Мягкая эмболизация
| Мягкая эмболизация | |
|---|---|
| Другие имена | Эмболизация печеночной артерии |
| Специальность | интервенционная радиология |
Трансартериальная мягкая эмболизация (ТАЭ, также известная как НАЭ) — это катетерный метод опухолей лечения печени . При этой процедуре эмболизирующие агенты (например, поливиниловый спирт , гель-пена , желатиновые частицы акрилового сополимера, эмсферы) могут быть доставлены через питающую опухоль артерию , чтобы полностью перекрыть кровоснабжение опухоли. Противоопухолевые эффекты основаны исключительно на опухолевой ишемии и инфаркте опухолевой ткани, поскольку химиотерапевтические средства не вводятся. [ 1 ] Обоснование использования мягкой эмболизации при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) и/или других гиперваскулярных опухолях основано на том факте, что нормальная печень получает двойное кровоснабжение из печеночной артерии (25%) и воротной вены (75 %). По мере роста опухоли ее кровоснабжение становится все более зависимым от печеночной артерии. Когда опухолевый узел достигает диаметра 2 см и более, большая часть кровоснабжения осуществляется из печеночной артерии. Таким образом, мягкая эмболизация и трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) состоят из селективной ангиографической окклюзии артериального кровоснабжения опухоли различными эмболизирующими агентами с предварением или без предшествующего введения местной химиотерапии. Окклюзия эмболическими частицами приводит к опухоли гипоксии и некрозу , не затрагивая нормальную паренхиму печени . [ 2 ] [ 3 ]
История
[ редактировать ]Хотя ТАЭ считается золотым стандартом, а от ТАЭ в основном отказались в качестве первичной внутриартериальной терапии первичного рака печени , есть несколько исследований, которые предполагают достаточные противоопухолевые эффекты ТАЭ. [ 4 ] В серии из 322 пациентов, перенесших мягкую эмболизацию по поводу ГЦК, со средней продолжительностью наблюдения 20 месяцев, общая выживаемость через 1, 2 и 3 года составила 66%, 46% и 33% соответственно. Когда были исключены пациенты с внепеченочными заболеваниями или поражением воротной вены , общая 1-, 2- и 3-летняя выживаемость выросла до 84%, 66% и 51%, а медиана выживаемости составила 40 месяцев соответственно. [ 5 ] Был проведен метаанализ сравнивающих рандомизированных контролируемых исследований, показатели выживаемости после ТАСЕ и ТАЭ, который не смог продемонстрировать какой-либо существенной разницы между мягкой или химиоэмболизацией . [ 6 ] В более позднем проспективном рандомизированном исследовании сравнивался ответ пациентов, перенесших DEB-TACE, и пациентов, перенесших TAE; это исследование продемонстрировало лучший местный ответ опухоли при использовании DEB-TACE по сравнению с TAE. [ 7 ] В одном слепом контрольном исследовании сравнивались результаты TAE и DEB-TACE у 101 пациента с неоперабельным ГЦК I или II стадии по Окуда. Частота ответа опухоли была основной конечной точкой с использованием критериев оценки ответа при солидных опухолях (RECIST) , тогда как время до прогрессирования (TTP), выживаемость без прогрессирования (PFS) и общая выживаемость (ОВ) были определены как вторичные конечные точки. В этом исследовании не было отмечено значительной разницы между группами, и обе группы показали сопоставимый ответ опухоли, PFS и TTP. [ 8 ]
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени , различий между ТАЕ и ТАСЕ нет. Однако рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени не одобряли использование ТАЭ. [ 9 ]
Медицинское использование
[ редактировать ]Наиболее частым показанием к этой терапии является лечение неоперабельной первичной гепатоцеллюлярной карциномы , основанной на анатомическом распределении заболевания, сосудистой инвазии , основной функции печени или комбинации этих факторов. [ 10 ]
