Стадирование рака легких
Стадирование рака легких — это оценка степени рака легких распространения из первоначального источника. Как и в случае большинства видов рака, стадия является важным фактором, определяющим лечение и прогноз . В целом, более поздние стадии рака менее поддаются лечению и имеют худший прогноз.
Для первоначальной оценки стадии немелкоклеточного рака легких используется классификация TNM . Это зависит от размера первичной опухоли , поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов . После этого с помощью дескрипторов TNM назначается группа от скрытого рака до стадии 0, IA (один-А), IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB до IV (четыре). Эта группа стадий помогает выбрать лечение и оценить прогноз.
Существует несколько методов, с помощью которых производится такая оценка. В широком смысле они подразделяются на неинвазивные методы , которые обычно включают медицинскую визуализацию легких, такую как компьютерная томография (КТ) и ПЭТ-сканирование , и инвазивные методы, такие как биопсия и хирургия. Инвазивные методы дают дополнительную информацию, поскольку образцы тканей можно исследовать под микроскопом, чтобы подтвердить наличие раковых клеток (в отличие от увеличения тканей из-за других причин, таких как инфекция ) и определить тип рака легких и его степень .
Стадирование также можно разделить на клиническое или патологическое /хирургическое. Клиническая стадия проводится до окончательного хирургического вмешательства. Он основан на результатах визуализирующих исследований (таких как компьютерная томография ) и результатах биопсии (т. е. клиническое определение стадии включает результаты биопсии, «инвазивного метода»). Патологическое стадирование также называется хирургическим стадированием и отражает не только результаты нехирургическая биопсия, но оценивается либо интра-, либо послеоперационно и основана на объединенных результатах хирургических и клинических данных, включая хирургический отбор проб из грудных лимфатических узлов . [1]
Рак легких
[ редактировать ]Ежегодно рак легких является причиной 1,3 миллиона смертей во всем мире и является наиболее распространенной причиной смерти от рака среди мужчин и второй по распространенности среди женщин. Наиболее распространенной причиной рака легких является длительное воздействие табачного дыма . Рак легких у некурящих, на долю которого приходится примерно 15% случаев, часто объясняется сочетанием генетических факторов и воздействием радона , асбеста и загрязнения воздуха . Основными типами рака легких являются немелкоклеточная карцинома легкого и мелкоклеточная карцинома легкого , причем эти два типа различаются гистологически , а также способом их лечения; Немелкоклеточный рак легкого, если это возможно, в первую очередь лечат хирургическим путем , тогда как мелкоклеточный рак легкого чаще лечат химиотерапией и лучевой терапией .
Диагноз и рака легких ставится на основании рентгенографии грудной клетки компьютерной томографии (КТ) и подтверждается биопсией . Биопсия обычно выполняется посредством бронхоскопии или биопсии под контролем КТ. Лечение и прогноз зависят от гистологического типа рака, стадии пациента и общего состояния . Лечение включает хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию.
Схема прогрессирования
[ редактировать ]Рак легких может начаться в различных частях легких. Оттуда он распространяется по довольно предсказуемой схеме. Как правило, если рак легких распространяется, он сначала поражает близлежащие лимфатические узлы , а затем лимфатические узлы, расположенные дальше, между легкими в пространстве, называемом средостением . В средостении рак легких сначала имеет тенденцию оставаться на той стороне, где возникла первоначальная опухоль . Как только он пересекает срединную линию средостения, это указывает на более запущенное, хирургически нерезектабельное заболевание. Рак легких также может распространяться на отдаленные органы, такие как печень или надпочечники , что представляет собой наиболее позднюю стадию заболевания, называемую стадией IV.
Постановка
[ редактировать ]Постановка [2] Это процесс определения количества рака в организме и места его расположения. Стадирование рака легких имеет первостепенное значение, поскольку выбор лечения часто бывает очень сложным даже для врачей с большим опытом работы в этой области, и варианты во многом зависят от стадии заболевания. Основная цель — описать степень или тяжесть рака у человека и объединить раковые заболевания, имеющие схожий прогноз и лечение. [2] [3]
Информация о стадии, полученная до операции, например, с помощью рентгена и эндоскопического ультразвука , называется клинической стадией; постановка хирургическим путем известна как патологическая постановка.
Клиническое определение стадии осуществляется путем сочетания визуализации и отбора проб (биопсии) или, другими словами, неинвазивных (рентгенологических) и инвазивных (биопсии) методов.
Патологическая стадия более точна, чем клиническая, но клиническая стадия является первым, а иногда и единственным типом стадии. Например, если клиническая стадия выявляет заболевание IIIB или IV стадии, хирургическое вмешательство бесполезно, и никакая информация о патологической стадии не будет получена (надлежащим образом).
Биопсию рака легких можно проводить по двум разным причинам:
- Диагностика: выяснить, действительно ли аномалия, наблюдаемая на рентгенограмме грудной клетки или КТ, является раком легких, и какой это гистологический тип (мелкоклеточный или немелкоклеточный).
