Кишечный обходной путь

Кишечное шунтирование — бариатрическая операция, выполняемая пациентам с морбидным ожирением с целью необратимой потери веса, когда жесткие ограничения диеты не принесли успеха. ^{[ 1 ]} Впервые был использован еюноколический анастомоз. ^{[ 2 ]} Тем не менее, это привело к некоторым неожиданным осложнениям, таким как серьезный электролитный дисбаланс и печеночная недостаточность . ^{[ 2 ]} Затем он был изменен на еюноилеальную технику. Многие операции по шунтированию кишечника, рассматриваемые как новая форма лечения ожирения, были проведены в 1960-х и 1980-х годах. ^{[ 2 ]} У пациентов наблюдалась значительная потеря веса, но эта операция также привела к ряду осложнений, например, дефициту питательных веществ и проблемам с обменом веществ. Из-за наличия хирургических альтернатив и лекарств от ожирения кишечное шунтирование в настоящее время используется редко.

Анатомия пищеварительной системы человека

В пищеварительной системе человека желудок отвечает за механическое и химическое пищеварение . Тонкая кишка участвует как в всасывании, так и в переваривании питательных веществ, тогда как толстая кишка отвечает за выведение отходов ( дефекацию ). Тонкая кишка состоит из 3 частей: двенадцатиперстной , тощей и подвздошной . ^{[ 3 ]} Двенадцатиперстная кишка является первой частью тонкой кишки и соединяется с желудком через пилорический клапан . Тощая кишка – это вторая и средняя часть тонкой кишки. Подвздошная кишка является последней частью тонкой кишки и соединяется со слепой кишкой, частью толстой кишки, через илеоцекальный клапан . ^{[ 4 ]}

Виды кишечного шунтирования

Процедуры кишечного шунтирования

Операция кишечного шунтирования, как следует из названия, анастомозирует 14 дюймов проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, ближайшей к желудку, с 4 дюймами дистального отдела подвздошной кишки, части тонкой кишки, ближайшей к толстой кишке. ^{[ 5 ]} Это создает слепую петлю и обходит почти 85-90% тонкой кишки. ^{[ 5 ]} Как следствие, поглощение питательных веществ значительно снижается, что приводит к кажущемуся снижению веса.

Существует четыре варианта кишечного шунтирования. Это еюно-ободочное шунтирование, еюноилеальное шунтирование «конец в конец», еюноилеальное шунтирование «конец в конец» и билиопанкреатическое отведение соответственно. ^{[ 5 ]}

Еюноколическое шунтирование

Впервые выполненное в 1963 году еюноколическое шунтирование считается первым типом операции кишечного шунтирования. Эта операция анастомозирует проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки с поперечно-ободочной кишкой (часть толстой кишки). Операция, тем не менее, оказалась огромной неудачей, поскольку после нее у пациентов наблюдался тяжелый электролитный дисбаланс и нарушение обмена веществ. ^{[ 5 ]}

Концевое тощее-подвздошное шунтирование

Этот тип операции был разработан для преодоления недостатков еюноколового шунтирования. Впервые выполненный в 1969 году, он анастомозирует конец проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с боковой частью дистального отдела подвздошной кишки. Однако из-за возможности рефлюкса содержимого подвздошной кишки в слепую петлю некоторые хирурги усомнились в эффективности этой операции. ^{[ 5 ]}

Сквозное тоеюноилеальное шунтирование

Хирургическая процедура сквозного еюноилеального шунтирования

Этот вид операции появился одновременно с концевым тоещино-подвздошным шунтированием. Некоторые хирурги считали этот вариант лучшим вариантом, чем сквозное тоеюноилеальное шунтирование, поскольку оно предотвращает рефлюкс содержимого подвздошной кишки в слепую петлю. Для этого конец проксимального отдела двенадцатиперстной кишки анастомозируют с дистальным отделом подвздошной кишки. Слепую петлю дренируют в поперечно-ободочную кишку . ^{[ 5 ]} Однако два исследования показали, что как сквозное, так и сквозное еюноилеальное шунтирование имели одинаковый эффект на потерю веса. ^{[ 5 ]}

