Неонатальный холестаз

Неонатальный холестаз означает повышенный уровень конъюгированного билирубина, выявленный у новорожденных в течение первых нескольких месяцев жизни. ^[1] Конъюгированная гипербилирубинемия клинически определяется как >20% общего билирубина в сыворотке или концентрация конъюгированного билирубина более 1,0 мг/дл независимо от концентрации общего билирубина в сыворотке. ^[2] Дифференциальный диагноз неонатального холестаза может широко варьироваться. Однако основная патология заболевания обусловлена нарушением транспорта и/или дефектами выведения желчи из гепатоцитов, приводящими к накоплению конъюгированного билирубина в организме. ^[3] Как правило, симптомы, связанные с неонатальным холестазом, могут варьироваться в зависимости от основной причины заболевания. Однако у большинства младенцев наблюдается желтуха , иктеричность склер , задержка в развитии , ахоличный или бледный стул и темная моча. ^[4]

Эпидемиология

Неонатальный холестаз может проявиться у новорожденных в течение первых нескольких месяцев жизни. ^[1] Частота неонатального холестаза составляет примерно 1 на 2500 доношенных новорожденных. ^[5] Хотя неонатальный холестаз может проявляться по ряду патологических причин, 35-40% случаев неонатального холестаза вызваны атрезией желчных путей . ^[3] Это одна из наиболее частых причин неонатального холестаза. Метаболические и генетические нарушения вызывают 9-17% случаев, инфекционные процессы - 1-9% случаев, синдром Алажилля - 2-6% случаев, идиопатические случаи возникают в 13-30% случаев. ^[3]

Причины

Хотя неонатальный холестаз относится к конъюгированной гипербилирубинемии у новорожденных, существует множество патологических процессов, которые могут вызвать это явление. Любое анатомическое нарушение или обструкция гепатобилиарного тракта может вызвать повышение уровня конъюгированного билирубина. ^[1] Некоторые из причин неонатального холестаза перечислены ниже:

Анатомические и структурные

Генетические и врожденные нарушения обмена веществ

желчный

Билиарный сладж ^[2]
Неонатальный склерозирующий холангит ^[2]

Инфекционный

TORCH-инфекции ^[1]
Вирусные (например , ВИЧ , гепатит , аденовирус , эховирус ) ^[1]
Бактериальные (например, туберкулез , сифилис ) ^[1]

Токсины

Наркотики ^[2]
Эндотоксины ^[2]

Эндокринный

Патофизиология

Образование билирубина

Билирубин образуется из двух источников: гемоглобина в эритроцитах и гемсодержащих белков в других тканях организма. ^[6] Распад гемоглобина и гема высвобождает неконъюгированный билирубин в кровоток. ^[7] Этот неконъюгированный билирубин транспортируется в печень с помощью альбумина. ^[6] В печени неконъюгированный билирубин превращается в конъюгированный билирубин, что делает его более водорастворимым. ^[7]

Транспорт желчи

Конъюгированный билирубин выделяется из печени в виде желчи и попадает в общий печеночный проток . ^[8] Общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком желчного пузыря, образуя общий желчный проток . ^[8] Общий желчный проток стекает в двенадцатиперстную кишку тонкой кишки, где выделяется желчь, которая помогает расщеплять жиры, поступающие с пищей. ^[8]

Механизм

Любое нарушение гепатобилиарной системы, экскреция билирубина из печени или транспорт билирубина в тонкую кишку могут вызвать неонатальный холестаз и повышенный уровень конъюгированного билирубина. ^[3]

Клиническая картина

Физиологическая желтуха может быть доброкачественным заболеванием, которое проявляется у новорожденных до двух недель жизни. ^[2] Однако желтуха, продолжающаяся через две недели, требует последующего измерения общего и связанного билирубина. ^[3] Повышенные уровни конъюгированного билирубина никогда не являются доброкачественными и требуют дальнейшего обследования на предмет неонатального холестаза. ^[3] У большинства младенцев, страдающих неонатальным холестазом, наблюдаются желтуха, иктеричность склер, задержка в развитии через две недели, ахоличный/бледный стул и темная моча. ^[4] Дополнительные симптомы могут варьироваться в зависимости от причины неонатального холестаза. Например, если симптомы пациента вызваны кистой холедоха , они могут проявляться болью в животе, рвотой и пальпируемым образованием в брюшной полости. ^[4] У пациентов с дефицитом альфа-1-антитрипсина может наблюдаться гепатомегалия и повышение уровня печеночных ферментов. ^[9]

Оценка и диагноз

Если подозревается неонатальный холестаз или у ребенка появляется желтуха после двух недель жизни, необходимо измерить общий и конъюгированный билирубин. ^[10] Неонатальный холестаз присутствует, если уровень конъюгированного билирубина превышает 20% от общего сывороточного билирубина или если концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке превышает 1,0 мг/дл. ^[2]

Если присутствует конъюгированная гипербилирубинемия, часто проводят УЗИ брюшной полости для дальнейшей оценки гепатобилиарного тракта. ^[4] Визуализация может предоставить структурную информацию, чтобы указать, вызван ли неонатальный холестаз анатомическим вариантом.