- Стадирование: чтобы выяснить, поражена ли раком структура, такая как лимфатический узел в средостении, или нет.
Однако при правильном планировании зачастую возможно получить как диагностическую, так и стадийную информацию с помощью одной процедуры биопсии.
Существует множество доступных методов постановки, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Многие центры лечения рака рассматривают вновь диагностированных пациентов на междисциплинарной комиссии по лечению опухолей грудной клетки , где рентгенологи, онкологи , хирурги, пульмонологи , патологоанатомы и специалисты по ЭУЗИ (эндосонографисты) обсуждают относительные преимущества доступных методов и делают выбор на основе консенсуса.
Классификация ТНМ
[ редактировать ]Система стадирования TNM рака легких :
- Т-опухоль
- Т1а: Первичная опухоль составляет ≤1 см в наибольшем измерении.
- T1b: Первичная опухоль составляет >1, но ≤2 см в наибольшем измерении.
- T1c: Первичная опухоль составляет >2, но ≤3 см в наибольшем измерении.
- Т2а: Первичная опухоль составляет >3 и ≤5 см в наибольшем измерении.
- T2b: Первичная опухоль составляет >5 и ≤7 см в наибольшем измерении.
- Т3 Размер : первичная опухоль >7 см в наибольшем измерении;
- T3 inv : Первичная опухоль распространяется на грудную стенку , диафрагму , диафрагмальный нерв , медиастинальную плевру или перикард ;
- Т3- центр : Первичная опухоль составляет <2 см от киля или имеется ателектаз всего легкого ;
- T3 satell : Первичная опухоль связана с отдельным опухолевым узлом(ами) в той же доле легкого ;
- T4 inv : опухоль, поражающая сердце , крупные сосуды , трахею , возвратный гортанный нерв , пищевод или позвоночник ;
- T4 ипси : опухоль любого размера с дополнительными опухолевыми узлами в другой ипсилатеральной доле;
- N Лимфатический узел
- N1: метастазы в ипсилатеральные легочные или внутригрудные лимфатические узлы;
- N2: метастазы в ипсилатеральные медиастинальные/субкаринальные лимфатические узлы;
Методы
[ редактировать ]| издание AJCC | опубликовано [4] | вступил в силу [4] | Рак легких ссылки и номера страниц в оригинале |
|---|---|---|---|
| 7 | 2009 | 2010 | АЕКК, [5] НЦИ, [6] и NCCN [7] |
| 6 | 2002 | 2003 | АЕКК; [8] оригинальные страницы 167-177 |
| 5 | 1997 | 1998 | АЕКК; [9] оригинальные страницы 127-137 |
| 4 | 1992 | 1993 | АЕКК; [10] оригинальные страницы 115-122 |
| 3 | 1988 | 1989 | АЕКК; [11] оригинальные страницы 114-121 |
| 2 | 1983 | 1984 | АЕКК; [12] оригинальные страницы 99–105 |
| 1 | 1977 | 1978 | АЕКК; [13] оригинальные страницы 59–64 |
Американский объединенный комитет по раку (AJCC), а также Международный союз борьбы с раком (UICC) рекомендуют определение стадии TNM , которое представляет собой двухэтапную процедуру. Их система TNM, которую они сейчас разрабатывают совместно, сначала классифицирует рак по нескольким факторам: [14] T для опухоли, N для узлов, M для метастазов, а затем группирует эти факторы TNM по общим стадиям, как показано в их таблице. [5]
AJCC предоставил доступные в Интернете постеры этих дескрипторов и сценических групп TNM, защищенных авторским правом. [5] к которому читатели направляются для получения точной, подробной и актуальной информации; кроме того, как Национальный институт рака (NCI) [6] и Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) [7] перепечатайте эти дескрипторы и групповые таблицы с разрешения AJCC и подробно обсудите методы стадирования и варианты лечения, предоставляя экспертную четкую помощь в принятии решений о наилучшем лечении. Пути NCCN «описывают пошаговые решения о лечении, начиная с постановки диагноза и заканчивая всеми этапами лечения и выживаемости». [7]
Хотя классификация TNM является международно-согласованной системой, она постепенно развивалась в различных редакциях; даты публикации и принятия в пользование редакций AJCC приведены в таблице данной статьи; предыдущие издания доступны на сайте AJCC для скачивания в Интернете. [4] Поэтому при рассмотрении отчетов о лечении или прогнозах важно учитывать, что критерии, используемые в системе TNM, менялись с течением времени, иногда довольно существенно, в зависимости от разных изданий. Литературные отчеты обычно отражают стадию, которая использовалась в момент начала и проведения исследования, а не в момент его окончательной публикации. Даты публикации и принятия в использование изданий AJCC приведены здесь, чтобы помочь читателям понять, какая эпоха используется в литературе.
