторов, руководителей и других лиц, занимающих предполагаемые руководящие должности. Непредоставление такой обратной связи не является проявлением доброты, а является халатностью, поскольку может привести к потенциально опасным ошибкам в оценке способности справляться с суровыми условиями подводной среды, особенно там, где конкретные обстоятельства выходят за рамки опыта дайвера.

Влияние опыта на точную самооценку компетентности не столь однозначно. Некоторые некомпетентные люди способны пройти через широкий спектр и глубину опыта, не обнаруживая при этом своей некомпетентности и не совершенствуя свои навыки.

Крюгер и Даннинг предполагают, что люди с ограниченными знаниями в определенной области несут двойное бремя: «Они не только приходят к ошибочным выводам и совершают прискорбные ошибки, но их некомпетентность лишает их способности осознать это».

Примеры:

• Физическая неспособность управлять условиями.
• Недостаточная сила или физическая подготовка для выполнения экстренных действий.
• Незнание ограничений навыков.
• Отрицание ограничений навыков.

Небезопасный надзор

Причинные факторы выходят за рамки оператора и распространяются на надзор.

В контексте любительского дайвинга под надзором понимаются руководители дайв-лидеров, дайв-гиды, инструкторы, маршалы верхних погружений и капитаны дайв-ботов, а в клубной среде - также офицер по дайвингу или офицер по обучению и опытные дайверы, выступающие в качестве наставников для менее опытных дайверов. . В профессиональном контексте это относится к супервайзеру по дайвингу и другому управленческому персоналу на месте.

Руководители несут моральный долг перед своими подопечными, а также могут иметь юридические обязательства. Эти обязанности могут включать в себя руководство, предоставление возможностей обучения или обучения, лидерство посредством примера и указаний, информацию и мотивацию.

Обязанность подавать хороший образец для подражания важна, поскольку, хотя руководитель может советовать или инструктировать подопечных поступать надлежащим образом, именно то, что на самом деле делает образец для подражания, часто производит самое неизгладимое впечатление.

Плохая техника и неверная информация, переданная лицом, занимающим руководящую должность, могут увековечить использование небезопасных или неэффективных процедур. Неспособность исправить плохую технику или навыки имеет аналогичный эффект, независимо от того, вызвано ли это безразличием или невежеством со стороны руководителя.

Дальнейшее проявление плохого надзора может произойти, когда у руководителя нет опыта, соответствующего текущей среде.

Небезопасный надзор можно разделить на четыре категории?

Недостаточный надзор

Примеры:

• Непредоставление руководства
• Несоблюдение политики или инструкций агентства
• Неспособность обеспечить надзор
• Непредоставление обучения
• Непредоставление обратной связи
• Выделение неподходящих приятелей

Неспособность исправить известную проблему

Примеры:

• Неисправление ошибок в документации
• Неспособность идентифицировать дайвера, находящегося в опасности
• Неспособность инициировать корректирующие действия
• Несообщение о небезопасных тенденциях или поведении
• Несообщение о происшествиях, о которых необходимо сообщить
• Использование оборудования или вспомогательных средств, о которых известно, что они ненадежны или неисправны.

Неправильно спланированные операции

Примеры:

• Непредоставление достаточного времени для брифинга
• Непредоставление достаточного времени для подготовки и проверки оборудования и комплектации
• Планирование или санкционирование операций, противоречащих утвержденным процедурам, кодексам практики, руководствам по эксплуатации, правилам и т. д.
• Непроверка аварийно-спасательного оборудования
• Неспособность провести адекватную оценку рисков
• Несоблюдение водолазных операций в соответствии с согласованным протоколом.
• Неспособность изменить планы погружений, чтобы компенсировать изменение условий.
• Незапись ближайших родственников и контактных данных

Надзорные нарушения

Примеры:

• Поощрение или терпимость к внутригрупповому давлению со стороны сверстников.
• Санкционирование ненужного риска
• Несоблюдение нормативных требований, организационных правил и требований.
• Наложение санкций за ненадлежащее нарушение квалификации, опыта или известной компетентности.

