Лечение инфекций после воздействия ионизирующего излучения

Инфекции, вызванные воздействием ионизирующего излучения , могут быть чрезвычайно опасными и вызывают обеспокоенность общества и правительства. ^[1]^[2] Многочисленные исследования показали, что восприимчивость организмов к системным инфекциям увеличивается после воздействия ионизирующей радиации. ^[1] Риск системной инфекции выше при комбинированном повреждении организма, таком как обычная взрывная волна, термический ожог, ^[3] или радиационный ожог . ^[2] Существует прямая количественная связь между величиной нейтропении , развивающейся после воздействия радиации, и повышенным риском развития инфекции. Поскольку контролируемых исследований терапевтического вмешательства на людях не существует, почти вся текущая информация основана на исследованиях на животных. ^[3]

Причина заражения

Инфекции, вызванные ионизирующим излучением, могут быть эндогенными , возникающими из бактериальной флоры полости рта и желудочно-кишечного тракта , и экзогенными , возникающими из-за повреждений кожи после травмы.

Организмами, вызывающими эндогенные инфекции, обычно являются грамотрицательные бациллы , такие как Enterobacteriaceae (т.е. Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Proteus spp.) и Pseudomonas aeruginosa .

Воздействие более высоких доз радиации связано с системными анаэробными инфекциями, вызываемыми грамотрицательными бациллами и грамположительными кокками . Грибковые инфекции также могут возникнуть у тех, у кого антимикробная терапия неэффективна и лихорадка сохраняется более 7–10 дней.

Экзогенные инфекции могут быть вызваны микроорганизмами, колонизирующими кожу, такими как Staphylococcus aureus или Streptococcus spp. и организмы, приобретенные из окружающей среды, такие как Pseudomonas spp.

Организмы, вызывающие сепсис после воздействия ионизирующего излучения:

-	Эндогенный	Экзогенный
Низкие дозы	Виды стафилококка . Энтеробактерии ( Klebsiella spp., E coli )	На данный момент ничего не известно
Высокие дозы	Грибы, Анаэробные бактерии	Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae.

Принципы лечения

Лечение установленной или подозреваемой инфекции после воздействия радиации (характеризующейся нейтропенией и лихорадкой) аналогично лечению других пациентов с лихорадочной нейтропенией. ^[4] Однако между этими двумя состояниями существуют важные различия. Пациент, у которого после облучения развивается нейтропения, восприимчив к радиационному повреждению других тканей, таких как желудочно-кишечный тракт, легкие и центральная нервная система. Этим пациентам могут потребоваться терапевтические вмешательства, не необходимые при других типах нейтропенических инфекций. Реакция облученных животных на антимикробную терапию иногда бывает непредсказуемой, что было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях, где применялся метронидазол. ^[5] и пефлоксацин ^[6] терапия была вредной. ^{[ нужна ссылка ]}

Антимикробные препараты, которые уменьшают количество строго анаэробного компонента кишечной флоры (например, метронидазол ), как правило, не следует назначать, поскольку они могут усиливать системную инфекцию аэробными или факультативными бактериями, тем самым облегчая смертность после облучения. ^[7]

Выбор противомикробных препаратов

Эмпирическую схему назначения антибиотиков следует подбирать с учетом особенностей бактериальной чувствительности и внутрибольничных инфекций в конкретной местности и учреждении, а также степени нейтропении . Эмпирическую терапию широкого спектра действия (варианты выбора см. ниже) высокими дозами одного или нескольких антибиотиков следует начинать при появлении лихорадки. Эти противомикробные препараты должны быть направлены на уничтожение грамотрицательных аэробных микроорганизмов (например, Enterobacteriaceae, Pseudomonas), которые составляют более трех четвертей изолятов, вызывающих сепсис. Поскольку аэробные и факультативные грамположительные бактерии (в основном альфа-гемолитические стрептококки) вызывают сепсис примерно у четверти пострадавших, у остальных пациентов может потребоваться прикрытие от этих микроорганизмов. ^[8]

В каждом учреждении или агентстве должен быть разработан стандартизированный план ведения пациентов с лихорадкой и нейтропенией. ^[9]^[10] Эмпирические схемы лечения должны включать антибиотики, широко активные в отношении грамотрицательных аэробных бактерий ( хинолоны [т.е. ципрофлоксацин , левофлоксацин ], цефалоспорины четвертого поколения [например, цефепим , цефтазидим ] или аминогликозиды [т.е. гентамицин , амикацин ]). ^[1]Антибиотики, направленные против грамположительных бактерий, необходимо включать в те случаи и учреждения, где распространены инфекции, вызванные этими микроорганизмами. ( амоксициллин , ванкомицин или линезолид ).

