Психосоматическая медицина

Психосоматическая медицина — это междисциплинарная область медицины, изучающая взаимосвязь между социальными, психологическими и поведенческими факторами, влияющими на телесные процессы и качество жизни людей и животных. ^[1]

Психосоматическая медицина, академический предшественник современной области поведенческой медицины и часть практики консультативно-консультационной психиатрии , объединяет междисциплинарную оценку и управление с участием различных специальностей, включая психиатрию , психологию , неврологию , психоанализ , внутреннюю медицину , педиатрию , хирургию , аллергию , дерматология и психонейроиммунология . Клинические ситуации, когда психические процессы выступают в качестве основного фактора, влияющего на медицинские результаты, являются областями компетенции психосоматической медицины. ^[2]

Психосоматические расстройства

Считается, что некоторые физические заболевания имеют психический компонент, возникающий в результате стрессов и напряжения повседневной жизни. Это высказывалось, например, о болях в пояснице и повышенном кровяном давлении , которые, как предположили некоторые исследователи, могут быть связаны со стрессами в повседневной жизни. ^[3] Психосоматическая концепция дополнительно рассматривает психические и эмоциональные состояния как способные существенно влиять на течение любого физического заболевания. Психиатрия традиционно различает психосоматические расстройства, расстройства, при которых психические факторы играют значительную роль в развитии, выражении или разрешении соматического заболевания, и соматоформные расстройства , расстройства, при которых психические факторы являются единственной причиной соматического заболевания.

Трудно точно установить, имеет ли заболевание психосоматический компонент. Психосоматический компонент часто предполагает наличие некоторых аспектов состояния пациента, которые не объясняются биологическими факторами, или в некоторых случаях, когда биологическое объяснение вообще отсутствует. Например, Helicobacter pylori вызывает 80% пептических язв . Однако у большинства людей, живущих с Helicobacter pylori, отсутствует язвы не развиваются, а у 20% пациентов с язвами инфекция H. pylori . Поэтому в этих случаях некоторую роль все же могут сыграть психологические факторы. ^[4] Аналогичным образом, при синдроме раздраженного кишечника (СРК) наблюдаются отклонения в поведении кишечника. Однако реальных структурных изменений в кишечнике нет, поэтому стресс и эмоции все еще могут играть роль. ^[5]

Самая сильная точка зрения на психосоматические расстройства заключается в том, что попытки различать чисто физические и смешанные психосоматические расстройства устарели, поскольку почти все соматические заболевания имеют психические факторы, которые определяют их начало, проявление, поддержание, восприимчивость к лечению и разрешение. ^[6]^[7] Согласно этой точке зрения, даже на течение таких серьезных заболеваний, как рак, потенциально могут влиять мысли, чувства и общее состояние психического здоровья человека.

Устранение таких факторов входит в сферу прикладной области поведенческой медицины . В современном обществе психосоматические аспекты болезней часто связывают со стрессом. ^[8] делая коррекцию стресса одним из важных факторов в развитии, лечении и профилактике психосоматических заболеваний.

Коннотации термина «психосоматическое заболевание»

Термин «психосоматическое заболевание», скорее всего, впервые был использован Полом Д. Маклином в его основополагающей статье 1949 года «Психосоматическое заболевание и «висцеральный мозг»; недавние разработки, связанные с теорией эмоций Папеса». ^[9] В области психосоматической медицины фраза «психосоматическое заболевание» используется более узко, чем среди населения в целом. Например, на непрофессиональном языке этот термин часто охватывает болезни, вообще не имеющие физической основы, и даже болезни, которые являются симуляцией ( симуляцией ). Напротив, в современной психосоматической медицине этот термин обычно ограничивается теми заболеваниями, которые имеют четкую физическую основу, но считается, что психологические и психические факторы также играют роль. Некоторые исследователи в этой области полагают, что такая слишком широкая интерпретация этого термина могла привести к тому, что эта дисциплина потеряла клиническую репутацию. ^[10] По этой причине, среди прочего, область поведенческой медицины взяла на себя большую часть практических задач психосоматической медицины, и в научных исследованиях существуют значительные области дублирования.

