Разворот труб

Разворот труб
МКБ-9-СМ	66.7

Реверсирование маточных труб , также называемое реверсивной стерилизацией маточных труб , реверсивной перевязкой маточных труб или микрохирургическим реанастомозом маточных труб , представляет собой хирургическую процедуру, которая может восстановить фертильность у женщин после перевязки маточных труб . Путем воссоединения разделенных сегментов фаллопиевой трубы реверсирование маточных труб может дать женщинам возможность снова забеременеть . Однако в некоторых случаях отдельные сегменты фактически не могут быть повторно прикреплены друг к другу. В некоторых случаях оставшийся сегмент трубки необходимо повторно имплантировать в матку («реимплантация маточной трубы»). В других случаях, когда конец трубы («фимбрия») удален, необходимо выполнить процедуру, называемую неофимбриопластикой, чтобы воссоздать функциональный конец трубки, который затем может действовать как недостающие бахромки и извлечь яйцеклетку, которая выделяется во время овуляции.

Анатомия маточных труб

Маточная труба — это мышечная трубка, отходящая от матки и заканчивающаяся прикрепленными бахромками рядом с яичником . Трубка прикрепляется к яичнику тонкой тканью, называемой мезосальпинксом. Внутренняя оболочка труб покрыта ресничками . Это микроскопические выступы, похожие на волосы, которые бьются волнами и проталкивают жидкость по трубке к матке, тем самым помогая продвижению яйцеклетки или яйцеклетки в матку в сочетании с мышечными сокращениями трубки. Фаллопиева труба обычно имеет длину около 10 см (4 дюйма) и состоит из нескольких участков, которые становятся шире по мере удаления трубы от матки. Начиная от матки и далее наружу, это:

• Интерстициальная область – простирается из полости матки через маточную мышцу.
• Истмическая область – узкая мышечная часть, прилежащая к матке.
• Ампулярная область – более широкая и длинная средняя часть трубы.
• Инфундибулярная область - воронкообразный сегмент рядом с фимбриальным концом.
• Фимбриальная область – широкое отверстие на конце трубы, которое отвечает за «ловлю» яйцеклетки после ее выхода из яичника во время овуляции.

Операции по реверсированию маточных труб

Операции по реверсированию маточных труб требуют применения методов микрохирургии для открытия и повторного соединения сегментов фаллопиевых труб, оставшихся после стерилизации маточных труб, повторной имплантации оставшихся сегментов или создания новых бахромок.

Туботубальный анастомоз

После перевязки маточных труб обычно остаются два сегмента маточной трубы — проксимальный (близкий) сегмент трубы, который выходит из матки, и дистальный (дальний) сегмент трубы, который заканчивается бахромкой рядом с яичником . После открытия заблокированных концов оставшихся сегментов маточных труб используются различные микрохирургические методы, чтобы воссоздать функциональную трубку. Вновь созданные отверстия труб притягиваются друг к другу путем наложения швов на соединительную ткань, лежащую под фаллопиевыми трубами ( мезосальпинкс ). Удерживающий шов предотвращает разъединение сегментов трубы во время ее заживления. Микрохирургические швы используются для точного выравнивания просвета трубы (внутреннего канала трубы), мышечной части ( muscleis externa ) и наружного слоя ( серозной оболочки ) трубы. Большинство хирургов стараются избегать использования стентов, которые могут повредить нежные реснички, выстилающие трубку, и создать поток жидкости, необходимый для продвижения яйцеклетки и эмбриона в матку. Другие хирурги используют узкую гибкую Стент аккуратно вводят через сегменты маточных труб или в полость матки, чтобы выровнять трубы и снова соединить их. В любом случае после завершения микрохирургического восстановления краситель вводится через шейку матки в матку и наружу через трубы, чтобы гарантировать, что фаллопиева труба открыта от полости матки до ее фимбриального конца. Хирурги, использующие стенты, затем аккуратно извлекают их из фимбриального конца трубки после завершения ремонта.

Реимплантация маточных труб

В небольшом проценте случаев процедура перевязки маточных труб оставляет только дистальную (дальнюю) часть маточной трубы и не оставляет проксимальный (близкий) сегмент трубы. Это может произойти, если к истмическому сегменту фаллопиевой трубы при выходе из матки был применен любой метод перевязки маточных труб. В этой ситуации новое отверстие может быть создано через мышцу матки, а оставшийся сегмент трубы вставлен в полость матки. Эта микрохирургическая процедура называется реимплантацией маточных труб.