| описание | AJCC 6-е издание классификация | AJCC 7-е издание классификация |
|---|---|---|
| дополнительный узел(и) в той же доли | Т4 | Т3 |
| расширение (локальное вторжение в определенные структуры) | Т4 | Т4 |
| дополнительный узел(и) в другой ипсилатеральной (той же боковой) доле | М1 | Т4 |
| плевральный выпот | Т4 | М1а |
Как и в каждой редакции системы стадирования TNM, используемой с 1 января 2010 г. (7-я редакция) внесены существенные изменения в схему, которая применяется для немелкоклеточного рака легкого , мелкоклеточного рака легкого и бронхо - легочных карциноидных опухолей. [14] Изменения были основаны на подробном анализе и процессе консенсуса, проведенном AJCC и UICC, в ходе которого рассматривалась общая выживаемость 81 015 пациентов. [14] Изменения были подробно рассмотрены, включая обширную презентацию (с множеством таблиц и подробным обсуждением) прогностических данных как для 6-го, так и для 7-го изданий с рассмотрением как отдельных дескрипторов T, N и M, так и групп стадий в целом. [15] В таблице использованы ограниченные выдержки из системы TNM, защищенной авторским правом, чтобы продемонстрировать концепцию наличия изменений, а также сходства между изданиями.
В результате данная стадия может иметь совершенно разный прогноз в зависимости от того, какая версия стадирования используется, независимо от каких-либо изменений в диагностических методах или методах лечения. Этот эффект получил название «этапная миграция». [16] Технологии, используемые для отнесения пациентов к определенным категориям, также изменились, и можно видеть, что все более чувствительные методы имеют тенденцию вызывать перераспределение отдельных видов рака на более высокие стадии, что делает неправильным сравнение прогноза этого рака с историческими ожиданиями для этой стадии. [17]
Еще одним важным фактором является влияние улучшения лечения с течением времени.
Доктор Клифтон Маунтин, хирург из Техаса, внес значительный вклад в систему стадирования TNM, особенно при немелкоклеточном раке легкого, поэтому в литературе часто упоминается «Маунтин» стадирование. [18] [19]
классификация ВА
[ редактировать ]При мелкоклеточном раке легких классификация TNM часто используется вместе с дополнительной категоризацией - системой группы по изучению рака легких Управления по делам ветеранов. [ нужна ссылка ] Схема ВА имеет два этапа. Заболевание ограниченной стадии ограничивается областью, которая хорошо поддается лечению одной зоной лучевой терапии («портом»), но исключает рак с плевральным и перикардиальным выпотом. Все остальные мелкоклеточные раки легких в этой схеме относятся к обширной стадии. Со временем в понимании этого определения произошли некоторые изменения. [ нужна ссылка ]
Этапы I-IV
[ редактировать ]Этап 0 (Тис, N0, M0)
[ редактировать ]Стадия I (Т1 или Т2, N0, M0)
[ редактировать ]Стадия II (Т1 или Т2, N1, М0)
[ редактировать ]Стадия III (Т1 или Т2, N2; Т3, N0 или N1; Т4, N0 или N1, M0)
[ редактировать ]Стадия IIIА
[ редактировать ]- T1, N2, M0: опухоли Т1 с поражением близлежащих лимфатических узлов.- T2, N1 или N2, M0: опухоли Т2 с поражением лимфатических узлов.
Стадия IIIБ
[ редактировать ]- T3, N0 или N1, M0: опухоли Т3 с ограниченным поражением лимфатических узлов.- T4, N0 или N1, M0: опухоли Т4 с минимальным поражением лимфатических узлов или без него.
Стадия IV (Любая Т, Любая N, M1)
[ редактировать ]Условия постановки
[ редактировать ]КТ и ПЭТ-сканирование
[ редактировать ]Основой неинвазивного определения стадии является компьютерная томография грудной клетки с последующей метаболической визуализацией с помощью ПЭТ. КТ показывает аномалии, такие как узелки в легких или увеличенные лимфатические узлы, тогда как ПЭТ выявляет повышенный метаболизм, который происходит в структурах, содержащих быстро растущие раковые клетки. ПЭТ/КТ объединила преимущества функциональной оценки с ПЭТ и анатомической оценки с КТ. ПЭТ/КТ представляет собой значительный шаг вперед в определении стадий пациентов с раком легких, эффективность лечения которого составляет порядка 40%. [21] и противоречивые результаты по сравнению с обычными методами визуализации у половины пациентов. [21] ПЭТ/КТ также имеет высокую степень согласия между репортерами и внутри них. [22] Основным преимуществом ПЭТ является выявление отдаленных метастатических поражений, что указывает на бесполезность локорегиональных подходов, таких как хирургическое вмешательство или лечебная лучевая терапия.
Согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) по неинвазивному стадированию рака легких (2007 г.), [23] совокупная чувствительность и специфичность КТ для выявления метастазов в лимфатические узлы средостения составляют 51% и 85% соответственно, а для ПЭТ-сканирования 74% (95% ДИ от 69 до 79%) и 85% (95% ДИ от 82 до 88%). ), соответственно. Другими словами, если бы кто-то полагался только на результаты неинвазивного стадирования, у 21–31 процента пациентов стадия была бы недооценена (рак более запущен, чем кажется), а у 12–18 процентов пациентов была бы завышена стадия ( рак на самом деле находится на более ранней стадии, чем кажется). Поэтому в отдельных клинических ситуациях будет необходимо подтверждение результатов состояния узлов средостения путем взятия проб. [24]
ПФТ
[ редактировать ]Функциональные тесты легких (PFT) не являются формальной частью определения стадии, но могут быть полезны при принятии решения о лечении. Пациенты с раком легких, возникшим в результате загрязнения воздуха (профессионального или связанного с курением), чаще страдают другими заболеваниями легких, такими как ХОБЛ , которые ограничивают их дыхательный резерв. Пациенты с ограниченным дыхательным резервом подвергаются более высокому риску послеоперационных осложнений в случае хирургического лечения; они могут быть не в состоянии переносить уменьшение емкости легких, оставшееся после удаления части легкого.
МРТ головного мозга
[ редактировать ]ПЭТ-сканирование необходимо специально модулировать для обнаружения метастазов в головном мозге, которые в противном случае демонстрируют довольно равномерное активное поглощение нормальной мозговой деятельностью. На практике для обнаружения метастазов в головной мозг используются КТ или МРТ. [6] Хотя МРТ имеет несколько более высокий уровень обнаружения. [6] и может найти метастазы меньшего размера, [6] КТ с контрастным усилением может быть подходящим выбором [6] из-за многих факторов, таких как металлические протезы , несовместимые с МРТ, клаустрофобия или непереносимость шума.
Медиастинальная постановка
[ редактировать ]Почти половина случаев рака легких на момент постановки диагноза имеют заболевание средостения . [25] Если рак поражает какие-либо лимфатические узлы средостения, эти лимфатические узлы обозначаются N2, если они находятся на той же стороне, что и исходная опухоль, и N3, если они находятся на другой. N2 и особенно лимфатические узлы N3 очень существенно влияют на клиническую стадию. Американское торакальное общество стандартизировало номенклатуру лимфатических узлов грудной клетки. [26] Всего имеется четырнадцать пронумерованных узловых станций. Лимфатические узлы, которые считаются расположенными в средостении, представляют собой станции 1–9, которые, таким образом, являются потенциальными местоположениями N2 или N3, тогда как станции 10–14 представляют собой внутригрудные и периферические узлы и, следовательно, потенциальные местоположения N1.
Существует множество методов, позволяющих определить стадию медиастинальных лимфатических узлов. В следующей таблице они расположены от наиболее к наименее инвазивным.
| Процедура | Преимущества | Недостатки |
|---|---|---|
| Торакотомия (хирургическое вскрытие грудной клетки) | Позволяет провести наиболее тщательный осмотр и отбор проб из лимфатических узлов, с последующей резекцией опухоли, если это возможно. | Самый инвазивный подход, не показан только для определения стадии, значительный риск осложнений, связанных с процедурой. |
| Расширенная шейная медиастиноскопия в сочетании с процедурой Чемберлена , которую также называют левой парастернальной медиастинотомией или передней медиастинотомией. | Позволяет оценить лимфатические узлы аортолегочного пространства. | Более инвазивный; ложноотрицательный уровень примерно 10%. |
| Процедура Чемберлена | Доступ к станции 5 (лимфатические узлы аортолегочного пространства) | Ограниченное применение, инвазивное. |
| Шейная медиастиноскопия | Многие до сих пор считают его золотым стандартом (обычным компаратором), отлично подходит для 2RL 4RL. | Не охватывает все станции медастинальных лимфатических узлов, особенно субкаринальные лимфатические узлы (станция 7), параэзофагеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы легочной связки (станции 8 и 9), лимфатические узлы аортолегочного пространства (станция 5) и передние медиастинальные лимфатические узлы (станция 6). ); ложноотрицательный уровень примерно 20%; инвазивный |
| Видеоторакоскопия | Хорошо подходит для нижнего средостения, лимфатических узлов станций 5 и 6. | Инвазивный, не охватывает верхнее переднее средостение. |
