✖


Jump to content

Холестеатома

Холестеатома
Холестеатома
Специальность Оториноларингология  Edit this on Wikidata

Холестеатома представляет собой деструктивный и расширяющийся рост, состоящий из ороговевающего плоского эпителия среднего уха и/или сосцевидного отростка . [ 1 ] [ 2 ] Холестеатомы не являются раковыми, как следует из названия, но могут вызывать серьезные проблемы из-за своих эрозивных и расширяющихся свойств. Это может привести к разрушению костей среднего уха ( косточек ), а также прорастанию через основание черепа в мозг. Они часто заражаются и могут привести к хроническому истощению ушей. Лечение почти всегда заключается в хирургическом удалении. [ 2 ] [ 3 ]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Другие, более распространенные состояния (например, наружный отит ) также могут проявляться этими симптомами, но холестеатома является гораздо более серьезным заболеванием, и ее не следует упускать из виду. Если пациент обращается к врачу с выделениями из уха и потерей слуха, врачу следует предположить наличие холестеатомы до тех пор, пока заболевание не будет окончательно исключено. [ 4 ] Другие менее распространенные симптомы (все менее 15%) холестеатомы могут включать боль, нарушение равновесия , шум в ушах , боль в ухе , головные боли и кровотечение из уха. [ 2 ] Также может быть лицевого нерва слабость . Симптомы равновесия при наличии холестеатомы повышают вероятность того, что холестеатома разрушает органы равновесия во внутреннем ухе . [ 1 ]

При первоначальном осмотре врачи могут обнаружить только ушной проход, полный выделений. Пока врач не очистит ухо и не осмотрит всю барабанную перепонку , диагноз холестеатомы поставить невозможно. [ 2 ] После удаления мусора холестеатома может проявляться по-разному. При значительном воспалении барабанная перепонка может быть частично закрыта ушным полипом . Если воспаление меньше, холестеатома может выглядеть как «манная крупа», выделяющаяся из дефекта барабанной перепонки. Чаще всего поражаются задняя и верхняя части барабанной перепонки. Если холестеатома сухая, она может выглядеть как « воск над чердаком». Чердак находится чуть выше барабанной перепонки .

При отсутствии лечения холестеатома может разъесть или вызвать эрозию трех мелких костей, расположенных в среднем ухе (молоточек , наковальня и стремечко , которые вместе называются косточками ). [ 5 ] Это может привести к повреждению нервов, дисбалансу, головокружению и глухоте на ранних стадиях заболевания. [ 6 ] Он также может воздействовать и разрушать через вырабатываемые им ферменты тонкую костную структуру, которая изолирует верхнюю часть уха от мозга, а также открывать оболочки головного мозга для инфекции с серьезными осложнениями (редко даже смертью из-за поражения головного мозга). абсцесс и сепсис ).

Как приобретенный, так и врожденный типы заболевания могут поражать лицевой нерв , который распространяется от головного мозга к лицу, проходит через внутреннее и среднее ухо и выходит у переднего кончика сосцевидной кости , а затем поднимается вперед. уха и распространяется на верхнюю и нижнюю часть лица.

Причина

[ редактировать ]

Холестеатомы встречаются в двух основных классификациях: Приобретенные холестеатомы, которые встречаются чаще, обычно вызваны патологическими изменениями барабанной перепонки, приводящими к накоплению кератина в среднем ухе . [ 7 ] Врожденные холестеатомы обычно представляют собой эпидермальные кисты среднего уха, которые обнаруживаются глубоко в неповрежденной барабанной перепонке, часто в верхней передней части. [ 8 ]

Холестеатомы не содержат холестерина и жира, и их не следует путать с холестериновыми гранулемами . [ 8 ]

Врожденная холестеатома

[ редактировать ]

Заполненные кератином кисты, растущие медиально от барабанной перепонки, считаются врожденными, если они соответствуют следующим критериям (критерии Левенсона): [ 3 ]

  • масса медиальнее барабанной перепонки
  • нормальная барабанная перепонка
  • отсутствие в анамнезе выделений из уха, перфорации или операций на ухе

Врожденные холестеатомы встречаются в трех важных локализациях: среднем ухе, верхушке каменистой кости и мостомозжечковом угле. Чаще всего они обнаруживаются глубоко в передней части барабанной перепонки, и рудиментарную структуру — эпидермоидное образование, из которого может возникнуть врожденная холестеатома. в этой области выявляют [ 4 ]

