Мальабсорбция

Мальабсорбция
Болезнь Уиппла : альциановый синий с явно контрастным окрашиванием эозином, увеличенные ворсинки с множеством макрофагов.
Специальность	Гастроэнтерология
Осложнения	Недоедание ; анемия ; стеаторея ; диарея
Причины	Целиакия ; синдром короткой кишки ; лактазная недостаточность ; экзокринная недостаточность поджелудочной железы ; избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике ; болезнь Уиппла ; генетические заболевания; определенные лекарства
Уход	Зависит от причины

Мальабсорбция – это состояние, возникающее из-за нарушения всасывания пищевых питательных веществ в желудочно-кишечном тракте . Нарушение может быть одного или нескольких питательных веществ в зависимости от патологии. Это может привести к недостаточности питания и различным анемиям .

Обычно желудочно-кишечный тракт человека переваривает и усваивает пищевые питательные вещества с поразительной эффективностью. Типичная западная диета, которую взрослый человек потребляет за один день, включает примерно 100 г жиров, 400 г углеводов, 100 г белков, 2 л жидкости, а также необходимые натрий , калий , хлорид , кальций , витамины и другие элементы. Слюнный , желудочный , кишечный , печеночный и поджелудочный секреты добавляют к содержимому кишечника дополнительно 7–8 л жидкости, содержащей белки, липиды и электролиты. Эта массивная нагрузка снижается тонким и толстым кишечником до менее 200 г стула, содержащего менее 8 г жира, 1–2 г азота и менее 20 ммоль каждого из Na. ⁺ , К ⁺ , кл ^– , ОХС ₃ ^– , Как ²⁺ , или мг ²⁺ .

Если происходит нарушение любого из многих этапов сложного процесса переваривания и всасывания питательных веществ, может возникнуть кишечная мальабсорбция . Если нарушение включает в себя один этап процесса всасывания, как при первичной лактазной недостаточности , или если болезненный процесс ограничен очень проксимальным отделом тонкой кишки, то может возникнуть селективная мальабсорбция только одного нутриента. Однако генерализованная мальабсорбция многих пищевых питательных веществ развивается, когда болезненный процесс обширен, нарушая тем самым некоторые пищеварительные и всасывательные процессы, как это происходит при целиакии с обширным поражением тонкой кишки .

Признаки и симптомы

Желудочно-кишечные проявления

В зависимости от характера болезненного процесса, вызывающего нарушение всасывания, и его степени, желудочно-кишечные симптомы могут варьироваться от тяжелых до малозаметных или даже полностью отсутствовать. диарея , потеря веса , метеоризм живота , вздутие , спазмы Могут наблюдаться в животе и боль. Хотя диарея является распространенной жалобой, характер и частота стула могут значительно варьировать: от более 10 водянистых стулов в день до менее одного объемистого, похожего на замазку стула, причем последний вызывает у некоторых пациентов жалобы на запор. и генерализованной мальабсорбцией масса стула неизменно увеличивается С другой стороны, у больных стеатореей выше нормы на 150–200 г/сут. Не только неабсорбированные питательные вещества способствуют увеличению массы стула, но и секреция слизистой оболочки и электролитов также увеличивается при заболеваниях, связанных с воспалением слизистой оболочки, таких как целиакия . Кроме того, неабсорбированные жирные кислоты, превращаемые флорой толстой кишки в гидроксижирные кислоты, а также неабсорбированные желчные кислоты ухудшают всасывание и вызывают секрецию воды и электролитов толстой кишкой, добавляя к массе стула. Потеря веса часто встречается у пациентов со значительной кишечной мальабсорбцией, но ее необходимо оценивать в контексте потребления калорий. Некоторые пациенты компенсируют потерю неабсорбированных питательных веществ с калом, значительно увеличивая их пероральный прием. Поэтому крайне важно собрать тщательный диетический анамнез у пациентов с подозрением на мальабсорбцию. Чрезмерное газообразование и вздутие живота могут отражать избыточное газообразование из-за ферментации неабсорбированных углеводов, особенно у пациентов с первичным или вторичным дефицит дисахаридазы , такой как непереносимость лактозы или непереносимость сахарозы . Нарушение всасывания пищевых питательных веществ и чрезмерная секреция жидкости воспаленной тонкой кишкой также способствуют вздутию живота и вздутию живота. Распространенность, тяжесть и характер болей в животе значительно различаются в зависимости от различных болезненных процессов, связанных с кишечной мальабсорбцией. Например, боль часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом или раком поджелудочной железы и болезнью Крона , но отсутствует у многих пациентов с целиакией или постгастрэктомической мальабсорбцией.