Критика

Исследования дали неоднозначные данные о влиянии психосоматических факторов на заболевания. Ранние данные свидетельствуют о том, что пациенты с раком на поздней стадии могут прожить дольше, если им будет предоставлена психотерапия для улучшения их социальной поддержки и кругозора. ^[11]^[12]^[13] Однако крупный обзор, опубликованный в 2007 году, в котором оценивались доказательства этих преимуществ, пришел к выводу, что ни одно исследование, отвечающее минимальным стандартам качества, требуемым в этой области, не продемонстрировало такую пользу. ^[14] В обзоре также утверждается, что необоснованные утверждения о том, что «позитивный взгляд на мир» или «боевой дух» могут помочь замедлить развитие рака, могут быть вредными для самих пациентов, если они начнут верить, что их плохой прогресс является результатом «неправильного отношения».

Уход

В то время как в США психосоматическая медицина считается узкой специальностью психиатрии и неврологии, в Германии и других европейских странах она считается узкой специальностью внутренней медицины. Туре фон Икскюлль и современные врачи, следующие его идеям, рассматривают психосоматический подход как основную позицию врачей, тем самым объявляя его не узкой специальностью, а, скорее, неотъемлемой частью каждой специальности. ^[15] Медицинское лечение и психотерапия используются для лечения заболеваний, которые, как полагают, имеют психосоматический компонент. ^[16]

История

В средневековом исламском мире персидские психологи- врачи Ахмед ибн Сахл аль-Балхи (ум. 934) и Хали Аббас (ум. 994) разработали раннюю модель болезни, которая подчеркивала взаимодействие разума и тела. пациента Он предположил, что физиология и психология могут влиять друг на друга. ^[17]

В отличие от Гиппократа и Галена , Ахмед ибн Сахл аль-Балхи не верил, что простое регулирование и модуляция состояния тела и лекарства могут излечить психические расстройства, поскольку слова играют жизненно важную и необходимую роль в эмоциональной регуляции . Чтобы изменить такое поведение, он использовал такие методы, как изменение убеждений, регулярное размышление, повторение опыта и воображение. ^[18]

В начале 20 века возобновился интерес к психосоматическим концепциям. Психоаналитик Франц Александер глубоко интересовался пониманием динамической взаимосвязи между разумом и телом. ^[19] Зигмунд Фрейд проявил глубокий интерес к психосоматическим заболеваниям после переписки с Георгом Гроддеком , который в то время исследовал возможность лечения физических расстройств с помощью психологических процессов. ^[20] Элен Мишель-Вольфромм применила психосоматику в области гинекологии и сексуальных проблем, с которыми сталкиваются женщины. ^[21]

В 1970-х годах Туре фон Икскюлль и его коллеги в Германии и других странах предложили биосемиотическую теорию ( концепцию умвельта ), которая имела широкое влияние как теоретическая основа для концептуализации отношений разума и тела. ^[22] Эта модель показывает, что жизнь — это смысловая или функциональная система. Фарзад Голи далее объясняет в «Биосемиотической медицине» (2016): ^[23] как знаки в форме материи (например, атомы, молекулы, клетки), энергии (например, электрические сигналы в нервной системе), символов (например, слова, изображения, машинные коды) и отражений (например, моменты осознанности, метапознание) можно интерпретировать и переводить друг в друга. ^[24]

Анри Лабори , один из основоположников современной нейропсихофармакологии, в 1970-х годах провел эксперименты, которые показали, что заболевание быстро возникает при торможении действия у крыс. Крысы, попавшие в точно такие же стрессовые ситуации, но не заторможенные в своем поведении (те, которые могли бежать или драться, даже если борьба совершенно неэффективна), не имели негативных последствий для здоровья. ^[25] Он предположил, что психосоматические заболевания у людей во многом возникают в ограничениях, которые общество накладывает на людей, чтобы поддерживать иерархические структуры доминирования. Фильм «Мой американский дядя» , снятый Аленом Рене под влиянием «Лаборита», исследует отношения между собой и обществом, а также последствия торможения действия.

