✖


Jump to content

Скрининг шейки матки

Скрининг шейки матки предполагает, что врач берет образцы клеток шейки матки.
Скрининг шейки матки оценивает клеточные аномалии шейки матки и/или ищет вирусную ДНК.

Скрининг рака шейки матки – это медицинский скрининговый тест, предназначенный для выявления риска развития рака шейки матки . Скрининг шейки матки может включать поиск вирусной ДНК и/или выявление аномальных, потенциально предраковых клеток в шейке матки , а также клеток, которые развились до ранних стадий рака шейки матки . [1] [2] Одной из целей скрининга шейки матки является обеспечение возможности вмешательства и лечения, чтобы можно было удалить аномальные поражения до того, как они перерастут в рак. Дополнительная цель — снизить смертность от рака шейки матки за счет выявления раковых поражений на ранних стадиях и проведения лечения до перехода в более инвазивное заболевание. [1]

Доступные в настоящее время скрининговые тесты делятся на три категории: молекулярный, цитологический и визуальный осмотр. Молекулярные скрининговые тесты включают тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), которые идентифицируют штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска. Цитологические тесты включают обычный мазок Папаниколау и жидкостную цитологию . Тесты визуального осмотра включают применение раствора для улучшения идентификации аномальных участков и могут проводиться невооруженным глазом или кольпоскопом /увеличительной камерой. [3]

Медицинские организации разных стран имеют уникальные рекомендации и рекомендации по скринингу. Всемирная организация здравоохранения также опубликовала рекомендации по расширению скрининга и улучшению результатов для всех женщин, принимая во внимание различия в доступности ресурсов в регионах. Лечение аномальных результатов скрининга может включать наблюдение, биопсию или удаление подозрительного участка посредством хирургического вмешательства. Диагностика более поздних стадий рака может потребовать других вариантов лечения, таких как химиотерапия или лучевая терапия. [2]

Общая процедура проверки

[ редактировать ]
Взятие образцов для тонкого препарата-цитологии из шейки матки повторнородящей женщины 39 лет. Щетка шейки матки видна непосредственно перед входом в шейку матки.
Щетка, используемая при скрининге шейки матки для сбора образцов.

Процедуры тестирования женщин с использованием мазка Папаниколау , жидкостной цитологии или тестирования на ВПЧ аналогичны. Образец клеток берут из шейки матки с помощью шпателя или небольшой кисточки. Затем клетки проверяют на наличие отклонений. [4]

Чтобы взять образец клеток, врач вводит , называемый зеркалом инструмент во влагалище . Зеркало имеет два рычага, которые раздвигают стенки влагалища, чтобы увидеть шейку матки . Затем лопаточкой или небольшой кисточкой соскребают поверхность шейки матки. При этом собирается образец клеток из наружного слоя шейки матки. [4]

Самостоятельный сбор также возможен, когда тестирование, проводимое поставщиком услуг, недоступно или неудобно для пациента. Было показано, что при использовании тестирования на ВПЧ самостоятельный сбор так же точен, как и взятие мазка поставщиком услуг. Это равенство не было продемонстрировано для других тестов, таких как мазок Папаниколау или жидкостная цитология. [1] [2]

При Пап-мазке клетки, собранные с помощью шпателя, наносятся на предметное стекло для исследования под микроскопом . В жидкостной цитологии образец клеток берется с помощью небольшой кисточки. Клетки помещают в контейнер с жидкостью и анализируют на наличие аномалий. Клетки шейки матки, подлежащие тестированию на ВПЧ, собираются аналогичным образом. [5]

Виды скрининга

[ редактировать ]

Молекулярный

[ редактировать ]

Молекулярное тестирование выявляет инфекцию, называемую вирусом папилломы человека или ВПЧ. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является причиной почти всех случаев рака шейки матки . [6] Большинство женщин успешно избавятся от инфекции ВПЧ в течение 18 месяцев. Те, у кого длительная инфекция типа высокого риска (например, типы 16, 18, 31, 45), более склонны к развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии из-за воздействия ВПЧ на ДНК. [7]