| Трансторакальная чрескожная тонкоигольная аспирация (ТПА) под контролем КТ | Более широко доступен, чем некоторые другие методы. | Проходит через большую часть легочной ткани, поэтому высок риск пневмоторакса, некоторые станции лимфатических узлов недоступны. |
| Бронхоскопия со слепой трансбронхиальной ТНА (игла Ванга) | Менее инвазивно, чем вышеописанные методы. | Относительно низкий выход, не широко практикуется, риск кровотечения. |
| Эндобронхиальное УЗИ (ЭБУС) | Прямая визуализация станций лимфатических узлов. Дополняет EUS: охватывает станции лимфатических узлов 2R и 4R, к которым трудно получить доступ при EUS; более низкий уровень ложноотрицательных результатов, чем при слепой трансбронхиальной ТНА, и меньше осложнений | Более инвазивно, чем ЭУЗИ, мало практикующих врачей, но популярность быстро растет. |
| Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) | Наименее инвазивный метод: для доступа к лимфатическим узлам средостения используется пищевод, отлично подходит для лимфатических узлов станций 5, 7, 8. Полезно для станций 2L и 4L, L надпочечников, чревного лимфатического узла. | Невозможно надежно получить доступ к правосторонним паратрахеальным лимфатическим узлам 2R и 4R; важно точное распознавание первичных опухолей прикорневых желез и пораженных лимфатических узлов. |
Эндоскопическое УЗИ
[ редактировать ]
Фон
[ редактировать ]В этом разделе основное внимание уделяется растущей роли различных типов эндоскопического ультразвука и биопсии в диагностике и определении стадии рака легких с упором на наиболее распространенный тип рака легких - немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). Эти методы были тщательно рассмотрены [25] [27] и достигли существенного консенсуса в руководящих принципах, таких как NCCN. [ нужна ссылка ]
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) — это эндоскопический метод, при котором миниатюрный ультразвуковой датчик вводится через рот в верхние отделы желудочно-кишечного тракта для исследования органов и структур, близких к пищеводу , желудку или двенадцатиперстной кишке , например, легких . В 1993 году Виерсма опубликовал первое описание ЭУЗИ для диагностики и определения стадии рака легких. [28] Это делается путем продвижения тонкой иглы через пищевод в соседние лимфатические узлы . Многочисленные последующие исследования показали, что эта общая методология эффективна, очень безопасна, минимально инвазивна и очень хорошо переносится. Учитывая эти преимущества, многие авторитетные специалисты полагают, что ЭУЗИ вместе с эндобронхиальным ультразвуком (ЭУЗИ) улучшают диагностику и определение стадии рака легких. [29]
Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ)
[ редактировать ]Метаанализ, опубликованный в 2007 году, основанный на 1201 раке в 18 высококачественных клинических исследованиях, тщательно отобранных по заранее определенным критериям из литературы, систематически исследовал эффективность FNA под контролем EUS при определении стадий НМРЛ. Были рассмотрены два сценария: обнаружение увеличенных лимфатических узлов на КТ (наводящее на мысль, но не диагностирующее рак) и обратный сценарий отсутствия увеличения лимфатических узлов на КТ (наводящее на мысль, но не диагностирующее отсутствие рака). [25] В целом, в обоих случаях легкие осложнения были зарегистрированы в 0,8% процедур; серьезных осложнений не зафиксировано. ЭУЗИ-ФНА при увеличенных отдельных медиастинальных лимфатических узлах имел превосходную совокупную чувствительность (8 исследований) 90% (95% ДИ от 84 до 94%) и специфичность 97% (95% ДИ от 95 до 98%). ЭУЗИ-ФНА при отсутствии увеличенных лимфатических узлов средостения на КТ имело совокупную чувствительность (4 исследования) 58% (95% ДИ от 39 до 75%) и специфичность 98% (95% ДИ от 96 до 99%). . Хотя эта чувствительность (58% при КТ-негативном заболевании) на первый взгляд может показаться разочаровывающей, если ЭУЗИ выполняется в качестве метода определения стадии, это может помочь избежать более инвазивных процедур определения стадии или хирургического вмешательства в случае положительного результата (на наличие рака). Другими словами, ЭУЗИ с положительным результатом (показывающим рак) позволит избежать дальнейшего ненужного хирургического вмешательства, тогда как результат, не показывающий рак, может быть ложноотрицательным и, вероятно, потребует для подтверждения метода эксцизионной биопсии, такого как ВАТС или медиастиноскопия.
Рекомендации ACCP рекомендуют инвазивную стадию для пациентов с увеличением лимфатических узлов средостения или без него по данным КТ, независимо от результатов ПЭТ. Если используются игольчатые методы (такие как EUS-NA, TBNA, EBUS-NA или TTNA), доброкачественный результат должен быть дополнительно подтвержден медиастиноскопией, как описано выше.
