Этна Здоровье Инк. в. Давила

Этна Здоровье Инк. в. Давила
Верховный суд Соединенных Штатов
Аргументировано 23 марта 2004 г. Принято 21 июня 2004 г.
Полное название дела	Aetna Health Inc., также известная как Aetna US Healthcare Inc. и др. против Давилы; CIGNA Healthcare of Texas, Inc. против Руби Р. Калад и др.
Цитаты	542 США 200 ( подробнее ) 124 С. Кт. 2488; 159 Л. Эд. 2д 312
История болезни
Прежний	Роарк бывший отн. Estate of Roark v. Humana, Inc. , 307 F.3d 298 ( 5-й округ, 2002 г.); сертификат . предоставлено, 540 US 981 (2003).
Членство в суде
Главный судья Уильям Ренквист Ассоциированные судьи Джон П. Стивенс   · Сандра Дэй О'Коннор Антонин Скалиа   · Энтони Кеннеди Дэвид Соутер   · Кларенс Томас Рут Бэйдер Гинзбург   · Стивен Брейер
Мнения по делу
Большинство	Томас, к которому присоединились единогласно
Совпадение	Гинзбург, к которому присоединился Брейер

Дело Aetna Health Inc. против Давилы , 542 US 200 (2004 г.), рассматривалось Верховным судом США , в котором суд ограничил сферу применения Закона Техаса об ответственности за здравоохранение (THCLA). Фактическим результатом этого решения стало то, что THCLA, согласно которому решения по рассмотрению дел и использования услуг таких организаций управляемого медицинского обслуживания, как CIGNA и Aetna, были связаны с юридической обязанностью проявлять заботу в соответствии с законами штата Техас, не могли быть принудительно исполнены в случае Планы медицинских пособий, предоставляемые частными работодателями, поскольку статут Техаса допускает компенсационные или штрафные санкции для возмещения убытков или предотвращения будущих нарушений, которые не были доступны в соответствии с § 1132 ERISA. Постановление по-прежнему позволяет штату Техас обеспечивать соблюдение THCLA в случае Спонсируемые правительством (Medicare, Medicaid, федеральные, государственные, муниципальные служащие и т. д., спонсируемые церковью или индивидуальные политики медицинского страхования (индивидуальные полисы с высокой франшизой, самостоятельная оплата, любая страховка, не субсидируемая частным работодателем), которые спасено от упреждения со стороны ERISA. История, которая позволяет сохранить эти частные и самостоятельные страховки, восходит к полномочиям «межштатной торговли», которые были предоставлены федеральному правительству Верховным судом. ERISA, принятое в 1974 году, опиралось на правило «межштатной торговли», предоставляющее федеральную юрисдикцию над частными работодателями, исходя из необходимости частных работодателей следовать единому набору документов и правил для пенсий и других планов пособий работникам, когда работодатели имели сотрудников в несколько состояний. За исключением планов частных работодателей, страхование может регулироваться отдельными штатами, а организации управляемого медицинского обслуживания, принимающие медицинские решения, могут быть привлечены к ответственности за эти решения, если речь идет о халатности, как это разрешено Закон Техаса об ответственности за здравоохранение.

Cigna Healthcare of Texas, Inc. против Калада

CIGNA Healthcare of Texas против Калада
Верховный суд Соединенных Штатов
Аргументировано 23 марта 2004 г. Принято 21 июня 2004 г.
Полное название дела	CIGNA HealthCare of Texas, Inc., dba CIGNA Corporation, Истец против Руби Р. Калад и др.
Номер квитанции.	03-83
Членство в суде
Главный судья Уильям Ренквист Ассоциированные судьи Джон П. Стивенс   · Сандра Дэй О'Коннор Антонин Скалиа   · Энтони Кеннеди Дэвид Соутер   · Кларенс Томас Рут Бэйдер Гинзбург   · Стивен Брейер

CIGNA v. Calad — это апелляция и решение Верховного суда США , в котором компания CIGNA Healthcare, Inc. оспорила решение Апелляционного суда США пятого округа в пользу г-жи Руби Калад, которая была застрахована за счет работодателя своего мужа. -финансируемый план медицинского страхования в штате Техас . Это было знаменательное дело Верховного суда.

