Фертилоскоп

Фертилоскоп — это тип лапароскопа , модифицированный для трансвагинального применения, который используется при диагностике и лечении женского бесплодия .

Этот относительно новый хирургический метод используется для ранней диагностики и немедленного лечения ряда заболеваний женских репродуктивных органов и может считаться одной из первых стандартных процедур NOTES (транслюминальной эндоскопической хирургии естественного отверстия). Доступен большой объем опубликованных исследований по применению этой хирургической техники с использованием устройства.

Фертилоскопия представляет собой минимально инвазивную, потенциально амбулаторную процедуру для четкой диагностики двух основных причин бесплодия, позволяющую сделать рациональный выбор в начале лечения бесплодия.

Опубликованные данные указывают на улучшение показателей наступления беременности при снижении затрат.

Литературный обзор

Опубликованные данные об использовании фертилоскопии делятся на две категории; эти исследования связаны с первоначальными исследованиями самой техники и более поздними (после 2002 г.) оценками продукта после его полной разработки.

1. Оригинальная методика представляла собой развитие хирургической процедуры под названием кульдоскопия, которая широко использовалась в 1960-х и 1970-х годах. Это была трансвагинальная методика, выполняемая через влагалище с помощью обычного лапароскопа. В большинстве стран этот метод вышел из общего применения, скорее всего, потому, что кульдоскопия не могла предложить каких-либо преимуществ перед лапароскопией.
2. Кампо, Бросенс, Гордтс и Ватрело были одними из первых, кто предложил и сообщил о разработке стандартизированной процедуры «трансвагинальной гидролапароскопии» и специального инструмента для нее — первоначально модифицированного многоразового лапароскопа. С этого момента было проведено множество исследований трансвагинальной техники.
3. Являясь неотъемлемым членом первых групп, работавших над этой техникой, Ватрелот решил разработать одноразовый инструмент с расширенными возможностями, который сделает возможной более комплексную процедуру. Он включил в аппарат обычный гистероскоп, так что общая процедура включает не только трансвагинальную лапароскопию, но и гистероскопию , а также так называемую «лапароскопию и краску» для проверки проходимости маточных труб. Это устройство стало известно как фертилоскоп, от него и произошло название современной техники, в которой оно используется; Фертилоскопия. Недавний обзор альтернативных методов оценки проходимости маточных труб, проведенный Папаиоанну, Афнаном и Джафеттасом в 2007 году, ясно показывает, что процедура «перекрытие и окрашивание» является золотым стандартом оценки проходимости маточных труб.
4. Ватрело также рекомендует использовать специальный тип эндоскопа со скошенным на 30 градусов концом, который позволяет осмотреть внутреннюю часть маточных труб и визуализировать глубину складок при 100-кратном увеличении, чтобы можно было оценить повреждение слизистой оболочки. Ватрелот и Дрейфус (2000), Ватрелот и Грудзинскас (2003) Ватрелот, Дрейфус и Коэн (2002), Сварт, ван Берден, Мол, Редекоп, ван дер Вин и Воссайт (1995) and Yablonski Sarge and Wild (1990) опубликовали данные о ценности визуализации слизистой оболочки маточных труб под увеличением (микросальпингоскопия).
5. Ватрело, Нисоль, Челли, Хок, Ронжер и Расине (2003) представляет собой сравнение результатов, полученных с помощью «золотого стандарта» методологии притирания и окрашивания и фертилоскопии у ряда пациентов, перенесших обе процедуры (два хирурга, слепые к результатам друг друга). Данное исследование показало, что существует высокая степень соответствия между лапароскопией и фертилоскопией в выявлении спаек и эндометриоза.
6. В дальнейших статьях, таких как статьи Ватрелота и Дрейфуса, в Журнале Общества лапароэндоскопических хирургов за 2007 г. сообщалось о ретроспективном анализе более 1500 пациентов. За эту публикацию Ватрело получил медаль общества в октябре 2006 года.
7. Использование этого метода расширилось за последние несколько лет благодаря дальнейшим публикациям, посвященным изучению эффективности в стандартной клинической практике, например, Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire and Mage (2006), а также те, кто сообщает о новых применениях, таких как сверление яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ).