влияния

Влияние организации менее очевидно, и его может быть трудно измерить количественно. Многие скрытые небезопасные условия возникают из-за лиц, принимающих решения, которые находятся на расстоянии от места погружения и могут не осознавать всех последствий своих указаний. На них может влиять экономическое или политическое давление, а также устаревшие знания и опыт. Часто решения принимаются без полного учета возможных последствий, не обязательно преднамеренно, и некоторых небезопасных политических решений невозможно избежать, поэтому должны быть меры по их выявлению и смягчению до того, как они повлекут за собой неблагоприятные последствия.

Управление ресурсами

Примеры:

• Человеческие ресурсы

• Выбор
• Кадровое обеспечение
• Обучение

• Финансовые ресурсы

• Чрезмерное сокращение расходов
• Отсутствие финансирования

• Оборудование и помещения

• Плохой дизайн
• Приобретение неподходящего оборудования
• Ненадлежащее обслуживание

философия

Примеры:

• Структура
  • Цепочка подчинения
  • Делегирование полномочий
  • Коммуникация
  • Подотчетность
• Политика
  • Безопасность работы
  • Повышение
  • Работа с нарушениями
• Культура
  • Нормы
  • Ценности
  • Справедливость

Справедливая культура и психологическая безопасность внутри организации поощряют сообщение и анализ как инцидентов, так и потенциальных происшествий, что способствует разработке превентивных улучшений, вместо того, чтобы распределять вину и скрывать возможные промахи, что имеет тенденцию подавлять и откладывать улучшения процедур и дизайна до тех пор, пока что-то не пойдет на пользу. совершенно неправильно, и проблем больше нельзя избежать.

Организационный процесс

Примеры:

• Операции

• Давление во времени, графики и сроки
• Квоты на работу, меры успеха
• Расписания и планирование

• Процедуры

• Стандарты
• Ясность целей
• Документация
• Инструкции

• надзор

• Управление рисками
• Программы безопасности

Условия, способствующие ошибкам

В оперативной обстановке:

• Перебои и отвлечения при выполнении задач, требующих четкой работы, определенного порядка действий или ряда критических действий, таких как проверки перед погружением, сборка оборудования жизнеобеспечения, особенно если не используется письменный контрольный список.
• Поздние изменения плана и отклонения от рутины.
• Нечеткие дисплеи, элементы управления, которые можно спутать в стрессовой ситуации, вводимые данные и сложные процессы.
• Процедуры, используемые для решения проблемы с использованием непроверенных или незнакомых методов.
• Незнакомое оборудование или неожиданное состояние или состояние оборудования.
• Проблемы с циркадным ритмом.
• Информационная перегрузка.

В качестве физического лица:

• Недостаточное знакомство с задачей, отсутствие навыков или опыта в использовании навыка или процедуры.
• Недостаток знаний или информации, плохое или неправильное понимание информации.
• Плохие коммуникативные навыки или несовместимые коммуникативные навыки.
• Чрезмерная уверенность в своих силах, неправильное представление о личной компетентности.
• Физическая или психологическая непригодность, общая или временная, усталость или утомление.
• Неосведомленность о соответствующих контекстуальных вопросах.

В загрузке задач и требованиях:

• Высокая загрузка задач
• Высокая нагрузка
• Несколько одновременных задач
• Высокая сложность задачи
• Давление времени
• Монотонные повторяющиеся задачи
• Неясные цели или стандарты
• Нечеткое распределение работы, роли или обязанности
• Необратимые действия.

В целом человеческая природа:

• Предположения
• Отношение
• Самоуспокоенность
• Ярлыки связи – неточное или неполное общение.
• Привычки
• Неверное восприятие риска
• Стресс

Повышение безопасности погружений

Расследование несчастных случаев

Основная статья: Расследование несчастных случаев при дайвинге

Какое-либо расследование обычно проводится после несчастного случая при дайвинге со смертельным исходом или случая, в связи с которым ожидается судебное разбирательство. Расследований может быть несколько с разными целями. Если в дело вмешивается полиция, она обычно ищет доказательства преступления. В США береговая охрана обычно расследует случаи смерти при нырянии с судна в прибрежных водах. Должностные лица администрации здравоохранения и безопасности могут расследовать случаи, когда дайвер получил травму или погиб на работе. Когда смерть наступает во время организованного отдыха, страховщики сертификационного агентства обычно отправляют следователя для изучения возможных вопросов ответственности. Расследование может начаться практически сразу или через некоторое время после события. В большинстве случаев тело будет извлечено и предпринята попытка реанимации, при этом оборудование обычно удаляется и может быть повреждено или утеряно, а доказательства могут быть испорчены в результате ненадлежащего обращения. Свидетели могли разойтись, а с оборудованием часто обращаются неправильно со стороны следственных органов, которые часто не знакомы с оборудованием и могут хранить его ненадлежащим образом, что может уничтожить доказательства и поставить под угрозу выводы.