У большинства пациентов с ГЦК имеется основное заболевание печени, приводящее к циррозу печени . Пациентам с нормальной функцией печени и, предположительно, нормальной печеночной паренхимой может быть проведена резекция 75–80% печени без развития послеоперационной печеночной недостаточности . Пациентам с основным заболеванием печени требуется больший объем остатка печени для поддержания функции печени, поэтому опухоли, которые обычно могут быть операбельными у пациентов с нормальной паренхимой печени, могут оказаться нерезектабельными при наличии цирроза печени. является Номинальная система стадирования печени по Чайлд-Пью наиболее точной для прогнозирования выживаемости пациентов с неоперабельным ГЦК, получавших ТАСЕ и ТАЭ. [ 11 ] Пациенты с циррозом печени класса C по Чайлд-Пью с большей вероятностью умрут от основного заболевания печени, чем от ГЦК, и вряд ли хорошо перенесут артериальную эмболизацию, поэтому эмболизирующая терапия показана только пациентам с циррозом печени А или В по Чайлд-Пью. [ нужна ссылка ]
При оценке состояния пациента на предмет эмболизации можно учитывать как тяжесть основного заболевания печени, так и степень опухоли, подлежащей лечению. В 1999 году Лловет и др. предложил классификацию стадий рака печени в клинике Барселоны (BCLC) как средство классификации пациентов и привязки их стадии к конкретному лечению. [ 12 ] Хотя селективная эмболизация одиночного хорошо ограниченного ГЦК у пациента с циррозом печени класса В по классификации Child может хорошо переноситься, эмболизация гемипечени у пациента A с мультифокальной гепатомой, поражающей более 75% печени, и опухолевым тромбом воротной вены может привести к печеночной недостаточности и смерти.
Пациенты с метастатическими поражениями печени в результате нейроэндокринных опухолей , гастроинтестинальных стромальных опухолей и других сарком , меланомы глаза и некоторых « гиперваскулярных » метастазов (например, рака молочной железы или почечно-клеточного рака ) также могут быть кандидатами на легкую эмболизацию, если предположить, что печень является только место заболевания или когда процедура проводится для облегчения симптомов. [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] Поскольку целью печеночной эмболизации в этих случаях является либо лечение симптомов, либо продление выживаемости, пациентов, у которых нет симптомов вторичного заболевания печени и у которых есть заболевание в другом месте, не рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов. [ нужна ссылка ] Не следует ожидать, что внутриартериальная терапия, основанная на ишемии , вызванной закупоркой терминального сосуда, будет эффективной у пациентов с гиповаскулярными опухолями, и ее роль в лечении типичной метастатической аденокарциномы большинства злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта не доказана.
Процедура
[ редактировать ]В рамках предпроцедурного обследования каждому пациенту проводится трехфазная компьютерная томография в течение месяца после запланированной эмболизации . Трехфазная КТ необходима для документирования степени заболевания, демонстрации артериальной анатомии, оценки системы воротной вены и поиска непеченочного кровоснабжения опухоли. Это исследование служит основой для плана лечения. Изложены размеры и распределение опухолей, очевидно артериальное кровоснабжение опухоли и должен быть виден любой вклад внепеченочной сосудистой сети, такой как диафрагмальные или внутренние грудные артерии. [ нужна ссылка ]
Целиакальная и мезентериальная ангиография проводится для документирования артериальной анатомии, демонстрации гиперваскулярной опухоли и оценки направления кровотока, которое невозможно определить с помощью обычной трехфазной КТ. В то же время следует провести селективную ангиографию с введением сосудов, которые, по данным предыдущей трехфазной КТ, снабжают опухоль. [ нужна ссылка ]
При наличии мультифокального билобарного заболевания на первом приеме для лечения выбирается одна сторона печени, обычно сторона с наибольшей опухолевой нагрузкой. Катетер выборочно устанавливают в правую или левую печеночную артерию и проводят артериографию. Сосуд-мишень впоследствии эмболизируют эмболами, суспендированными в контрастном материале, до тех пор, пока не станет очевидным стаз. Стаз определяется как отсутствие антеградного кровотока с признаками рефлюкса при введении даже небольшого количества контрастного вещества. При возникновении стаза процедуру прекращают и выполняют заключительную артериограмму для подтверждения окклюзии целевого сосуда и сохранения кровотока в нецелевых сосудах.