В феврале 2005 года Бостонская система наблюдения за синдромами обнаружила рост числа молодых людей, обращающихся за медицинской помощью по поводу инсульта . У большинства из них инсульта на самом деле не было, но наибольшее число пациентов поступило на следующий день после того, как Теди Бруски , местный спортивный деятель, был госпитализирован с инсультом. Предположительно, они начали неверно истолковывать свои безобидные симптомы — групповой феномен, ныне известный как синдром Теди Бруски. ^[26]

Роберту Адлеру приписывают введение термина «Психонейроиммунология» (ПНИ) для классификации новой области исследований, также известной как медицина разума и тела. Принципы медицины разума и тела предполагают, что наш разум и эмоциональные мысли, которые мы порождаем, оказывают невероятное влияние на нашу физиологию, как положительное, так и отрицательное.

ПНИ объединяет психическую/психологическую, нервную и иммунную системы, и эти системы дополнительно связаны между собой лигандами, которыми являются гормоны, нейротрансмиттеры и пептиды. PNI изучает, как каждая клетка нашего тела находится в постоянной связи — как они буквально разговаривают и отвечают за 98% всех данных, передаваемых между телом и мозгом. ^[27]

Доктор Кэндис Перт, профессор и нейробиолог, открывшая опиатный рецептор, назвала эту связь между нашими клетками «молекулами эмоций», поскольку они вызывают чувства блаженства, голода, гнева, расслабления или насыщения. Доктор Перт утверждает, что наше тело — это наше подсознание, поэтому то, что происходит в подсознании, воспроизводится нашим телом. ^[28]

См. также

Исцеляющие слова: поэзия и медицина - документальный фильм 2008 г.
Болезнь студентов-медиков - Состояние студентов-медиков
Зеркальный ящик — лечение некоторых видов боли.
Эффект ноцебо – безвредное вещество, вызывающее негативную психологическую реакцию у пациента.
Эффект плацебо – вещество или лечение, не имеющее терапевтической ценности.
Исследования плацебо – вещества или лечение, не имеющие терапевтической ценности.
Психонейроиммунология - область исследований психосоматической медицины.
Психотерапия - Клинически прикладная психология для желаемого изменения поведения.
Психосоматическая медицина — Медицинский журнал
Расстройство соматических симптомов — категория психических расстройств. , также известные как «соматоформное расстройство».