Факты, которые были установлены и включены в протокол для целей решения Верховного суда, заключались в том, что г-же Калад была сделана гистерэктомия в больнице, одобренной CIGNA, и, будучи администратором плана медицинского страхования работодателя г-на Калада, медсестра CIGNA предварительно одобрила Пребывание в больнице на 1 ночь для проведения процедуры. Г-жу Калад выписали домой на следующий день после операции, несмотря на то, что хирург, проводивший операцию, считал, что г-же Калад нужно больше времени в больнице, чтобы выздороветь после операции. После выписки у г-жи Калад возникли послеоперационные осложнения, из-за которых ее пришлось срочно госпитализировать в больницу. Г-жа Калад подала в суд на CIGNA о возмещении ущерба. Судья окружного суда (где должны рассматриваться дела ERISA ) вынес решение против Калада на основании принятого судьей закона ERISA, будучи обязанным решениям высшего суда и не присуждая денежного ущерба, поскольку денежный ущерб не является одним из трех так называемые «справедливые средства правовой защиты», разрешенные ERISA для возмещения убытков, возникших в результате медицинской халатности, когда страхование каким-либо образом гарантируется частным работодателем, как это было в плане г-на Калада.

Медицинский план компании г-на Калада финансировался его частным работодателем, но «администрировался» CIGNA в варианте типа «HMO», который на первый взгляд был одним из наиболее выгодных из нескольких планов, предложенных работодателем г-на Калада, с самые низкие ежемесячные страховые взносы и самые низкие доплаты за медицинские услуги.

Г-жа Калад подала апелляцию на решение окружного суда США в Апелляционный суд пятого округа США , который рассмотрел дело, отменил решение суда низшей инстанции и вернул дело обратно в суд штата Техас для рассмотрения в суде штата Техас. В свете постановления и толкования Апелляционного суда США, а судье или присяжным будет разрешено определять «побочный ущерб», то есть денежную компенсацию, возмещение, которое можно требовать в суде общей юрисдикции , но не в суде общей юрисдикции. Капитал .

Решение о заключении под стражу было основано на том факте, что Техас только что принял закон, позволяющий третьей стороне проверять решения по управляемому медицинскому обслуживанию, чтобы определить, было ли решение небрежным , а также на анализе 5-го окружного суда недавнего Верховного суда ERISA- соответствующие постановления, которые восходят к постановлению ERISA Верховного суда Landmark по делу Pilot Life Ins. Компания против Дедо .

Из-за их сходства и апелляция CIGNA, и апелляция Aetna рассматривались в Верховном суде вместе, что определило влияние, которое «Пилот против жизни» может иметь на HMO, при этом суд 5-го округа, возможно, отменил предыдущие решения Верховного суда США, связанные с ERISA. . Аргументы в суде включали адвокатов CIGNA и Aetna, адвоката, выступавшего от имени штата Техас, а также некоторые аргументы «друга суда».

Мнение Суда

Суд постановил, что основания для иска г-на Давилы и г-жи Калад (ответчиков) в штате Техас, оба связаны с решениями о проверке использования, принятыми организациями управляемого медицинского обслуживания (в данном случае CIGNA и Aetna), которые предположительно отрицательно повлияли на уход за пациентами, где в обоих случаях решения по пересмотру использования противоречили рекомендациям личных врачей Ответчиков), подпадали под действие § 1132(a)(1)(B) ERISA. Таким образом, суд постановил, что эти жалобы полностью приоритетны согласно § 1132 ERISA и могут быть переданы в Федеральный окружной суд, тем самым наделив Федеральный суд юрисдикцией по разрешению жалоб и определив ERISA как закон, которому необходимо следовать, заменяя применимый статут Техаса (THCLS). ). Следовательно, ограниченные так называемые «справедливые средства правовой защиты», доступные в соответствии с § 1132 ERISA, должны быть исключительными средствами правовой защиты, доступными для возмещения ущерба, предположительно понесенного в результате этих решений по пересмотру использования управляемого медицинского обслуживания.

