Предпочтительная организация-поставщик

В медицинском страховании США организация предпочтительного поставщика ( PPO ), иногда называемая участвующей организацией поставщика или предпочтительным вариантом поставщика , представляет собой управляемого медицинского обслуживания организацию врачей , больниц и других поставщиков медицинских услуг , которые договорились со страховщиком или сторонний администратор для оказания медицинской помощи по льготным тарифам клиентам страховщика или администратора.

Обзор

Предпочтительной организацией-поставщиком является организация медицинского обслуживания на основе подписки. ^[1] Членство позволяет получить значительную скидку по сравнению с обычными тарифами назначенных специалистов, сотрудничающих с организацией. Предпочитаемые организации-провайдеры сами зарабатывают деньги, взимая со страховой компании плату за доступ к своей сети, в отличие от обычного страхования, при котором страховые взносы и соответствующие платежи выплачиваются полностью или частично страховой компанией врачу. Они ведут переговоры с поставщиками услуг, чтобы установить графики сборов и разрешить споры между страховщиками и поставщиками услуг. PPO также могут заключать контракты друг с другом, чтобы укрепить свои позиции в определенных географических регионах, без формирования новых отношений напрямую с поставщиками. Теоретически это будет взаимовыгодно, поскольку PPO будет выставлять счета по сниженной ставке, когда его страхователи будут пользоваться услугами «предпочтительного» поставщика, а поставщик увидит рост своего бизнеса, поскольку почти все застрахованные в организации будут использовать только услуги «предпочтительного» поставщика. поставщики, являющиеся членами. PPO приобрели популярность, потому что, хотя они, как правило, имеют несколько более высокие премии, чем HMO и другие более ограничительные планы, они предлагают пациентам большую гибкость в целом. ^[2]

История

В 1980 году первое PPO было организовано в Денвере в Медицинском центре Святого Луки по предложению Сэмюэля Дженкинса. ^[3] сотрудник Segal Group , который консультировал больницы по поводу трастовых фондов Тафт-Хартли . ^[4]^: 6 К 1982 году было насчитано 40 планов, а к 1983 году возникли такие варианты, как организация эксклюзивного поставщика. ^[3] В 1980-х годах PPO распространились в городах на западе США , особенно в Калифорнии, из-за благоприятных законов штата. ^[3]

ППО

Другие функции предпочтительной организации-поставщика обычно включают в себя проверку использования, когда представители страховщика или администратора просматривают записи о предоставленном лечении, чтобы убедиться, что оно соответствует состоянию, подлежащему лечению, а не проводится в основном или исключительно для увеличения количества причитающиеся люди. Еще одной почти универсальной особенностью является требование предварительной сертификации, согласно которому плановые (не экстренные) госпитализации и, в некоторых случаях, амбулаторные операции должны быть предварительно одобрены страховщиком и часто должны заранее пройти «проверку использования». ^[5]

Сравнение с организацией эксклюзивного поставщика (EPO)

PPO аналогична организации эксклюзивного поставщика (EPO) по структуре, администрированию и работе. Однако, в отличие от членов EPO, членам PPO возмещается использование поставщиков медицинских услуг за пределами их сети назначенных врачей и больниц. Однако, когда они пользуются услугами поставщиков услуг, не входящих в сеть, членам PPO возмещаются расходы по сниженной ставке, которая может включать более высокие франшизы и доплаты, более низкие проценты возмещения или комбинацию этих финансовых штрафов. С другой стороны, члены ЕПВ не получают возмещения или льгот, если они посещают поставщиков медицинских услуг за пределами назначенной им сети врачей и больниц. EPO допускают возмещение расходов за пределами сети в экстренных случаях В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . ^[6]

Сравнение с организацией медицинского обслуживания (ОПЗ)

PPO аналогична организации по поддержанию здоровья (HMO) по структуре, администрированию и работе. Однако, в отличие от PPO, HMO часто требуют от участников выбрать врача первичной медико-санитарной помощи (PCP), врача, который действует как привратник для прямого доступа к неэкстренным медицинским услугам, и должен сначала получить направление от своего PCP, чтобы получить возмещение стоимости медицинских услуг внутри своей сети назначенных врачей и больниц. Планы HMO обычно имеют более низкую стоимость и меньшие ежемесячные взносы, чем планы PPO, и участники HMO обычно могут рассчитывать на меньшую оплату из своего кармана для покрытия медицинских расходов, чем участники PPO. ^[7]

См. также

Ссылки

^ Эллвейн, Линда Крейн (15 июня 1982 г.). Введение в: организации предпочтительных поставщиков услуг (PPO) . ИнтерСтуди. ОЛ 14736792М .
^ «Health Harbor – Выбор плана медицинского страхования» . Архивировано из оригинала 11 января 2011 г. Проверено 27 января 2011 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с Кац, Шерил (июнь 1983 г.). «Предпочтительные организации-поставщики». Последипломное образование по медицине . 73 (6): 143–146. дои : 10.1080/00325481.1983.11697868 . ISSN 0032-5481 . ПМИД 6856523 .
^ Конгстведт, Питер (07 октября 2009 г.). Управляемое медицинское обслуживание: что это такое и как оно работает . Джонс и Бартлетт Обучение. ISBN 9780763759117 .
^ Хаас, Марджори Сигел (1991). Предпочтительная организация-поставщик . Министерство труда США, Бюро отношений между трудом и руководством и программ сотрудничества.
^ «Оказание неотложной помощи» . Healthcare.gov.ru . Проверено 19 января 2020 г.
^ «HMO против PPO: что подходит вам?» . Хумана, Инк.

Внешние ссылки

[1] Эллвейн, Линда Крейн (15 июня 1982 г.). Введение в: организации предпочтительных поставщиков услуг (PPO) . ИнтерСтуди. ОЛ 14736792М .

[2] «Health Harbor – Выбор плана медицинского страхования» . Архивировано из оригинала 11 января 2011 г. Проверено 27 января 2011 г.

[Katz-3] Перейти обратно: ^а ^б ^с Кац, Шерил (июнь 1983 г.). «Предпочтительные организации-поставщики». Последипломное образование по медицине . 73 (6): 143–146. дои : 10.1080/00325481.1983.11697868 . ISSN 0032-5481 . ПМИД 6856523 .

[4] Конгстведт, Питер (07 октября 2009 г.). Управляемое медицинское обслуживание: что это такое и как оно работает . Джонс и Бартлетт Обучение. ISBN 9780763759117 .

[5] Хаас, Марджори Сигел (1991). Предпочтительная организация-поставщик . Министерство труда США, Бюро отношений между трудом и руководством и программ сотрудничества.

[6] «Оказание неотложной помощи» . Healthcare.gov.ru . Проверено 19 января 2020 г.

[7] «HMO против PPO: что подходит вам?» . Хумана, Инк.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]