Неофимбриопластика

Фимбриэктомия — очень редкий тип перевязки маточных труб, который выполняется путем удаления конца (фимбрии) маточной трубы, оставляя только сегмент трубы, прикрепленный к матке. После фимбриэктомии, если оставшийся сегмент трубы достаточно длинный, конец трубы можно открыть и создать «новые» фимбрии с помощью процедуры, называемой неофимбриопластикой. Эти «новые» бахромки на самом деле не являются бахромками, а представляют собой реснички изнутри фаллопиевой трубы, которые обнажаются в результате выворачивания просвета трубы, подобно тому, как лепестки розы обнажаются после цветения розы. Эти «новые» бахромки гораздо менее эффективны при сборе (ловле) яйцеклетки, вышедшей из яичника, чем настоящие бахромки, удаленные во время фимбриэктомии, выполненной хирургом, проводившим первоначальную перевязку маточных труб. Во время неофимбриопластики конец трубы открывается и загибается назад ( сумчатая форма ), так что конец трубы остается открытым и обнажает внутреннюю оболочку трубы.

Разворот маточных труб при мини-лапаротомии

Мини-лапаротомия при операции по перевороту маточных труб включает в себя небольшой разрез длиной 2–3 дюйма в брюшной стенке чуть выше лобковой кости после бритья волос стерильной машинкой для стрижки волос. Размер и расположение разреза, а также методы пластической хирургии, использованные для его закрытия, делают тонкий шрам практически невидимым после заживления. Атравматичные хирургические методы предполагают использование местной анестезии в месте разреза и других оперируемых тканях. Это делает операцию комфортной и сводит к минимуму послеоперационную боль. В отличие от стандартных оперативных методов, отказ от использования хирургических ретракторов и тампонов, постоянное орошение тканей, чтобы поддерживать их влажными и иметь температуру тела, а также работа под увеличением на протяжении всей процедуры приводит к очень быстрому выздоровлению пациента. Работа с микрохирургическими инструментами позволяет точно сшить сегменты маточных труб.

Микрохирургический трубный реанастомоз (MTR)

В этом процессе область закупоренных трубок удаляется, оставляя только открытую, здоровую трубку. Эти открытые, здоровые сегменты маточных труб затем соединяются. Для сшивания этих сегментов вместе используется многослойная микрохирургическая техника. После восстановления труб проводят хромопертубацию , при которой в матку вводят краситель. Этот краситель пропускают через отремонтированные трубки, чтобы убедиться, что трубки открыты. Вся операция выполняется через небольшой разрез длиной примерно от 3 до 4 дюймов в самой верхней части линии роста волос. Очень важно отметить, что либо неспособность правильно выровнять сегменты маточных труб, либо повреждение этих деликатных структур может стать решающим фактором между успешной и неудачной операцией.

Лапароскопический реверс маточных труб

Лапароскопическая реверсия маточных труб — это минимально инвазивная хирургическая процедура ( лапароскопия ), в которой используются небольшие, специально разработанные инструменты для восстановления и повторного соединения маточных труб.

) диаметром 5 мм (менее 3/8 дюйма) После проведения общей анестезии внутрь пупка вводится трубка ( троакар , а в брюшную полость закачивается специальный газ, чтобы создать достаточно места для безопасного и точного выполнения операции. Лапароскоп ( телескоп ), прикрепленный к камере, вводится в брюшную полость через ту же трубку и тщательно осматривается таз и брюшная полость. Осматриваются маточные трубы и исследуется непроходимость (перевязка, ожог, кольцо или клипса). Три небольших инструмента (5 мм каждый, менее 1/4 дюйма) используются для устранения окклюзии и подготовки двух . сегментов трубки к повторному соединению

Как только соединение ( анастомоз ) завершено, через шейку матки вводится синий краситель, который проходит через матку и трубы вплоть до брюшной полости. Это необходимо для того, чтобы убедиться, что трубки выровнены правильно и соединение работает хорошо.

Пациентов отправляют домой в тот же день после операции. Несколько наложенных швов окажутся под кожей и рассасываются в организме без необходимости их снятия.

Пациенткам следует подождать два месяца до попытки забеременеть, чтобы дать трубам возможность полностью зажить. Попытка зачать ребенка раньше может привести к повышенному риску внематочной беременности (беременности внутри фаллопиевой трубы, а не в матке).

Лапароскопическая реверсия маточных труб, выполняемая обученным хирургом по лапароскопической реверсии маточных труб, сочетает в себе показатели успеха микрохирургических методов с преимуществами минимально-инвазивной хирургии, а именно более быстрое восстановление, лучшее заживление, меньшую боль, меньшее количество осложнений и отсутствие больших уродующих шрамов. Лапароскопическая операция может оказаться дороже, чем открытая операция с разрезом размером от 2 до 3 дюймов, поскольку требует дополнительного хирургического оборудования.