Решение Верховного суда отменило решение Апелляционного суда США 5-го округа о том, что ERISA не упреждает основания иска штата и может быть возвращено в суд штата Техас для рассмотрения там в соответствии с законодательством штата Техас.

Анализ

Решение было в значительной степени основано на судебном прецеденте ERISA (судьи или общее право ), установленном в начале судебной истории ERISA, особенно в деле Pilot Life против Дедо, 1987 год. В последнем случае язык ERISA и другие свидетельства Конгресса ERISA намерение, включая законодательную историю ; расширительное толкование положения ERISA о преимущественном праве (т.е. ERISA заменяет законы штатов, которые «касаются» частных пенсионных планов, спонсируемых работодателями, без конкретных указаний в формулировке этого пункта относительно того, как Конгресс намеревался интерпретировать «относящиеся к»); в сочетании со схемой правоприменения ERISA, которая включает в себя справедливые средства правовой защиты , но не правовые средства правовой защиты , привело к выводу, что закон штата иска для средств правовой защиты в соответствии с общим правом штата Миссисипи в случае недобросовестного отказа в страховых претензиях, включая компенсационные и штрафные убытки не допускает . ЭРИСА.

Поскольку компания Pilot Life оспорила отказ в страховании по инвалидности, справедливые средства правовой защиты, предоставляемые ERISA, возможно, все еще были доступны г-ну Дедо, несмотря на это решение, поскольку ERISA предоставляет несколько справедливых судебных запретов для оспаривания отказов в выплате пособий, например, требующих, чтобы неправомерно отказ в предоставлении пособия.

Самым большим отличием от Pilot Life в деле «CIGNA v. Calad» был тот факт, что было слишком поздно, чтобы мощные судебные запреты ERISA принесли пользу Ответчикам, которые уже понесли ущерб, за который справедливая компенсация не могла компенсировать им их ущерб. потеря или страдание.

ответчиков По сути, это решение Верховного суда поместило жалобы в статус, известный как «Неспособность заявить требование, по которому можно было бы предоставить возмещение», и их пришлось отклонить с их стороны. Обстоятельства дела так и не были выяснены ни путем открытия , ни в ходе судебного разбирательства , но дела были прекращены по ходатайству в соответствии с законом, в соответствии с чем даже при рассмотрении фактов в наиболее благоприятном свете в пользу Ответчиков, возмещение ущерба, которого они добивались, могло не быть предоставлено.

Например, если медсестра, проверяющая использование, по неосторожности применила протокол выписки для геморроидэктомии, а не для тотальной абдоминальной гистерэктомии , и если Калад умерла от осложнений, возникших в результате решения о лечении, лечить ее амбулаторно с инструкциями по выписке всего через 1 день после госпитализация, дело все равно пришлось бы прекратить; закон не признает денежный ущерб за небрежные действия при «администрировании» планов медицинского страхования работодателя, но признает, что законы штата о злоупотреблениях служебным положением действительно применяются к лечащим врачам, принимающим решения или управляющим лечением пациента.

CIGNA и Aetna в устных прениях указали на то, что в судебной истории ERISA было названо « набором » средств правовой защиты, которые Калад и Давила могли бы использовать в соответствии с ERISA для предотвращения причиненного ущерба, включая апелляции на неблагоприятные решения, судебный запрет. обязать Службу проверки использования медицинских услуг одобрить лечение, а также новый закон Техаса, который разрешает независимый арбитраж по решениям по результатам проверки использования управляемого медицинского обслуживания, основанным на медицинской необходимости .

Согласно концепциям правонарушений согласно англо - американскому общему праву, эти пункты лучше всего можно охарактеризовать как защиту содействующей халатности . Другими словами, г-жа Калад и г-н Давила могли бы предотвратить ущерб, причиненный их личности, за что им не полагается никаких денежных убытков в суде, если бы они должным образом защитили свои права ERISA или THCLA против CIGNA и Aetna, чтобы предотвратить причинение ущерба. Однако тот факт, что ERISA не смогло предотвратить ущерб, а также тот факт, что Верховный суд постановил, что ни CIGNA, ни Aetna не могут причитаться к денежной компенсации за свой вклад в причиненный ущерб, показывают, что существует необходимость в переменах. либо в самом ERISA Конгрессом, либо в соответствии с общим правом Верховного суда.