Для дальнейшей оценки причины неонатального холестаза назначаются дополнительные лабораторные исследования. Общий анализ крови (ОАК), комплексная метаболическая панель (КМП), включающая ферменты печени, сывороточный белок и альбумин, а также исследования коагуляции могут быть полезны для определения того, связаны ли симптомы с печенью, эритроцитами и гемоглобином или желчным пузырем. ^[1] Если результатов визуализации и лабораторных исследований недостаточно для определения причины неонатального холестаза, можно провести генетическое тестирование , чтобы определить, является ли причиной генетическое заболевание. ^[4]

Биопсия печени, выполняемая через кожу, может быть выполнена, если первоначальная оценка не указывает на неонатальный холестаз, но есть клинические подозрения. Гистопатология покажет расширение и пролиферацию желчных протоков с наличием воспаления и закупорки желчных протоков. ^[4]

Лечение и прогноз

Лечение и прогноз неонатального холестаза зависят от конкретной причины. Некоторые младенцы полностью выздоравливают после изменения образа жизни и хирургического вмешательства, в то время как у других может развиться хроническое заболевание печени и печеночная недостаточность. Пациентам с неонатальным холестазом, вызванным галактоземией, рекомендуется пожизненно избегать употребления галактозы в рационе. ^[11] Эта модификация может быть достаточной при лечении неонатальных осложнений. ^[1]

Билиарная атрезия требует срочного хирургического вмешательства с проведением интраоперационной холангиографии. ^[4] Процедура гепатопортоэнтеростомии (ГПЭ) проводится для восстановления тока желчи из печени в тонкую кишку. ^[12]

Неонатальный холестаз, вызванный дефицитом альфа-1-антитрипсина, не требует специального лечения. Вместо этого детей с дефицитом антитрипсина альфа-1 в первую очередь лечат путем клинического лечения симптомов. Большинству детей в будущем также потребуется трансплантация печени, поскольку у них разовьется цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома и/или хроническое заболевание печени. ^[13]

Как правило, лечение неонатального холестаза включает лечение основного заболевания. Прогноз неонатального холестаза также варьируется в зависимости от основного патологического процесса.

См. также

Неонатальная желтуха

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Пандита А, Гупта В, Гупта Дж (2018). «Неонатальный холестаз: ящик Пандоры» . Клиническая медицина. Педиатрия . 12 : 1179556518805412. doi : 10.1177/1179556518805412 . ПМК 6295748 . ПМИД 30574003 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Фельдман А.Г., Сокол Р.Ю. (август 2020 г.). «Последние разработки в диагностике и лечении неонатального холестаза» . Семинары по детской хирургии . 29 (4): 150945. doi : 10.1016/j.sempedsurg.2020.150945 . ПМЦ 7459146 . ПМИД 32861449 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м Гетце Т., Блессинг Х., Гриллхёсль С., Гернер П., Хернинг А. (2015). «Неонатальный холестаз – дифференциальная диагностика, современные диагностические процедуры и лечение» . Границы в педиатрии . 3 : 43. doi : 10.3389/fped.2015.00043 . ПМК 4470262 . ПМИД 26137452 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Фельдман А.Г., Сокол Р.Ю. (февраль 2013 г.). «Неонатальный холестаз» . НеоОбзоры . 14 (2): е63–е73. дои : 10.1542/neo.14-2-e63 . ПМЦ 3827866 . ПМИД 24244109 .
^ Фаваз Р., Бауманн У., Эконг У., Фишлер Б., Хаджич Н., Мак К.Л. и др. (январь 2017 г.). «Руководство по оценке холестатической желтухи у младенцев: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания». Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 64 (1): 154–168. дои : 10.1097/MPG.0000000000001334 . ПМИД 27429428 . S2CID 1824738 .
^ Jump up to: ^а ^б Калаконда А., Дженкинс Б.А., Джон С. (2022). «Физиология, Билирубин» . СтатПерлс . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД 29261920 . Проверено 13 декабря 2022 г.
^ Jump up to: ^а ^б Сото Конти КП (февраль 2021 г.). «Билирубин: токсические механизмы антиоксидантной молекулы» . Аргентинский архив педиатрии . 119 (1): е18–е25. doi : 10.5546/aap.2021.eng.e18 . ПМИД 33458986 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с Линденмейер СС. «Желчный пузырь и желчные пути – Заболевания печени и желчного пузыря» . Руководства Merck, потребительская версия . Проверено 14 декабря 2022 г.
^ Кельяс П., Хасинто Х., Черски К., Оливейра Р., Оливейра Дж., Карвалью Э., Дос Сантос Дж. (октябрь 2022 г.). «Протоколы исследования неонатального холестаза – критическая оценка» . здравоохранение . 10 (10): 2012. doi : 10.3390/healthcare10102012 . ПМК 9602084 . ПМИД 36292464 .
^ Маккирнан П.Дж. (апрель 2002 г.). «Неонатальный холестаз». Семинары по неонатологии . 7 (2): 153–165. дои : 10.1053/siny.2002.0103 . ПМИД 12208100 .
^ Дельной Б., Коэльо А.И., Рубио-Госальбо М.Е. (январь 2021 г.). «Текущие и будущие методы лечения классической галактоземии» . Журнал персонализированной медицины . 11 (2): 75. дои : 10.3390/jpm11020075 . ПМЦ 7911353 . ПМИД 33525536 .
^ Шарма С., Гупта Д.К. (декабрь 2017 г.). «Хирургические модификации, дополнения и альтернативы гепато-портоэнтеростомии Касаи для улучшения результата при атрезии желчных путей». Международная детская хирургия . 33 (12): 1275–1282. дои : 10.1007/s00383-017-4162-8 . ПМИД 28980051 . S2CID 12515651 .
^ Столлер Дж.К., Абуссуан Л.С. (февраль 2012 г.). «Обзор дефицита α1-антитрипсина». Американский журнал респираторной медицины и медицины интенсивной терапии . 185 (3): 246–259. doi : 10.1164/rccm.201108-1428CI . ПМИД 21960536 .

