Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга ( HDC/BMT ), а также высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга ( HDC/ABMT или просто ABMT ) была неэффективной схемой лечения метастатического рака молочной железы , а затем и рака молочной железы высокого риска. , который считался многообещающим в 1980-х и 1990-х годах. С общей идеей, что чем больше, тем лучше человека , этот процесс включал в себя взятие клеток из костного мозга для хранения в лаборатории, затем введение таких высоких доз химиотерапевтических препаратов , что оставшийся костный мозг был разрушен , а затем инъекцию клеток, взятых ранее. обратно в тело в качестве замены. В конечном итоге было установлено, что оно не более эффективно, чем обычное лечение, и имеет значительно более высокие побочные эффекты, включая смерть, связанную с лечением .

на протяжении двух десятилетий С момента своего рождения в 1980-х годах до денонсации в конце 1990-х HDC/BMT преобразовала клиническую практику, законодательство по медицинскому страхованию, основанное на инициативе активистов, политику общественного здравоохранения и способствовала развитию предпринимательской онкологии . Это также привело к одному из самых серьезных случаев неправомерного проведения исследований в 20 веке.

История

Идея высокодозной химиотерапии (ВДХ) с аутологичной трансплантацией костного мозга (АТКМ) возникла в 1950-х годах как метод лечения лейкемии , когда Э. Донналл Томас показал, что костный мозг можно брать у человека и трансплантировать тому же или другому человеку. человек. Начиная с 1980-х годов его пропагандировали как средство лечения распространенного рака молочной железы.

Лечение высокими дозами химиотерапии с использованием аутологичного трансплантата костного мозга имело серьезные, длительные, а иногда и смертельные побочные эффекты для пациента, включая кардиотоксичность , сепсис , легочную недостаточность и нефротоксичность , среди других. Хронические последствия лечения включали развитие лейкозов и лимфом , а также повышенную уязвимость к инфекциям вскоре после трансплантации. Рандомизированные клинические исследования показали, что уровень смертности от лечения составляет от 0% до 7% для женщин, получавших лечение HDC/BMT, по сравнению с отсутствием таких смертей в контрольных группах, которые получали типичный режим химиотерапии.

При ГБК трансплантация костного мозга использовалась для максимизации химиотерапевтической дозы. Собрав и заморозив костный мозг, а затем имплантировав костный мозг после HDC, врачи теоретически смогли преодолеть границу токсичности, так называемый «красный потолок». Ранними сторонниками этой техники были Джордж Канеллос и Эмиль Фрей из Института рака Даны-Фарбера , а также Уильям Питерс, которого Фрей нанял в институт в 1982 году. Говард Скиппер и Фрэнк Шабель продемонстрировали эффективность терапии мегадозами на мышах в 1983 году.

Фрей и Питерс разработали программу аутологичного костного мозга для солидных опухолей (STAMP). Исследователи Национального института рака (NCI) не верили, что лечение будет эффективным, и опасались последствий такого лечения. Например, Джордж Канеллос, один из первых членов NCI, заметил, что долгосрочным побочным эффектом мегадозной химиотерапии является миелодисплазия, состояние, которое имеет тенденцию прогрессировать до лейкемии. На ранних стадиях клинического исследования STAMP первыми пациентами были те, у кого был безнадежный случай — женщины с распространенным метастатическим раком молочной железы, которые уже получали существующие методы лечения и не реагировали на них. Однако примерно в середине исследования к программе STAMP присоединилась ранее не лечившаяся женщина с метастатическим раком молочной железы, и многие коллеги Питерса начали обращать на это внимание. Результаты ее лечения были беспрецедентными: опухоль и метастазы значительно уменьшились. С тех пор и до конца предварительного клинического испытания Питерс пересадил и вылечил больше пациентов, а также добился значительных ремиссий, подобных той, что была у этой женщины. Затем они поверили, что STAMP обеспечивает более длительную ремиссию, чем традиционная химиотерапия, и поэтому Питерс ушел, чтобы организовать рандомизированное клиническое исследование в Университете Дьюка .