Несчастные случаи при любительском дайвинге обычно относительно несложны, но несчастные случаи, связанные с использованием специального оборудования с расширенным диапазоном действия, могут потребовать знаний, выходящих за рамки опыта любого исследователя. Это особая проблема, когда речь идет о ребризерном оборудовании.

По оценкам, на каждый инцидент, в котором кто-то был ранен или убит, приходится относительно большое количество происшествий, близких к происшествию, с которыми дайвер справляется достаточно хорошо, чтобы избежать вреда. В идеале они должны быть записаны, проанализированы на предмет причин, сообщены, а результаты обнародованы, чтобы можно было избежать подобных инцидентов в будущем.

Несчастные случаи при профессиональных водолазах обычно расследуются, когда происходит травма, о которой необходимо сообщить в соответствии с законодательством в области охраны труда и техники безопасности. Цель, как правило, состоит в том, чтобы позволить избежать повторения обстоятельств, приведших к инциденту, если это практически осуществимо, и, где это уместно, установить, была ли вина какой-либо вовлеченной стороны, которая могла бы привести к уголовным или гражданским обвинениям.

Расследование несчастного случая может помочь выявить причину конкретного несчастного случая. Если можно идентифицировать закономерность, это может помочь в процедурах и законодательстве, чтобы снизить риск повторения той же самой модели несчастного случая в будущем. Расследование может выявить недостатки в обучении или процедурах, а также проблемы с оборудованием. Смертельные случаи часто расследуются как потенциальные преступления до тех пор, пока не будет установлена ​​причина смерти. Страховые претензии могут основываться на информации, полученной в результате расследования, чтобы установить, покрывается ли несчастный случай полисом. Инспекторы по охране труда и технике безопасности могут расследовать инцидент, связанный с профессиональным дайвингом, чтобы определить, были ли нарушены правила. Гражданский судебный процесс о возмещении ущерба может быть решен более справедливо, если установлены обстоятельства, приведшие к причинению вреда. Возможность предоставить документальные доказательства того, что была соблюдена правильная процедура, может упростить расследование и привести к более точным и надежным выводам.

Оборудование, процедуры, организация, окружающая среда, отдельные факторы и взаимодействие между ними являются источниками способствующих и усугубляющих событий и условий. Анализ потенциальных аварий может иметь большое значение для выявления источников ошибок и позволяет планировать снижение или устранение способствующих и усугубляющих условий. Исследование безопасности показало, что на одну аварию со смертельным исходом приходится срезать путь примерно на миллион.

Расследования происшествий обычно сосредоточены на конечном событии и пытаются создать барьеры для подобных происшествий, такие как средства индивидуальной защиты, резервное оборудование или системы сигнализации. Они предназначены для предотвращения повторения подобных аварий и часто эффективны в достижении этой ограниченной цели. Несчастные случаи продолжают происходить, поскольку большинство способствующих и усугубляющих факторов не устраняются. Человеческое поведение и системы, в которых они работают, слишком сложны, чтобы анализировать все возможные взаимодействия. Более эффективный путь предотвращения несчастных случаев заключается в уменьшении или смягчении последствий человеческих ошибок путем сосредоточения внимания на способствующих и усугубляющих человеческие факторах, которые создают среду, в которой вероятны несчастные случаи.

Неопределенность риска

Риск при дайвинге редко известен с какой-либо точностью. Большая степень неопределенности относительно вероятности большинства форм отказов вынуждает дайвера или супервайзера по дайвингу оценивать риск на основе опыта и небольшого количества доступных данных, часто не намного большего, чем личный опыт. На решения, основанные на этих оценках, обычно влияют предвзятость и обстоятельства. Погружение, которое потребовало значительных затрат времени и денег или которое повлияло на репутацию, в случае отмены представляет собой определенную потерю, которая, если ее уравновесить возможной потерей с неизвестной вероятностью, может побудить команду пойти на больший риск, чем если бы предполагаемые потери из-за отмены были меньше, даже если вероятные последствия маловероятных последствий относительно ужасны. Существует тенденция к тому, что потери имеют большую субъективную ценность, чем выигрыши, что заставляет людей больше рисковать, чтобы избежать определенных потерь.