Билиопанкреатическая диверсия

Хирургическая процедура билиопанкреатической диверсии

Впервые появившаяся в 1980 году, билиопанкреатическая диверсия включает в себя два этапа: гастрэктомию и кишечное шунтирование. Во-первых, при гастрэктомии удаляется большая часть желудка . Уменьшение емкости желудка снижает аппетит больных. Во-вторых, кишечное шунтирование анастомозирует проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки и дистальный отдел подвздошной кишки. Этот кишечный обходной путь отличается от трех вышеупомянутых обходных путей тем, что слепая петля, по которой желчь и пищеварительные ферменты дренируются в дистальную часть тонкой кишки. С помощью этого метода можно значительно снизить усвоение питательных веществ, в частности жиров. ^{[ 6 ]}

Механизмы снижения веса

Эта операция помогает пациентам снизить массу тела следующим образом:

Индукция мальабсорбции

Индукция мальабсорбции является наиболее выраженным эффектом операции. Тонкий кишечник отвечает за всасывание большей части питательных веществ. За счет обхода значительной части тонкой кишки этот тип операции значительно снижает всасывающую способность пищеварительной системы. ^{[ 2 ]} Мальабсорбция особенно выражена при билиопанкреатической диверсии. Он не только уменьшает длину тонкого кишечника для всасывания, но также отводит желчь и пищеварительные ферменты только в дистальный отдел подвздошной кишки. ^{[ 6 ]} Желчь необходима для усвоения жиров, а пищеварительные ферменты облегчают поступление белков. ^{[ 5 ]} Дренирование их только в дистальный отдел подвздошной кишки еще больше снижает эффективность кишечной абсорбции, тем самым достигая цели снижения веса.

Формирование аппетита

Если пациенты принимают чрезмерную пищу после операции, они испытывают дискомфорт в животе, такой как стеаторея и боли в животе . ^{[ 2 ]} поскольку возможности пищеварительной системы пациентов резко сократились. ^{[ 2 ]}

Критерии выбора

Кишечное шунтирование, несмотря на свою высокую эффективность в снижении веса, является рискованным и необратимым. Таким образом, перед проведением операции требуется тщательная оценка и отбор. Ниже приведены обычные критерии выбора: ^{[ 2 ]}

Избыточный вес более 100 фунтов.
Готовность принять побочные эффекты и, следовательно, все последующие процедуры.
Доказательства неудачи всех предыдущих попыток снижения веса.
Стабильное психическое состояние.
Психиатрическая оценка показывает состояние ожирения.
Отсутствие всех видов эндокринопатий, поддающихся коррекции.

Эта операция служит ПОСЛЕДНИМ подходом к снижению веса, когда все другие методы похудения не дали результата, и в то же время патологическое ожирение остается опасной для жизни проблемой. ^{[ 2 ]} Пациентам крайне важно понимать все плюсы и минусы этой операции, несмотря на то, к чему они стремились похудеть. ^{[ 2 ]}

Влияние на здоровье

Операция кишечного шунтирования может эффективно привести к потере веса, но также может привести к различным осложнениям, которыми не следует пренебрегать. Около половины пациентов, перенесших эту операцию, нуждаются в повторной госпитализации для устранения осложнений. ^{[ 5 ]} Ожидаемые результаты и возможные риски операции кишечного шунтирования показаны следующим образом:

Ожидаемые хирургические результаты

Потеря веса

Подсчитано, что площадь всасывающей поверхности тонкой кишки после операции может быть уменьшена на 85%. ^{[ 5 ]} Это приводит к постоянной мальабсорбции и, следовательно, к устойчивой потере веса.

Метаболические преимущества

в крови Уровень глюкозы значительно снижается. У больных с гипергликемией после операции наблюдается нормальный уровень глюкозы в крови и значительное снижение инсулинорезистентности, за исключением больных сахарным диабетом I типа . ^{[ 7 ]}
в сыворотке крови , холестерина и липидов Снижается уровень ^{[ 2 ]} которые снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как атеросклероз.

Риски кишечного шунтирования

Неблагоприятные метаболические эффекты

Диарея наблюдается почти у всех пациентов, перенесших эту операцию. Суточная частота дефекаций может достигать 20. ^{[ 5 ]} Обычно это влияет на пациентов в течение трех-шести месяцев. Электролитный дисбаланс весьма вероятен из-за диареи . Сообщалось о низком уровне калия, магния и цинка в сыворотке крови. ^{[ 5 ]}
Метаболические заболевания костей чаще возникают у пациентов с дефицитом витамина D до операции. о нескольких случаях остеомаляции . Сообщалось ^{[ 8 ]}

Физическая слабость

Усталость часто возникает после операции из-за нарушения всасывания питательных веществ. ^{[ 7 ]}