ЭУЗИ достоверно достигает лимфатических узлов 5, 7, 8 и 9. В верхнем средостении трахея располагается несколько правее пищевода, что позволяет чаще достигать левосторонних лимфатических узлов области 2 и 4, реже , правосторонние паратрахеальные лимфатические узлы. [30] В целом, ЭУЗИ наиболее подходит для оценки заднего нижнего средостения, тогда как медиастиноскопия или ЭУЗИ лучше всего подходят для оценки переднего верхнего средостения. Важным преимуществом ЭУЗИ является возможность проведения ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов аорто-легочного пространства (субаортальных) (станция 5). Для оценки этой станции традиционно требовалась парамедианная медиастинотомия (операция Чемберлена). С помощью ЭУЗИ можно легко получить образцы чревных лимфатических узлов, которые невозможно достичь другими медиастинальными методами стадирования. В одном недавнем исследовании была отмечена неожиданно высокая частота метастазов в чревные лимфатические узлы (11%). [31] ЭУЗИ также можно использовать для биопсии потенциальных метастазов в левом надпочечнике, тогда как правый надпочечник в большинстве случаев недоступен. [32]
Потенциальная полезность EUS-FNA для восстановления средостения у пациентов, перенесших химиотерапию и лучевую терапию по поводу болезни N2 или N3, находится в стадии изучения. Основная идея заключается в том, что первоначально распространенный рак, ранее слишком обширный для хирургического вмешательства, возможно, настолько сильно отреагировал на химиотерапию и лучевую терапию, что теперь может стать кандидатом на оперативное вмешательство. Вместо того, чтобы немедленно приступить к торакотомии на основании результатов КТ или ПЭТ, что может привести к «открытой и закрытой» операции на грудной клетке, повторное стадирование, включая инвазивное стадирование, может исключить пациентов, не ответивших на операцию, пропущенных только при визуализационных исследованиях. Если первоначальная медиастинальная стадия включала медиастиноскопию, большинство хирургов стараются избегать повторной медиастиноскопии после лучевой терапии из-за рубцевания. Хотя повторное стадирование с помощью ПЭТ и КТ может помочь обеспечить мишени для биопсии, концепция заключается в том, что необходимо брать образцы даже из средостения, отрицательного по ПЭТ. При заболевании N2 EUS-FNA и EBUS-FNA, по-видимому, предлагают лучшее соотношение риска и пользы у этих пациентов. [33]
Эндобронхиальное УЗИ (ЭБУС)
[ редактировать ]Как указано в таблице, ЭУЗИ не может обеспечить надежный доступ к станциям правосторонних паратрахеальных лимфатических узлов 2R и 4R, а также может быть неоптимальным для станций левосторонних паратрахеальных лимфатических узлов. Адаптация эндоскопического ультразвукового аппарата, первоначально разработанного для желудочно-кишечного тракта, известна как эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS). Инструмент вводится в трахею, а не в пищевод. Доступны два типа бронхоскопов EBUS: радиальный катетерный зонд и конвексный зонд EBUS (CP-EBUS), [34] но здесь нас интересует только последнее. Ранний опыт медиастинальной стадии с помощью CP-EBUS представляется очень многообещающим: чувствительность варьируется от 92 до 96 процентов в 4 сериях, включающих от 70 до 502 пациентов. [35] [36] [37] [38]
Комбинированное УЗИ
[ редактировать ]Многие пациенты, если им будет предоставлен выбор, предпочтут инструмент, который вводится в пищевод (ЭУЗИ), а не инструмент, который вводится в трахею (ЭУЗИ). Кроме того, у многих пациентов с подозрением на рак легких наблюдаются другие заболевания, связанные с курением, такие как эмфизема или ХОБЛ, что делает процедуру, подобную бронхоскопии (EBUS), более высоким риском, чем эндоскопия верхних отделов пищевода (EUS). Область активных и новых исследований касается ценности объединения EUS и EBUS в одном сеансе, когда один специалист следует за другим или, что еще более удобно, оператор, прошедший двойное обучение, выполняющий одно или другое – или оба – по мере необходимости.
EUS-FNA и EBUS-FNA являются взаимодополняющими методами. ЭУЗИ дает самый высокий результат в задне-нижнем средостении, а ЭУЗИ наиболее эффективен в верхнем переднем средостении. К некоторым станциям лимфатических узлов можно получить доступ только одним методом, а не другим (например, станции 2 и 4 L и 3 трудно или невозможно увидеть с помощью EUS, станции 5 и 8 невозможно провести биопсию с помощью EBUS). Вместе EBUS и EUS охватывают все средостение (за исключением, возможно, станции 6), и полная медиастинальная стадия должна быть возможна при сочетании этих двух процедур. Эта комбинация может концептуально устранить необходимость в большинстве хирургических медиастиноскопий и фактически стать более комплексной.
В совокупности этот подход получил название «полная медицинская медиастиноскопия». EUS-FNA с EBUS может обеспечить почти полное, минимально инвазивное определение стадии в средостении у пациентов с подозрением на рак легких. [39]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Лу Чарльз, Онн А., Вапорциан А.А. и др. Холланд-Фрай, онкологическая медицина. 8-е издание. Глава 78: Рак легких. Народное медицинское издательство, США (2010 г.) ISBN 9781607950141
- ^ Перейти обратно: а б Что такое стадия рака? Американский объединенный комитет по раку, 5 мая 2010 г. http://www.cancerstaging.org/mission/whatis.html
- ^ Рами-Порта, Р; Кроули Джей-Джей; Голдстроу П. (февраль 2009 г.). «Пересмотренная система стадирования рака легких TNM» (PDF) . Анналы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 15 (1): 4–9. ПМИД 19262443 .
