Управление использованием
Управление использованием (UM) или проверка использования — это использование методов управляемого медицинского обслуживания , таких как предварительное разрешение , которые позволяют плательщикам, особенно компаниям медицинского страхования , управлять стоимостью медицинских пособий путем оценки их целесообразности до их предоставления с использованием научно обоснованных критериев или руководящие принципы.
Критики утверждают, что если сокращение расходов страховщиков является целью использования ими критериев UM, это может привести к нормированию здравоохранения из-за чрезмерного отказа в медицинской помощи, а также ретроспективного отказа в оплате, задержек в лечении или неожиданных финансовых рисков для пациентов. [1]
Аспекты
[ редактировать ]Управление использованием — это «набор методов, используемых покупателями медицинских пособий или от их имени для управления расходами на здравоохранение путем влияния на принятие решений по уходу за пациентами посредством индивидуальной оценки целесообразности помощи до ее предоставления», как определено Институтом медицины [1] Комитет по управлению использованием третьими сторонами (1989; МОМ теперь является Национальной медицинской академией ). [1]
UM — это оценка соответствия и медицинской необходимости медицинских услуг , процедур и средств в соответствии с научно обоснованными критериями или рекомендациями и в соответствии с положениями применимого плана медицинского страхования . Обычно UM рассматривает новые клинические мероприятия или госпитализацию на основе анализа случая. Но это может относиться к постоянному оказанию помощи, особенно в стационарных условиях.
Планирование выписки , параллельное планирование, предварительная сертификация и апелляция по клиническим случаям являются упреждающими процедурами UM. Он также охватывает проактивные процессы, такие как одновременные клинические обзоры и экспертные оценки , а также апелляции, подаваемые поставщиком услуг, плательщиком или пациентом. Программа единой системы обмена сообщениями включает в себя роли, политики, процессы и критерии.
Рецензенты
[ редактировать ]Роли, включенные в UM, могут включать в себя: рецензентов UM (часто дипломированную медсестру с обучением UM), менеджера программы UM и врача-консультанта. Политики единой системы обмена сообщениями могут включать частоту проверок, приоритеты и баланс внутренних и внешних обязанностей. Процессы единой системы обмена сообщениями могут включать процессы эскалации, когда врач и рецензент единой системы обмена сообщениями не могут разрешить случай, процессы разрешения споров, позволяющие пациентам, лицам, осуществляющим уход, или защитникам интересов пациентов оспорить решение по месту оказания медицинской помощи, а также процессы оценки надежности между экспертами среди рецензентов единой системы обмена сообщениями. .
Критерии и рекомендации
[ редактировать ]Критерии UM — это медицинские рекомендации , которые могут быть разработаны собственными силами, приобретены у поставщика или приобретены и адаптированы к местным условиям. Двумя наиболее часто используемыми системами критериев единой системы обмена сообщениями являются критерии McKesson InterQual. [2] и MCG (ранее известные как Рекомендации по уходу Milliman). [3]
Руководящие принципы должны отражать помощь, основанную на фактических данных, хотя может быть разница между «лучшей практикой» и приемлемым с точки зрения затрат качеством медицинской помощи, при этом в руководствах для плательщиков подчеркивается экономическая эффективность. [4] Могут возникнуть конфликты между плательщиками и поставщиками; например, когда исследования показали, что вертебропластика не улучшила результаты, Aetna попыталась классифицировать ее как экспериментальную, но отозвала свое решение после реакции поставщиков. [5] Результаты систематического обзора 2019 года показали, что рекомендации по UM часто больше ориентированы на снижение использования, чем на клинически значимые показатели, такие как результаты, сообщаемые пациентами, или меры целесообразности. [6]
Medicare принимает решения о национальном покрытии конкретных видов лечения.
Срок рассмотрения
[ редактировать ]Подобно донабедской модели обеспечения качества здравоохранения , UM может осуществляться проспективно , ретроспективно или одновременно . [7]
Проспективный пересмотр обычно используется как метод сокращения ненужных с медицинской точки зрения госпитализаций или процедур путем отклонения случаев, которые не соответствуют критериям, или направления их в более подходящие учреждения по уходу до начала действия.