К декабрю 1984 года 32 женщины завершили фазу I исследования режима, предназначенного для изучения безопасности. Исследователи приступили к испытаниям фазы II, которые показали очень многообещающие результаты. Однако только женщины, которые были более здоровы и лучше реагировали на традиционную химиотерапию, имели право на участие в исследованиях фазы II. Проблема с исследованиями фазы II объяснялась следующим образом:

Если у вас сто пациентов и вы даете им лечение, применимое ко всем 100, и двое живы через 10 лет, это составляет 2% абсолютной выживаемости. Если у вас 100 пациентов и у вас есть лечение, применимое к 20 из 100, и 20% из этих 20 живы через 10 лет, это всего лишь 4% абсолютной выживаемости, а не 20%.

- Габриэль Н. Хортобаджи, доктор медицинских наук, Журнал Национального института рака, 5 июля 1995 г.

Эта предвзятость отбора делает лечение лучше, потому что были отобраны кандидаты, которые добились бы лучших результатов при любых условиях. Чтобы глубже прояснить этот вопрос, Хортобадьи, используя данные Техасского университета Онкологического центра доктора медицины Андерсона в Хьюстоне , сообщил в мае 1995 года, что те, кому была показана высокодозная химиотерапия, выжили на 65% дольше при традиционной химиотерапии, чем те, кто не имел права на химиотерапию. протокол. Последующее исследование доксорубицин протоколов лечения метастатического рака молочной железы, содержащих , показало, что медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) составляла 16 и 8 месяцев, а медиана общей выживаемости (ОВ) составляла 30 и 17 месяцев соответственно для женщин, соответствующих критериям отбора. по сравнению с теми, кто этого не сделал, когда все получали обычное лечение.

III стадии . рандомизированные контролируемые исследования Для подтверждения преимуществ HDC/BMT были необходимы В 1985 году Уильям Питерс покинул Национальный институт рака, чтобы организовать исследование в Университете Дьюка в Северной Каролине. Он убедил Группу рака и лейкемии B (CALGB) спонсировать многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.

Клиническое использование этого метода лечения было стимулировано женщинами с раком молочной железы и правозащитными группами, такими как ACT UP ; они считали, что процесс одобрения лечения FDA идет слишком медленно. Отрицание Health Net трансплантации Нелен Фокс (случай, связанный со страховым покрытием HDC/ABMT) вызвало общественную реакцию и привело к изменению доступа к лечению. В отличие от новых лекарств, которые оцениваются и одобряются Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), медицинские процедуры официально не регулируются каким-либо агентством, и не существует каких-либо законодательных требований для выполнения аналогичной функции. Около 30 000 женщин прошли процедуру HDC/ABMT в период 1989–2002 гг.; Медицинская профессия разделилась в своей приверженности клиническим испытаниям и санкционировала эту процедуру как лучшую, чем существующее лечение, прежде чем появилось доказательство со стороны научного сообщества - из женщин, прошедших процедуру, только около 1000 из них были включены в рандомизированные клинические исследования в Соединенные Штаты. Напротив, повторные оценки пришли к выводу, что существующие данные не подтверждают заявления об эффективности HDC/ABMT, что привело к высокоприоритетным клиническим испытаниям фазы 3 в 1990–1991 годах, которые были поддержаны усилиями Национального института рака (NCI). , скептически настроенные ученые, компании медицинского страхования и онкологические группы.

Результаты клинических испытаний показали, что HDC/BMT при раке молочной железы не является эффективным методом лечения и не увеличивает выживаемость по сравнению с существующим лечением. Эти выводы были сделаны на основе комбинации исследований, в том числе исследования Петерса и большого исследования, проведенного Нидерландским институтом рака, оба из которых пришли к выводу, что HDC/BMT не превосходит стандартное лечение рака молочной железы. Другое исследование, проведенное исследователем Вернером Безводой, пришло к выводу, что лечение было эффективным, но его исследование позже было дискредитировано из-за научных нарушений, включая фальсификацию данных. Лечение рака молочной железы было прекращено, хотя оно до сих пор используется для борьбы с другими видами рака, такими как лейкозы и лимфомы.