Ссылки

^ Икскюлль Т. , изд. Психосоматическая медицина . Мюнхен: Урбан и Шварценберг.
^ Левенсон Дж.Л. (2006). Основы психосоматической медицины . Американской психиатрической прессы Inc. ISBN 978-1-58562-246-7 .
^ Сарно Дж (2006). Разделенный разум . РиганКниги. ISBN 978-0-06-085178-1 .
^ Финк Дж. (февраль 2011 г.). «Стрессовые споры: посттравматическое стрессовое расстройство, объем гиппокампа, гастродуоденальные язвы *». Журнал нейроэндокринологии . 23 (2): 107–117. дои : 10.1111/j.1365-2826.2010.02089.x . ПМИД 20973838 . S2CID 30231594 .
^ Мелмед Р.Н. (2001). Разум, тело и медицина: интегративный текст . Oxford University Press Inc, США. стр. 191–192. ISBN 978-0-19-513164-2 .
^ Скумин В.А. (24 января 1991 г.). «[Пограничные психические расстройства при хронических заболеваниях органов пищеварения у детей и подростков]» . Журнал Невропатологии и Психиатрии имени С.С. Корсакова . 91 (8): 81–84. ПМИД 1661526 . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 года . Проверено 2 марта 2012 г.
^ Скумин В.А. (1982). «[Непсихотические психические расстройства у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции (обзор)]» Непсихотические нарушения психики у больных с приобретёнными пороками сердца до и после операции (обзор) Непсихотические психические расстройства у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции (обзор) Журнал Невропатологии и Психиатрии имени С.С. Корсакова . 82 (11): 130–135. ПМИД 6758444 .
^ Трисаден И.Х., Пури Б.К., Лейкинг П.Дж. (2002). Учебник психиатрии . Черчилль Ливингстон. п. 7. ISBN 978-0-443-07016-7 .
^ Маклин П.Д. (1949). «Психосоматические заболевания и висцеральный мозг; последние разработки, связанные с теорией эмоций Папеса». Психосоматическая медицина . 11 (6): 338–53. дои : 10.1097/00006842-194911000-00003 . ПМИД 15410445 . S2CID 12779897 .
^ Греко М (1998). Болезнь как работа мысли: Фуко-взгляд на психосоматику . Рутледж. стр. 1–3, 112–116. ISBN 978-0-415-17849-5 .
^ Стирлин Х. , Гроссарт-Матичек Р. (2006). Риски рака - шансы на выживание: как взаимодействуют тело, душа и социальная среда (3-е изд.). Гейдельберг: Карл Ауэр Верлаг. ISBN 978-3896705341 . .
^ Фаузи Ф.И., Фаузи Н.В., Хён К.С., Элашофф Р., Гатри Д., Фэйи Дж.Л., Мортон Д.Л. (сентябрь 1993 г.). «Злокачественная меланома. Влияние раннего структурированного психиатрического вмешательства, преодоления трудностей и аффективного состояния на рецидив и выживаемость через 6 лет». Архив общей психиатрии . 50 (9): 681–689. дои : 10.1001/archpsyc.1993.01820210015002 . ПМИД 8357293 .
^ Шпигель Д., Блум-младший, Кремер Х.К., Готтейл Э. (октябрь 1989 г.). «Влияние психосоциального лечения на выживаемость пациентов с метастатическим раком молочной железы». Ланцет . 2 (8668): 888–891. дои : 10.1016/s0140-6736(89)91551-1 . ПМИД 2571815 . S2CID 8445427 .
^ Койн Дж.К., Стефанек М., Палмер С.С. (май 2007 г.). «Психотерапия и выживание при раке: конфликт между надеждой и доказательствами». Психологический вестник . 133 (3): 367–394. дои : 10.1037/0033-2909.133.3.367 . ПМИД 17469983 .
^ Юкскюлль Т. (2017). Психосоматическая медицина . Эльзевир. стр. 245–246. ISBN 978-3-437-21833-0 .
^ Мудрая ТН (март 2008 г.). «Обновленная информация о консультативно-консультационной психиатрии (психосоматической медицине)». Современное мнение в психиатрии . 21 (2): 196–200. дои : 10.1097/YCO.0b013e3282f393ae . ПМИД 18332670 . S2CID 40136135 .
^ Нурдин Д., Мансор А.Т. (2005). «Психическое здоровье в исламской медицинской традиции». Международный медицинский журнал . 4 (2): 76–79.
^ Голи Ф., Занджани Х.А. (2020), Фриче К., МакДэниел Ш., Виршинг М. (ред.), «Развитие психосоматической медицины в Иране» , Психосоматическая медицина , Cham: Springer International Publishing, стр. 315–322, doi : 10.1007/ 978-3-030-27080-3_24 , ISBN 978-3-030-27079-7 , S2CID 214208574 , получено 31 января 2023 г.
^ Асаад Г (1996). Психосоматические расстройства: теоретические и клинические аспекты . Бруннер-Мазель. стр. X, 129–130. ISBN 978-0-87630-803-5 .
^ Эрвин Э (2002). Энциклопедия Фрейда: теория, терапия и культура . Рутледж. стр. 245–246. ISBN 978-0-415-93677-4 .
^ Мишель-Вольфром Х (1964). Психосоматическая гинекология (на французском языке). Париж VI: Masson et Cie. OCLC 1024703426 .
^ Кулл К., Хоффмейер Дж (31 декабря 2005 г.). «Туре фон Икскюлль 1908–2004» . Исследования знаковых систем . 33 (2): 487–494. дои : 10.12697/SSS.2005.33.2.13 . ISSN 1736-7409 .
^ Куропатка GW (март 2017 г.). «Книги: Биосемиотическая медицина: Исцеление в мире смысла (Исследования в области неврологии, сознания и духовности) : сдвиг парадигмы в биологии» . Британский журнал общей практики . 67 (656): 130. дои : 10.3399/bjgp17X689761 . ПМЦ 5325648 . ПМИД 28232356 .
^ Фриче К., Голи Ф., Добош К.М. (2020). «Что такое психосоматическая медицина?». В Фриче К., МакДэниел Ш., Виршинг М. (ред.). Психосоматическая медицина: Международное руководство для учреждений первичной медико-санитарной помощи . Чам: Международное издательство Springer. стр. 3–16. дои : 10.1007/978-3-030-27080-3_1 . ISBN 978-3-030-27080-3 .
^ Кунц Э. (март 2014 г.). «Анри Лабори и торможение действия» . Диалоги в клинической неврологии . 16 (1): 113–117. дои : 10.31887/DCNS.2014.16.1/ekunz . ПМЦ 3984888 . ПМИД 24733976 .
^ Джанги С. (11 октября 2017 г.). «Почему так сложно отследить источник вспышки пищевого отравления?» . Бостон Глобус .
^ Хрсто В (16 сентября 2014 г.). «Когда твоя биография становится твоей биологией» . Весна Хрсто . Проверено 24 января 2020 г.
^ Перт П. «Исследователь мозга, тела и не только» . Кэндис Перт, доктор философии . Проверено 24 января 2020 г.