С нетерпением жду

Возможно, будущий закон, следующий за этим постановлением Верховного суда, может стать основой для будущих законов, чтобы гарантировать, что пациенты не просто «имеют» законные права в соответствии с ERISA оспаривать решения по пересмотру управляемого использования медицинского обслуживания , но и возложить бремя на сами организации управляемого медицинского обслуживания, чтобы убедиться, что пациенты знать о них и иметь возможность воспользоваться ими до того, как выбор медицинского лечения, угрожающего жизни, безопасности или здоровью, регулируемый управляемым медицинским обслуживанием, может нанести непоправимый ущерб или смерть, от которой ERISA не предоставляет никаких средств правовой защиты . Такой закон мог бы руководствоваться формулировкой закона, согласно которой пациенту должна быть «предоставлена» возможность полного и справедливого рассмотрения отказа в удовлетворении заявления на получение пособия или неблагоприятных решений по пересмотру использования.

Как и в случае с «Мирандой», который затрагивает аналогичный конституционный вопрос Пятой поправки о лишении жизни, свободы или собственности без надлежащей правовой процедуры, «предоставление возможности» для апелляции может быть обеспечено не только существованием таких установленных законом прав. но гарантируя, что пациенты будут проинформированы об этих правах и им будет предоставлена ​​разумная возможность ссылаться на них.

Законы о процедуре рассмотрения претензий ERISA, подробно изложенные министром труда (29 CFR 2560.503-1), требуют письменного уведомления о любом «неблагоприятном решении», таком как решение о проверке использования не продлевать утвержденный курс лечения, и должны предоставлять разумную возможность для истцу или представителю (в случае Калада - ее лечащему врачу) возможность обжаловать решение в сроки, соответствующие срочности ситуации - в случае Калада - до ее выписки. Эти правила также требуют, чтобы процедура подачи заявлений «не содержала каких-либо положений и не применялась таким образом, чтобы необоснованно тормозить или затруднять подачу или обработку заявок на получение пособий; положение или практику, которая требует уплаты пошлины или издержек в качестве условие подачи иска или обжалования неблагоприятного решения о выплате пособия будет считаться неправомерным препятствием для возбуждения и обработки требований о выплате пособий». Например, требование от пациента согласиться оплатить потенциально дорогостоящее медицинское лечение авансом из своего кармана, чтобы сохранить право оспорить отрицательное решение позже в суде, без гарантии того, что оспаривание будет успешным, и с высоким риском понесенные также дорогостоящие судебные издержки, по понятным причинам, будут считаться «препятствованием возбуждению или рассмотрению претензий на получение пособий».

К сожалению, законы о процедуре рассмотрения претензий не всегда соблюдаются, отчасти потому, что единственным средством правовой защиты, предусмотренным этими законами в случае необеспечения такого процесса апелляции, является право пациента считать процесс апелляции исчерпанным и подать гражданский иск в соответствии с ЭРИСА. Теоретически такой иск мог бы быть применен к таким пациентам, как Калад, если бы у пациента был адвокат, готовый подать срочное ex parte ходатайство о выдаче временного запретительного судебного приказа в Окружной суд США , возможно, даже по телефону мировому судье , чтобы заставить медсестру по рассмотрению использования медицинских услуг. одобрить лечение для защиты пациента от непосредственной опасности для жизни или здоровья, которая может возникнуть в случае выписки пациента вопреки рекомендациям врача .

Поскольку суды низшей инстанции связаны прецедентами судов более высокой инстанции, а Верховный суд в значительной степени связан своими собственными прецедентами, суды испытывали большое разочарование в исках, поданных истцами , которые в соответствии с общим правом штатов имели бы право на денежную помощь. за ущерб или смерть, понесенные в результате проверки использования медсестрами, нарушившими свои обязанности по оказанию медицинской помощи или законы медицинской практики , прописав план лечения для диагноза , как в случае Калада, столь же сложного, как «статус после тотальной абдоминальной гистерэктомии с вагинальной восстановление мочевого пузыря и кишечника», предположительно, еще до проведения операции, как 1 день стационарного лечения и 8 недель амбулаторного лечения, на основании протокола выписки, который не зависит от клинического заключения врача. кто проводил операцию, но единственный вопрос: «Были ли какие-либо осложнения процедуры?»