Различные когнитивные искажения могут повлиять на решение об отмене погружения на месте:

• Предвзятость продолжения плана и ошибка невозвратных издержек
• Предвзятость доступности
• Предвзятость ретроспективного взгляда
• самоуверенность
• Эффект Даннинга-Крюгера . Когда человек не знает того, чего он не знает, он может принимать некомпетентные решения, даже не осознавая этого. Когда обучение и образование сводятся к минимуму, который, по-видимому, обеспечивает способность управлять ситуациями, которые могут возникнуть в рамках ограниченного объема операций, связанных с сертификацией, человек не может эффективно экстраполировать в окружающую реальность обстоятельства, которые могут возникнуть на практике. когда операция выходит за пределы установленного объема, намеренно или в силу непредвиденных обстоятельств. Информированное принятие риска ограничено знанием и пониманием связанных с ним опасностей, последствий и вероятностей.
• Практический дрейф , тенденция фактической процедуры и ее исполнения отклоняться от разработанных, обученных или рекомендуемых базовых процедур из-за конфликтов с воспринимаемой реальностью. и Нормализация отклонений , тенденция принимать практики, которые не соответствуют стандартам, после постоянного отсутствия катастрофических последствий при следовании несоответствующим практикам. Причины первоначального несоблюдения могут быть разными и могут включать в себя оперативные или временные ограничения, а также процедуру, которую считают неадекватной, неэффективной или ненужной. Часто это будет продолжаться до тех пор, пока не произойдет авария. Оба этих эффекта поощряются чрезмерно строгими или ненужными ограничениями, которые, как утверждается, направлены на обеспечение безопасности, но воспринимаются как препятствия для эксплуатационной эффективности. Эти последствия могут сочетаться с ожиданием соблюдения требований другими сторонами, что может оказаться нереалистичным.
• Давление со стороны сверстников

Одна из стратегий, позволяющая уменьшить эти тенденции, — это постановка целей для погружения. В профессиональном дайвинге это требование. Профессиональные дайверы погружаются с определенной целью, поэтому им легче быть более объективными в принятии решений, исходя из ситуации на месте. Дайверы-любители, как правило, имеют менее четко определенные цели, что делает принятие решений более восприимчивым к когнитивным искажениям. Для этой цели полезно иметь четко определенные цели, которые будут измеримыми, конкретными и значимыми для дайв-команды, для которых ясны критерии успеха и вознаграждение за которые стоит риска.

Любой план может потерпеть неудачу: в ситуациях с серьезными последствиями важно, чтобы в случае возникновения отказа это был безопасный отказ, и чтобы, когда любая дальнейшая отдельная точка отказа может иметь неприемлемые последствия, погружение было прекращено. Хорошее планирование на случай непредвиденных обстоятельств делает план погружения более надежным.

Желателен механизм адаптации процедур для лучшего соответствия требованиям работы, и это может включать в себя адаптацию работы, обеспечивающую достаточную гибкость практики, чтобы можно было разработать альтернативные процедуры. Большой допустимый диапазон процедурных вариаций способствует эффективному обучению.

См. также

• Безопасность дайвинга . Управление рисками при подводном плавании.
• Анализ характера и последствий отказов . Анализ потенциальных сбоев системы.
• Анализ дерева отказов - система анализа отказов, используемая в технике безопасности и надежности.
• Эргономика – проектирование систем, отвечающих потребностям пользователей.
• Человеческий фактор при проектировании снаряжения для дайвинга . Влияние взаимодействия между пользователем и оборудованием на конструкцию.
• Список опасностей и мер предосторожности при дайвинге - Опасности, связанные с подводным плаванием
• Охрана труда и здоровье - область, связанная с безопасностью, здоровьем и благополучием людей на работе.
• Инженерия безопасности - инженерная дисциплина, которая гарантирует, что инженерные системы обеспечивают приемлемый уровень безопасности.