Не все эпидермальные кисты среднего уха являются врожденными, поскольку они могут быть приобретены либо в результате метаплазии слизистой оболочки среднего уха, либо в результате травматической имплантации ушного прохода или кожи барабанной перепонки. Кроме того, холестеатома, случайно оставленная хирургом, обычно перерастает в эпидермальную кисту. Некоторые авторы также предполагают наличие наследственных факторов. [ 9 ] [ 10 ]

Приобретенная холестеатома

[ редактировать ]

Чаще всего кератин накапливается в мешочке барабанной перепонки, который распространяется в пространство среднего уха. Это аномальное сгибание или «втягивание» барабанной перепонки возникает одним из следующих способов:

  • Теория Джеклера: сцепление слизистой оболочки с тракцией, возникающей в результате взаимодействия мигрирующих противоположных поверхностей, приводит к образованию холестеатомы. [ 11 ]
  • Теория Витмаака: Инвагинация барабанной перепонки со стороны чердака или части натянутой части в виде ретракционных карманов приводит к образованию холестеатомы. [ 12 ]
  • Теория Руди: Базальные клетки зародышевого слоя кожи под влиянием инфекции размножаются и откладывают ороговевающий плоский эпителий . [ 13 ]
  • Теория Хабермана: Эпителий наружного слухового прохода или наружной поверхности барабанной перепонки врастает в среднее ухо через уже существовавшую перфорацию и образует холестеатому. [ 14 ]

Холестеатома может возникнуть также в результате метаплазии слизистой оболочки среднего уха. [ 15 ] или имплантация после травмы.

Диагностика

[ редактировать ]

Холестеатома диагностируется врачом путем физического осмотра уха. КТ может помочь исключить другие, часто более серьезные причины клинической картины пациента. Методы визуализации неионизирующим излучением ( МРТ ) могут заменить компьютерную томографию, если врач сочтет это необходимым. [ 16 ] [ 17 ]

Уход

[ редактировать ]

Холестеатома – стойкое заболевание. Если диагноз холестеатомы установлен у пациента, который может переносить общий наркоз, стандартным лечением является хирургическое удаление нароста.

Задача хирургии холестеатомы заключается в окончательном удалении холестеатомы при сохранении или восстановлении нормальных функций структур, расположенных в височной кости .

Общая цель хирургии холестеатомы состоит из двух частей. Оно направлено как против основной патологии , так и на поддержание нормальных функций височной кости. Эти цели противоречивы, и это делает операцию по холестеатоме чрезвычайно сложной задачей.

Иногда ситуация приводит к столкновению хирургических целей. Необходимость полного удаления такого прогрессирующего заболевания, как холестеатома, является первоочередной задачей хирурга. Сохранение слуха вторично по отношению к этой основной цели. Если заболевание можно легко устранить и не возникает повышенного риска остаточного заболевания, то косточки можно сохранить. Если заболевание трудно удалить и существует повышенный риск остаточного заболевания, то удаление пораженных косточек для полного удаления холестеатомы обычно считается необходимым и целесообразным.

Другими словами, цели лечения холестеатомы образуют иерархию. Первостепенной задачей является полное удаление холестеатомы. Остальные цели, такие как сохранение слуха, подчинены необходимости полного удаления холестеатомы. Такая иерархия целей привела к разработке широкого спектра стратегий лечения холестеатомы.

Операция

[ редактировать ]

Различия в технике хирургии холестеатомы зависят от решения каждого хирурга, сохранять или удалять определенные структуры, расположенные в височной кости, чтобы облегчить удаление холестеатомы. Обычно это включает в себя ту или иную форму мастоидэктомии , которая может включать или не включать удаление задней стенки ушного канала и косточек.

Удаление стенки канала способствует полному выведению холестеатомы из височной кости тремя способами:

  1. При этом удаляется большая поверхность, к которой может прикрепиться холестеатома;
  2. Он устраняет барьер, за которым может скрываться холестеатома;
  3. Это устраняет препятствие для введения инструментов, используемых для удаления холестеатомы.

Таким образом, удаление стенки канала представляет собой одну из наиболее эффективных стратегий для достижения основной цели хирургии холестеатомы – полного удаления холестеатомы. Однако существует компромисс, поскольку функциональное воздействие удаления стенок канала также важно.