При одиночных опухолях стараются эмболизировать опухоль как можно избирательнее. Исходную артериограмму просматривают, чтобы определить, какой сосуд или сосуды питают опухоль. Затем выбирается каждый сосуд, обычно с помощью коаксиального катетера 2F или 3F, и этот сосуд эмболизируется до 10 мл частиц наименьшего размера. Если антеградный поток сохраняется после использования 10 мл наименьшей частицы, лечение продолжают частицами следующего размера и так далее до тех пор, пока не возникнет и не сохранится стаз. Если выявляются дополнительные сосуды, питающие опухоль, эти сосуды последовательно катетеризируются и обрабатываются, начиная с самых маленьких частиц и продолжая до тех пор, пока не станет очевидным стаз.
Когда эмболизация целевого сосуда или сосудов завершена, выполняется заключительная ангиограмма для документирования результата. При необходимости проводят ангиографию непеченочных сосудов, потенциально кровоснабжающих опухоль (например, диафрагмальных, внутренних грудных или межреберных артерий). Если у пациента все в порядке, использование контрастного вещества не было чрезмерным и эмболизация дополнительных сосудов считается безопасной, процедуру продолжают. После лечения всей опухоли или половины печени процедура прекращается и немедленно выполняется компьютерная томография. Это сканирование покажет поглощение контраста обработанной опухолью по окружности, при условии, что были затронуты соответствующие сосуды. Намечается план лечения при следующей эмболизации.
Платформы
[ редактировать ]До конца 1990-х годов частицы поливинилового спирта (ПВС) размером 50 мкм (Cook Medical, Блумингтон, Индиана) были самыми маленькими доступными частицами. до размеров 300 мкм. Несмотря на больший размер сферы, тот факт, что микросферы были сферическими и гидрофильными, означал, что они не «слипались», как ПВС, и были способны более дистально проникать в терминальную сосудистую сеть. Со временем стали доступны Эмсферы размером от 40 до 120 мкм, и постепенно их стали использовать исключительно. [ нужна ссылка ]
Осложнения
[ редактировать ]Подобно трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ), постэмболизационный синдром является одним из наиболее частых побочных эффектов мягкой эмболизации. Он состоит из боли, лихорадки , тошноты и рвоты. ПЭС следует рассматривать как побочный эффект, а не осложнение эмболотерапии. Его можно рассматривать как разновидность синдрома лизиса опухоли. После внезапной ишемической гибели опухолевых клеток опухолевые клетки лизируются и высвобождают внутриклеточный материал в кровоток. ПЭС лечат анальгетиками, жаропонижающими и противорвотными средствами и обычно проходят через 24–72 часа.
Абсцесс печени является редким осложнением печеночной эмболии, поэтому типичный постэмболизационный вид образования низкой плотности с рассеянными пузырьками газа не следует путать с абсцессом печени. Чаще всего это наблюдается у пациентов, перенесших билиоэнтеральное шунтирование или у которых по какой-либо причине нет интактного сфинктера Одди. При обзоре почти 1000 пациентов, перенесших более 2000 процедур эмболизации, риск абсцесса печени у пациентов с контаминацией желчных путей оказался в 300 раз выше исходного риска. [ 17 ]
Нецелевая эмболизация является одним из самых страшных осложнений печеночной эмболотерапии, но возникает нечасто, если уделять пристальное внимание артериальной анатомии. Желчный пузырь обычно является наиболее часто поражаемым органом, не являющимся мишенью. Непреднамеренная эмболизация желчного пузыря приводит к длительному ПЭС с лихорадкой, болью, тошнотой и рвотой.