Обоснование

Если для целей данного обсуждения женское бесплодие считается основной проблемой (принимая во внимание также и мужское бесплодие, если оно относится к этому конкретному вопросу), то подавляющее большинство женщин с бесплодием имеют либо:

1. Проблемы овуляции (30-40%),
2. Тубоперитонеальные аномалии, такие как: непроходимость маточных труб (15%), тубоовариальные спайки (20%), аномальная слизистая оболочка маточных труб с открытыми трубами (20%)
3. Аномалии в полости матки (10%)

Обратите внимание, что в сумме проценты составляют более 100% из-за перекрытия, когда у одного пациента может быть более одной проблемы.

Чтобы справиться со всеми этими причинами, существует четыре основных категории лечения:

1. Стимуляция яичников, начиная обычно с кломифена , а затем, в случае безуспешности, быстро переходя к гонадотропинам , которые более эффективны.
2. ЭКО (или ИКСИ, если есть и мужская проблема)
3. Корригирующая ( лапароскопическая ) хирургия органов малого таза.
4. Корректирующая хирургия аномалий матки (гистероскопически или лапароскопически)

Для любой женщины правильный выбор лечения зависит от правильного выявления проблемы. Однако, хотя существуют диагностические процедуры, позволяющие сделать рациональный выбор между этими методами лечения, полный комплекс этих исследований редко проводится в начале лечения. В результате многие женщины получают неподходящее лечение и достигают беременности только после ненужной задержки и после многих циклов неподходящего лечения, которое, по сути, с самого начала было обречено на неудачу.

Фертилоскопия позволяет одновременно выявить у любой женщины случай:

• Консервативное лечение путем продолжения нормального полового акта или ВМИ.
• ЭКО, или
• Корригирующая хирургия

Методы диагностики без фертилоскопии

В настоящее время проводимые первичные диагностические исследования ограничены. Диагностика проблем овуляции обычно проводится на ранней стадии и далее в этой статье не упоминается.

Физические аномалии маточных труб, включая непроходимость и повреждение слизистой оболочки, а также в полости таза, включая эндометриоз и спайки, в большинстве стран обычно не подлежат комплексной диагностике. То же самое касается и аномалий матки.

Обычная диагностическая практика заключается в следующем:

1. Закупорку маточных труб сегодня в основном диагностируют с помощью гистеросальпингографии (HSG) или гистероконтрастной сонографии (HyCoSy), при которой рентгеноконтрастные вещества или водная жидкость вводятся в фаллопиевую трубу для создания изображения на рентгеновском снимке или ультразвуке. Это изображение демонстрирует (или исключает) возможность плавания сперматозоидов вверх и миграции яйцеклеток вниз.

   Раньше использовался метод, известный как тест «Лапароскопия и краситель» (Lap and Dye), при котором краситель впрыскивался в маточную трубу и его присутствие наблюдалось в полости таза во время лапароскопической операции.

   В литературе указывается, что ГСГ имеет очень низкую прогностическую ценность (15% ложноположительных результатов и 30-35% ложноотрицательных результатов). Относительные преимущества этих методов в настоящее время обсуждаются, но для целей данного документа важным моментом является то, что они лишь диагностируют наличие прохода через трубку и дают мало информации о состоянии слизистой оболочки маточных труб.

   Опять же, в этом отношении полезна статья Папайанну, Афнана и Джафеттаса.

2. Не существует удобного метода оценки состояния слизистой трубы (сальпингоскопия), который теоретически можно было бы провести во время лапароскопии. Это связано с тем, что точка входа в брюшную полость при традиционной лапароскопии такова, что дистальный конец маточной трубы направлен в сторону от точки входа и, таким образом, недоступен. Таким образом, сальпингоскопию можно проводить только в том случае, если второй лапароскоп вставлен в другое место, что требует двух полных комплектов оборудования. По этой причине метод непригоден для повседневного использования.
3. При этом даже если в отдельных случаях проводится сальпингоскопия, макроскопическое исследование не дает полной информации. Установлено, что при микроскопическом исследовании часто можно увидеть повреждение клеток в тех случаях, когда макроструктуры не повреждены. Очевидно, что этот метод не используется обычно по тем же причинам, что и при сальпингоскопии.