Роботизированный реверс маточных труб

Роботизированная операция по реверсированию маточных труб — это хирургическая процедура, при которой маточные трубы восстанавливаются хирургом с помощью дистанционно управляемой роботизированной хирургической системы.

Роботизированная система состоит из двух компонентов: боковой тележки для пациента (также называемой роботом) и консоли хирурга. Робот размещается рядом с пациентом и имеет несколько прикрепленных рук. Каждая рука имеет уникальный хирургический инструмент и выполняет специализированную хирургическую функцию. Хирург сидит рядом с пациентом за пультом хирурга и визуализирует операцию через монитор. Хирург выполняет всю реверсивную операцию с помощью контроллеров, расположенных внутри консоли хирурга.

При роботизированной перевязке труб используются те же небольшие разрезы, что и при традиционной лапаротомии. Меньшие разрезы обычно приводят к меньшей боли и более быстрому возвращению к работе по сравнению с традиционным перевязыванием маточных труб с использованием более крупных разрезов брюшной полости. Роботизированная система предлагает больший диапазон движений и большую хирургическую ловкость, чем хирург может получить во время лапароскопической реверсии перевязки маточных труб, но не такую ​​большую ловкость, как при открытой процедуре с использованием разреза длиной 2–3 дюйма. Недостатками роботизированной хирургии являются более длительное время операции и гораздо более высокие затраты, чем даже при традиционной лапароскопической хирургии.

В ретроспективном исследовании Кливлендской клиники сравнивались 26 пациентов, перенесших роботизированную реверсию маточных труб, с 41 пациенткой, перенесшей амбулаторную мини-лапаротомию (разрез брюшной полости). Пациенты с роботизированной реверсией маточных труб, по сравнению с пациентами, перенесшими операцию по реверсированию брюшных маточных труб, имели более длительное время под анестезией (283 минуты против 205 минут) и более длительное время операции (229 минут против 181 минуты). В среднем пациенты с роботизированным реверсом маточных труб возвращались на работу на неделю раньше, чем пациенты с реверсом брюшных маточных труб, а роботизированные операции по реверсированию маточных труб также были дороже, чем операции по реверсированию абдоминальных маточных труб.

Исследование Университета штата Огайо, оценивающее роботизированный реверс маточных труб в сравнении с реверсом брюшных маточных труб, выявило аналогичные результаты, но также оценило исходы беременности. Роботизированная операция по реверсированию труб по сравнению с операцией по реверсу абдоминальных маточных труб имела более продолжительное время операции (201 минута против 155 минут), более короткое пребывание в больнице (4 часа по сравнению с 34 часами) и более быстрое возвращение к повседневной деятельности. Исходы беременности у пациенток, перенесших роботизированную операцию по реверсированию маточных труб, также сравнивались с исходами беременности у пациенток с реверсом маточных труб с разрезом брюшной полости. Примерно 65% пациенток, перенесших роботизированную операцию по реверсированию маточных труб, забеременели по сравнению с 50% пациенток, перенесших разрез брюшной полости. Из всех беременностей 6 аномальных беременностей произошли у пациенток с роботизированным переворотом маточных труб (4 внематочных и 2 выкидыша) и 2 – у пациенток с разрезом брюшной полости (1 внематочная и 1 выкидыш). Обе операции были дорогостоящими и стоили более 92 000 долларов. Роботизированная операция по реверсированию маточных труб оказалась немного более дорогостоящей, чем реверс маточных труб с помощью разреза брюшной полости.

Отмена стерилизации Essure

Стерилизация Essure — это процедура окклюзии маточных труб, одобренная FDA в 2002 году. Процедура Essure включает в себя введение небольшой камеры ( гистероскопа ) через шейку матки в полость матки. вводятся две небольшие металлические спирали Затем в каждое отверстие маточной трубы и в истмическую часть фаллопиевой трубы . Спирали вызывают закупорку истмической части фаллопиевой трубы рубцовой тканью. Для подтверждения закрытия маточных труб гистеросальпингограмму необходимо провести через три месяца после процедуры Essure. Если после процедуры Essure какая-либо фаллопиева труба открыта, процедуру Essure можно повторить или применить другой метод окклюзии маточных труб. Производство препарата Essure было прекращено в 2018 году из-за большого количества сообщений о серьезных нежелательных явлениях .