- ^ Перейти обратно: а б с Американский объединенный комитет по раку. Предыдущие издания Руководства AJCC по стадированию рака доступны по адресу: «Американский объединенный комитет по раку: публикации и электронные продукты: предыдущие издания Руководства AJCC по стадированию рака» . Архивировано из оригинала 6 января 2011 г. Проверено 3 января 2011 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Руководство AJCC по стадированию рака, 7-е издание, обновленные плакаты по стадированию рака. «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 28 сентября 2011 г. Проверено 24 марта 2011 г.
{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка ) - ^ Перейти обратно: а б с д и ж «Лечение немелкоклеточного рака легких (PDQ®) – версия для медицинских работников – Национальный институт рака» . 8 октября 2021 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Рекомендации NCCN для пациентов: немелкоклеточный рак легкого; 2010. «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 23 апреля 2011 г. Проверено 23 мая 2011 г.
{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка ) - ^ Руководство AJCC по стадированию рака, 6-е издание; Глава 19; Легкие – оригинальные страницы 167–177http://www.cancerstaging.org/products/csmanual6ed-4.pdf
- ^ Руководство AJCC по стадированию рака, 5-е издание; Глава 19; Легкие – оригинальные страницы 127–137http://www.cancerstaging.org/products/csmanual5ed_3.pdf
- ^ Руководство AJCC по стадированию рака, 4-е издание; Глава 19; Легкие - оригинальные страницы 115-122 «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 28 сентября 2011 г. Проверено 23 мая 2011 г.
{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка ) - ^ Руководство AJCC по стадированию рака, 3-е издание; Глава 18; Легкие – оригинальные страницы 114–121http://www.cancerstaging.org/products/csmanual3ed_2.pdf
- ^ Руководство AJCC по стадированию рака, 2-е издание; Глава 16; Легкие – оригинальные страницы 99–105http://www.cancerstaging.org/products/csmanual2ed.pdf
- ^ Руководство AJCC по стадированию рака, 1977 г.; Глава 6; Легкие – оригинальные страницы 59–64http://www.cancerstaging.org/products/csmanual1ed.pdf
- ^ Перейти обратно: а б с А. Де ла Герра. Новая классификация рака легких TNM. Часть I: Изменения. Сайт «Докторской гостиной». http://www.doctorslounge.com/index.php/articles/page/340. Архивировано 19 января 2022 г. в Wayback Machine.
- ^ А. Де ла Герра. Новая классификация рака легких TNM. Часть II: Обзор. Сайт «Докторской гостиной». http://www.doctorslounge.com/index.php/articles/page/342. Архивировано 20 января 2022 г. в Wayback Machine.
- ^ Файнштейн А.Р., Сосин Д.М., Уэллс К.К. (июнь 1985 г.). «Феномен Уилла Роджерса. Этапная миграция и новые диагностические методы как источник вводящей в заблуждение статистики выживаемости при раке». Н. англ. Дж. Мед . 312 (25): 1604–8. дои : 10.1056/NEJM198506203122504 . ПМИД 4000199 .
- ^ Чи К.Г., Нгуен Д.В., Браун М., Гандара Д.Р., Вун Т., Лара П.Н. (июль 2008 г.). «Позитронно-эмиссионная томография и улучшение выживаемости пациентов с раком легких: новый взгляд на феномен Уилла Роджерса». Арх. Стажер. Мед . 168 (14): 1541–9. дои : 10.1001/archinte.168.14.1541 . ПМИД 18663166 .
- ^ Маунтин, Клифтон Ф; Герман I Либшиц; Кей Э. Гермес. Справочник по стадированию, визуализации и классификации лимфатических узлов . Компания Чарльза П. Янга.
- ^ Mountain CF (июнь 1997 г.). «Пересмотр Международной системы стадирования рака легких» . Грудь . 111 (6): 1710–7. дои : 10.1378/сундук.111.6.1710 . ПМИД 9187198 . Архивировано из оригинала 5 сентября 2003 г.
- ^ https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/lung-cancer/stages-types
- ^ Перейти обратно: а б Грегори, DL; Хикс, Р.Дж.; Хогг, А.; Биннс, Д.С.; Шум, PL; Милнер, А.; Линк, Э.; Болл, ДЛ; Мак Манус, член парламента (2012). «Влияние ПЭТ/КТ на лечение пациентов с немелкоклеточным раком легкого: результаты проспективного исследования с данными 5-летней выживаемости» . Журнал ядерной медицины . 53 (7): 1007–1015. дои : 10.2967/jnumed.111.099713 . ПМИД 22677701 .