Параллельная проверка проводится во время и в рамках клинического рабочего процесса и помогает принимать решения по месту оказания медицинской помощи. Основное внимание при одновременном УМ, как правило, уделяется уменьшению количества отказов и направлению пациента в подходящее с медицинской точки зрения место оказания помощи. [8] Параллельное рассмотрение может включать в себя функцию ведения случаев, которая включает в себя координацию и планирование безопасной выписки или перехода на следующий уровень ухода.
Ретроспективный анализ определяет, был ли применен соответствующий уровень медицинской помощи после ее оказания. Ретроспективный анализ обычно проверяет, соответствовали ли процедура, место и время критериям критериям. Эта форма проверки обычно относится к оплате или возмещению в соответствии с медицинским планом или положением о медицинском страховании. Отказ в удовлетворении иска может быть связан с оплатой поставщику медицинских услуг или возмещением расходов участнику плана. Альтернативно, ретроспективный анализ может отражать решение относительно постоянного места оказания медицинской помощи. Это может повлечь за собой обоснование в соответствии с критериями УМ и план оставить пациента в предыдущем (текущем) пункте оказания медицинской помощи или перевести пациента в более высокий или более низкий пункт оказания помощи, который будет соответствовать критериям УМ. Например, стационарный случай, находящийся на телеметрической койке (высокая стоимость), может быть оценен на следующий день пребывания как не отвечающий критериям телеметрической койки. Это может быть связано с изменениями остроты зрения, реакции пациента или диагноза или может быть связано с различными критериями УМ, установленными для каждого продолжающегося дня пребывания. На этом этапе рецензент может указать альтернативы, такие как тест для определения альтернативных критериев для продолжения пребывания на этом уровне, перевод в более низкий (или более высокий) пункт оказания медицинской помощи или выписку на амбулаторное лечение.
Интегрированная система доставки
[ редактировать ]В интегрированной системе оказания медицинской помощи, такой как организация медицинского обслуживания (HMO), поставщик и плательщик разделяют финансовые затраты на лечение, что позволяет лучше управлять использованием; рост управления использованием ресурсов в 1980-х годах был связан с развитием интегрированного здравоохранения. [1] : 50
По состоянию на 2019 год около 3% крупных работодателей, включая Walmart и Boeing, заключили договоры напрямую с поставщиками услуг по уходу за своими сотрудниками, и эти соглашения могут полностью отменить предварительное разрешение при подушевых выплатах . [9]
Клиника Мэйо , а также Blue Cross и Blue Shield штата Миннесота согласились предоставить клинике Мэйо больше влияния на новые технологии , которые в рекомендациях страховщиков обычно классифицируются как экспериментальные и исследовательские. [10]
История
[ редактировать ]По оценкам, в США пострадало около 5 процентов застрахованных сотрудников. [ когда? ] который быстро вырос примерно до трех четвертей в 1989 г. [1] : 14 и стал повсеместным к 1995 году. [11]
В 2019 году Anthem начала политику отказа в посещении отделений неотложной помощи , которые считались ненужными с медицинской точки зрения, ретроспективно отклоняя претензии, когда застрахованные посещали отделения неотложной помощи и получали диагнозы, которые страховщик не считал неотложными. [12] [13]
Регулирование
[ редактировать ]В Соединенных Штатах, помимо добровольного самоконтроля со стороны промышленности, различные организации участвуют в регулировании на уровне штата и федерального правительства. [ нужна ссылка ]
Апелляции
[ редактировать ]Отклоненные претензии обычно могут быть обжалованы в независимой медицинской экспертизе , проводимой независимыми контролирующими организациями (IRO).