Это противомикробные средства, которые можно использовать для терапии инфекций после воздействия облучения:

а. Первый выбор: ципрофлоксацин (хинолон второго поколения) или левофлоксацин (хинолон третьего поколения) +/- амоксициллин или ванкомицин.Ципрофлоксацин эффективен против грамотрицательных микроорганизмов (включая виды Pseudomonas ), но плохо действует в отношении грамположительных микроорганизмов (включая Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae ) и некоторых атипичных патогенов. Левофлоксацин расширил охват грамположительных микроорганизмов (пенициллин-чувствительный и пенициллин-резистентный S. pneumoniae ) и расширил активность против атипичных возбудителей.

б. Второй выбор: цефтриаксон (цефалоспорин третьего поколения) или цефепим (цефалоспорин четвертого поколения) +/- амоксициллин или ванкомицин.Цефепим проявляет расширенный спектр активности в отношении грамположительных бактерий ( стафилококков ) и грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa и некоторых энтеробактерий, которые обычно устойчивы к большинству цефалоспоринов третьего поколения. Цефепим является инъекционным препаратом и не доступен в пероральной форме.

в. Третий вариант: гентамицин или амикацин (оба аминогликозида) +/- амоксициллин или ванкомицин (все для инъекций).Аминогликозидов следует избегать, когда это возможно, из-за сопутствующей токсичности.

Второй и третий варианты противомикробных препаратов подходят для детей, поскольку хинолоны не одобрены для использования в этой возрастной группе.

Антимикробная терапия сепсиса после облучения (продолжительность 21–28 дней)
• Хинолоны 2-го или 3-го поколения. – Ципрофлоксацин (2-й) или Левофлоксацин (3-й)
• Цефалоспорины 3-го или 4-го поколения. – Цефтриаксон (3-е место) или Цефепим (4-е место)
• Аминогликозиды – Гентамицин или Амикацин
• ± Амоксициллин или Ванкомицин
• ± Амфотерицин B (стойкая лихорадка в течение 7 дней по рецепту)

Использование этих агентов следует рассматривать у лиц, подвергшихся воздействию доз выше 1,5 Гр , их следует назначать тем, у кого развивается лихорадка и нейтропения, и их следует вводить в течение 48 часов после воздействия. Оценку экспозиционной дозы следует проводить, когда это возможно, с помощью биологической дозиметрии и на основании подробной истории облучения.

Если инфекция документально подтверждена культурами, эмпирический режим может потребовать корректировки для обеспечения надлежащего охвата конкретного изолята(ов). Если у пациента сохраняется лихорадка, первоначальный режим следует продолжать минимум 7 дней. Терапию может потребоваться продолжать в течение как минимум 21–28 дней или до тех пор, пока риск заражения не снизится из-за восстановления иммунной системы. Ситуация с массовыми жертвами может потребовать применения пероральных противомикробных препаратов.

Модификация терапии

Модификации этого первоначального режима приема антибиотиков следует вносить, когда микробиологическая культура обнаруживает специфические бактерии, устойчивые к первоначальным противомикробным препаратам. На модификацию, если необходимо, должна влиять тщательная оценка анамнеза, результаты физикального обследования, лабораторные данные, рентгенограмма грудной клетки и эпидемиологическая информация. противогрибковое покрытие амфотерицином B. Возможно, потребуется добавить

Если присутствует диарея, следует исследовать посев кала на энтеропатогены (например, сальмонеллы , шигеллы , кампилобактерии и иерсинии ). Мукозит полости рта и глотки и эзофагит предполагают инфекцию простого герпеса или кандидоз . Следует рассмотреть возможность применения либо эмпирической противовирусной, либо противогрибковой терапии, либо того и другого.

Помимо инфекций, вызванных нейтропенией, пациент с острым радиационным синдромом также подвергается риску вирусных, грибковых и паразитарных инфекций. При подозрении на эти типы инфекции следует провести посев и начать соответствующее лечение, если указано.