Механизмы финансирования и судебные разбирательства

С ростом популярности этого метода лечения все больше и больше женщин с раком молочной железы хотели, чтобы он был доступен для общественности, а не просто предлагался в клинических испытаниях. Вдохновленные активизмом в области ВИЧ/СПИДа, несколько групп по защите интересов рака начали лоббировать общедоступность HDC/BMT. Это отвлекло потенциальных пациентов от клинических исследований, таких как исследование Петерса. В результате к концу 1980-х годов в большинстве больниц и частных клиник были отделения трансплантации, где можно было обеспечить HDC/BMT тем женщинам, которые обратились за этим.

Большинство женщин не могли позволить себе оплатить лечение самостоятельно из-за высокой стоимости лечения (от 50 000 до 400 000 долларов США на одного пациента). Пока организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) и другие страховщики считали этот режим экспериментальным или экспериментальным , договорных обязательств по его покрытию не существовало. В то время как в середине 1980-х годов пациентам с раком молочной железы проводилось менее 100 трансплантаций костного мозга в год. использование HDC/BMT увеличилось в шесть раз в период с 1 января 1989 г. по 30 июня 1995 г. За этот период в Реестр аутологичной трансплантации крови и костного мозга было зарегистрировано 19 291 аутотрансплантат ; 5886 случаев были связаны с раком молочной железы. После 1992 года рак молочной железы стал наиболее частым показанием к аутотрансплантации. В рандомизированных исследованиях участвовали только 11% женщин со стадией 2/3 заболевания и менее одного процента женщин со стадией 4. По оценкам Международного реестра трансплантатов костного мозга , с 1989 по 1993 год по меньшей мере 4000 женщин получали лечение HDC/BMT, причем в ходе испытаний это делали менее 10%. Основываясь на необоснованной вере в успех HDC/BMT, женщины отказались от рандомизации в традиционные условия лечения, а врачам не было возмещено дополнительное время, потраченное на применение протоколов. В то же время лечение было очень прибыльным для больниц, которые к 1995 году выставляли счета за процедуру на сумму от 80 000 до 100 000 долларов (что эквивалентно 200 000 долларов в 2023 году), при этом затраты больницы составляли менее 60 000 долларов. В больницах, таких как Бет Исраэль в Бостоне , целые этажи были отведены под отделения трансплантации.

В 1993 году состоялось знаковое судебное дело « Фокс против Health Net» . изменили существующую политику больничных касс в отношении оплаты лечения. В 1991 году у учительницы государственной школы по имени Нелен Хиплер Фокс (1953–1993) диагностировали рак груди. Она попросила свою больничную кассу оплатить высокодозную химиотерапию и трансплантацию костного мозга (HDC/BMT) для лечения ее рака. Ее организация по поддержанию здоровья Health Net отклонила ее запрос, заявив, что эта терапия является недоказанной экспериментальной терапией. Брат Фокс, Марк Хиплер, подал в суд на ее больничную кассу Health Net , чтобы заставить ее заплатить за HDC/BMT, но они отказались это сделать. Несмотря на то, что Фокс сама собрала 220 000 долларов и прошла курс лечения, она умерла 22 апреля 1993 года. Марк Хиплер потребовал от Health Net возмещения ущерба за задержку лечения своей сестры. 28 декабря присяжные Калифорнии присудили семье Фокса 89 миллионов долларов, в том числе 12,1 миллиона долларов за недобросовестность и неосторожное причинение эмоционального страдания, а также 77 миллионов долларов в качестве штрафных санкций . Дело Джима Фокса и Нелин Фокс против Health Net считается переломным моментом, поскольку большинство страховщиков впоследствии начали одобрять HDC/BMT для лечения распространенного рака молочной железы.