Внекишечные проявления

У значительного числа пациентов с кишечной мальабсорбцией первоначально наблюдаются симптомы или отклонения лабораторных показателей, указывающие на другие системы органов, при отсутствии или затенении симптомов, относящихся к желудочно-кишечному тракту. Например, появляется все больше эпидемиологических данных о том, что у большего числа пациентов с целиакией наблюдается анемия и остеопения при отсутствии значимых классических желудочно-кишечных симптомов. Микроцитарная, макроцитарная или диморфная анемия может отражать нарушение всасывания железа , фолиевой кислоты или витамина B12 . Пурпура , субконъюнктивальное кровоизлияние или даже откровенное кровотечение могут отражать гипопротромбинемию, вторичную по отношению к мальабсорбции витамина К. Часто встречается остеопения, особенно на фоне стеатореи . Нарушенная абсорбция кальция и витамина D, а также хелатирование кальция неабсорбированными жирными кислотами, что приводит к потере кальция с калом, могут способствовать этому. При длительном дефиците кальция может развиться вторичный гиперпаратиреоз. Длительное недоедание может вызвать аменорею, бесплодие и импотенцию. Отеки и даже асцит могут отражать гипопротеинемию, связанную с энтеропатией с потерей белка, вызванной лимфатическая обструкция или обширное воспаление слизистой оболочки. Дерматит и периферическая нейропатия могут быть вызваны нарушением всасывания определенных витаминов или микроэлементов и незаменимых жирных кислот.

Презентация

Тонкий кишечник: основной участок всасывания

Симптомы могут проявляться по-разному, а особенности могут дать ключ к пониманию основного заболевания. Симптомы могут быть кишечными или внекишечными – первые преобладают при тяжелой мальабсорбции.

• диарея , часто стеаторея Наиболее частым признаком является . Водянистый, дневной и ночной, обильный и частый стул является клиническим признаком явной мальабсорбции. Это происходит из-за нарушения всасывания воды, углеводов и электролитов или раздражения от неабсорбированных жирных кислот . Последнее также приводит к вздутию живота , метеоризму и дискомфорту в животе. Схваткообразная боль обычно указывает на непроходимость сегмента кишечника, например, при болезни Крона , особенно если она сохраняется после дефекации.
• Потеря веса может быть значительной, несмотря на увеличение перорального потребления питательных веществ.
• Задержка роста, отставание в развитии, задержка полового созревания у детей.
• Отек или отек из-за потери белка
• Анемия , обычно вызванная дефицитом витамина B ₁₂ , фолиевой кислоты и железа , проявляется усталостью и слабостью, первая из которых может вызывать нейропсихиатрические симптомы, такие как ненормальные ощущения , трудности при ходьбе и снижение умственных способностей.
• Мышечные судороги из-за снижения витамина D и кальция абсорбции . Также приводит к остеомаляции и остеопорозу.
• Склонность к кровотечениям из-за дефицита витамина К и других факторов свертывания крови .