Удаление стенки слухового прохода приводит к:

  • пространство, «сосцевидная полость», которое с меньшей вероятностью, чем исходный слуховой проход, сопротивляется инфекции;
  • обнажение косточек, что может привести к последующему образованию новой холестеатомы глубоко в косточках. Чтобы предотвратить это, эти косточки необходимо удалить, что может привести к ухудшению слуха пациента.

Формирование сосцевидной полости путем удаления стенки канала является самой простой и эффективной процедурой, облегчающей удаление холестеатомы, но может вызвать у пациента, проходящего такое лечение, наиболее длительную инвалидность из-за потери функции уха.

Для смягчения последствий удаления стенок канала используются следующие стратегии:

  1. Тщательное проектирование и построение сосцевидной полости. Это важно для здоровья и целостности защитного слоя мигрирующего ороговевающего эпителия, выстилающего деформированный слуховой проход. Для этого хирургу необходимо провести соустизацию полости. Высокий лицевой гребень и слишком маленький хрящевой проход являются препятствиями для миграции эпителия и являются особенно высокими факторами риска нарушения механизма самоочистки наружного уха. [ 18 ]
  2. Частичная облитерация сосцевидной полости. Это можно выполнить, используя широкий спектр материалов. Многие из них со временем рассасываются, а это означает, что долгосрочные результаты такой операции хуже, чем краткосрочные. [ 19 ]
  3. Реконструкция стенки слухового прохода. Реконструкция стенки канала проводилась с использованием только кожи ушного канала, фасций, хрящей и титана , а также путем замены исходной неповрежденной стенки. Если реконструкция выполнена плохо, это может привести к высокой частоте рецидивов холестеатомы. [ 20 ]
  4. Сохранение стенки слухового прохода. При плохом выполнении это может привести к высокой частоте как остаточных, так и рецидивирующих холестеатом. [ 21 ]
  5. Реконструкция цепи слуховых костей с использованием пассивного имплантата среднего уха . [ 22 ]

Очевидно, что сохранение и восстановление функции уха одновременно с полным удалением холестеатомы требует высокого уровня хирургического опыта.

Широкое поле обзора эндоскопа позволяет «заглянуть за угол», используя при этом естественный доступ к холестеатоме из слухового прохода.

Эндоскопическая хирургия

[ редактировать ]
Основная статья: Эндоскопическая хирургия уха

Традиционно операция на ухе проводится с использованием хирургического микроскопа. Прямая линия обзора, диктуемая этим подходом, требует использования сосцевидного отростка в качестве порта доступа к среднему уху. Давно признано, что неудача при хирургии холестеатомы возникает в некоторых недоступных для обзора пространствах барабанной полости, таких как барабанная пазуха и лицевой карман, которые не видны при использовании традиционной микроскопической техники. [ 23 ] В последнее время эндоскопы все чаще стали использовать при хирургическом лечении холестеатомы одним из двух способов:

  1. Использование эндоскопа в качестве вспомогательного инструмента к микроскопу при попытке визуализировать области, скрытые от микроскопа, например барабанную пазуху. Эту работу инициировал профессор Томассин. [ 24 ]
  2. Использование эндоскопа в качестве основного хирургического инструмента через ушной канал, или так называемая эндоскопическая хирургия уха , впервые разработанная профессором Тарабичи. [ 25 ]

Использование эндоскопа при хирургии холестеатомы имеет множество преимуществ:

  1. Широкий угол обзора эндоскопа и возможность «заглянуть за угол». [ 26 ]
  2. Эндоскоп обеспечивает минимально инвазивный доступ через естественный ушной канал, а не через обычный 5-сантиметровый разрез за ухом, используемый в традиционной микроскопической хирургии. [ 26 ]
  3. Эндоскоп под углом 30 градусов обеспечивает доступ к костной части евстахиевой трубы для устранения любых обструктивных патологий. [ 26 ]

Прогноз

[ редактировать ]

Важно, чтобы пациент периодически посещал последующие осмотры, поскольку даже после тщательного микроскопического хирургического удаления холестеатома может рецидивировать. Такой рецидив может возникнуть через много лет или даже десятилетий после лечения.

«Остаточная холестеатома» может развиться, если первоначальная операция не позволила полностью удалить оригинал; остаточные холестеатомы обычно становятся очевидными в течение первых нескольких лет после первоначальной операции.