Для отмены стерилизации Essure необходимо обойти заблокированную истмическую часть трубки путем имплантации тубоматочной трубки. Во время процедуры маточно-маточной имплантации заблокированный участок фаллопиевой трубы, содержащий стерилизационное устройство Essure, иссекается хирургическим путем. Оставшаяся часть каждой здоровой маточной трубы затем повторно вводится во вновь созданные отверстия. Эта процедура может восстановить естественную функцию маточной трубы и обеспечить естественное зачатие. Первый случай успешной амбулаторной имплантации маточной трубы для отмены стерилизации Essure был опубликован в 2012 году.

Хирурги, опубликовавшие первый отчет о случае успешной отмены Essure, впоследствии опубликовали более крупное когортное исследование, в котором приняли участие 70 пациенток, которым была проведена амбулаторная имплантация тубуса для отмены стерилизации Essure, и 36% пациентов сообщили о беременности в результате естественного зачатия.

Доктор Чарльз Монтейт, медицинский директор Центра реверсирования маточных труб A Personal Choice, собрал неопубликованные данные о рисках амбулаторной операции Essure по реверсированию труб. В период с 2009 по 2018 год Монтейт провел 469 амбулаторных процедур имплантации маточных трубок, чтобы отменить стерилизацию Essure. Он документировал интраоперационные, послеоперационные риски и риски во время беременности, связанные с его процедурами.

Наблюдаемые интраоперационные риски включали невыполнение запланированной процедуры (либо удаление Essure и окклюзия маточных труб, либо удаление Essure и двусторонняя трубно-маточная имплантация) <1%, перелом устройств Essure во время удаления (риск примерно 10% при ручной тракции и <1% при использовании единым блоком). диссекция), перевод в больницу <1%, направление в отделение неотложной помощи или больницу в течение 24 часов после операции <1%, кровотечение, требующее переливания крови или госпитализации по поводу операционных осложнений 0%, осложнение анестезии 0% и смерть 0%.

Наблюдаемые послеоперационные риски включали крупную инфекцию в области хирургического вмешательства 0%, незначительную инфекцию в области хирургического вмешательства <1%, необходимость повторной операции/процедуры в течение 30 дней <1% и стойкие симптомы, требующие дополнительного хирургического вмешательства <10%.

Риски, связанные с беременностью, включали неспособность забеременеть и возможное закрытие маточных труб (по оценкам, <60%) и внематочную беременность 5%.Всем пациенткам было рекомендовано провести плановое кесарево сечение до начала родов, риск разрыва матки составил 4%. Большинство разрывов матки происходило на сроке беременности 36/37 недель.

Факторами, связанными с более сложными хирургическими процедурами, были ожирение пациентки (ИМТ ≥ 30), наличие лейомиомы матки и спаечная болезнь матки, главным образом, вследствие предшествующего кесарева сечения.

Отмена стерилизации Адианы

Стерилизация Adiana была одобрена FDA в 2009 году. Стерилизация Adiana — это гистероскопическая процедура окклюзии маточных труб, которая очень похожа на стерилизацию Essure . Процедура Адианы включает введение небольшой камеры (гистероскопа) через шейку матки в полость матки. Катетер меньшего размера вводится в отверстие маточной трубы. Катетер излучает радиоволны (микроволны). Радиоволны повреждают слизистую оболочку маточной трубы и приводят к ее постепенному закрытию. Перед удалением катетера внутри истмической части трубы остается небольшой силиконовый стент, который способствует закрытию маточных труб за счет ускорения рубцевания маточных труб.

Стерилизация Adiana аналогична стерилизации Essure, и процедура Adiana вызывает блокаду проксимальной истмической части. Стерилизацию Адианы можно отменить хирургическим путем с помощью маточно-маточной имплантации. Первый случай успешной амбулаторной имплантации маточно-маточных трубок для отмены стерилизации по Адиане был опубликован в 2011 году.

Hologic Corporation прекратила эту процедуру в марте 2012 года, разрешив продолжающийся судебный процесс с Conceptus по поводу исков о нарушении патентных прав.

Показатели успеха реверсирования маточных труб

Показатели успеха реверсирования маточных труб широко варьируются в зависимости от многих факторов. К ним относятся возраст женщин, методы перевязки маточных труб, которые они выполнили, опыт хирурга и методы восстановления труб, продолжительность наблюдения после реверсивной операции, а также другие факторы. В целом, среди тех, кому на момент отмены операции было меньше 35 лет, более 70% достигают внутриутробной беременности, при этом большинство беременностей наступает в течение 18 месяцев после операции. В целом среди женщин в возрасте 35 лет и старше примерно 55% достигают внутриутробной беременности.