В процессе скрининга используется тестирование амплификации нуклеиновых кислот для поиска ДНК или РНК вируса, присутствующего в клетках шейки матки. Некоторые тесты могут выявить до 14 различных типов штаммов высокого риска. [2]

Точность отчета о тестировании на ВПЧ:

Цитологический

[ редактировать ]

Обычный мазок Папаниколау

[ редактировать ]
Основная статья: Пап-тест
Нормальные клетки шейки матки в мазке Папаниколау

При традиционном Пап-мазке собранные клетки размазываются по предметному стеклу микроскопа и наносится фиксатор. Слайд оценивается в патологоанатомической лаборатории для выявления клеточных аномалий.

Точность обычного цитологического отчета: [10]

Жидкостная монослойная цитология

[ редактировать ]
Основная статья: Жидкостная цитология

При жидкостной монослойной цитологии собранные клетки помещают в жидкую среду. Образец оценивается в патологоанатомической лаборатории для оценки клеточных аномалий.

Точность отчета о жидкостной монослойной цитологии: [10]

Визуальный осмотр

[ редактировать ]

Визуальный осмотр предполагает нанесение на шейку матки аскетической кислоты или раствора люголя. Эти решения выделяют аномальные области для облегчения идентификации невооруженным глазом. Для более четкого просмотра также можно использовать увеличительную камеру, называемую кольпоскопом, если она доступна. [2]

Комбинированное тестирование (совместное тестирование)

[ редактировать ]

Комбинированное тестирование или совместное тестирование — это когда люди проходят как молекулярное тестирование на ВПЧ высокого риска, так и цитологическое исследование. [11] 3 степени или рака (CIN3+) у пациента Эти результаты можно использовать для расчета непосредственного риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии . [12]

Рассчитанный риск можно использовать для рекомендации соответствующих вариантов последующего наблюдения. [ нужна ссылка ]

Рекомендации

[ редактировать ]

В разных странах и медицинских организациях существуют конкретные рекомендации по скринингу шейки матки, определяющие уход за пациентами.

Всемирная организация здравоохранения

[ редактировать ]

В 2021 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала второе издание рекомендаций ВОЗ по скринингу и лечению предраковых поражений шейки матки в целях профилактики рака шейки матки. В этой публикации они излагают 23 рекомендации, касающиеся различий в рекомендациях для женщин, живущих с ВИЧ и без него. Качество доказательств оценивается как сильное, среднее, низкое или очень низкое. Некоторые рекомендации приведены ниже, это не полный список. [2]

  • Молекулярное тестирование на ВПЧ рекомендуется в качестве первичного скрининга с сортировкой или без нее у всех женщин. Скрининг на ВПЧ следует проводить каждые 5–10 лет.
  • При использовании VIA или цитологический скрининг следует проводить каждые 3 года.
  • Начинайте скрининг в возрасте 30 лет.
  • Прекратите скрининг в возрасте 50 лет, если последние два теста были отрицательными.

Европа

[ редактировать ]

Большинство стран предлагают или предлагают скрининг в возрасте от 25 до 64 лет. [13] Согласно Европейским рекомендациям по скринингу рака шейки матки 2015 года, рутинный первичный скрининг на ВПЧ не следует начинать в возрасте до 30 лет. Первичное тестирование на онкогенный ВПЧ можно использовать в популяционной программе скрининга рака шейки матки. [14] В Англии программа скрининга шейки матки Национальной службы здравоохранения доступна женщинам в возрасте от 25 до 64 лет; женщины в возрасте от 25 до 49 лет получают приглашение каждые 3 года, а женщины в возрасте от 50 до 64 лет получают приглашение каждые 5 лет пройти тестирование на ВПЧ. [15] [16] Если есть положительный результат теста на ВПЧ, пациенты проходят дальнейшее цитологическое исследование (мазок Папаниколау). [15]

Соединенные Штаты

[ редактировать ]