Причины

Из-за инфекционных агентов ВИЧ Мальабсорбция, связанная с Кишечный туберкулез Паразиты, например. , дифиллоботриум (рыбный ленточный червь) ( B 12 мальабсорбция ), лямблиоз ( Giardia Lamblia ), анкилостом ( Ancylostoma duodenale круглый червь и Necator americanus ) Диарея путешественника Тропический литник болезнь Уиппла

Из-за конструктивных дефектов Глухие петли Свищи , дивертикулы и стриктуры Инфильтративные состояния, такие как амилоидоз , лимфома , эозинофильный гастроэнтерит. Воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона. Радиационный энтерит Синдром короткой кишки Системный склероз и коллагеновые сосудистые заболевания

В результате хирургических структурных изменений Бариатрическая хирургия (операция по снижению веса) Гастрэктомия ; Ваготомия

Из-за аномалий слизистой оболочки Целиакия Непереносимость коровьего молока Мальабсорбция фруктозы Непереносимость соевого молока

Из-за дефицита ферментов Дефицит лактазы, вызывающий непереносимость лактозы (конституциональную, вторичную или, реже, врожденную) Дефицит кишечной дисахаридазы Дефицит кишечной энтеропептидазы Непереносимость сахарозы

Из-за нарушения пищеварения желчных кислот/ солей желчных кислот Мальабсорбция Чрезмерный бактериальный рост Механическая желтуха Первичная диарея желчных кислот Терминальное заболевание подвздошной кишки, такое как болезнь Крона Панкреатическая недостаточность: Карцинома поджелудочной железы Хронический панкреатит Муковисцидоз Синдром Золлингера-Эллисона

Из-за других системных заболеваний, поражающих желудочно-кишечный тракт. Абеталипопротеинемия болезнь Аддисона Карциноидный синдром Целиакия Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН) Дефицит клетчатки Пернициозная анемия (отсутствие внутреннего фактора , мальабсорбция B12 ) Гипотиреоз и гипертиреоз Сахарный диабет Гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз Недоедание

Другие возможные причины Хроническое использование ингибиторов протонной помпы

Патофизиология

Основная цель желудочно-кишечного тракта — переваривать и усваивать питательные вещества ( жиры , углеводы , белки , микроэлементы ( витамины и микроэлементы ), воду и электролиты . Пищеварение включает как механическое, так и ферментативное расщепление пищи. Механические процессы включают жевание, сбивание желудка . и обратное перемешивание в тонком кишечнике . Ферментативный гидролиз инициируется внутрипросветными процессами, требующими секреции желудка, поджелудочной железы и желчи. Конечные продукты пищеварения всасываются через эпителиальные клетки кишечника.

Мальабсорбция представляет собой патологическое вмешательство в нормальную физиологическую последовательность пищеварения (внутрипросветный процесс), абсорбции (слизистый процесс) и транспорта (постслизистые процессы) питательных веществ.

Кишечная мальабсорбция может быть вызвана:

• Врожденное или приобретенное уменьшение поглощающей поверхности.
• Дефекты ионного транспорта
• Дефекты специфического гидролиза
• Нарушение энтерогепатического кровообращения
• Поражение слизистой оболочки ( энтеропатия )
• Панкреатическая недостаточность

Диагностика

Не существует единого специфического теста на мальабсорбцию. Что касается большинства заболеваний, исследование проводится на основе симптомов и признаков. Ряд различных состояний может вызвать нарушение всасывания, и каждое из них необходимо искать отдельно. Было предложено множество тестов, а некоторые, например, тесты на функцию поджелудочной железы, сложны, различаются в зависимости от центра и не получили широкого распространения. Однако стали доступны более совершенные тесты с большей простотой использования, большей чувствительностью и специфичностью в отношении причинных состояний. Тесты также необходимы для выявления системных последствий дефицита мальабсорбируемых питательных веществ (например, анемии с мальабсорбцией витамина B12).

Классификация

Некоторый Клинически предпочитают классифицировать мальабсорбцию на три основные категории:

1. избирательный , как видно при мальабсорбции лактозы .
2. частичный , как наблюдается при абеталипопротеинемии .
3. тотально , как и в исключительных случаях целиакии .

