✖


Jump to content

Акушерская анестезиология

Edit links

Акушерская анестезия или акушерская анестезиология , также известная как акушерская анестезия или акушерская анестезиология , представляет собой раздел анестезиологии , который обеспечивает перипартальный период (время, непосредственно предшествующее, во время или после родов). [1] обезболивание ( анальгезия ) во время родов и анестезия (подавление сознания) при кесаревом сечении («кесарево сечение»). [2]

Другие узкие варианты анестезиологии включают сердечную анестезиологию, детскую анестезиологию, медицину боли, интенсивную терапию, нейроанестезию, региональную анестезию, анестезию трансплантата и анестезию травмы. [ нужна ссылка ]

Объем

[ редактировать ]

Акушерские анестезиологи обычно консультируют врачей-гинекологов и обеспечивают обезболивание как при осложненной, так и при неосложненной беременности. [3] Практика акушера-анестезиолога может состоять в основном из снятия боли во время вагинальных родов и проведения анестезии при кесаревом сечении; однако сфера применения расширяется и включает анестезию как для процедур у матери, так и у плода. [4]

Процедуры, специфичные для матери, включают серкляж , наружную цефалическую версию (ECV), послеродовую двустороннюю перевязку маточных труб (BTL), а также дилатацию и эвакуацию (D и E). [4] Специфические для плода процедуры включают фетоскопическую лазерную фотокоагуляцию и эксутробное интранатальное лечение (EXIT) . [4] Однако большая часть помощи, оказываемой анестезиологами в большинстве родильных отделений, заключается в обеспечении обезболивания родов и анестезии при кесаревом сечении. [4]

История

[ редактировать ]

Применение общей анестезии при оперативных процедурах было публично продемонстрировано Уильямом Томасом Грином Мортоном (1819–1868) в Бостоне в октябре 1846 года как первая успешная практика такого рода. [5] Эта практика выявила болеутоляющие свойства ингаляции эфира во время операции. Пионеры акушерской анестезии распространили эти результаты на случаи родов или родов, в частности, Джеймс Янг Симпсон из Шотландии (1811–1870), Джон Сноу из Лондона (1813–1858) и Уолтер Ченнинг из США (1786–1876). [ нужна ссылка ]

До обезболивания королевы Виктории в 1853 году использование диэтилового эфира и хлороформа в качестве акушерских анестетиков встречало сопротивление общества, религии и медицины. [6] С изменением общественного отношения женщины стали менее сдержанно относиться к этой новой практике и начали принуждать врачей применять сильные анестетики во время родов. Медицинские возражения были аналогичным образом развеяны публикациями в сборниках клинических случаев, в которых отражалась безопасность акушерской анестезии как для матери, так и для ребенка. Таким образом, появление акушерской анестезии облегчило использование инструментов во время родов, поскольку акушеры получили больше возможностей в использовании этих материалов. [ нужна ссылка ]

После того, как Мортон использовал эфир в качестве анестетика, Джеймс Симпсон 19 января 1847 года провел собственное испытание акушерского анестетика, используя метод открытой капли для введения эфира. [7] [8] [9] Однако из-за постанальгетического эффекта в виде тошноты и рвоты позже он перешел на использование хлороформа. [8] Более позднее личное открытие Симпсоном анестезирующих свойств хлороформа вдохновило последующие испытания хлороформа, которые он обнародовал в ноябре 1847 года. Публикация результатов Симпсона Медико-хирургическим обществом не была хорошо принята и после этого потребовала серьезной защиты. Три месяца спустя, 7 апреля 1847 года, эфир был впервые использован в американском акушерстве. [7] [8] После этого первоначального применения, задокументированного Н. К. Кипом в Бостонском медицинском и хирургическом журнале, Уолтер Ченнинг описал несколько акушерских случаев, в которых он успешно применил серный эфир в Соединенных Штатах. [7]