Скрининг рекомендуется женщинам в возрасте от 21 до 65 лет, независимо от возраста начала половой жизни или другого поведения высокого риска. [17] [18] [19] Здоровым женщинам в возрасте 21–29 лет, у которых никогда не было отклонений от нормы в мазке Папаниколау, скрининг рака шейки матки с цитологическим исследованием шейки матки (мазок Папаниколау) следует проводить каждые 3 года, независимо от статуса вакцинации против ВПЧ. [11] Предпочтительным скринингом для женщин в возрасте 30–65 лет является «совместное тестирование», которое включает комбинацию цитологического скрининга шейки матки и тестирования на ВПЧ каждые 5 лет. [11] Тем не менее, допустимо проверять эту возрастную группу только с помощью мазка Папаниколау каждые 3 года или с помощью одобренного FDA первичного теста на ВПЧ высокого риска каждые 5 лет. [11] У женщин старше 65 лет скрининг на рак шейки матки может быть прекращен при отсутствии аномальных результатов скрининга в течение предшествующих 10 лет и отсутствии в анамнезе поражений высокой степени злокачественности. [11] Управление результатами скрининга основано на рекомендациях Американского колледжа акушеров-гинекологов и других профессиональных организаций. [12]

Австралия

[ редактировать ]

Скрининг предлагается женщинам в возрасте 18–70 лет каждые два года. Это основано на мазке Папаниколау и независимо от сексуального анамнеза. [20] [ нужно обновить ] В Канаде, где программы скрининга организованы на уровне провинции , общая рекомендация состоит в том, чтобы не начинать плановый скрининг до 25 лет при отсутствии особых причин, а затем проводить скрининг каждые три года до 69 лет. [21] В Онтарио «Программа скрининга шейки матки Онтарио рекомендует женщинам, которые являются или были сексуально активными, проходить Пап-тест каждые 3 года, начиная с 21 года». [22]

Таиланд

[ редактировать ]

Министерство здравоохранения рекомендует женщинам в возрасте от 30 до 60 лет проходить первичное тестирование на ВПЧ каждые 5 лет. По результатам теста лица со штаммами ВПЧ более высокого риска будут направлены на кольпоскопию, а лица со штаммами более низкого риска — на цитологическое исследование. [23]

Управление результатами скрининга

[ редактировать ]

Результаты скрининга обычно классифицируются как нормальные и ненормальные. Женщины, получившие ненормальный результат теста, будут проинформированы о дальнейших рекомендуемых действиях своим лечащим врачом. На управление существенно влияет тип проведенного тестирования и серьезность отклонения. Некоторые из вариантов последующего наблюдения включают наблюдение, гистологическую диагностику с помощью кольпоскопии /биопсии или удаление аномальной ткани абляционным или хирургическим методом. [2]

Всемирная организация здравоохранения выделяет два разных подхода к скринингу шейки матки и последующему наблюдению. Они — экран и угощение; и «Скрининг, сортировка и лечение». Предпочтения пациентов, доступ к здравоохранению и системные ресурсы — это факторы, которые играют роль в том, какой подход поставщики будут рекомендовать своим пациентам. [2]

Лазерная абляция и криотерапия лечат только ту часть шейки матки, которая содержит аномальные клетки. Лазерная абляция использует лазер для сжигания аномальных клеток, тогда как криотерапия использует холодный зонд для замораживания клеток. Эти процедуры позволяют нормальным клеткам вырасти на их месте. Процедура петлевого электрического иссечения называемая LLETZ или «иссечение зоны трансформации большой петлей» (в Великобритании ), конизация шейки матки (или конусная биопсия ) и гистерэктомия удаляют всю область, содержащую аномальные клетки. [24]

Новые технологии

[ редактировать ]

Фонд Билла и Мелинды Гейтс профинансировал восьмилетнее исследование теста ДНК на вирус, вызывающий рак шейки матки. Тест, производимый Qiagen по низкой цене за тест и результаты которого доступны всего через несколько часов, может позволить сократить использование ежегодных мазков Папаниколау. Было показано, что тест работает «приемлемо хорошо» на женщинах, которые сами берут мазки, а не позволяют врачу провести тестирование. Это может повысить шансы на раннюю диагностику для женщин, которые не желают проходить обследование из-за дискомфорта или скромности. [25]