Это разочарование было хорошо сформулировано судьей Беккером из Апелляционного суда США третьего округа в его совпадающем мнении по делу Дефеличе против Этны и др., разочарование, кратко изложенное в его цитате из предыдущего решения по делу « Эндрюс-Кларк против США». Travelers Ins. Co. » ( жалоба вдовы на смерть ее мужа в результате решения о пересмотре использования управляемого медицинского обслуживания, которое прервало рекомендованный врачом ее мужа план стационарного лечения) следующим образом:

Согласно традиционным представлениям о правосудии, предполагаемый вред – если это правда – должен давать [истцу] право на некоторые средства правовой защиты от имени себя и своих детей против Путешественников и Гринспринг. Рассмотрим хотя бы одно из ее претензий — нарушение контракта . Эта причина иска — то, что договорные обещания могут быть приведены в исполнение в судах — возникла еще до Великой хартии вольностей . Это сама основа нашего понятия индивидуальной автономии и прав собственности. Это была одна из первых заповедей общего права, признанных в судах Австралийского Союза, и с того дня и по сей день ревностно охраняется судебной системой штата . От этого зависит вся наша капиталистическая структура.

Тем не менее, у этого Суда не было другого выбора, кроме как забрать дело [истицы] из суда штата , в котором она добивалась возмещения (и где доступна помощь другим истцам), а затем, по указанию Тревеллерс и Гринспринг, захлопнуть двери здания суда. ей в лицо и оставить ее без какого-либо средства правовой защиты.

Верховного суда Кроме того, судья Гинзбург в своем совпадающем мнении по делу Aetna и CIGNA, et. Аль , к которому присоединился судья Брейер , выразил мнение многих о том, что либо Конгресс, либо суды пересмотрят закон в том виде, в каком он в настоящее время применяется в законе и прецеденте:

Сегодня Суд постановил, что претензии ответчиков, заявленные в соответствии с законодательством штата Техас, полностью отменяются §502(a) Закона о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года (ERISA или Закон), 29 USC §1132(a). Это решение соответствует нашей прецедентной практике в отношении превентивной сферы действия ERISA. Поэтому я присоединяюсь к мнению Суда. Но с большим энтузиазмом, о чем свидетельствует мое особое мнение в Great-West Life & Annuity Ins. Кнудсон , 534 US 204 (2002), я также присоединяюсь к «растущему судебному хору, призывающему Конгресс и этот суд вновь рассмотреть несправедливый и все более запутанный режим ERISA». ДиФеличе против AETNA US Healthcare , 346 F. 3d 442, 453 (CA3 2003) (Беккер, Дж., согласен).

Ссылки

• Ругер, Теодор В., Верховный суд федерализирует ответственность за управляемое медицинское обслуживание (2004 г.) ЖУРНАЛ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ И ЭТИКИ

Внешние ссылки

• Текст дела Aetna Health Inc. против Давилы , 542 US 200 (2004 г.) доступен по адресу:   Cornell    Findlaw    Google Scholar    Justia    Library of Congress    Oyez (аудио устных аргументов)  
• Раздел $1132, Гражданское правоприменение ERISA
• Дело Pilot Life Insurance против Верховного суда Дедо
• Aetna Health Inc. ERISA опережает THCLA Кима Ранкина
• «Апелляционный суд США, пятый округ, заключение по делу Калад против CIGNA и др.» . Google Академик .
• «Заключение Верховного суда, Pilot Life Ins. Co. против Дедо» . Google Академик .
• « В Верховном суде США CIGNA HEALTHCARE OF TEXAS, INC., истец по делу РУБИ Р. КАЛАД и др., Ответчики » . (PDF) .   (287 КБ)
• « CIGNA против Калада. Краткое изложение устных аргументов » (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 13 июля 2010 года . Проверено 1 мая 2012 г.   (37,7 КБ)