Внешние ссылки

Медицина разума и тела: обзор , Национальные институты здравоохранения США, Центр дополнительного и интегративного здоровья.
NIH
Академия психосоматической медицины
- Психосоматика , журнал Академии психосоматической медицины.
Американское психосоматическое общество
- Психосоматическая медицина , журнал Американского психосоматического общества.

[1] Икскюлль Т. , изд. Психосоматическая медицина . Мюнхен: Урбан и Шварценберг.

[2] Левенсон Дж.Л. (2006). Основы психосоматической медицины . Американской психиатрической прессы Inc. ISBN 978-1-58562-246-7 .

[3] Сарно Дж (2006). Разделенный разум . РиганКниги. ISBN 978-0-06-085178-1 .

[4] Финк Дж. (февраль 2011 г.). «Стрессовые споры: посттравматическое стрессовое расстройство, объем гиппокампа, гастродуоденальные язвы *». Журнал нейроэндокринологии . 23 (2): 107–117. дои : 10.1111/j.1365-2826.2010.02089.x . ПМИД 20973838 . S2CID 30231594 .

[5] Мелмед Р.Н. (2001). Разум, тело и медицина: интегративный текст . Oxford University Press Inc, США. стр. 191–192. ISBN 978-0-19-513164-2 .

[6] Скумин В.А. (24 января 1991 г.). «[Пограничные психические расстройства при хронических заболеваниях органов пищеварения у детей и подростков]» . Журнал Невропатологии и Психиатрии имени С.С. Корсакова . 91 (8): 81–84. ПМИД 1661526 . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 года . Проверено 2 марта 2012 г.

[7] Скумин В.А. (1982). «[Непсихотические психические расстройства у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции (обзор)]» Непсихотические нарушения психики у больных с приобретёнными пороками сердца до и после операции (обзор) Непсихотические психические расстройства у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции (обзор) Журнал Невропатологии и Психиатрии имени С.С. Корсакова . 82 (11): 130–135. ПМИД 6758444 .

[8] Трисаден И.Х., Пури Б.К., Лейкинг П.Дж. (2002). Учебник психиатрии . Черчилль Ливингстон. п. 7. ISBN 978-0-443-07016-7 .

[pmid15410445-9] Маклин П.Д. (1949). «Психосоматические заболевания и висцеральный мозг; последние разработки, связанные с теорией эмоций Папеса». Психосоматическая медицина . 11 (6): 338–53. дои : 10.1097/00006842-194911000-00003 . ПМИД 15410445 . S2CID 12779897 .

[greco-10] Греко М (1998). Болезнь как работа мысли: Фуко-взгляд на психосоматику . Рутледж. стр. 1–3, 112–116. ISBN 978-0-415-17849-5 .

[11] Стирлин Х. , Гроссарт-Матичек Р. (2006). Риски рака - шансы на выживание: как взаимодействуют тело, душа и социальная среда (3-е изд.). Гейдельберг: Карл Ауэр Верлаг. ISBN 978-3896705341 . .

[12] Фаузи Ф.И., Фаузи Н.В., Хён К.С., Элашофф Р., Гатри Д., Фэйи Дж.Л., Мортон Д.Л. (сентябрь 1993 г.). «Злокачественная меланома. Влияние раннего структурированного психиатрического вмешательства, преодоления трудностей и аффективного состояния на рецидив и выживаемость через 6 лет». Архив общей психиатрии . 50 (9): 681–689. дои : 10.1001/archpsyc.1993.01820210015002 . ПМИД 8357293 .

