Яма для инцидентов
Яма для инцидентов — это концептуальная яма, стенки которой со временем и с каждым новым инцидентом становятся все круче, пока не будет достигнута точка невозврата. С течением времени, казалось бы, безобидные инциденты подталкивают ситуацию к худшему, и выбраться из ямы инцидентов становится все труднее. Яма инцидента может иметь или не иметь точку невозврата, такую как горизонт событий .
Этот термин используется дайверами, а также инженерами, медицинским персоналом и техническим персоналом для описания таких ситуаций и, что более важно, для того, чтобы не попасть в ловушку. [1] [2]
Конференция офицеров по дайвингу Британского подводного клуба 1973 , г.
Концепция «ямы для инцидентов» была представлена в отчете конференции офицеров по дайвингу Британского подводного клуба 8 декабря 1973 года Э. Джоном Таузом, председателем комиссии BSAC по инцидентам с дайвингом. Яма была впервые описана Таузом на медицинской конференции по дайвингу в больнице Сток-Мандевиль, организованной доктором Джоном Беттсом ранее в 1973 году. Ниже приводится выдержка из отчета. [ чрезмерная цитата ]
- Показанная диаграмма возникла в результате изучения множества отчетов об инцидентах. Важно осознавать, что форма «Ямы» никак не связана с глубиной воды и что все этапы могут протекать как на очень мелководье, так и даже на поверхности.
- Основная идея заключается в том, что по мере развития инцидента становится все труднее вывести себя или своего собеседника из ухудшающейся ситуации. Другими словами, чем дальше вас «затягивает» в яму, тем круче становятся склоны и, соответственно, сложнее вернуться к «нормальной» ситуации.
- Подводное плавание можно считать деятельностью, при которой из-за окружающей среды и оборудования, а также человеческой природы постоянно происходит процесс мелких инцидентов, как показано на верхней части ямы. Когда с одним из этих незначительных происшествий становится трудно справиться или он еще больше осложняется другими проблемами, обычно возникающими одновременно, ситуация имеет тенденцию становиться чрезвычайной, и начинают появляться первые чувства страха, что иллюстрируется следующим слоем яма. Если чрезвычайная ситуация не контролируется на этой ранней стадии, то паника, злейший враг дайвера, приводит к почти полному отсутствию контроля, и чрезвычайная ситуация становится серьезной проблемой, что иллюстрируется третьим слоем ямы. Переход к финальной стадии ямы из ситуации паники обычно происходит очень быстро, и ее чрезвычайно трудно повернуть вспять, и фатальный исход может быть неизбежен, что иллюстрируется последней черной стадией ямы.
- Время, необходимое для развития инцидента таким образом, может составлять всего 30 секунд или меньше, что иллюстрируется прямой линией, проходящей непосредственно через все стадии в центре ямы, или это может быть более медленный процесс, нарастающий в течение более длительного периода времени. период в одну минуту или более [может быть, неделю!] — иллюстрируется изогнутыми линиями, идущими от [верхних] концов ямы. В этом более позднем случае это представляет собой медленно развивающийся инцидент, когда дайвер или группа могут не осознавать, что на самом деле развивается серьезная ситуация. От 30 секунд до примерно 1 минуты — это время, необходимое для принятия необходимых решений и действий, когда становится очевидно, что инцидент вот-вот произойдет.
- Окончательный вывод прост: никогда не позволяйте инцидентам выходить за пределы верхнего нормального уровня активности. Если вы попали во вторую стадию – чрезвычайную ситуацию – используйте все свои тренировочные навыки и опыт, чтобы выбраться вместе со своими товарищами из ямы до того, как склоны станут слишком крутыми!
В популярной культуре [ править ]
«Толкающий лед В фильме Аластера Рейнольдса » ямы происшествий используются в качестве ключевых моментов сюжета в контексте Межзвездного Ковчега .
См. также [ править ]
- Человеческий фактор и эргономика
- Человеческая надежность
- Авиационная безопасность
- Принятие пилотного решения
Ссылки [ править ]
- ^ Николс, Дэвид (16 октября 2007 г.). «Яма инцидентов» . Информационный бюллетень ДИТИ . 3 (41).
- ^ Мэтью, Дэниел: Справочник по гипербарической медицине , стр. 699. Springer, 2006. ISBN 1-4020-4376-7