Анализы крови

• Обычные анализы крови могут выявить анемию , высокий уровень СРБ или низкий уровень альбумина ; что показывает высокую корреляцию с наличием органического заболевания. В этом случае микроцитарная анемия обычно подразумевает дефицит железа, а макроцитоз может быть вызван нарушением абсорбции фолиевой кислоты или B12 , или тем и другим. Низкий уровень холестерина или триглицеридов может указывать на нарушение всасывания жиров. Низкий уровень кальция и фосфатов может указывать на остеомаляцию из-за низкого уровня витамина D.
• определенных витаминов, таких как витамин D , или микроэлементов, таких как цинк Можно проверить уровень . Жирорастворимые витамины (A, D, E и K) страдают от мальабсорбции жиров. Увеличение протромбинового времени может быть вызвано витамина К. дефицитом
• Серологические исследования. Для определения основной причины проводятся специальные тесты.

Антитела IgA против трансглутаминазы или антиэндомизиальные антитела IgA при целиакии ( глютен-чувствительная энтеропатия ).

Исследования стула

• Микроскопия особенно полезна при диарее: она может выявить простейших, таких как лямблии , яйцеклетки, кисты и другие инфекционные агенты.
• Исследование жира в кале для диагностики стеатореи в настоящее время проводится редко.
• Низкая фекальная эластаза поджелудочной железы свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной железы. химотрипсин и панкреолаурил. Также можно оценить

Радиологические исследования

• Последующие исследования с барием полезны для определения тонкого кишечника анатомии . клизму с барием , можно поставить толстой или подвздошной кишки Чтобы увидеть поражения .
• КТ брюшной полости полезна для исключения структурных аномалий, выполняемых в протоколе исследования поджелудочной железы при визуализации поджелудочной железы .
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) в качестве дополнения или альтернативы ЭРХПГ .

Интервенционные исследования

Биопсия тонкой кишки показывает целиакию , проявляющуюся притуплением ворсинок крипт , гиперплазией и лимфоцитарной инфильтрацией крипт.

• ОГД для выявления патологии двенадцатиперстной кишки D2 и получения биопсии (при целиакии , тропической спру , болезни Уиппла , абеталипопротеинемии и др.)
• Энтероскопия при энтеропатии, аспират тощей кишки и посев на избыточный бактериальный рост
• Капсульная эндоскопия позволяет визуализировать всю тонкую кишку и иногда оказывается полезной.
• Колоноскопия необходима при заболеваниях толстой и подвздошной кишки.
• ЭРХПГ покажет структурные аномалии поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Другие расследования

• ⁷⁵ SeHCAT Тест для диагностики мальабсорбции желчных кислот при заболеваниях подвздошной кишки или первичной диарее желчных кислот .
• Глюкозоводородный дыхательный тест на избыточный бактериальный рост
• Лактозно- водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы
• Сахарные пробники или ⁵¹ Cr- ЭДТА для определения кишечной проницаемости .

Устаревшие тесты больше не используются в клинической практике

• Тест на абсорбцию D-ксилозы для выявления заболеваний слизистых оболочек или избыточного бактериального роста. Норма при недостаточности поджелудочной железы.
• с желчными солями ( Дыхательный тест ¹⁴ C-гликохолат) для определения мальабсорбции солей желчных кислот .
• Проба Шиллинга для установления причины дефицита B ₁₂ .

Управление

Лечение направлено в основном на устранение основной причины:

• замена питательных веществ, электролитов Может потребоваться и жидкости. При тяжелом дефиците может потребоваться госпитализация для получения нутритивной поддержки и подробной консультации диетолога . Использование энтерального питания через назогастральный или другой зонд может обеспечить достаточную пищевую добавку. Установка трубки может также осуществляться с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии или хирургической еюностомии . длительное полное парентеральное питание . Пациентам, у которых абсорбционная поверхность кишечника сильно ограничена вследствие заболевания или хирургического вмешательства, может потребоваться
• поджелудочной железы Ферменты назначаются перорально при недостаточности поджелудочной железы.
• Модификация диеты важна в некоторых случаях:
  • Безглютеновая диета при целиакии .
  • Избегание лактозы при непереносимости лактозы .
• Антибиотикотерапия для лечения избыточного бактериального роста в тонкой кишке .
• Холестирамин или другие секвестранты желчных кислот помогут уменьшить диарею при мальабсорбции желчных кислот .

См. также

• Мальабсорбция фруктозы
• Энтеропатия с потерей белка