Джон Сноу был ответственен за обезболивание королевы, и ему также приписывают влияние на общественное и медицинское мнение по поводу акушерской анестезии посредством его различных зарегистрированных . опытов элита знала об использовании хлороформа в этой доставке и нашла это привлекательным. [7] [8] [10] До этого времени существовала значительная общественная и религиозная оппозиция акушерской анестезии. [10] Женщина по имени Юфем МакЭлейн была похоронена заживо в Шотландии в 1591 году только за то, что искала обезболивающее при рождении двух своих сыновей. [10] Этот социальный аспект родов был признан доктором Черчиллем из Дублина и позже опубликован по статистике акушерской анестезии. [11] Черчилль предположил, что у более богатых людей были зарегистрированы более легкие роды из-за употребления таких препаратов. В практике акушерской анестезии Джон Сноу сильно отличался от Симпсона тем, что Сноу делал упор на правильное измерение количества и отсрочку введения до начала второго периода родов. [12] Сноу также не согласился с аргументом Симпсона о том, что рожающую пациентку следует ввести под наркозом до потери сознания. Эти различия среди других являются причиной того, что титул «Отец акушерской анестезии» стал таким спорным. [13]

Религиозная оппозиция

[ редактировать ]

Обезболивание родов обсуждалось на основании религии и морали, которые Джон Симпсон использовал как собственное оружие против оппозиции. Библейский буквализм побудил многих интерпретировать родовые схватки как наказание за грех и считал акушерскую анестезию нечестивой по отношению к первобытному проклятию. [14] Симпсон утверждал, что «тот, кто соблюдает весь закон и все же нарушает один пункт, виновен во всем». В этом смысле он имеет в виду многих практикующих врачей, которые облегчают незначительные боли, но избегают акушерских анестетиков из-за страха сопротивления или религиозных преследований. [15] Критик Чарльз Мейгс продемонстрировал это убеждение в физиологической ценности боли при родах, которое широкая общественность поддерживала на протяжении середины 19 века.

Естественная польза от таких родовых схваток, которая первоначально препятствовала практике акушерского обезболивания, возникла из другого религиозного соображения о совершенстве. Религиозные оппоненты утверждали, что люди, созданные Богом и имеющие Его стандарты совершенства, не должны нуждаться в таком акушерском вмешательстве. Естественные процессы, используемые Самим Всевышним, следует оставить нетронутыми. В поддержку этого утверждения М. Руссель выступал за то, что усовершенствование общества посредством технических операций (т.е. анестезии) причиняет больше вреда, чем пользы естественному процессу родов. [16]

Медицинские возражения

[ редактировать ]

Историк медицины Ричард Широк предположил, что гуманитарные чувства мотивировали врачей XIX века, а наука формировала их практику. [17] Практикующие викторианской эпохи считали, что если страдания можно предотвратить, то их обязанностью является их устранение любым возможным способом. Хотя известно, что врачи, ответственные за введение анестезии, избегали вмешательства в роды, если мать была нецивилизованным членом общества. Эти люди были предоставлены сами себе, возможно, им помогала акушерка. [18] Считалось, что патологический процесс родов необходим для успешных родов, и притупление боли при схватках препятствовало этому процессу, пока Симпсону не удалось опровергнуть эту теорию в 1854 году. Механизм, посредством которого происходят сокращения матки, а скорее делает женщину нечувствительной к сильной боли. [19] Благодаря этому открытию, а также статистическим данным о безопасно выполненных введениях анестетиков, было подавлено медицинское сопротивление акушерской анальгезии для снятия боли.

Противоречивая клиническая интерпретация акушерских родов как естественной боли, а не дискомфорта, вызванного аномальным или болезненным состоянием, побудила как практикующих акушеров, так и акушерок поддержать метод невмешательства в лечение. В дальнейшем было установлено, что естественные, животные функции воспитания детей не требуют помощи акушеров и последующего обезболивания родов. После эпохи натурфилософии врачи вспомнили о способности диких животных и «диких особей» приносить потомство в регионах, где практика воспитания детей никогда не сводилась к форме искусства. Сравнение любой акушерской практики с простой мнимой наукой, включая введение анестетиков, еще больше продлило развитие этой области на протяжении всего XIX века. [20]

Социальные последствия

[ редактировать ]