«Рецидивирующая холестеатома» — это новая холестеатома, которая развивается, когда основные причины первоначальной холестеатомы все еще присутствуют. К таким причинам могут относиться, например, плохая функция евстахиевой трубы , что приводит к втягиванию барабанной перепонки и нарушению нормальной миграции кожи наружу. [ 27 ]

В ретроспективном исследовании 345 пациентов с холестеатомой среднего уха, оперированных одним и тем же хирургом, общая частота рецидивов в течение 5 лет составила 11,8%. [ 28 ] В другом исследовании со средним периодом наблюдения 7,3 года частота рецидивов составила 12,3%, причем частота рецидивов была выше у детей, чем у взрослых. [ 29 ] Было показано, что использование эндоскопа в качестве вспомогательного инструмента снижает частоту возникновения остаточной холестеатомы. [ 30 ] Хотя необходимы дополнительные исследования, до сих пор не было показано, что новые методы лечения основной дисфункции евстахиевой трубы, такие как транстимпанальное расширение евстахиевой трубы, изменяют результаты хронической хирургии уха. [ 31 ]

Инфекции

[ редактировать ]

Недавние данные показывают, что ороговевающий плоский эпителий среднего уха может быть подвержен папилломавирусной инфекции. [ 32 ] Действительно, ДНК, принадлежащая онкогенному ВПЧ16, была обнаружена в тканях холестеатомы, тем самым подчеркивая, что ороговевающий плоский эпителий потенциально может быть тканью-мишенью для инфекции ВПЧ. [ 32 ]

Эпидемиология

[ редактировать ]