В период с 1988 по 2002 год было возбуждено 86 дел с целью заставить больничные кассы платить за трансплантацию, из которых 47 привели к тому, что больничные кассы были вынуждены оплатить трансплантацию. Законодательные органы Массачусетса , Нью-Гэмпшира , Вирджинии и Миннесоты обязали страховое покрытие всех видов высокодозной химиотерапии с ABMT или трансплантации стволовых клеток периферической крови (PBSCT) для женщин с раком молочной железы.

Средства массовой информации, как газеты, так и телевидение, сыграли важную роль в пропаганде HDC/ABMT среди людей, особенно благодаря изображению женщин с раком молочной железы, что вызвало общественные протесты и вызвало законодательные изменения, которые потребовали страхового покрытия HDC/ABMT. Например, газета Boston Globe опубликовала историю о Шарлотте Тернер, женщине с раком молочной железы, чья HMO не оплатила ее лечение, что стимулировало лоббирование в законодательном собрании штата Массачусетс. В ответ на лоббирование и общественное давление, вызванное этой историей, законодательный орган штата Массачусетс в конце 1993 года принял закон, требующий от больничных касс оплачивать лечение HDC/BMT. Журналисты изображали HDC/ABMT как чудодейственное лечение, в котором пациенты играли роль жертв, врачи – спасителей, а компании, занимающиеся раком груди и медицинским страхованием, – злодеями. В большинстве статей подчеркивались три основных момента:

1. HDC был логичным, потому что, если небольшое количество химиотерапии могло помочь в лечении ранних случаев, то для более поздних случаев явно требовалось больше химиотерапии.
2. HDC/ABMT была единственной надеждой для человека с запущенным раком молочной железы.
3. Главным барьером между человеком и его потенциальным лекарством были деньги, которые компании медицинского страхования не хотели тратить на покрытие лечения.

Это привело к тому, что у многих людей сложилось неправильное представление о HDC/ABMT, которая на самом деле представляла собой метод лечения, не подтвержденный клиническими испытаниями. В результате пациенты настаивали на более широком применении лечения и его покрытии страховыми компаниями.

Нежелание страховых организаций оплачивать лечение ГДК/ТКМ обусловлено разницей во мнениях пациентов/врачей и исследователей о лечении. Академические исследователи хотели дождаться результатов клинических испытаний, в то время как онкологи молочной железы и специалисты по трансплантации костного мозга поддержали эту процедуру. В то время клинические испытания эффективности и преимуществ этого лечения сильно разошлись: исследования Питерса в США и других крупных исследовательских больницах Европы пришли к выводу, что лечение дало самые скромные результаты — даже отрицательные — в отношении превосходство этой высокодозной химиотерапии над аутологичной трансплантацией костного мозга. Однако исследование, проведенное исследователем Вернером Безводой, показало многообещающие преимущества этого лечения, хотя позже было подтверждено, что его исследование содержало фальсифицированные данные. Кроме того, уже было много положительной рекламы вокруг этого лечения, и 79% онкологов считали, что HDC/BMT является подходящим лечением для женщин с местно-распространенным раком молочной железы. Фактически, число женщин, прошедших такое лечение, увеличилось примерно на 8000 в период с 1990 по 1999 год. Это несоответствие было одной из причин, по которой больничные кассы воздерживались от покрытия высокодозной химиотерапии аутологичной трансплантацией костного мозга; Если лечение дорогое и его польза не доказана клинически, организации здравоохранения могут отказаться платить за лечение, несмотря на протесты пациентов.

Общие стратегии истцов включали доводы в пользу того, что HDC/BMT были единственным шансом пациента на выживание, выбор пациента по рекомендации врача и изображение HMO в неблагоприятном свете перед присяжными. Общие стратегии ответчика или страховщика включали заявление о том, что планы страхования не считают, что HDC/BMT отвечает интересам пациента из-за высоких показателей смертности и снижения качества жизни; заявив, что клинически не доказано, что это лечение полезно и более эффективно, чем существующие методы лечения - результаты клинических испытаний еще не были опубликованы.