Осложнения

Камни в почках также связаны с риском операции кишечного шунтирования. В основном это связано с кишечной гипероксалурией . Повышенное всасывание оксалатов в толстой кишке повышает риск образования камней в почках. ^{[ 5 ]}
Артрит может появиться после операции у пациентов с патологическим ожирением из-за чрезмерного иммунного ответа на кишечные бактерии . ^{[ 1 ]} Симптомы могут длиться от трех до шести месяцев. ^{[ 9 ]} Однако симптомы артрита не являются серьезными. ^{[ 1 ]}^{[ 9 ]}

Дисфункции желудочно-кишечного тракта

Метеоризм наблюдается даже после многих лет операции. ^{[ 7 ]} Пациенты могут страдать от постоянных проблем с образованием газов с неприятным запахом из-за накопления газа в желудочно-кишечном тракте. ^{[ 7 ]} Также могут возникнуть проблемы с ненормальным вздутием живота после еды. ^{[ 7 ]}

Долгосрочные проблемы со здоровьем

Сообщалось о долгосрочных негативных последствиях для здоровья. Хроническая диарея является распространенным и частым осложнением, которое в дальнейшем приводит к более высокому риску проктологических заболеваний, таких как геморрой . ^{[ 10 ]} Если серьезно, то риск развития нефролитиаза и хронической болезни почек составляет 28,7% и 9,0% соответственно в долгосрочной перспективе. ^{[ 10 ]}

Дефицит питательных веществ и решения

Дефицит питательных веществ часто наблюдается у пациентов после операции из-за мальабсорбции. Они включают в себя:

Потеря аппетита

Анорексия считается нормальной реакцией, обнаруживаемой после первых нескольких недель после операции, но через четыре-шесть недель у большинства пациентов возвращается первоначальный аппетит, существовавший до операции. ^{[ 7 ]}

Электролитный дисбаланс

Гипокалиемия также считается нормальной реакцией после операции кишечного шунтирования. Без приема добавок калия гипокалиемия наблюдается почти у всех пациентов. ^{[ 7 ]} Поэтому пациентам обычно назначают в течение шести месяцев таблетки или жидкую форму добавок калия после операции. ^{[ 7 ]}
гипокальциемия У некоторых пациентов также наблюдается . Симптомы, возникающие в результате электролитного дисбаланса, включают беспокойство, мышечные спазмы и парестезии . Добавки кальция назначают пациентам, когда уровень кальция в сыворотке крови ниже нормы. ^{[ 11 ]}

Недостаток витаминов

Низкие уровни в сыворотке витамина B12 , витамина A , витамина D , витамина E и витамина K являются частым дефицитом питательных веществ после операции. Рекомендуется принимать 1000 мг витамина B12 ежемесячно, а также рекомендуется принимать добавки витаминов и минералов в течение первой половины или года после операции, пока не пройдет период быстрой потери веса. ^{[ 2 ]}

Повреждения органов

Поражение печени возникает в результате недостаточного питания и стеатоза , при этом оно остается наиболее серьезным и, возможно, смертельным побочным эффектом. У пациентов могут проявляться такие симптомы, как тошнота и рвота . Употребление алкоголя непереносимо, поскольку оно увеличивает склонность к нарушению функции печени. о случаях смерти из-за печеночной недостаточности . Сообщалось также ^{[ 5 ]} Применяя заменители аминокислот перорально сразу после операции, можно предотвратить эти проблемы с печенью. ^{[ 5 ]}

Альтернативы кишечному шунтированию

Альтернативные хирургические методы лечения

Из-за вышеупомянутых осложнений вместо операции кишечного шунтирования желудочного шунтирования в настоящее время более часто используется операция . Операция кишечного шунтирования вызывает мальабсорбцию путем анастомоза проксимального и дистального отдела тонкой кишки. Тем не менее, тонкий кишечник играет важную роль в выполнении широкого спектра важных физиологических и метаболических функций, таких как метаболизм липидов . Желудок, напротив, играет менее значительную роль в физиологических и метаболических функциях. Наиболее важной физиологической функцией желудка является пищеварение, но тонкий кишечник также способен к пищеварению. ^{[ 12 ]} Таким образом, операция желудочного шунтирования наносит меньший вред общему метаболизму питательных веществ. Шунтирование желудка приводит к потере веса за счет контроля аппетита пациентов, а не за счет нарушения всасывания. ^{[ 13 ]} В результате кишечное шунтирование теперь заменено альтернативой желудочного шунтирования.