По оценкам одного исследования, количество новых случаев холестеатомы в Айове в 1975–76 годах составляло чуть менее одного нового случая на 10 000 жителей в год. [ 33 ] Холестеатома поражает все возрастные группы, от младенцев до пожилых людей. Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие. [ 33 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б Куо, Чин-Лунг; Шиао, Ан-Суэй; Юнг, Мэтью; Сакагами, Масафуми; Зудхофф, Хольгер; Ван, Чи-Хун; Сюй, Чён-Синь; Лиен, Чан-Фэн (2015). «Обновления и пробелы в знаниях в исследованиях холестеатомы» . БиоМед Исследования Интернэшнл . 2015 : 854024. doi : 10.1155/2015/854024 . ISSN   2314-6133 . ПМЦ   4381684 . ПМИД   25866816 .
  2. ^ Jump up to: а б с д Бхутта, МФ; Уильямсон, И.Г.; Судхофф, Х.Х. (3 марта 2011 г.). «Холестеатома» . БМЖ . 342 (1 марта 2003 г.): d1088. дои : 10.1136/bmj.d1088 . ISSN   0959-8138 . ПМИД   21372073 . S2CID   220102190 .
  3. ^ Jump up to: а б Дерлаки Э.Л., Клемис Дж.Д. (сентябрь 1965 г.). «Врожденная холестеатома среднего уха и сосцевидного отростка». Анналы отологии, ринологии и ларингологии . 74 (3): 706–727. дои : 10.1177/000348946507400313 . ПМИД   5846535 . S2CID   26714025 .
  4. ^ Jump up to: а б Майклс Л. (февраль 1988 г.). «Происхождение врожденной холестеатомы из нормально возникающего эпидермоидного остатка в развивающемся среднем ухе». Международный журнал детской оториноларингологии . 15 (1): 51–65. дои : 10.1016/0165-5876(88)90050-X . ПМИД   3286554 .
  5. ^ Хилал, Фатхи; Лиау, Джеффри; Казинс, Джозеф П.; Ривера, Арнальдо Л.; Нада, Айман (01 апреля 2023 г.). «Аутоинкудотомия как редкая этиология кондуктивной тугоухости: описание случая и обзор литературы» . Отчеты о случаях радиологии . 18 (4): 1461–1465. дои : 10.1016/j.radcr.2022.10.097 . ISSN   1930-0433 . ПМЦ   9925837 . ПМИД   36798057 .
  6. ^ Фальчиони, М.; Тайба, А.; Рохит (8 марта 2006 г.). «Пульсирующий шум в ушах как редкий симптом остаточной холестеатомы» . Журнал ларингологии и отологии . 118 (2): 165–166. дои : 10.1258/002221504772784694 . ISSN   0022-2151 . ПМИД   14979961 .
  7. ^ Ольшевская, Ева; Вагнер, Матиас; Берналь-Спрекельсен, Мануэль; Эбмейер, Джордж; Дазерт, Стивен; Хильдманн, Хеннинг; Зудхофф, Хольгер (1 января 2004 г.). «Этиопатогенез холестеатомы» . Европейский архив оториноларингологии . 261 (1):6–24. дои : 10.1007/s00405-003-0623-x . ISSN   0937-4477 . ПМИД   12835944 . S2CID   37919150 .
  8. ^ Jump up to: а б Мальокка, Келли (18 января 2023 г.) [первоначально опубликовано в 2002 г.]. Гупта, Рута; Смит, Молли Хаусли (ред.). «Ухо: Опухоли среднего и внутреннего уха – доброкачественные/неопухолевые: холестеатома» . Очертания патологии . Проверено 27 декабря 2023 г.
  9. ^ Липкин А.Ф., Кокер, Нью-Джерси, Дженкинс Х.А. (октябрь 1986 г.). «Наследственная врожденная холестеатома. Вариант жаберно-отовой дисплазии». Архив отоларингологии – хирургии головы и шеи . 112 (10): 1097–1100. дои : 10.1001/archotol.1986.03780100085014 . ПМИД   3755982 .
  10. ^ Ландеггер Л.Д., Коэн М.С. (ноябрь 2013 г.). «Врожденная холестеатома у братьев и сестер». Журнал ларингологии и отологии . 127 (11): 1143–1144. дои : 10.1017/S0022215113002284 . ПМИД   24169145 . S2CID   20675860 .
  11. ^ Джеклер, Роберт К.; Санта-Мария, Питер Л.; Варсак, Ясин К.; Нгуен, Ань; Блевинс, Николас Х. (август 2016 г.). «Новая теория патогенеза приобретенной холестеатомы: тракция слизистой оболочки» . Ларингоскоп . 125 (Приложение 4): S1–S14. дои : 10.1002/lary.25261 . ISSN   1531-4995 . ПМИД   26013635 . S2CID   26340883 .
  12. ^ Бечваровский З. «Хронический гнойный средний отит» . ЛОР. Архивировано из оригинала 18 января 2013 года . Проверено 12 января 2013 г.
  13. ^ Руди Л. (1959). «Формирование холестеатомы среднего уха в экспериментах на животных». Acta Oto-Laryngologica . 50 (3–4): 233–240, обсуждение 240–242. дои : 10.3109/00016485909129191 . ПМИД   13660782 .
  14. ^ Хаберман Дж (1888). «О развитии холестеатомы среднего уха» . Архив отологии . 27 (2–3): 43–51. дои : 10.1007/BF02104525 .
  15. ^ Саде Дж., Бабьяцки А., Пинкус Г. (1983). «Метапластическое и врожденное происхождение холестеатомы». Acta Oto-Laryngologica . 96 (1–2): 119–129. дои : 10.3109/00016488309132882 . ПМИД   6193677 .
  16. ^ Патель В.А., Исилдак Х., Хаку А.М. (17 сентября 2018 г.). Мейерс А.Д. (ред.). «Холестеатома: основы практики, предыстория, этиология и патофизиология» . Медскейп .