- ^ Хофман, М.С.; Смитон, Северная Каролина; Рэнкин, Южная Каролина; Нунан, Т.; О'Доэрти, MJ (2008). «Вариации наблюдателя в FDG ПЭТ-КТ для определения стадии немелкоклеточного рака легких». Европейский журнал ядерной медицины и молекулярной визуализации . 36 (2): 194–199. дои : 10.1007/s00259-008-0946-3 . ПМИД 18828012 . S2CID 27516413 .
- ^ Сильвестри Дж. и др. Неинвазивное стадирование немелкоклеточного рака легкого: научно обоснованные рекомендации по клинической практике ACCP (2-е издание). Грудь 2007, 132(3 доп.):178S-201S
- ^ Деттербек Ф и др. Инвазивная медиастинальная стадия рака легких: научно обоснованные рекомендации по клинической практике ACCP (2-е издание). Грудь 2007, 132(3 доп.):202S-220S.
- ^ Перейти обратно: а б с Микамс К.Г., МакКрори, округ Колумбия, Пейви Д.А., Джоуэлл П.С., Гресс Ф.Г. (февраль 2007 г.). «Тонкоигольная аспирация под эндоскопическим ультразвуковым контролем для определения стадии немелкоклеточного рака легких: систематический обзор и метаанализ» . Грудь . 131 (2): 539–48. дои : 10.1378/сундук.06-1437 . ПМИД 17296659 . Архивировано из оригинала 21 ноября 2007 г. Проверено 3 февраля 2008 г.
- ^ «Карта лимфатических узлов для EUS -EusWiki» . Проверено 11 марта 2009 г.
- ^ Ким Э.С., Боске Л. (июнь 2007 г.). «Важность точного определения стадии лимфатических узлов при раннем и местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого: обновленная информация о доступных методах» . Дж Торак Онкол . 2 Приложение 2 (6): S59–67. doi : 10.1097/01.JTO.0000269738.13586.fd . ПМИД 17589301 . S2CID 10209236 .
- ^ Wiersema M et al. Тонкоигольная аспирация медиастинального лимфатического узла в режиме реального времени под контролем УЗИ. Gastrointest Endosc 1993, 39(3):429-431.
- ^ Аннема Дж., Рабе К.: Современная лекция: EUS и EBUS в легочной медицине. Эндоскопия 2006, 38 Приложение 1:S118-122
- ^ Ларсен С. и др. Эндоскопическая биопсия под ультразвуковым контролем в сравнении с медиастиноскопией для анализа паратрахеальных и субкаринальных лимфатических узлов при стадировании рака легких. Рак легких 2005, 48(1):85-92.
- ^ Сингх П. и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование как первый тест для диагностики и определения стадии рака легких: проспективное исследование. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175(4):345-354.
- ^ ДеВитт Дж и др. Тонкоигольная аспирация образований левого надпочечника под эндоскопическим ультразвуковым контролем. Эндоскопия 2007, 39(1):65-71.
- ^ Серфолио Р., Брайант А., Оджа Б.: Повторное стадирование пациентов с немелкоклеточным раком легкого N2 (стадия IIIa) после неоадъювантной химиолучевой терапии: проспективное исследование. J Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2006, 131(6):1229-1235
- ^ Ясуфуку К. и др. Эндобронхиальная ультрасонография: современное состояние и будущие направления. J Thorac Oncol 2007, 2(10):970-979.
- ^ Ясуфуку К. и др. Трансбронхиальная игольная аспирация медиастинальных и внутригрудных лимфатических узлов в режиме реального времени. Сундук 2004, 126(1):122-128
- ^ Ясуфуку К. и др. Трансбронхиальная игольная аспирация под эндобронхиальным ультразвуковым контролем для определения стадии рака легких. Рак легких 2005, 50(3):347-354.
- ^ Herth F и др.: Трансбронхиальная игольная аспирация под контролем эндобронхиального ультразвука в реальном времени для отбора проб из медиастинальных лимфатических узлов. Торакс 2006, 61(9):795-798.
- ^ Herth F и др.: Трансбронхиальная игольная аспирация лимфатических узлов под контролем эндобронхиального ультразвука в радиологически нормальном средостении. Eur Respir J 2006, 28(5):910-914.
- ^ Уоллес М.Б., Паскуаль Дж.М., Раймондо М. и др. (февраль 2008 г.). «Минимально инвазивная эндоскопическая стадия подозрения на рак легких». ДЖАМА . 299 (5): 540–6. дои : 10.1001/jama.299.5.540 . ПМИД 18252884 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- Вильманн П., Ларсен СС. Эндоскопическая биопсия грудной клетки под ультразвуковым контролем: мало что потеряешь, много выиграешь . Eur Respir J. Март 2005 г.;25(3):400-1. Обзор
- Эндоскопические ультразвуковые ресурсы