После эмболизации пациенты наблюдаются в посленаркозном отделении в течение нескольких часов. Больных выписывают из стационара при адекватном пероральном питании, адекватном купировании боли пероральными наркотическими средствами и при температуре ниже 38,5 в течение 24 часов.
Оценка после процедуры
[ редактировать ]Последующая трехфазная КТ проводится через 2–4 недели после завершения лечения и проверяется на наличие каких-либо признаков стойкого нелеченного заболевания. Если нет признаков усиления обработанной опухоли, пациентов контролируют с помощью трехфазной КТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в дальнейшем. При наличии признаков нелеченного заболевания, рецидива заболевания или нового заболевания в других частях печени пациенту назначается дополнительная эмболизация. [ нужна ссылка ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Брюикс Х, Лловет Х.М., Кастельс А., Монтанья Х, Брю К., Аюсо М.К., Вилана Р., Родес Х. (июнь 1998 г.). «Трансартериальная эмболизация в сравнении с симптоматическим лечением у пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой: результаты рандомизированного контролируемого исследования в одном учреждении» . Гепатология . 27 (6): 1578–83. дои : 10.1002/hep.510270617 . ПМИД 9620330 .
- ^ Бирман Х.Р., Байрон Р.Л., Келли К.Х., Грейди А. (август 1951 г.). «Исследование кровоснабжения опухолей у человека. III. Сосудистая картина печени по данным печеночной артериографии in vivo». Журнал Национального института рака . 12 (1): 107–31. ПМИД 14874125 .
- ^ Бридис С., Янг Джи (октябрь 1954 г.). «Кровоснабжение новообразований печени» . Американский журнал патологии . 30 (5): 969–77. ЧВК 1942491 . ПМИД 13197542 .
- ^ Браун К.Т., Невинс А.Б., Гетрайдман Г.И., Броуди Л.А., Курц Р.К., Фонг Ю., Блюмгарт Л.Х. (сентябрь 1998 г.). «Эмболизация частицами гепатоцеллюлярной карциномы». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 9 (5): 822–8. дои : 10.1016/S1051-0443(98)70398-7 . ПМИД 9756073 .
- ^ Малуччо М.А., Кови А.М., Порат Л.Б., Шуберт Дж., Броди Л.А., Софоклеус К.Т. и др. (июнь 2008 г.). «Транскатетерная артериальная эмболизация только частицами для лечения неоперабельного гепатоцеллюлярного рака». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 19 (6): 862–9. дои : 10.1016/j.jvir.2008.02.013 . ПМИД 18503900 .
- ^ Марелли Л., Стильяно Р., Триантос С., Сензоло М., Чолонгитас Э., Дэвис Н., Тибболлс Дж., Мейер Т., Патч Д.В., Берроуз АК (01.02.2007). «Трансартериальная терапия гепатоцеллюлярной карциномы: какой метод более эффективен? Систематический обзор когортных и рандомизированных исследований». Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология . 30 (1): 6–25. дои : 10.1007/s00270-006-0062-3 . ПМИД 17103105 .
- ^ Малагари К., Помони М., Келекис А., Помони А., Дуракис С., Спиридопулос Т., Мошурис Х., Эммануил Э., Ризос С., Келекис Д. (июнь 2010 г.). «Проспективное рандомизированное сравнение химиоэмболизации шариками, элюирующими доксорубицин, и мягкой эмболизации с помощью BeadBlock при гепатоцеллюлярной карциноме». Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология . 33 (3): 541–51. дои : 10.1007/s00270-009-9750-0 . ПМИД 19937027 .
- ^ Браун К.Т., До Р.К., Гонен М., Кови А.М., Гетрайдман Г.И., Софоклеус К.Т. и др. (июнь 2016 г.). «Рандомизированное исследование эмболизации печеночных артерий при гепатоцеллюлярной карциноме с использованием микросфер, элюирующих доксорубицин, по сравнению с эмболизацией только микросферами» . Журнал клинической онкологии . 34 (17): 2046–53. дои : 10.1200/jco.2015.64.0821 . ПМЦ 4966514 . ПМИД 26834067 .