  17. ^ «Холестеатома» . Медицинская энциклопедия MedlinePlus . Национальная медицинская библиотека США . Проверено 21 сентября 2018 г.
  18. ^ Вормальд П.Дж., Нильссен Э.Л. (январь 1998 г.). «Лицевой гребень и разгрузочная сосцевидная полость». Ларингоскоп . 108 (1 Пт 1): 92–96. дои : 10.1097/00005537-199801000-00017 . ПМИД   9432074 . S2CID   21562748 .
  19. ^ Блэк Б (декабрь 1995 г.). «Устранение мастоидэктомии» . Ларингоскоп . 105 (12, часть 2, Приложение 76): 1–30. дои : 10.1288/00005537-199512000-00023 . ПМИД   7500804 . S2CID   46253177 .
  20. ^ Девез А., Раме С., Пушоль М.С., Лафон Б., Лавьей Ж.П., Маньян Дж. (февраль 2010 г.). «Реабилитация стенки канала после мастоидэктомии с использованием титанового имплантата ушного канала». Отология и невротология . 31 (2): 220–224. дои : 10.1097/МАО.0b013e3181c9960d . ПМИД   20009781 . S2CID   23723605 .
  21. ^ Янсен С. (сентябрь 1968 г.). «Комбинированный подход к тимпанопластике (отчет о 10-летнем опыте)». Журнал ларингологии и отологии . 82 (9): 779–793. дои : 10.1017/S0022215100069462 . ПМИД   4878658 .
  22. ^ Остин Д.Ф. (декабрь 1971 г.). «Соссикулярная реконструкция». Архив отоларингологии . 94 (6): 525–535. дои : 10.1001/archotol.1971.00770070825007 . ПМИД   5129224 .
  23. ^ Шихи Дж.Л., Брэкманн Д.Э., Грэм, доктор медицины (июль 1977 г.). «Хирургия холестеатомы: резидуальная и рецидивирующая болезнь. Обзор 1024 случаев». Анналы отологии, ринологии и ларингологии . 86 (4, часть 1): 451–462. дои : 10.1177/000348947708600405 . ПМИД   889222 . S2CID   22347865 .
  24. ^ Томассин Дж. М., Корчиа Д., Дорис Дж. М. (август 1993 г.). «Эндоскопическая отохирургия в профилактике остаточных холестеатом». Ларингоскоп . 103 (8): 939–943. дои : 10.1288/00005537-199308000-00021 . ПМИД   8361301 . S2CID   19623603 .
  25. ^ Тарабичи М. (январь 1999 г.). «Эндоскопическая хирургия среднего уха». Анналы отологии, ринологии и ларингологии . 108 (1): 39–46. дои : 10.1177/000348949910800106 . ПМИД   9930539 . S2CID   40931362 .
  26. ^ Jump up to: а б с Кападия М., Тарабичи М. (июнь 2019 г.). «Обзор эндоскопической хирургии уха в 2018 году» . Ларингоскопическая исследовательская отоларингология . 4 (3): 365–373. дои : 10.1002/lio2.276 . ПМК   6580051 . ПМИД   31236473 .
  27. ^ Фэрли Дж. (7 ноября 2010 г.). «Холестеатома и хирургия сосцевидного отростка» . entkent.com. Архивировано из оригинала 13 декабря 2012 года . Проверено 29 декабря 2012 г.
  28. ^ Миширо Ю., Сакагами М., Китахара Т., Кондо К., Окумура С. (сентябрь 2008 г.). «Исследование частоты рецидивов холестеатомы с использованием анализа выживаемости Каплана-Мейера». Отология и невротология . 29 (6): 803–806. дои : 10.1097/МАО.0b013e318181337f . ПМИД   18636031 . S2CID   25970515 .
  29. ^ Вартиайнен Э (июль 1995 г.). «Факторы, связанные с рецидивом холестеатомы». Журнал ларингологии и отологии . 109 (7): 590–592. дои : 10.1017/S0022215100130804 . ПМИД   7561462 . S2CID   23267654 .
  30. ^ Бадр-эль-Дин М (сентябрь 2002 г.). «Значение ушной эндоскопии в хирургии холестеатомы». Отология и невротология . 23 (5): 631–635. дои : 10.1097/00129492-200209000-00004 . ПМИД   12218610 . S2CID   23307927 .
  31. ^ Кападиа М., Тарабичи М. (октябрь 2018 г.). «Возможность и безопасность чрестимпанальной баллонной дилатации евстахиевой трубы». Отология и невротология . 39 (9): е825–е830. дои : 10.1097/МАО.0000000000001950 . ПМИД   30124616 . S2CID   52041093 .
  32. ^ Jump up to: а б Малагутти Н., Ротондо Х.К., Серрителли Л., Мельчиорри С., Де Маттеи М., Селватичи Р. и др. (март 2020 г.). «Высокая нагрузка ДНК вируса папилломы человека при воспалительных заболеваниях среднего уха» . Патогены . 9 (3):224.doi : 10.3390 /pathogens9030224 . ПМЦ   7157545 . ПМИД   32197385 .
  33. ^ Jump up to: а б Харкер Л.А. (1977). Холестеатома: исследование заболеваемости на Первой международной конференции по холестеатоме . Бирмингем, Алабама: Издательство Aesculapius. стр. 308–309. ISBN  978-0-912684-11-6 .
[ редактировать ]
Викискладе есть медиафайлы по теме холестеатомы .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Cholesteatoma&oldid=1237430683"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 3a67c94fb2e788368701f6ce3d542c1b__1722270240
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/3a/1b/3a67c94fb2e788368701f6ce3d542c1b.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Cholesteatoma - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)