[13] Шпигель Д., Блум-младший, Кремер Х.К., Готтейл Э. (октябрь 1989 г.). «Влияние психосоциального лечения на выживаемость пациентов с метастатическим раком молочной железы». Ланцет . 2 (8668): 888–891. дои : 10.1016/s0140-6736(89)91551-1 . ПМИД 2571815 . S2CID 8445427 .

[14] Койн Дж.К., Стефанек М., Палмер С.С. (май 2007 г.). «Психотерапия и выживание при раке: конфликт между надеждой и доказательствами». Психологический вестник . 133 (3): 367–394. дои : 10.1037/0033-2909.133.3.367 . ПМИД 17469983 .

[15] Юкскюлль Т. (2017). Психосоматическая медицина . Эльзевир. стр. 245–246. ISBN 978-3-437-21833-0 .

[16] Мудрая ТН (март 2008 г.). «Обновленная информация о консультативно-консультационной психиатрии (психосоматической медицине)». Современное мнение в психиатрии . 21 (2): 196–200. дои : 10.1097/YCO.0b013e3282f393ae . ПМИД 18332670 . S2CID 40136135 .

[17] Нурдин Д., Мансор А.Т. (2005). «Психическое здоровье в исламской медицинской традиции». Международный медицинский журнал . 4 (2): 76–79.

[18] Голи Ф., Занджани Х.А. (2020), Фриче К., МакДэниел Ш., Виршинг М. (ред.), «Развитие психосоматической медицины в Иране» , Психосоматическая медицина , Cham: Springer International Publishing, стр. 315–322, doi : 10.1007/ 978-3-030-27080-3_24 , ISBN 978-3-030-27079-7 , S2CID 214208574 , получено 31 января 2023 г.

[psydis-19] Асаад Г (1996). Психосоматические расстройства: теоретические и клинические аспекты . Бруннер-Мазель. стр. X, 129–130. ISBN 978-0-87630-803-5 .

[20] Эрвин Э (2002). Энциклопедия Фрейда: теория, терапия и культура . Рутледж. стр. 245–246. ISBN 978-0-415-93677-4 .

[21] Мишель-Вольфром Х (1964). Психосоматическая гинекология (на французском языке). Париж VI: Masson et Cie. OCLC 1024703426 .

[22] Кулл К., Хоффмейер Дж (31 декабря 2005 г.). «Туре фон Икскюлль 1908–2004» . Исследования знаковых систем . 33 (2): 487–494. дои : 10.12697/SSS.2005.33.2.13 . ISSN 1736-7409 .

[23] Куропатка GW (март 2017 г.). «Книги: Биосемиотическая медицина: Исцеление в мире смысла (Исследования в области неврологии, сознания и духовности) : сдвиг парадигмы в биологии» . Британский журнал общей практики . 67 (656): 130. дои : 10.3399/bjgp17X689761 . ПМЦ 5325648 . ПМИД 28232356 .

[24] Фриче К., Голи Ф., Добош К.М. (2020). «Что такое психосоматическая медицина?». В Фриче К., МакДэниел Ш., Виршинг М. (ред.). Психосоматическая медицина: Международное руководство для учреждений первичной медико-санитарной помощи . Чам: Международное издательство Springer. стр. 3–16. дои : 10.1007/978-3-030-27080-3_1 . ISBN 978-3-030-27080-3 .

[25] Кунц Э. (март 2014 г.). «Анри Лабори и торможение действия» . Диалоги в клинической неврологии . 16 (1): 113–117. дои : 10.31887/DCNS.2014.16.1/ekunz . ПМЦ 3984888 . ПМИД 24733976 .

[26] Джанги С. (11 октября 2017 г.). «Почему так сложно отследить источник вспышки пищевого отравления?» . Бостон Глобус .

[27] Хрсто В (16 сентября 2014 г.). «Когда твоя биография становится твоей биологией» . Весна Хрсто . Проверено 24 января 2020 г.

[28] Перт П. «Исследователь мозга, тела и не только» . Кэндис Перт, доктор философии . Проверено 24 января 2020 г.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]