VIA, один из альтернативных подходов к традиционному тестированию, в нескольких исследованиях показал низкую специфичность по сравнению с цитологией и высокий уровень ложноположительных результатов. [26] [27] [28] [29] Ложноположительные результаты ВИА-теста могут давать такие образования, как воспаление, кондилома шейки матки и лейкоплакия. [30] Не существует постоянной записи теста, которую можно было бы просмотреть позже. Между общественными центрами наблюдалась высокая вариабельность, и даже в исследовании Нигерии 2013 года VIA не был ни воспроизводимым, ни чувствительным; это привело к прекращению использования этого метода в этой стране. [31]

Кроме того, p16/Ki-67 являются новыми биомаркерами, которые используются в качестве метода сортировки ВПЧ-положительных пациентов. В исследованиях, проведенных до сих пор, двойное окрашивание p16/Ki-67 имело более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с цитологическим исследованием. Использование этих биомаркеров может помочь снизить количество ложноположительных тестов и ненужных обследований. [32]

Оценка закономерностей метилирования ДНК у людей с ВПЧ также является новым методом скрининга. Существует около 80 моделей метилирования, которые могут служить потенциальными биомаркерами рака шейки матки. Молекулярное тестирование закономерностей метилирования ДНК более объективно, чем цитологическое тестирование, и может быть автоматизировано, требуя меньше обучения и большей точности. [32]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с Певец, Альберт; Хан, Ашфак (2018). «Скрининг рака шейки матки: образец программы скрининга населения и профилактики рака шейки матки». В Илесе, Розалинда А.; Берг, Кристин Д.; Тобиас, Джеффри С. (ред.). Профилактика и скрининг рака (1-е изд.). Уайли. стр. 81–100. ISBN  978-1-118-99087-2 .
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г час Руководство ВОЗ по скринингу и лечению предраковых поражений шейки матки для профилактики рака шейки матки (2-е изд.). Женева: Всемирная организация здравоохранения. 2021. ISBN  978-92-4-003082-4 .
  3. ^ Руководство ВОЗ по скринингу и лечению предраковых поражений шейки матки в целях профилактики рака шейки матки . Женева: Всемирная организация здравоохранения. 2021. ISBN  978-92-4-003082-4 . OCLC   1284293937 .
  4. ^ Jump up to: а б "Мазок из шейки матки" . Рак.Нет . 23 февраля 2011 г. Проверено 20 сентября 2021 г.
  5. ^ "До настоящего времени" . www.uptodate.com . Проверено 20 сентября 2021 г.
  6. ^ Уолбумерс Дж.М., Джейкобс М.В., Манос М.М., Бош Ф.К., Куммер Дж.А., Шах К.В. и др. (сентябрь 1999 г.). «Вирус папилломы человека является неизбежной причиной инвазивного рака шейки матки во всем мире». Журнал патологии . 189 (1): 12–9. doi : 10.1002/(SICI)1096-9896(199909)189:1<12::AID-PATH431>3.0.CO;2-F . ПМИД   10451482 . S2CID   1522249 .
  7. ^ Кушери К.С., Куби Х.А., Уитли М.В., Гилкисон Дж., Арендс М.Дж., Грэм С., Макгуган Э. (сентябрь 2005 г.). «Постоянная инфекция ВПЧ высокого риска, связанная с развитием неоплазии шейки матки в проспективном популяционном исследовании» . Журнал клинической патологии . 58 (9): 946–50. дои : 10.1136/jcp.2004.022863 . ПМК   1770812 . ПМИД   16126875 .
  8. ^ Jump up to: а б Куласингам С.Л., Хьюз Дж.П., Кивиат Н.Б., Мао С., Вайс Н.С., Кайперс Дж.М., Коутски Л.А. (октябрь 2002 г.). «Оценка тестирования на вирус папилломы человека при первичном скрининге аномалий шейки матки: сравнение чувствительности, специфичности и частоты направлений». ДЖАМА . 288 (14): 1749–57. дои : 10.1001/jama.288.14.1749 . ПМИД   12365959 .