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с Брук И., Эллиот Т.Б., Ледни Г.Д., Шомакер М.О., Кнудсон Г.Б. Управление пострадиационной инфекцией: уроки, извлеченные из моделей на животных. Мил Мед. 2004;169:194-7
^ Jump up to: ^а ^б Палмер Дж.Л., Дебурггрейв Ч.Р., Берд М.Д., Хауэр-Йенсен М., Ковач Э.Дж. Разработка комбинированной модели лучевой и ожоговой травмы. J Burn Care Res. 2011 г.; 32:317-23.
^ Jump up to: ^а ^б Институт Бордена. Глава 2. Острый лучевой синдром
^ Ривз Дж.И. Медицинские последствия усиленного радиационного оружия. Мил Мед. 2010; 175: 964-70.
^ Брук И., Ледни Г.Д. (1994). «Влияние противомикробной терапии на бактериальную флору желудочно-кишечного тракта, инфекцию и смертность мышей, подвергшихся различным дозам облучения» . Журнал антимикробной химиотерапии . 33 (1): 63–74. дои : 10.1093/jac/33.1.63 . ПМИД 8157575 .
^ Патчен М.Л., Брук И., Эллиот Т.Б., Джексон В.Е. (сентябрь 1993 г.). «Побочные эффекты пефлоксацина у облученных мышей C3H/HeN: коррекция с помощью терапии глюканами» . Антимикроб. Агенты Чематер . 37 (9): 1882–9. дои : 10.1128/aac.37.9.1882 . ЧВК 188087 . ПМИД 8239601 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Брук И., Уокер Р.И., МакВитти Т.Дж. (1988). «Влияние противомикробной терапии на кишечную флору и бактериальную инфекцию у облученных мышей» . Международный журнал радиационной биологии . 53 (5): 709–718. дои : 10.1080/09553008814551081 . ПМИД 3283066 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Брук И., Ледни Д. Хинолоновая терапия в лечении инфекции после облучения. Крит. Преподобный Микробиол. 1992;18235-46.
^ Коулман К.Н., Хрдина С., Бадер Дж.Л., Норвуд А., Хейхерст Р., Форша Дж., Йески К., Кнебель А. Медицинское реагирование на радиологическое / ядерное событие: комплексный план Управления помощника секретаря по готовности и реагированию, Департамент Здравоохранение и социальные услуги. Энн Эмерг Мед. 2009;53:213-22.
^ Бадер Дж.Л., Немхаузер Дж., Чанг Ф., Машаехи Б., Шкур М., Кнебель А., Хрдина С., Коулман Н. Медицинское управление радиационными событиями (REMM): руководство по веб-сайту для поставщиков медицинских услуг. Prehosp неотложная помощь. 2008 ;12:1-11.

Внешние ссылки

[:0-1] Jump up to: ^а ^б ^с Брук И., Эллиот Т.Б., Ледни Г.Д., Шомакер М.О., Кнудсон Г.Б. Управление пострадиационной инфекцией: уроки, извлеченные из моделей на животных. Мил Мед. 2004;169:194-7

[:1-2] Jump up to: ^а ^б Палмер Дж.Л., Дебурггрейв Ч.Р., Берд М.Д., Хауэр-Йенсен М., Ковач Э.Дж. Разработка комбинированной модели лучевой и ожоговой травмы. J Burn Care Res. 2011 г.; 32:317-23.

[web.archive.org-3] Jump up to: ^а ^б Институт Бордена. Глава 2. Острый лучевой синдром

[4] Ривз Дж.И. Медицинские последствия усиленного радиационного оружия. Мил Мед. 2010; 175: 964-70.

[5] Брук И., Ледни Г.Д. (1994). «Влияние противомикробной терапии на бактериальную флору желудочно-кишечного тракта, инфекцию и смертность мышей, подвергшихся различным дозам облучения» . Журнал антимикробной химиотерапии . 33 (1): 63–74. дои : 10.1093/jac/33.1.63 . ПМИД 8157575 .

[6] Патчен М.Л., Брук И., Эллиот Т.Б., Джексон В.Е. (сентябрь 1993 г.). «Побочные эффекты пефлоксацина у облученных мышей C3H/HeN: коррекция с помощью терапии глюканами» . Антимикроб. Агенты Чематер . 37 (9): 1882–9. дои : 10.1128/aac.37.9.1882 . ЧВК 188087 . ПМИД 8239601 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[7] Брук И., Уокер Р.И., МакВитти Т.Дж. (1988). «Влияние противомикробной терапии на кишечную флору и бактериальную инфекцию у облученных мышей» . Международный журнал радиационной биологии . 53 (5): 709–718. дои : 10.1080/09553008814551081 . ПМИД 3283066 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[8] Брук И., Ледни Д. Хинолоновая терапия в лечении инфекции после облучения. Крит. Преподобный Микробиол. 1992;18235-46.

[9] Коулман К.Н., Хрдина С., Бадер Дж.Л., Норвуд А., Хейхерст Р., Форша Дж., Йески К., Кнебель А. Медицинское реагирование на радиологическое / ядерное событие: комплексный план Управления помощника секретаря по готовности и реагированию, Департамент Здравоохранение и социальные услуги. Энн Эмерг Мед. 2009;53:213-22.

[10] Бадер Дж.Л., Немхаузер Дж., Чанг Ф., Машаехи Б., Шкур М., Кнебель А., Хрдина С., Коулман Н. Медицинское управление радиационными событиями (REMM): руководство по веб-сайту для поставщиков медицинских услуг. Prehosp неотложная помощь. 2008 ;12:1-11.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]