Рандомизированные контролируемые исследования

В мае 1992 года исследователи из Университета Витватерсранда (Витс) в Южной Африке представили первые результаты рандомизированного контрольного исследования (РКИ) на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии (ASCO) в Сан-Диего . Ведущим исследователем был Вернер Безвода, профессор гематологии и онкологии в Витсе. Это было первое научное доказательство клинической пользы.

Безвода опубликовал первое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению высоких доз химиотерапии с обычными дозами в качестве лечения первой линии при метастатическом раке молочной железы в октябре 1995 года. Девяносто пациентов были рандомизированы для сравнения двух циклов высоких доз циклофосфамида , митоксантрона и этопозида (HD-CNV) с шестью-восьми циклами обычных доз циклофосфамида , митоксантрона и винкристина (CNV). Общий уровень ответа на HD-CNV составил 95%, при этом у 23 из 45 пациентов был достигнут полный ответ (ремиссия).

Очевидный успех исследования 1995 года сразу же привлек внимание его авторов; по состоянию на февраль 2001 г. статья 1995 г. цитировалась 354 раза. Пациенты также были в восторге; в базе данных Реестра аутологичной трансплантации крови и костного мозга (ABMTR) число пациентов, получавших лечение высокими дозами, быстро увеличилось после публикации исследования Безвода. Многие центры в США начали предлагать HDC/BMT на основе работы Безводы. К 1999/2000 году, возможно, около 35 000 женщин прошли лечение по этому режиму. Однако исследовательская работа Безводы имела серьезные недостатки, и проверка пришла к выводу, что результаты были по сути сфабрикованы.

Ежегодное собрание Американского общества клинической онкологии (ASCO), 1999 г.

15–18 мая 1999 г. Американское общество клинической онкологии (ASCO) провело свое 35-е ежегодное собрание в Атланте . На пленарном заседании , состоявшемся 17 мая, четыре исследования по HDC/BMT были представлены примерно 20 000 участникам.

Межгрупповое исследование в Филадельфии (PBT-1) было крупнейшим рандомизированным исследованием HDC по сравнению с традиционной дозированной химиотерапией при ответном метастатическом раке молочной железы. Исследование не выявило различий в общей выживаемости и существенных различий в токсичности между группами.

Это крупнейшее рандомизированное исследование трансплантации костного мозга при метастатическом раке молочной железы не демонстрирует ни улучшения общей выживаемости при трансплантации, ни улучшения времени до прогрессирования или выживаемости без прогрессирования при трансплантации, ни существенной разницы в летальной токсичности. Серьезные несмертельные токсичности были выше в группе трансплантации, особенно гематологические, инфекционные, тошнота и диарея. Очевидно, что, судя по кривым выживаемости, эти результаты не изменятся при дальнейшем наблюдении в этом исследовании.

- Эдвард А. Штадтмауэр, Ежегодное собрание ASCO, 17 мая 1999 г.

Уильям Питерс представил предварительные результаты своего исследования CALGB (полное описание как CALGB 9082/SWOG 9114/NCIC MA-13). Питерс не обнаружил «никакой существенной разницы ни в бессобытийной, ни в общей выживаемости между рандомизированными группами. В группе с высокими дозами был зафиксирован 31 смертельный случай, связанный с терапией; показатель составил 7,4%». Дизайн исследования предусматривал дополнительные три года наблюдения, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы.

Скандинавская группа по изучению рака молочной железы 9401 рандомизировала 525 пациентов с раком молочной железы высокого риска в период с 1 марта 1994 года по 4 марта 1998 года. Главный исследователь Джонас Берг не сообщил об отсутствии общего улучшения выживаемости при терапии высокими дозами по сравнению с индивидуальным режимом после медианного периода наблюдения 27 месяцев.

Наконец, Вернер Безвода представил свое рандомизированное контролируемое клиническое исследование с участием 154 пациентов.