[:3-1] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Пандита А, Гупта В, Гупта Дж (2018). «Неонатальный холестаз: ящик Пандоры» . Клиническая медицина. Педиатрия . 12 : 1179556518805412. doi : 10.1177/1179556518805412 . ПМК 6295748 . ПМИД 30574003 .

[:4-2] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Фельдман А.Г., Сокол Р.Ю. (август 2020 г.). «Последние разработки в диагностике и лечении неонатального холестаза» . Семинары по детской хирургии . 29 (4): 150945. doi : 10.1016/j.sempedsurg.2020.150945 . ПМЦ 7459146 . ПМИД 32861449 .

[:2-3] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м Гетце Т., Блессинг Х., Гриллхёсль С., Гернер П., Хернинг А. (2015). «Неонатальный холестаз – дифференциальная диагностика, современные диагностические процедуры и лечение» . Границы в педиатрии . 3 : 43. doi : 10.3389/fped.2015.00043 . ПМК 4470262 . ПМИД 26137452 .

[:1-4] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Фельдман А.Г., Сокол Р.Ю. (февраль 2013 г.). «Неонатальный холестаз» . НеоОбзоры . 14 (2): е63–е73. дои : 10.1542/neo.14-2-e63 . ПМЦ 3827866 . ПМИД 24244109 .

[:0-5] Фаваз Р., Бауманн У., Эконг У., Фишлер Б., Хаджич Н., Мак К.Л. и др. (январь 2017 г.). «Руководство по оценке холестатической желтухи у младенцев: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания». Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 64 (1): 154–168. дои : 10.1097/MPG.0000000000001334 . ПМИД 27429428 . S2CID 1824738 .

[:5-6] Jump up to: ^а ^б Калаконда А., Дженкинс Б.А., Джон С. (2022). «Физиология, Билирубин» . СтатПерлс . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД 29261920 . Проверено 13 декабря 2022 г.

[:7-7] Jump up to: ^а ^б Сото Конти КП (февраль 2021 г.). «Билирубин: токсические механизмы антиоксидантной молекулы» . Аргентинский архив педиатрии . 119 (1): е18–е25. doi : 10.5546/aap.2021.eng.e18 . ПМИД 33458986 .

[:6-8] Jump up to: ^а ^б ^с Линденмейер СС. «Желчный пузырь и желчные пути – Заболевания печени и желчного пузыря» . Руководства Merck, потребительская версия . Проверено 14 декабря 2022 г.

[9] Кельяс П., Хасинто Х., Черски К., Оливейра Р., Оливейра Дж., Карвалью Э., Дос Сантос Дж. (октябрь 2022 г.). «Протоколы исследования неонатального холестаза – критическая оценка» . здравоохранение . 10 (10): 2012. doi : 10.3390/healthcare10102012 . ПМК 9602084 . ПМИД 36292464 .

[10] Маккирнан П.Дж. (апрель 2002 г.). «Неонатальный холестаз». Семинары по неонатологии . 7 (2): 153–165. дои : 10.1053/siny.2002.0103 . ПМИД 12208100 .

[11] Дельной Б., Коэльо А.И., Рубио-Госальбо М.Е. (январь 2021 г.). «Текущие и будущие методы лечения классической галактоземии» . Журнал персонализированной медицины . 11 (2): 75. дои : 10.3390/jpm11020075 . ПМЦ 7911353 . ПМИД 33525536 .

[12] Шарма С., Гупта Д.К. (декабрь 2017 г.). «Хирургические модификации, дополнения и альтернативы гепато-портоэнтеростомии Касаи для улучшения результата при атрезии желчных путей». Международная детская хирургия . 33 (12): 1275–1282. дои : 10.1007/s00383-017-4162-8 . ПМИД 28980051 . S2CID 12515651 .

[13] Столлер Дж.К., Абуссуан Л.С. (февраль 2012 г.). «Обзор дефицита α1-антитрипсина». Американский журнал респираторной медицины и медицины интенсивной терапии . 185 (3): 246–259. doi : 10.1164/rccm.201108-1428CI . ПМИД 21960536 .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]