В планах с полным страхованием, в отличие от планов, финансируемых работодателем, IRO обычно выбирается комиссарами штата по страхованию , которые обнародовали типовые законы через Национальную ассоциацию комиссаров по страхованию (NAIC). [14] По состоянию на 2017 год альтернативный процесс использовался в Алабаме, Миссисипи, Небраске и Северной Дакоте. [14] Для групповых планов , финансируемых работодателем , которые регулируются Законом о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA), с 2011 года руководство страховщика должно иметь как минимум три отдельных IRO и не направлять пациента к конкретному IRO. [15]
В 2010 году Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании потребовал от штатов принять законы, аналогичные Закону о единой модели внешнего контроля для поставщиков медицинских услуг, принятому NAIC, или использовать альтернативный федеральный процесс апелляции. [14] Помимо других требований, страховщики должны предоставить коды диагностики и лечения по запросу. [16]
По состоянию на 2018 год в 42 штатах IRO должны быть аккредитованы некоммерческой организацией URAC, занимающейся анализом использования, образованием и стандартами . [16] Известные компании IRO включают Medical Review Institute of America, Advanced Medical Reviews и AllMed Healthcare Management. [17] В 2019 году выяснилось, что врач выдавал себя за другого врача для проведения медицинского осмотра. [18]
Исследование планов рынка медицинского страхования показало, что менее 0,5 процента отклоненных претензий подаются внутри страны, и менее 1 из 10 000 подаются во внешнюю проверку. [19]
Судебные процессы
[ редактировать ]Независимо от апелляции, на страховщика можно подать иск; В 2019 году против UnitedHealthcare были поданы коллективные иски по поводу протонно-лучевой терапии, которая была отклонена как экспериментальная. [20] хотя более поздние формулировки отрицали это на основании медицинской необходимости, которая соответствует другому правовому стандарту. [17] В 2019 году федеральный судья вынес решение против отказа UnitedHealthcare в страховании психического здоровья. [21]
Результаты судебных процессов исторически были противоречивыми; например, HDC-ABMT был признан недоказанным Пятым и Седьмым округами, в то время как Восьмой округ вынес решение против страховщика и признал его неэкспериментальным. [22]
В 2019 году UnitedHealthcare урегулировала коллективный иск по поводу операции по замене искусственного диска поясничного отдела, повторно обработав претензии. [23]
В 2018 году присяжные штата Оклахома вынесли решение против отказа Этны в протонной лучевой терапии, вынеся решение на сумму 26,5 миллионов долларов по делу Рон Каннингем против Этны; [24] большая часть ущерба возникла из- за недобросовестности страховщика [25] и компания заявила, что рассматривает апелляцию. [26]
Отрицания
[ редактировать ]Отказ в удовлетворении претензий может быть вызван рядом причин, включая исключение из контракта, недоказанное или исследуемое лечение или медицинскую необходимость. Исследование плательщиков выявило большие различия в показателях отказов и количествах дней для оплаты. [27] Отказы также могут быть вызваны техническими ошибками, такими как неполная информация или неправильное написание имени, на которые, согласно анализу 2015 года, приходилось около половины первоначальных отказов. [28] Переход на МКБ-10 также увеличил риск ошибок, поскольку они связаны с автоматизированными решениями о лечении. [29] В случае Medicare определение национального покрытия показывает необходимость лечения заболеваний, а медицинские рекомендации страховщиков играют аналогичную роль для частных компаний. [29]
Утверждалось, что «расследование» не является подходящим критерием для отказа, поскольку методы лечения постоянно расследуются. [30] Использование лекарств не по назначению относительно распространено в Соединенных Штатах, но его можно отрицать как недоказанное. [30] Законы о расширенном доступе могут повлиять на покрытие экспериментальных методов лечения.