Большинство пациентов были чернокожими, и все они были моложе 55 лет. Исследование отличалось от других тем, что не использовалась индукционная терапия; пациенты были немедленно рандомизированы либо на высокие дозы, либо на стандартную терапию. Через пять лет у 21 из 75 пациентов в группе с высокими дозами случился рецидив по сравнению с 55 из 79 пациентов в группе со стандартной дозой. Безрецидивная выживаемость и общая выживаемость были значительно лучше в группе, получавшей высокие дозы. Было обнаружено, что высокие дозы химиотерапии с использованием комбинации CMVP можно безопасно назначать более молодым пациенткам с раком молочной железы высокого риска. Высокие дозы химиотерапии привели к значительно более низкой частоте рецидивов, а высокие дозы химиотерапии были связаны со значительно более длительной безрецидивной и общей выживаемостью в этой популяции пациентов.

- Вернер Р. Безвода, Ежегодное собрание ASCO, 17 мая 1999 г.

Неправомерное проведение исследований

На момент встречи ASCO в 1999 году исследования Безводы 1995 и 1999 годов были единственными исследованиями, подтверждающими использование HDC/BMT. Еще на встрече Габриэль Хортобадьи призвал к повторению южноафриканского исследования. Рэймонд Вайс из Джорджтаунского университета , который также видел презентацию, и Рой Беберидж помогли организовать аудит исследований южноафриканца.

Аудиторская группа обнаружила, что у Безводы были записи пациентов только 62 пациентов из 154. Многие записи содержали неподписанные рукописные записи, и не было никаких доказательств того, что Безвода распределял пациентов случайным образом. Не было никаких записей, свидетельствующих о том, что кто-либо из пациентов получал стандартное лечение. 28 января 2000 года аудиторская группа проинформировала комитет по этике Wits о возможных этических проблемах, связанных с исследованием Безводы.

31 января 2000 г. руководитель медицинского факультета передал председателю этического комитета подписанное заявление Безводы от 30 января, в котором он признал «серьезное нарушение научной честности и добросовестности в презентации, сделанной в Американском обществе клинической онкологии». (ASCO) в мае 1999 года». Дисциплинарное слушание было назначено на 10 марта. Макс Прайс, декан факультета медицинских наук, был назначен исполняющим обязанности заведующего кафедрой гематологии и онкологии. Безвода был уволен из университета 11 марта.

университета Питер Клитон-Джонс, председатель Институционального наблюдательного совета , отреагировал на выводы в номере журнала The Lancet от 18 марта 2000 года . Он ясно дал понять, что исследования должны быть одобрены Комитетом по исследованиям на людях (медицинским) в Витсе и не могут проводиться, пока такое одобрение не будет получено. Комитет по этике в Wits не имел никаких записей о клинических испытаниях Безводы. журнала Lancet Редактор Ричард Хортон задался вопросом, мог ли Безвода действовать в одиночку, чтобы сфабриковать исследование, без ведома своих коллег. Вайс и его команда пришли к выводу:

Исследование Bezwoda не должно использоваться в качестве основы для дальнейших исследований по проверке эффективности схемы циклофосфамид, митоксантрон и этопозид для высокодозной химиотерапии у женщин с первичным раком молочной железы высокого риска.

- Вайс и др., The Lancet, 18 марта 2000 г.

Джордж Канеллос , главный редактор журнала клинической онкологии, выразил дополнительную обеспокоенность по поводу более раннего исследования Безводы. Статья 1995 года была проверена в 2001 году вместе с обзорами других опубликованных исследований, чтобы определить, подвергались ли они необходимому институциональному надзору.

Следователям удалось найти только 61 из 90 пациентов. Только 27 человек имели достаточно зарегистрированной информации, чтобы оценить пригодность для участия в исследовании по опубликованным критериям. Из этих 27 18 не соответствовали одному или нескольким критериям отбора. На момент включения в исследование только 25 пациентов получали назначенную им терапию, и только трое из этих 25 не получали HDC (т.е. могли находиться в контрольной группе). Детали лечения мало напоминали опубликованные данные. Кроме того, девять других исследований Безводы не были рассмотрены и одобрены соответствующим институциональным комитетом и содержали как минимум одну серьезную ложь.