   Это означает, что в настоящее время проходимость маточных труб диагностируется с помощью HSG или HyCoSy довольно неточно, но состояние слизистой оболочки оценивается очень немногим пациентам, несмотря на то, что поврежденная слизистая оболочка поражает больше пациентов, чем непроходимая труба.

4. Что касается других органов малого таза, некоторые аномалии (например, миомы и некоторые случаи эндометриоза) можно выявить с помощью УЗИ, но другие эндометриоз и спайки можно выявить только с помощью лапароскопии. Проблема в том, что ультразвук не выявляет всего этого (особенно спаек), а лапароскопия (как указывалось ранее) слишком дорога и травматична, чтобы ее можно было широко использовать в качестве первичного диагностического инструмента на ранних стадиях обследования.
5. Полную гистероскопию проводят нечасто. В результате возможность возникновения аномалий матки обычно не оценивается в начале лечения.

Общий вывод таков:

1. Наиболее важные аномалии таза никогда не диагностируются на ранних стадиях обследования.
2. Состояние маточных труб оценено неполностью, в связи с чем
3. Невозможно сделать рациональный выбор между: выжидательной тактикой или ВМИ; трубная хирургия; операция по удалению эндометриоза и/или спаек; хирургическое лечение аномалий матки или ЭКО/ИКСИ

Процедура фертилоскопии

Фертилоскопия сочетает в себе Lap and Dye, сальпингоскопию и микросальпингоскопию (MSC) и гистероскопию в двух инструментах, представленных в одном наборе. Для всей процедуры используется один узкий прицел (Hamou 2 от Storz или аналогичный) с фаской под углом 30 градусов, что обеспечивает панорамный обзор путем вращения прицела, а также увеличение от нуля до 100 раз, контролируемое вращающейся ручкой с накаткой:

1. Основой процедуры является лапароскопия, выполняемая под местной анестезией через влагалище и мешок Дугласа, а не через брюшную стенку и брюшную полость. Преимущество этого пути входа для пациентов заключается в том, что процедура минимально инвазивна и не оставляет рубцов. Поскольку операция проводится под местной анестезией, ее хорошо переносят пациенты, которые могут вернуться домой через два часа.

   Врач может выполнить процедуру одной рукой, что может привести к экономии времени и средств. Фертилоскопия считается безопасной из-за использования физиологического раствора вместо углекислого газа, из-за отсутствия необходимости использовать положение головы вниз, а также потому, что процедура проводится полностью под брюшиной, что исключает риск перитонита, если кишечник случайно прокололся. Кроме того, процедура проводится без нарушения положения внутренних органов, что позволяет обнаружить отклонения, которые обычно не наблюдаются при обычной лапароскопии.

   Опубликованные данные показывают, что повреждение крупных кровеносных сосудов практически невозможно, а других мелких осложнений при правильном выполнении очень мало. Сообщалось об одном риске: если не провести тщательное физическое обследование тазового пространства между влагалищем и прямой кишкой и если на самом деле у пациентки тяжелый эндометриоз, вызывающий фиксированную ретровертированную матку, то существует риск пункции прямой кишки. Надлежащее обучение технике гарантирует исключение пациенток с тяжелым эндометриозом и фиксированной ретровертированной маткой, и это сводит к минимуму этот риск. Статья Ноуза, Пули, Боландара, Рабишонга, Жардона, Котта, Ривуара и Мага (2006) подтверждает это.

2. Во время процедуры краситель вводится через матку в фаллопиеву трубу и наблюдается его появление (или отсутствие) в кармане Дугласа. Затем выполняется МСК с использованием того же объема, что и при лапароскопическом исследовании, с целью выявления и оценки повреждения слизистой оболочки. Естественное положение трубок обеспечивает легкий доступ (в отличие от процедуры Lap and Dye).
3. В конце процедуры проводится полная гистероскопия.

Опубликованные работы показывают, что фертилоскопия, даже без присущей ей сальпингоскопии, полностью эквивалентна полному лапароскопическому исследованию. Наиболее важные из них принадлежат Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres, Racinet (2003). Но поскольку полная процедура включает в себя тест на краситель и полную сальпингоскопию/микросальпингоскопию, она дает всю информацию, которую в противном случае можно было бы получить только с помощью комбинации HSG, плюс Lap and Dye, плюс сальпингоскопия и микросальпингоскопия. Как мы уже обсуждали ранее, такая комбинация в противном случае практически невозможна и никогда не выполняется.