Фактический отказ происходит, когда претензии не отклоняются полностью, но на практике не покрываются страховкой из-за отсутствия ответа или неплатежа со стороны перевозчика. [31] [32] [33]
Критика
[ редактировать ]UM подвергался критике за то, что стоимость лечения рассматривается как показатель результата, и что это сбивает с толку цели здравоохранения и потенциально снижает ценность здравоохранения из-за смешивания процесса лечения с результатами лечения. [34]
Некоторые авторы отмечают, что когда сокращение расходов страховщиков находится в центре внимания критериев UM, это может привести к чрезмерному потенциальному отказу в медицинской помощи, а также к ретроспективному отказу в оплате. В результате могут возникнуть задержки в оказании медицинской помощи или неожиданные финансовые риски для пациентов. [34]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и Институт медицины (1989), Контроль затрат и изменение ухода за пациентами?: Роль управления использованием , Вашингтон, округ Колумбия, США: National Academies Press, doi : 10.17226/1359 , ISBN 978-0-309-04045-7 , ПМИД 25144100 .
- ^ Митус, AJ (2008). Рождение InterQual: научно обоснованные критерии поддержки принятия решений, которые помогли изменить здравоохранение. Проф. Кейс Манаг, 13(4), 228-233
- ^ Себастьян М. (27 января 2014 г.). «Новое подразделение здравоохранения Hearst — это уход из журналов и телевидения» . АдЭйдж . Проверено 14 апреля 2018 г.
- ^ Моисей Р.Э., Фельд А.Д. (январь 2008 г.). «Правовые риски клинических рекомендаций». Американский журнал гастроэнтерологии . 103 (1): 7–11. дои : 10.1111/j.1572-0241.2007.01399.x . ПМИД 18184116 . S2CID 11802118 .
- ^ Вульф К.К., Миллер Ф.Г., Пирсон С.Д. (декабрь 2011 г.). «Можно ли отменить страховое покрытие, если отрицательные результаты испытаний ставят под угрозу популярную процедуру? Продолжающаяся сага о вертебропластике» . Дела здравоохранения . 30 (12): 2269–76. дои : 10.1377/hlthaff.2011.0159 . ПМИД 22147854 .
- ^ Маратт Дж.К., Керр Э.А., Кламерус М.Л., Ломан С.Е., Фрелих В., Бхатия Р.С., Сайни С.Д. (сентябрь 2019 г.). «Меры, используемые для оценки воздействия мер по сокращению малоценной медицинской помощи: систематический обзор» . Журнал общей внутренней медицины . 34 (9): 1857–1864. дои : 10.1007/s11606-019-05069-5 . ПМК 6712188 . ПМИД 31250366 .
- ^ Донабедиан А (2003). Введение в обеспечение качества в здравоохранении . Издательство Оксфордского университета. стр. 92–93 . ISBN 9780195158090 .
- ^ Оланиян О, Браун И.Л., Уильямс К. (2011). «Обзор одновременного использования: все правильно» . Исполнительный врач . 37 (3): 50–4. ПМИД 21675315 .
- ^ Ливингстон С (25 января 2018 г.). «Оставлены вне игры: системы здравоохранения предлагают заключать контракты напрямую с работодателем, чтобы исключить страховщиков» . Современное здравоохранение . Проверено 18 мая 2019 г.
- ^ Хефнер М. «BCBS позволяет Мэйо принимать решения с новым пятилетним контрактом» . www.beckershospitalreview.com . Проверено 18 мая 2019 г.
- ^ Шапиро М.Ф., Венгер Н.С. (ноябрь 1995 г.). «Переосмысление обзора использования». Медицинский журнал Новой Англии . 333 (20): 1353–4. дои : 10.1056/NEJM199511163332012 . ПМИД 7566031 .
- ^ Абрахам Т. «Политика Anthem ER может запретить 1 из 6 посещений, если она будет принята повсеместно, предупреждает исследование JAMA» . Медицинское погружение . Проверено 12 марта 2020 г.
- ^ Харт А. «Отказы Anthem о покрытии отделений неотложной помощи привлекают пристальное внимание» . Атланта Журнал-Конституция . Проверено 12 марта 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б с «Понимание независимой медицинской экспертизы и услуг по проверке использования» (PDF) . НАИРО.