Журнал «Клиническая онкология» отозвал статью 1995 года 26 апреля 2001 года, заключив: «Исследование не проводилось научно приемлемым образом. Протокол, очевидно, был написан через 9 лет после начала исследования и только после другого исследования, проведенного тем же исследователем. должен был пройти аудит, ни один пациент не подписал форму согласия, и доказательств истинной рандомизации мало». Президент ASCO Лоуренс Х. Эйнхорн назвал мошенничество «потрясающим предательством общественного доверия».

Статус при раке молочной железы

Использование HDC/ABMT при раке молочной железы резко сократилось после негативных отчетов, представленных на заседании ASCO в 1999 году. Кроме того, сочетание выигрышей и проигрышей в судебных процессах по поводу покрытия лечения корпорациями медицинского страхования повлияло на отказ от лечения, поскольку технологические оценки, представленные в суде, пришли к выводу, что данные не подтверждают утверждения о том, что HDC/ABMT лучше, чем традиционная терапия. Из-за снижения качества жизни во время и после HDC/BMT по сравнению с традиционным лечением рака молочной железы, а также минимального продления жизни, многие врачи и большинство людей считают, что лечение неэффективно и слишком токсично. Кроме того, вывод о том, что исследование Безвода было ложным, еще раз привел к выводу, что лечение не принесло значительной пользы по сравнению со стандартным лечением, поскольку это было единственное исследование, которое предполагало определенную степень улучшения выживаемости без рецидивов от HDC/BMT. Другие рандомизированные исследования, проведенные, например, в Нидерландах и США, подтвердили противоположную точку зрения: это лечение не является значительным улучшением по сравнению с текущим на тот момент традиционным лечением рака молочной железы. Терапия высокими дозами также связана с увеличением числа вторичных злокачественных новообразований, включая миелодиспластические синдромы и лейкозы . Размышляя об истории HDC/ABMT, особенно о широком распространении лечения и отсутствии научных данных, многие исследователи и медицинские работники заявили, что HDC/ABMT никогда не должна была стать доступной для общественности без надежных научных данных и выводов; они рассматривают это как период позора для медицины рака.

Обзор шести рандомизированных исследований 2011 года пришел к выводу:

Общая выживаемость пациентов с метастатическим раком молочной железы в шести рандомизированных исследованиях существенно не улучшилась при применении высоких доз химиотерапии; любая польза от высоких доз была небольшой. Ни одна идентифицируемая группа пациентов, по-видимому, не получит пользы от химиотерапии в высоких дозах.

- Берри и др., Журнал клинической онкологии, 20 августа 2011 г.

Хотя использование HDC/ABMT было прекращено, все более популярной терапией рака, аналогичной HDC/BMT, является терапия CAR-T-клетками , которая представляет собой тип иммунотерапии. CAR T-терапия собирает собственные иммунные клетки пациента для лечения рака, что аналогично идее, лежащей в основе HDC/BMT. В настоящее время существует одобренная FDA CAR-Т-клеточная терапия для детей с острым лимфобластным лейкозом и взрослых с запущенными лимфомами, но клинические испытания все еще находятся в стадии разработки, чтобы выяснить, может ли CAR-Т-клеточная терапия быть эффективной против солидных опухолей, таких как рак молочной железы. . Подобно HDC/BMT, лечение было впервые введено для людей, для которых все другие методы лечения перестали действовать. Первыми женщинами, принявшими участие в клинических испытаниях Питерса, были также женщины, у которых был запущен рак молочной железы и для которых другие методы лечения перестали действовать.

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга при других видах рака

Хотя высокодозная химиотерапия и лечение трансплантацией костного мозга известны своим влиянием на рак молочной железы, в настоящее время это лечение используется для лечения других типов рака, включая рак яичек, нейробластому, множественную миелому и различные типы лейкозов и лимфом, например Ходжкинские и неходжкинские лимфомы.