Социальные различия в практике обезболивания родов усилили разрыв между диким и цивилизованным обществом, одновременно подчеркнув гендерные роли в медицинской практике. Результаты самостоятельного труда в нецивилизованных общинах, особенно жизнеспособность матери и плода, не были документированы должным образом. Новости об этой «антиакушерской» практике не дошли до цивилизованного сообщества, что позволило сохранить средства акушерского вмешательства посредством общего и анестезиологического вмешательства. [21] Документация и статистические данные отдавались предпочтение на протяжении всего развития акушерской анестезии для определения жизнеспособности стратегии врача. Акушерский дневник акушерки Марты Баллард (1735–1812) исторически ценится тем, что в ней документированы подробности всех вызовов акушерки, а также помощи врача, использования инструментов и симптомов. Будучи одной из первых женщин, опубликовавших историю акушерской практики, замечания Марты Баллард относительно маргинализации женщин в медицинской практике и высокомерия врачей-мужчин были приняты во внимание. [ нужна ссылка ]

Морфий

[ редактировать ]

Выделение морфия в начале 1800-х годов стало еще одной вехой в акушерской анестезии. [7] [8] Однако препарат не получил широкого распространения до изобретения иглы для подкожных инъекций в 1850-х годах. [7] [8] Первым, кто применил шприц для подкожных инъекций в США, был Фордайс Баркер , который фактически получил шприц от Х. Дж. Симпсона в подарок во время визита в Эдинбург. [8] В конце концов, использование морфина для обезболивания во время родов утратило популярность из-за его эффекта угнетения дыхания у новорожденных и было заменено в основном меперидином, синтетическим наркотиком, впервые произведенным в Германии в 1939 году, который в меньшей степени влиял на угнетение дыхания. . [7] [8] Меперидин и сегодня популярен в акушерстве. [8]

Местные анестетики

[ редактировать ]

Вероятно, самым важным открытием в акушерской анестезии было введение регионарной анестезии . [8] при котором местные анестетики используются для блокирования боли на большой площади (или по нервам). Кокаин – первый местный анестетик [9] был использован местно в офтальмологии в 1884 году Карлом Коллером. [8] [9] Уильям Холстед выполнил первую блокаду нерва ; [8] Август Бир, первая клиническая спинальная анестезия ; [8] Сикард и Кэтлейн, каудальный подход к эпидуральной анестезии в 1901 году; [8] и Фидель Пейджс — поясничная эпидуральная анестезия в 1921 году. [7] [8] В 1921 году Крейсс в Германии сообщил о первых вагинальных родах под спинальной анальгезией. [8] Джорджу Питкину приписывают популяризацию акушерской спинальной анестезии в США. [8] Чарльз Б. Одом представил поясничную эпидуральную анальгезию в акушерстве в 1935 году. [7] [8]

Расследования

[ редактировать ]

Во время операции анестезиолог полагается на несколько мониторов пациента для безопасного ухода за пациентом. К ним относятся, помимо прочего, пульсоксиметрия , капнография , электрокардиограмма , неинвазивный манжетный мониторинг артериального давления и температуры. [22] В некоторых случаях может быть использован мониторинг газов артериальной крови. [22]

Лечение

[ редактировать ]

Анестезия родов и вагинальных родов включает в себя различные методы, включая фармакологические и нефармакологические методы. [23]

Нефармакологический

[ редактировать ]

Нефармакологические методы включают дыхание Ламаза , иглоукалывание , точечный массаж , технику ЛеБойера, чрескожную стимуляцию нервов, массаж, гидротерапию, вертикальное позиционирование, присутствие поддерживающего человека, внутрикожные инъекции воды и биологическую обратную связь и многое другое. [24]

Погружение в воду на первом этапе родов может снизить использование женщинами эпидуральной анестезии. [25] Мета-анализ показал, что присутствие поддерживающего лица (дулы, члена семьи) может иметь преимущества, включая меньшее использование фармакологической анальгезии, сокращение продолжительности родов и более низкую частоту кесарева сечения. [24] [26] Гипноз требует дальнейшего исследования. [23]

Лекарства

[ редактировать ]

Акушерские анестезиологи применяют следующие фармакологические средства и методики:

  • Парентеральные (в/в) препараты: опиоиды, такие как меперидин , морфин (в настоящее время используется редко) и фентанил. [23] [24]
  • Ингаляционные средства: летучие анестетики, такие как изофлюран , севофлюран и десфлюран. [23] или закись азота. [24]
  • Методы нейроаксиальной (региональной) анестезии и анальгезии (например, эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия) сегодня наиболее широко используются в Соединенных Штатах. Эти региональные методы считаются наиболее эффективной формой облегчения боли при родах (естественные роды) с высоким уровнем удовлетворенности матери. [24] Другие блокады нервов во время родов включают парацервикальную и срамную блокаду, воздействующую на различные нервные окончания. [24]

При кесаревом сечении (кесаревом сечении) чаще всего используется нейроаксиальная (регионарная) анестезия из-за ее лучшего профиля безопасности как для матери, так и для ребенка. [24] [27] Однако в экстренных случаях или случаях, когда нейроаксиальная анестезия не может быть использована, вместо нее используется общая анестезия. [24] Препараты, используемые для индукции общей анестезии, включают тиопентал , пропофол , этомидат и кетамин . [24] Бессознательное состояние поддерживают с помощью ингаляционных средств, при необходимости применяют миорелаксанты. [24] Опиоиды реже используются перед родами из-за опасений неблагоприятного воздействия на новорожденного. Однако при определенных обстоятельствах важно ослабить гипертензивную реакцию на индукцию и разрез, а опиоиды ультракороткого действия (ремифентанил и альфентанил) оказываются эффективными и безопасными. [28]

Обучение

[ редактировать ]

Соединенные Штаты

[ редактировать ]

В Соединенных Штатах акушерская анестезиология является отдельной специальностью анестезиологии (т.е. анестезиолог проходит дополнительный год обучения в качестве стажера, чтобы получить квалификацию акушерского анестезиолога). [ нужна ссылка ]

После получения четырехлетней степени бакалавра студенты поступают в четырехлетнюю аспирантуру, ведущую к получению степени в области медицины ( степень доктора медицины (MD)) или остеопатической медицины ( степень доктора остеопатической медицины (DO)) . [29] После получения медицинской степени студенты должны пройти четырехлетнюю ординатуру по утвержденной программе анестезиологии. [30] и сдать сертификационные экзамены, чтобы стать сертифицированным анестезиологом общего профиля. [29] Затем акушеры-анестезиологи проходят дополнительный год обучения (стипендию), чтобы получить специализированный опыт. [29] В настоящее время акушерская анестезия не связана с дополнительным периодом сертификации по сравнению с сертификацией совета директоров по анестезиологии. [30]

Этические и медико-правовые вопросы

[ редактировать ]