  9. ^ Jump up to: а б Кьюзик Дж., Шаревски А., Куби Х., Халман Г., Китченер Х., Лусли Д. и др. (декабрь 2003 г.). «Ведение женщин с положительным результатом теста на типы вируса папилломы человека высокого риска: исследование HART». Ланцет . 362 (9399): 1871–6. дои : 10.1016/S0140-6736(03)14955-0 . ПМИД   14667741 . S2CID   26008721 .
  10. ^ Jump up to: а б Арбин, Марк; Бержерон, Кристина; Клинкхамер, Пол; Мартин-Хирш, Пьер; Зиберс, Альбертус Г.; Бультен, Йохан (2008). «Жидкость по сравнению с традиционной цитологией шейки матки». Акушерство и гинекология . 111 (1). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health): 167–177. дои : 10.1097/01.aog.0000296488.85807.b3 . ISSN   0029-7844 . ПМИД   18165406 . S2CID   4918809 .
  11. ^ Jump up to: а б с д и «Обновленные рекомендации по скринингу рака шейки матки» . www.acog.org . Проверено 14 сентября 2022 г.
  12. ^ Jump up to: а б Перкинс, Ребекка Б.; Гвидо, Ричард С.; Касл, Филип Э.; Челмов, Дэвид; Эйнштейн, Марк Х.; Гарсия, Франциско; Ха, Уорнер К.; Ким, Джейн Дж.; Москицки, Анна-Барбара; Наяр, Риту; Сарайя, Мона; Савая, Джордж Ф.; Венценсен, Николас; Шиффман, Марк; Комитет по согласованным рекомендациям ASCCP по управлению рисками 2019 года (апрель 2020 г.). «Консенсусные рекомендации ASCCP по управлению рисками 2019 года в отношении скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки и предвестников рака» . Журнал заболеваний нижних половых путей . 24 (2): 102–131. дои : 10.1097/LGT.0000000000000525 . ISSN   1526-0976 . ПМЦ   7147428 . ПМИД   32243307 . {{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  13. ^ «Все о профилактике рака шейки матки» . www.ecca.info . Архивировано из оригинала 9 мая 2015 г. Проверено 9 мая 2015 г.
  14. ^ фон Карса Л., Арбин М., Де Вюйст Х., Диллнер Дж., Диллнер Л., Франчески С. и др. (01 декабря 2015 г.). «Европейские рекомендации по обеспечению качества скрининга рака шейки матки. Краткое изложение дополнений по скринингу и вакцинации против ВПЧ» . Исследование папилломавируса . 1 : 22–31. дои : 10.1016/j.pvr.2015.06.006 . ПМЦ   5886856 .
  15. ^ Jump up to: а б «Результаты скрининга шейки матки - Национальная служба здравоохранения» . nhs.uk. ​27 февраля 2019 г. Проверено 14 сентября 2022 г.
  16. ^ «Цервикальный скрининг: обзор программы» . GOV.UK. ​Общественное здравоохранение Англии. 17 марта 2021 г.
  17. ^ «Информационные бюллетени SEER: рак шейки матки» . Проверено 8 апреля 2014 г.
  18. ^ Карьяне Н., Челмов Д. (июнь 2013 г.). «Снова новые рекомендации по скринингу рака шейки матки». Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 40 (2): 211–23. дои : 10.1016/j.ogc.2013.03.001 . ПМИД   23732026 .
  19. ^ Центры по контролю и профилактике заболеваний США. «Руководство по скринингу рака шейки матки для женщин среднего риска» (PDF) . Проверено 17 апреля 2014 г.
  20. ^ «Скрининг рака шейки матки» , Совет по раку Австралии , по состоянию на 14 ноября 2015 г.
  21. ^ «Скрининг рака шейки матки» . Канадская целевая группа по профилактическому здравоохранению . 2013. Архивировано из оригинала 17 ноября 2015 г. Проверено 14 ноября 2015 г.
  22. ^ «Скрининг рака шейки матки» . Лечение рака Онтарио . Проверено 14 ноября 2015 г.