Клинические решения после фертилоскопии

1. Когда фаллопиева труба патология, современная тенденция заключается в том, чтобы во всех случаях выбирать ЭКО, но раньше практиковалось восстановление труб, где это возможно, хирургическим путем. Это остается рациональным вариантом по ряду причин: во-первых, процедура дешевле, чем ЭКО, и, во-вторых, в случае успеха она позволяет получить столько будущих беременностей, сколько необходимо, тогда как ЭКО необходимо использовать для каждой будущей беременности.
2. Проблема здесь в том, что HSG или HyCoSy не предоставляют достаточной информации, чтобы сделать осознанный выбор между «выжидательной тактикой или ВМИ» и «хирургией труб или ЭКО», или (в последнем случае) между операцией на маточных трубах и ЭКО. В настоящее время этого можно достичь только с помощью лапароскопического осмотра, но, как мы видели, обычно он не выполняется.
3. В соответствии с тем, что мы можем теперь назвать «парадигмой фертилоскопии», если тест на краситель не обеспечивает хорошего поступления красителя в мешочек Дугласа или если слизистая оболочка демонстрирует характерные образцы окрашивания, связанные с повреждением, то пациентка редко забеременеет с помощью ВМИ.
4. Аналогичным образом, пациентки со значительными спайками или эндометриозом вряд ли смогут забеременеть с помощью ВМИ.
5. Для этих людей (40% от общего числа) требуется выбор между немедленным ЭКО или хирургическим вмешательством на органах малого таза с последующим выжидательным лечением, ВМИ или ЭКО, в зависимости от ситуации. Существуют четкие критерии для этого решения, описанные в литературе.
6. Если ничего из этого не наблюдается, пациента лечат выжидательно или при необходимости проводят ВМИ. Это касается примерно 60% пациентов в развитых странах.

Последствия этих решений

О последствиях этих решений можно судить только в отношении стандартной модели оценки и лечения, преобладающей в любой стране в конкретный момент времени.

«Стандартная модель», широко используемая в Европе в 2007 году, представляет собой три цикла ВМИ в чередующихся менструальных циклах с последующим ЭКО, если ВМИ оказывается неудачным.

Если мы сравним то, что происходит в среднем с людьми в каждой из четырех вышеприведенных групп лечения между стандартной моделью и моделью фертилоскопии, мы увидим следующее:

1. В группе ЭКО при фертилоскопии они достигают нормального показателя наступления беременности в 30% за цикл, начиная с цикла 1. Но в стандартной группе они получают три неудачных цикла ВМИ за шесть месяцев, прежде чем перейти к ЭКО, а затем достигают 30% за цикл
2. В хирургической группе (будь то операция на маточных трубах или удаление эндометриоза/спаек) при фертилоскопии они достигают 10-20% беременностей за цикл при естественном половом акте, а затем (в случае отсутствия беременности через 6-12 месяцев в зависимости от возраста пациентки) ) переходят на ЭКО с 30% беременностей за цикл, тогда как в стандартной группе они не достигают ни одной беременности за три цикла ВМИ в течение шести месяцев, прежде чем перейти к ЭКО, а затем достичь 30% беременностей за цикл
3. В группе лечения «беременной женщины или ВМИ» не будет разницы между группой, диагностированной с помощью фертилоскопии, и группой без нее. Для обоих вероятность наступления беременности за цикл составит 10%, как и в стандартной группе. Оба перешли к ЭКО после трех неудачных циклов с 30% беременностей за цикл лечения.

Общий эффект от этого заключается в том, что, хотя фертилоскопия не имеет никакого значения для нормальных людей (в том смысле, что с помощью фертилоскопии ничего не обнаруживается), для остальных 45% она имеет большое значение, поскольку они немедленно получают необходимое лечение и имеют шанс забеременеть немедленно, тогда как без фертилоскопии им пришлось бы пройти три цикла ВМИ без эффекта, прежде чем им будет предложено ЭКО (что в любом случае может быть не идеальным лечением).

Внешние ссылки

• Процедурное видео