Анестезиологи используют безопасное переливание крови в определенных ситуациях в качестве терапии для пациентов с низкой способностью переноса кислорода или для устранения проблем со свертываемостью крови. [31] Некоторые религии (например, Свидетели Иеговы ) запрещают переливание крови на основании своих религиозных убеждений. [32] Медицинская этика опирается на четыре столпа: автономия, благодеяние, непричинение вреда и справедливость. [33] На основе автономии пациента право на это имеет лицо, которое считается дееспособным и отказывается от переливания крови по религиозным соображениям. [34] [35]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Медицинское определение ПЕРИПАРТУМА» . www.merriam-webster.com .
  2. ^ Стултинг Р.К., Миллер Р.Д. (2007). Основы анестезии . Филадельфия: Черчилль Ливингстон. п. 515. ИСБН  978-81-312-2898-2 . {{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  3. ^ Раманатан, Шивам (1988). Акушерская анестезия . Филадельфия, Пенсильвания: Ли и Фебигер. стр. 100-1 VII. ISBN  978-0-8121-1118-7 .
  4. ^ Jump up to: а б с д Ааронсон, Хайме; Гудман, Стефани (2014). «Акушерская анестезия: не только при кесаревом сечении и родах». Семинары по перинатологии . 38 (6 октября 2014 г.): 378–385. дои : 10.1053/j.semperi.2014.07.005 . ISSN   0146-0005 . ПМИД   25146107 .
  5. ^ Гордон, Генри Л. Сэр Джеймс Янг Симпсон и хлороформ (1811-1870). Эд. Эрнест Харт. Пастерностер-сквер, Лондон: Урвин, 1897. Магистр медицины. Веб. 2017.
  6. ^ Уитфилд А (2014). «Краткая история акушерской анестезии» . Рес Медика . 3 (1). дои : 10.2218/resmedica.v3i1.972 . ISSN   2051-7580 .
  7. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я Маркс, Герти Ф.; Бассел, Джерард М. (1980). Акушерская анальгезия и анестезия . Нидерланды: Elsevier/North-Holland Biomedical Press. стр. 1, 5–8, 10, 12–13. ISBN  978-0-444-80137-1 .
  8. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р Раманатан, Шивам (1988). Акушерская анестезия . Филадельфия, Пенсильвания: Леа и Фебигер. стр. 3–4. ISBN  978-0-8121-1118-7 .
  9. ^ Jump up to: а б с Миллер, Рональд Д.; Браун, Мануэль С. мл. (2012). Основы анестезии (6-е изд.). Эльзевир/Сондерс. стр. 100-1 5–6. ISBN  978-81-312-2898-2 . OCLC   742301032 .
  10. ^ Jump up to: а б с Толми, Джон Д.; Береза, Александр (1986). Анестезия для незаинтересованных (2-е изд.). Роквилл, Мэриленд: Издательство Aspen Publishers. п. 163. ИСБН  978-0871892966 .
  11. ^ Суэйн, JG (1875). «Акушерская статистика» . Британский медицинский журнал . 2 (777): 635–638. дои : 10.1136/bmj.2.777.635 . JSTOR   25242218 . ПМК   2297735 . ПМИД   20748025 .
  12. ^ Сноу, Джон (1853). «О применении хлороформа во время родов» . Ассоциация медицинских журналов . 1 (23): 500–502. дои : 10.1136/bmj.s3-1.23.500 . JSTOR   25494691 . ПМЦ   2449612 . ПМИД   20740854 .
  13. ^ Гордон, Генри Л. Сэр Джеймс Янг Симпсон и хлороформ (1811-1870). Эд. Эрнест Харт.
  14. ^ Симпсон, JY (1853 г.). «Правильность и моральность использования анестетиков при инструментальных и естественных родах». Ассоциация медицинских журналов . 1 (27): 582–589. JSTOR   25494769 .
  15. ^ Симпсон, JY (январь 1959 г.). «Ответ на религиозные возражения, выдвинутые против использования анестетиков в акушерстве и хирургии» . Британский журнал анестезии . 31 (1): 35–43. дои : 10.1093/бья/31.1.35 . ПМК   5199347 .
  16. ^ Битти, Томас Эдвард (1869). «Обращение по акушерству, произнесенное на тридцать седьмом ежегодном собрании Британской медицинской ассоциации, состоявшемся в Лидсе 27, 28, 29 и 30 июля 1869 года». Британский медицинский журнал . 2 (449): 137–143. дои : 10.1136/bmj.2.449.137 . JSTOR   25217099 . S2CID   71208772 .
  17. ^ Катон, Дональд (1 января 2000 г.). «Практика акушерской анестезии Джона Сноу» . Анестезиология . 92 (1): 247–252. дои : 10.1097/00000542-200001000-00037 . ПМИД   10638922 . S2CID   8117674 .
  18. ^ «Лондонское акушерское общество». Британский медицинский журнал . 1 (105): 15–17. 1859. JSTOR   25192989 .
