Предпочтительная организация поставщика

В США медицинское страхование , предпочтительная организация поставщика ( PPO ), иногда называемая организацией участвующего поставщика или предпочтительным поставщиком , является управляемого медицинского обслуживания организацией врачей , больниц и других поставщиков медицинских услуг , которые согласились с страховщиком или Сторонний администратор для предоставления медицинской помощи по снижению ставок для клиентов страховщика или администратора.

Обзор

Предпочтительная организация поставщика-это соглашение о медицинской помощи на основе подписки. ^{[ 1 ]} Членство обеспечивает существенную скидку ниже регулярных ставок назначенных специалистов, сотрудничающих с организацией. Предпочтительные организации -поставщики сами зарабатывают деньги, взимая плату за доступ в страховую компанию за использование своей сети, в отличие от обычной страховки с страховыми взносами и соответствующими платежами, выплачиваемыми либо полным, либо частично поставщиком страхования врачу. Они договариваются с поставщиками, чтобы установить графики платы и обрабатывать споры между страховщиками и поставщиками. PPO также могут заключать контракт друг с другом, чтобы укрепить свою позицию в определенных географических областях, не формируя новые отношения непосредственно с поставщиками. Это будет взаимовыгодным в теории, поскольку PPO будет выставлен по сниженной ставке, когда его застрахованные люди будут использовать услуги «предпочтительного» поставщика, а поставщик увидит увеличение своего бизнеса, поскольку почти все застрахования в организации будут использовать только поставщики, которые являются членами. PPO приобрели популярность, потому что, хотя у них, как правило, есть немного более высокие премии, чем HMO и другие более ограничительные планы, они предлагают пациентам больше гибкости в целом. ^{[ 2 ]}

История

В 1980 году в Медицинском центре Святого Луки был организован ранний ППО в медицинском центре Святого Луки по предложению Сэмюэля Дженкинса, ^{[ 3 ]} Сотрудник Segal Group , который проконсультировался с больницами для трастовых фондов Taft-Hartley . ^{[ 4 ]}^: 6 К 1982 году было подсчитано 40 планов, и к 1983 году были возникнуты вариации, такие как эксклюзивная организация поставщика. ^{[ 3 ]} В 1980 -х годах ППО распространилась в городах на западе Соединенных Штатов , особенно в Калифорнии из -за благоприятных законов штата. ^{[ 3 ]}

PPO

Другие особенности предпочтительной организации поставщика, как правило, включают обзор использования, когда представители страховщика или администратора рассматривают записи о лечении, предоставленных, чтобы убедиться, что они подходят для условия, в значительной степени или исключительно выполнено для увеличения количества Люди должны быть. Другая почти универсальная особенность-это требование перед сертификацией, при котором запланированные (не экстренные) госпитализация, а в некоторых случаях, амбулаторную хирургию, должны иметь предварительное одобрение страховщика и часто должны подвергаться «обзору использования». ^{[ 5 ]}

Сравнение с эксклюзивной организацией провайдера (EPO)

PPO аналогичен эксклюзивной организации поставщика (EPO) по структуре, администрированию и эксплуатации. Однако, в отличие от членов EPO, членам PPO возмещается за использование поставщиков медицинских услуг за пределами их сети назначенных врачей и больниц. Однако, когда они используют поставщиков вне сети, членам ППО возмещается по сниженной ставке, которая может включать более высокие франшизы и доплаты, более низкие проценты возмещения или комбинацию этих финансовых штрафов. Члены EPO, с другой стороны, не получают возмещения или выгоды, если они посещают поставщиков медицинских услуг за пределами их назначенной сети врачей и больниц. EPO разрешают возмещение за пределами сети в случаях экстренных случаев в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . ^{[ 6 ]}

Сравнение с организацией по обслуживанию здоровья (HMO)

PPO похож на организацию по техническому обслуживанию здравоохранения (HMO) по структуре, администрированию и эксплуатации. Однако, в отличие от PPO, HMO часто требуют, чтобы участники выбирали врача первичной медицинской помощи (PCP), врач, который выступает в качестве привратника для прямого доступа к медицинским услугам, не являющимся экстренными. Помете за стоимость медицинских услуг внутри сети назначенных врачей и больниц. Планы HMO, как правило, имеют более низкую стоимость и более низкие ежемесячные премии, чем планы PPO, и члены HMO, как правило, могут ожидать заплатить меньше из кармана, чтобы покрыть медицинские расходы, чем члены PPO. ^{[ 7 ]}

Смотрите также

Ссылки

^ Эллвейн, Линда Крейн (15 июня 1982 года). Введение в: предпочтительные организации поставщиков (PPO) . Межудийство. OL 14736792M .
^ «Health Harbour - выбор планов медицинского страхования» . Архивировано из оригинала 2011-01-11 . Получено 2011-01-27 .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Кац, Шерил (июнь 1983 г.). «Предпочтительные организации поставщиков». Аспирантура . 73 (6): 143–146. doi : 10.1080/00325481.1983.11697868 . ISSN 0032-5481 . PMID 6856523 .
^ Kongstedt, Peter (2009-10-07). Управляемый уход: что это такое и как это работает . Jones & Bartlett Learning. ISBN 9780763759117 .
^ Haas, Marjorie Segel (1991). Предпочтительная организация поставщика . Министерство труда США, Бюро по связям с трудовым управлением и кооперативными программами.
^ «Получение неотложной помощи» . Healthcare.gov . Получено 2020-01-19 .
^ "HMO против PPO: Что вам подходит?" Полем Humana, Inc.

Внешние ссылки

[1] Эллвейн, Линда Крейн (15 июня 1982 года). Введение в: предпочтительные организации поставщиков (PPO) . Межудийство. OL 14736792M .

[2] «Health Harbour - выбор планов медицинского страхования» . Архивировано из оригинала 2011-01-11 . Получено 2011-01-27 .

[Katz-3] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Кац, Шерил (июнь 1983 г.). «Предпочтительные организации поставщиков». Аспирантура . 73 (6): 143–146. doi : 10.1080/00325481.1983.11697868 . ISSN 0032-5481 . PMID 6856523 .

[4] Kongstedt, Peter (2009-10-07). Управляемый уход: что это такое и как это работает . Jones & Bartlett Learning. ISBN 9780763759117 .

[5] Haas, Marjorie Segel (1991). Предпочтительная организация поставщика . Министерство труда США, Бюро по связям с трудовым управлением и кооперативными программами.

[6] «Получение неотложной помощи» . Healthcare.gov . Получено 2020-01-19 .

[7] "HMO против PPO: Что вам подходит?" Полем Humana, Inc.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]