  23. ^ Аоки, Эйко Сайто; Инь, Рути; Ли, Кемин; Бхатла, Нирджа; Сингхал, Сима; Оквиянти, Двиана; Сайка, Кумико; Эх, Мина; Ким, Мисон; Термрунгруанглерт, Вичай (26 февраля 2020 г.). «Национальные программы скрининга рака шейки матки в странах Азии» . Журнал гинекологической онкологии . 31 (3): е55. дои : 10.3802/jgo.2020.31.e55 . ISSN   2005-0380 . ПМК   7189071 . ПМИД   32266804 .
  24. ^ Апгар, Барбара С.; Кауфман, Аманда Дж.; Бетчер, Кэтрин; Паркер-Фезерстоун, Эбони (15 июня 2013 г.). «Гинекологические процедуры: кольпоскопия, лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки и оценка эндометрия» . Американский семейный врач . 87 (12): 836–843. ISSN   1532-0650 . ПМИД   23939565 .
  25. ^ Макнил-младший, генеральный директор (7 апреля 2009 г.). «ДНК-тест превосходит мазок Папаниколау» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 21 мая 2010 г.
  26. ^ Джеронимо Дж., Бансил П., Лим Дж., Пек Р., Пол П., Амадор Дж.Дж. и др. (март 2014 г.). «Многострановая оценка эффективности тестирования на ВПЧ, визуального осмотра с уксусной кислотой и тестирования Папаниколау для выявления рака шейки матки» . Международный журнал гинекологического рака . 24 (3): 576–85. doi : 10.1097/igc.0000000000000084 . ПМК   4047307 . ПМИД   24557438 .
  27. ^ Лонгатто-Фильо А., Науд П., Дерчейн С.Ф., Ротели-Мартинс С., Татти С., Хаммес Л.С. и др. (июнь 2012 г.). «Эффективные характеристики Пап-теста, VIA, VILI, HR-HPV-тестирования, цервикографии и кольпоскопии в диагностике значительной патологии шейки матки». Архив Вирхова . 460 (6): 577–85. дои : 10.1007/s00428-012-1242-y . ПМИД   22562132 . S2CID   20361024 .
  28. ^ Лабани С., Астхана С., Содхани П., Гупта С., Бхамбхани С., Пуджа Б., Лим Дж., Джеронимо Дж. (май 2014 г.). «Демонстрация скрининга рака шейки матки CareHPV среди сельского населения северной Индии». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 176 : 75–9. дои : 10.1016/j.ejogrb.2014.03.006 . ПМИД   24685404 .
  29. ^ Гравитт П.Е., Пол П., Катки Х.А., Вендантам Х., Рамакришна Г., Судула М. и др. (октябрь 2010 г.). «Эффективность тестирования ДНК VIA, Папаниколау и ВПЧ в программе скрининга рака шейки матки в пригородном сообществе в Андхра-Прадеше, Индия» . ПЛОС ОДИН . 5 (10): е13711. Бибкод : 2010PLoSO...513711G . дои : 10.1371/journal.pone.0013711 . ПМЦ   2965656 . ПМИД   21060889 .
  30. ^ Международное агентство по исследованию рака. Практическое руководство по визуальному скринингу неоплазии шейки матки. Лион, Франция: МАИР; 2003.
  31. ^ Адженифуджа К.О., Гейдж Дж.К., Адепити А.С., Вентценсен Н., Эклунд С., Рейли М. и др. (март 2013 г.). «Популяционное исследование визуального осмотра с помощью уксусной кислоты (VIA) для скрининга шейки матки в сельской местности Нигерии» . Международный журнал гинекологического рака . 23 (3): 507–12. дои : 10.1097/igc.0b013e318280f395 . ПМЦ   3580031 . ПМИД   23354369 .
  32. ^ Jump up to: а б Хамасима C (июль 2021 г.). «Новые технологии скрининга рака шейки матки». Японский журнал клинической онкологии . 51 (9): 1462–1470. дои : 10.1093/jjco/hyab109 . PMID   34245284 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Cervical_screening&oldid=1186516366"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: e78091ed8ea6b36b3e30200df9864a59__1700752380
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/e7/59/e78091ed8ea6b36b3e30200df9864a59.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Cervical screening - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)