Лекарства против ожирения

Лекарства против ожирения также являются возможным решением. Примеры таких лекарств включают Орлистат , ^{[ 14 ]} который был впервые прописан в 1998 году. В 2009 году он стал препаратом, отпускаемым без рецепта, после получения согласия Европейского агентства по лекарственным средствам . В клинических исследованиях пациенты, которым назначали Орлистат (120 мг), показали лучшую потерю веса, чем те, кто не принимал его (8,76 кг против 5,81 кг) за один год. ^{[ 14 ]} Благодаря эффективным лекарствам люди, страдающие ожирением, могут лучше контролировать свой вес без необходимости проведения операции с относительно высоким риском.

См. также

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с Брей, Джорджия; Барри, RE; Бенфилд, младший; Кастельнуово-Тедеско, П; Роден, Дж (1 июля 1976 г.). «Операция по шунтированию кишечника при ожирении снижает потребление пищи и вкусовые предпочтения» . Американский журнал клинического питания . 29 (7): 779–783. дои : 10.1093/ajcn/29.7.779 . ISSN 0002-9165 . ПМИД 937232 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Герберт, Кэрол (июль 1975 г.). «Кишечный шунт при ожирении: забота семейного врача» . Канадский семейный врач . 21 (7): 56–59. ПМК 2274667 . ПМИД 20469212 .
^ Мур, Кейт Л. (сентябрь 2017 г.). Клинически ориентированная анатомия . ISBN 9781496347213 . ОСЛК 978362025 .
^ Дрейк, Ричард Л. (22 февраля 2019 г.). Анатомия Грея для студентов . ISBN 9780323393041 . OCLC 1085137919 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот Андерс Сильван (1995). Еюноилеальное шунтирование при патологическом ожирении: исследования долгосрочных последствий . Университет Умео, хирургия. OCLC 909363268 .
^ Jump up to: ^а ^б «Процедуры бариатрической хирургии» .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ДеВинд, Лорен Т.; Пейн, Дж. Ховард (3 сентября 2014 г.). «Кишечного шунтирования при патологическом ожирении: долгосрочные результаты». ДЖАМА . 312 (9): 966. дои : 10.1001/jama.2014.10853 . ISSN 0098-7484 . ПМИД 25182115 .
^ Компстон, Дж. Э.; Веди, С; Питтон, Л; Уотсон, Дж.Дж.; Вудхед, Дж. С.; Скопинаро, Н. (1984). «Статус витамина D и гистоморфометрия костей после билиопанкреатического шунтирования при ожирении». Клиническая наука . 67 (с9): 73П.2–73П. дои : 10.1042/cs067073pa . ISSN 0143-5221 .
^ Jump up to: ^а ^б Уэндс, младший; Ла Монт, JT; Манн, Э.; Иссельбахер, Кей Джей (15 января 1976 г.). «Артрит, связанный с процедурой кишечного шунтирования при патологическом ожирении». Медицинский журнал Новой Англии . 294 (3): 121–124. дои : 10.1056/nejm197601152940301 . ISSN 0028-4793 . ПМИД 1105187 .
^ Jump up to: ^а ^б Витьелло, Антонио; Винченцо, Пилоне; Формато, Антонио; Иззо, Джулиано; Ферраро, Лука; Форестьери, Пьетро (20 октября 2018 г.). «Десять лет наблюдения за билио-кишечным шунтированием: необходима ли мальабсорбция для долгосрочных метаболических результатов?». Архив хирургии Лангенбека . 403 (7): 873–879. дои : 10.1007/s00423-018-1717-7 . ISSN 1435-2443 . ПМИД 30343414 . S2CID 53042672 .
^ Хария, Дирен М.; Сибонга, Жан Д.; Тейлор, Харрис К. (сентябрь 2005 г.). «Гипокальциемия, гиповитаминоз D, остеопатия, остеопения и вторичный гиперпаратиреоз через 32 года после еюноилеального шунтирования». Эндокринная практика . 11 (5): 335–340. дои : 10.4158/эп.11.5.335 . ISSN 1530-891X . ПМИД 16191495 .
^ Видмайер, Эрик П. (3 ноября 2015 г.). Физиология человека Вандера: механизмы функционирования организма . ISBN 9781259294099 . OCLC 951753471 .
^ Веледжи, Элрой Патрик (2016). «Обзор операции желудочного шунтирования» . Международный журнал хирургии Open . 5 : 11–19. дои : 10.1016/j.ijso.2016.09.004 . ISSN 2405-8572 .
^ Jump up to: ^а ^б Холл, Марк (январь 2009 г.). «Орлистат». Международный практический диабет . 26 (1): 341–342. дои : 10.1002/pdi.v26:1 . ISSN 1357-8170 .