- ^ «Технический выпуск № 2011-02» . Министерство труда США . 27 июля 2016 г. Проверено 19 мая 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б Бикофф Л. (28 января 2016 г.). «ACA определяет «эффективный» процесс апелляции по внутренним претензиям» . Комиссия по аккредитации по обзору использования (URAC) . Архивировано из оригинала 29 сентября 2020 года . Проверено 19 мая 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б Розелле Т.Дж., Кантор Л.С. «Использование ERISA для прекращения отказов в протонной терапии» . dotmed.com . Проверено 18 мая 2019 г.
- ^ Тоцци Дж. (02.10.2018). «Предполагаемая схема мошенничества со стороны врачей ставит под сомнение процесс рассмотрения медицинских претензий» . Страховой журнал . Проверено 19 мая 2019 г.
- ^ Поллиц К. (25 февраля 2019 г.). «Отказ от претензий и апелляции в планах ACA Marketplace» . Фонд семьи Генри Дж. Кайзера . Опубликовано Рэйчел Фер . Проверено 19 мая 2019 г.
- ^ Ливингстон С (29 апреля 2019 г.). «Судья отказывается от исков UnitedHealthcare о протонной терапии» . Современное здравоохранение . Проверено 19 мая 2019 г.
- ^ Олдер М. «Внутренняя политика страховщиков — последний юридический фронт в борьбе за лечение (1)» . news.bloomberglaw.com . Проверено 19 мая 2019 г.
- ^ Хоффман С. (30 марта 2000 г.). «Предложение о федеральном законодательстве по вопросам медицинского страхования для экспериментальных и исследовательских методов лечения». Рочестер, Нью-Йорк. ССНР 214131 .
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ Уоллес А. «Последние новости о судебных процессах ERISA – 401 тыс. исков о бесхозяйственности набирают обороты, новое соглашение по делу об отказе в лечении» . www.lawyersandsettlements.com . Проверено 15 июня 2019 г.
- ^ «Рон Каннингем против Этны, CJ-2015-2826» . Сеть судов штата Оклахома.
- ^ Терри Д. (09.11.2018). «Приговор против Aetna на сумму 25,6 миллиона долларов по делу о недобросовестности» . Оклахома, инсайдер Bad Faith Insider . Проверено 13 июня 2019 г.
- ^ Клэй Н (08.11.2018). «Присяжные округа Оклахома вынесли приговор страховой компании Aetna на сумму 25,5 миллионов долларов» . Оклахоман.com . Проверено 13 июня 2019 г.
- ^ Льюис Т., Бьюэлл Б. (апрель 2019 г.). «Степень отказов и количество дней для оплаты лекарств от рака: отчетная карточка коммерческого плана медицинского страхования» . ОБР . 11 (4) . Проверено 14 июня 2019 г.
- ^ Гуч К. «4 способа, с помощью которых организации здравоохранения могут сократить количество отказов в исках» . www.beckershospitalreview.com . Проверено 24 июня 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б Эрамо Л.А. «Смягчение отказов в медицинской необходимости» . Для записи . 28 (3): 22 . Проверено 24 июня 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б Стейнберг Е.П., Тунис С., Шапиро Д. (1995). «Страховое обеспечение экспериментальных технологий» . Дела здравоохранения . 14 (4): 143–58. дои : 10.1377/hlthaff.14.4.143 . ПМИД 8690340 .
- ^ Вайншток Дж. «Отрицание отсутствия ответа (де-факто)» . Адвокатское бюро Вирджинии Хант . Проверено 31 июля 2019 г.
- ^ Карес Дж. «Маловероятные с медицинской точки зрения изменения и медицинская необходимость» . Медикэр Инсайдер . Проверено 31 июля 2019 г.
- ^ Карламангла С (15 декабря 2015 г.). «Жалоба о гражданских правах, поданная против Medi-Cal» . Лос-Анджелес Таймс . Проверено 31 июля 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б Портер М.Е. (декабрь 2010 г.). «Что такое ценность в здравоохранении?». Медицинский журнал Новой Англии . 363 (26): 2477–81. дои : 10.1056/NEJMp1011024 . ПМИД 21142528 .