- ^ Клюгер МД, Халазун К.Дж., Баррозу Р.Т., Фокс А.Н., Олсен С.К., Мэдофф Д.С., Сигел А.Б., Вайнтрауб Дж.Л., Сассман Дж., Браун Р.С., Черки Д., Эмонд Дж.К. (май 2014 г.). «Мягкая эмболизация по сравнению с химиоэмболизацией гепатоцеллюлярной карциномы перед трансплантацией» . Трансплантация печени . 20 (5): 536–43. дои : 10.1002/lt.23846 . ПМК 4095977 . ПМИД 24493271 .
- ^ Шах Р.П., Браун К.Т., Софоклеус К.Т. (октябрь 2011 г.). «Артериально-направленная терапия гепатоцеллюлярной карциномы». АЖР. Американский журнал рентгенологии . 197 (4): W590-602. дои : 10.2214/ajr.11.7554 . ПМИД 21940531 .
- ^ Георгиадес К.С., Лиапи Э., Франгакис К., Пак Ю., Ким Х.В., Хонг К., Гешвинд Дж.Ф. (октябрь 2006 г.). «Прогностическая точность 12 систем стадирования печени у пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой, получавших трансартериальную химиоэмболизацию». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 17 (10): 1619–24. дои : 10.1097/01.rvi.0000236608.91960.34 . ПМИД 17057003 .
- ^ Лловет Дж. М., Брю К., Брюкс Дж. (1999). «Прогноз гепатоцеллюлярной карциномы: классификация стадий BCLC». Семинары по заболеваниям печени . 19 (3): 329–38. дои : 10.1055/s-2007-1007122 . ПМИД 10518312 .
- ^ Малуччо М.А., Кови А.М., Шуберт Дж., Броуди Л.А., Софоклеус К.Т., Гетрайдман Г.И., ДеМаттео Р., Браун К.Т. (октябрь 2006 г.). «Лечение метастатической саркомы печени мягкой эмболизацией» . Рак . 107 (7): 1617–23. дои : 10.1002/cncr.22191 . ПМИД 16955508 .
- ^ Браун К.Т., Ко БАЙ, Броуди Л.А., Гетрайдман Г.И., Сусман Дж., Фонг Ю., Блюмгарт Л.Х. (апрель 1999 г.). «Эмболизация частицами нейроэндокринных метастазов в печени для контроля боли и гормональных симптомов». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 10 (4): 397–403. дои : 10.1016/S1051-0443(99)70055-2 . ПМИД 10229465 .
- ^ Чемберлен Р.С., Кейнс Д., Браун К.Т., Сальц Л., Джарнагин В., Фонг Ю., Блюмгарт Л.Х. (апрель 2000 г.). «Нейроэндокринные метастазы в печени: меняет ли вмешательство результаты?». Журнал Американского колледжа хирургов . 190 (4): 432–45. дои : 10.1016/S1072-7515(00)00222-2 . ПМИД 10757381 .
- ^ Каллини-младший, Габр А., Абучале Н., Али Р., Риаз А., Левандовски Р.Дж., Салем Р. (2016). «Новые разработки в интервенционной онкологии: метастазы колоректального рака в печень». Раковый журнал . 22 (6): 373–380. дои : 10.1097/ppo.0000000000000226 . ПМИД 27870679 .
- ^ Межир Дж.Дж., Фонг Ю., Флейшер Д., Сео С.К., Д'Амико Ф., Петре Е. и др. (февраль 2011 г.). «Пиогенный абсцесс после эмболизации печеночной артерии: редкое, но потенциально смертельное осложнение» . Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 22 (2): 177–82. дои : 10.1016/j.jvir.2010.10.014 . ПМЦ 5000549 . ПМИД 21195630 .