[:0-1] Jump up to: ^а ^б ^с Брей, Джорджия; Барри, RE; Бенфилд, младший; Кастельнуово-Тедеско, П; Роден, Дж (1 июля 1976 г.). «Операция по шунтированию кишечника при ожирении снижает потребление пищи и вкусовые предпочтения» . Американский журнал клинического питания . 29 (7): 779–783. дои : 10.1093/ajcn/29.7.779 . ISSN 0002-9165 . ПМИД 937232 .

[:1-2] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Герберт, Кэрол (июль 1975 г.). «Кишечный шунт при ожирении: забота семейного врача» . Канадский семейный врач . 21 (7): 56–59. ПМК 2274667 . ПМИД 20469212 .

[3] Мур, Кейт Л. (сентябрь 2017 г.). Клинически ориентированная анатомия . ISBN 9781496347213 . ОСЛК 978362025 .

[4] Дрейк, Ричард Л. (22 февраля 2019 г.). Анатомия Грея для студентов . ISBN 9780323393041 . OCLC 1085137919 .

[:2-5] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот Андерс Сильван (1995). Еюноилеальное шунтирование при патологическом ожирении: исследования долгосрочных последствий . Университет Умео, хирургия. OCLC 909363268 .

[:3-6] Jump up to: ^а ^б «Процедуры бариатрической хирургии» .

[:6-7] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ДеВинд, Лорен Т.; Пейн, Дж. Ховард (3 сентября 2014 г.). «Кишечного шунтирования при патологическом ожирении: долгосрочные результаты». ДЖАМА . 312 (9): 966. дои : 10.1001/jama.2014.10853 . ISSN 0098-7484 . ПМИД 25182115 .

[8] Компстон, Дж. Э.; Веди, С; Питтон, Л; Уотсон, Дж.Дж.; Вудхед, Дж. С.; Скопинаро, Н. (1984). «Статус витамина D и гистоморфометрия костей после билиопанкреатического шунтирования при ожирении». Клиническая наука . 67 (с9): 73П.2–73П. дои : 10.1042/cs067073pa . ISSN 0143-5221 .

[:5-9] Jump up to: ^а ^б Уэндс, младший; Ла Монт, JT; Манн, Э.; Иссельбахер, Кей Джей (15 января 1976 г.). «Артрит, связанный с процедурой кишечного шунтирования при патологическом ожирении». Медицинский журнал Новой Англии . 294 (3): 121–124. дои : 10.1056/nejm197601152940301 . ISSN 0028-4793 . ПМИД 1105187 .

[:7-10] Jump up to: ^а ^б Витьелло, Антонио; Винченцо, Пилоне; Формато, Антонио; Иззо, Джулиано; Ферраро, Лука; Форестьери, Пьетро (20 октября 2018 г.). «Десять лет наблюдения за билио-кишечным шунтированием: необходима ли мальабсорбция для долгосрочных метаболических результатов?». Архив хирургии Лангенбека . 403 (7): 873–879. дои : 10.1007/s00423-018-1717-7 . ISSN 1435-2443 . ПМИД 30343414 . S2CID 53042672 .

[11] Хария, Дирен М.; Сибонга, Жан Д.; Тейлор, Харрис К. (сентябрь 2005 г.). «Гипокальциемия, гиповитаминоз D, остеопатия, остеопения и вторичный гиперпаратиреоз через 32 года после еюноилеального шунтирования». Эндокринная практика . 11 (5): 335–340. дои : 10.4158/эп.11.5.335 . ISSN 1530-891X . ПМИД 16191495 .

[12] Видмайер, Эрик П. (3 ноября 2015 г.). Физиология человека Вандера: механизмы функционирования организма . ISBN 9781259294099 . OCLC 951753471 .

[13] Веледжи, Элрой Патрик (2016). «Обзор операции желудочного шунтирования» . Международный журнал хирургии Open . 5 : 11–19. дои : 10.1016/j.ijso.2016.09.004 . ISSN 2405-8572 .

[:4-14] Jump up to: ^а ^б Холл, Марк (январь 2009 г.). «Орлистат». Международный практический диабет . 26 (1): 341–342. дои : 10.1002/pdi.v26:1 . ISSN 1357-8170 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]