Существует два типа трансплантации стволовых клеток (костного мозга): трансплантация аутологичных стволовых клеток, при которой собственные стволовые клетки человека собираются, замораживаются и хранятся до начала химиотерапии и переливаются обратно в организм внутривенно после химиотерапии, и аллогенные стволовые клетки. трансплантация, при которой стволовые клетки поступают от донора, соответствующего типу HLA человека, чтобы предотвратить риск реакции «трансплантат против хозяина» .

Трансплантация аутологичных стволовых клеток чаще используется для лечения лимфомы, но это может оказаться неприемлемым вариантом, если лимфома человека метастазировала в костный мозг или кровь. Аллогенная трансплантация стволовых клеток имеет побочные эффекты, которые могут затруднить переносимость лечения пациентом. Кроме того, поскольку костный мозг вырабатывает клетки, необходимые иммунной системе для борьбы с инфекцией, людям, проходящим лечение, рекомендуется соблюдать санитарные меры и часто помещают в частные больничные палаты со специальными воздушными фильтрами, чтобы снизить вероятность заражения. . Вскоре после лечения у пациентов снижается количество эритроцитов и лейкоцитов, и поэтому их обычно назначают антибиотиками, чтобы уберечь их от инфекций. Побочные эффекты лечения включают, среди прочего, проблемы с сердцем, легкими, желудком, почками или печенью.

Дальнейшее чтение

• Андерс, Джордж (1996). Здоровье против богатства: ОПЗ и распад медицинского доверия . Книги Houghton Mifflin, 299 страниц, ISBN   0395822823 .
• Моряк Венди (1994). «Права пациентов после реформы здравоохранения: кто решает, что необходимо с медицинской точки зрения?» . Американский журнал общественного здравоохранения . 84 (9): 1515–20. дои : 10.2105/ajph.84.9.1515 . ПМЦ   1615162 . ПМИД   8092386 .
• Роденхейс С., Бонтенбал М., Бекс Л.В. и др. (2003). «Высокодозная химиотерапия с использованием гемопоэтических стволовых клеток при раке молочной железы высокого риска» (PDF) . N Engl J Med . 349 (1): 7–16. дои : 10.1056/nejmoa022794 . ПМИД   12840087 .
• Штадтмауэр Э.А., О'Нил А., Гольдштейн Л.Дж. и др. (2000). «Обычная химиотерапия по сравнению с высокодозной химиотерапией плюс аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при метастатическом раке молочной железы». N Engl J Med . 342 (15): 1069–76. CiteSeerX   10.1.1.469.3163 . дои : 10.1056/nejm200004133421501 . ПМИД   10760307 .
• Таллман М.С., Грей Р., Роберт Н.Дж. и др. (2003). «Традиционная адъювантная химиотерапия с высокодозной химиотерапией или без нее и аутологичная трансплантация стволовых клеток при раке молочной железы высокого риска» . N Engl J Med . 349 (1): 17–26. дои : 10.1056/nejmoa030684 . ПМИД   12840088 .
• Шульман К.А., Штадтмауэр Э.А., Рид С.Д. и др. (2003). «Экономический анализ химиотерапии в обычных дозах по сравнению с химиотерапией в высоких дозах плюс аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при метастатическом раке молочной железы» . Трансплантация костного мозга . 31 (3): 205–10. дои : 10.1038/sj.bmt.1703795 . ПМИД   12621482 .
• Лиф М.С., Колдуэлл Х.М. (2004). И стены рухнули: величайшие заключительные аргументы в защиту гражданских свобод , Глава 7: Какая цена слишком высока? Борьба одной женщины за выживание против рака – и ее HMO. Нью-Йорк: Скрибнер. стр. 303–53 ISBN   978-0743246668
• Экхольм, Эрик. « Семья, подавшая в суд на HMO, получила 89 миллионов долларов ». «Нью-Йорк Таймс» , 30 декабря 1993 г.