  19. ^ Симпсон, JY (1848 г.). «Ответное письмо доктору Коллинзу о продолжительности родов как причине опасности и смертности для матери и младенца». Губернский медико-хирургический журнал . 12 (22): 601–606. JSTOR   25500540 .
  20. ^ Каманн В., Лим М.Н., Онг С., Йе П.С. (июль 2002 г.). «Не зашла ли медикализация родов слишком далеко?» . БМЖ . 325 (7355): 103–104. дои : 10.1136/bmj.325.7355.103 . JSTOR   25451822 . ПМЦ   1123599 . ПМИД   12114249 .
  21. ^ Ливитт Дж.В. (1983). « Наука» входит в родильную палату: акушерство в Америке с восемнадцатого века». Я Хист . 70 (2): 281–304. дои : 10.2307/1900205 . JSTOR   1900205 . ПМИД   11614690 .
  22. ^ Jump up to: а б Миллер, Рональд Д.; Пардо, Мануэль К. (1 января 2011 г.). Основы анестезии . Эльзевир/Сондерс. стр. 22–23 , 337–338. ISBN  978-8131228982 . OCLC   742301032 .
  23. ^ Jump up to: а б с д Х., Дэвис, Нью-Джерси; Н., Кэшман, Джереми; Б.), Рашман, ГБ Джеффри (1 января 2005 г.). Краткое описание анестезии Ли . Эльзевир/Баттерворт Хайнеманн. стр. 660–662. OCLC   61303532 . {{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  24. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж Миллер, Рональд Д.; Пардо, Мануэль С. младший (1 января 2011 г.). Основы анестезии . Эльзевир/Сондерс. стр. 521–529 . ISBN  978-81-312-2898-2 . OCLC   742301032 .
  25. ^ Клюэтт, скорая помощь; Бернс, Э; Катберт, А. (16 мая 2018 г.). «Погружение в воду во время схваток и родов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 5 (6): CD000111. дои : 10.1002/14651858.CD000111.pub4 . ПМК   6494420 . ПМИД   29768662 .
  26. ^ Ходнетт, Эллен Д.; Гейтс, Саймон; Хофмейр, Г. Юстус; Сакала, Кэрол (17 октября 2012 г.). Ходнетт, Эллен Д. (ред.). «Постоянная поддержка женщин во время родов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 : CD003766. дои : 10.1002/14651858.CD003766.pub4 . ISSN   1469-493X . ПМЦ   4175537 . ПМИД   23076901 .
  27. ^ Уайт, Ли Д.; Танг, Кристофер; Ходсдон, Энтони; Мелхуиш, Томас М.; Бэррон, Фиона А.; Годсолл, М. Гай; Влок, Руан (январь 2020 г.). «Сравнение надгортанных воздуховодов с эндотрахеальной интубацией у пациентов с низким риском родоразрешения при кесаревом сечении» . Анестезия и анальгезия : 1. doi : 10.1213/ANE.0000000000004618 . ПМИД   31923002 . S2CID   210149430 .
  28. ^ Уайт, Л.Д.; Ходсдон, А.; Ан, Г.Х.; Танг, К.; Мелуиш, ТМ; Влок, Р. (май 2019 г.). «Индукционные опиоиды для кесарева сечения под общей анестезией: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований» . Международный журнал акушерской анестезии . 40 : 4–13. дои : 10.1016/j.ijoa.2019.04.007 . hdl : 10072/416502 . ПМИД   31230994 .
  29. ^ Jump up to: а б с «Американское общество анестезиологов – Как подготовиться к карьере анестезиолога» . www.asahq.org . Проверено 8 декабря 2016 г.
  30. ^ Jump up to: а б Миллер, Рональд Д.; Пардо, Мануэль С. младший (1 января 2011 г.). Основы анестезии . Эльзевир/Сондерс. стр. 12–13 . ISBN  9788131228982 . OCLC   742301032 .
  31. ^ Миллер, Рональд; Пардо, Мануэль (2012). Основы анестезии . Эльзевир/Сондерс. стр. 372–373 . ISBN  9781437716146 . OCLC   742301032 .
  32. ^ «Почему Свидетели Иеговы не принимают переливание крови?» . Проверено 16 декабря 2016 г.
  33. ^ «Основное обучение: право и этика» . Проверено 16 декабря 2016 г.
  34. ^ Диксон, Дж. Лоуэлл; Смолли, МГ (27 ноября 1981 г.). «Свидетели Иеговы: хирургическая/этическая проблема». ДЖАМА . 246 (21): 2471–2472. дои : 10.1001/jama.1981.03320210037021 . ПМИД   7299971 .
  35. ^ «Как кровь может спасти вашу жизнь?» . Проверено 16 декабря 2016 г.
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Obstetric_anesthesiology&oldid=1193744927"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 8defaacca471a851371d13028eb4afdc__1704443940
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/8d/dc/8defaacca471a851371d13028eb4afdc.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Obstetric anesthesiology - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)