Синдром одиночной язвы прямой кишки
Синдром одиночной язвы прямой кишки или СРУС — это хроническое доброкачественное заболевание слизистой оболочки прямой кишки (слизистой оболочки прямой кишки). [1] Обычно это происходит при различной степени выпадения прямой кишки . Считается, что это состояние вызвано различными факторами, такими как длительный запор , напряжение во время дефекации и диссинергическая дефекация . Лечение заключается в нормализации работы кишечника, биологической обратной связи и других консервативных мерах. В более тяжелых случаях могут быть показаны различные хирургические процедуры. Заболевание встречается относительно редко, ежегодно поражая примерно 1 из 100 000 человек. Болеют преимущественно взрослые в возрасте 30–50 лет. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Клинически это заболевание можно спутать с раком прямой кишки или другими состояниями, такими как воспалительное заболевание кишечника , даже при биопсии . проведении [2]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Признаки и симптомы варьируются, и у 25% пациентов симптомы могут отсутствовать. [3] Наиболее распространенными симптомами и признаками являются кровотечение, которое может варьироваться от незначительного до сильного, выпадение прямой кишки и неполная эвакуация (35–76% случаев). [4] По данным одного отчета, запор присутствует примерно в 55% случаев, а диарея – в 20–40% случаев. [1] Сообщаемые симптомы:
- Гематохезия (нижнекишечное кровотечение). [5] которые могут варьироваться от незначительных до серьезных. [3]
- Ректальная боль. [3]
- Дискомфорт в области таза. [3]
- Тенезмы. [3]
- Ощущение неполной эвакуации стула. [3]
- Слизистые выделения из прямой кишки. [3]
- Запор, который может быть хроническим и тяжелым. [3]
- Натуживание во время дефекации. [3]
- Выпадение прямой кишки или другие нарушения тазового дна .
- Многократное применение слабительных средств. [3]
- Недержание кала . [6]
Причины
[ редактировать ]Точная причина неясна, и состояние не до конца изучено. [3] Считается, что существует несколько факторов, которые одновременно вызывают это состояние. [3] Основными механизмами считаются долгосрочное повреждение слизистой оболочки прямой кишки и ишемическая травма. [5] В отчете о 36 пациентах с СРУС основной причиной был внутренний пролапс (инвагинация кишечника) у 20 пациентов, наружный выпадение прямой кишки у 14 пациентов и диссинергическая дефекация (анизм) у 2 пациентов. [7]
Прямая травма
[ редактировать ]Самостоятельное пальцевое движение — это когда пациенты, испытывающие запор, прибегают к введению пальца в прямую кишку, чтобы «выцепить» фекальные шарики, или к надавливанию на препятствующее образование (см.: Затрудненная дефекация ). Слизистая оболочка прямой кишки хрупкая и уязвима для травм, если подобные манипуляции выполняются постоянно. Считается, что эта самоиндуцированная травма является одним из возможных механизмов SRUS. [1] Однако, поскольку иногда расположение поражений SRUS находится намного дальше, чем может дотянуться палец, это означает, что это не может быть единственной причиной. [5] При запоре стул может быть очень твердым, и это еще один возможный механизм травмы. [1]
Чрезмерное напряжение: хронический запор, диссинергическая дефекация.
[ редактировать ]Люди с запорами или некоторыми анатомическими аномалиями с большей вероятностью будут прибегать к чрезмерному натуживанию во время попыток дефекации. [5] Длительное напряжение может привести к прямой травме слизистой оболочки прямой кишки. [5] У большинства пациентов со СРУС наблюдается диссинергическая дефекация (ранее называемая анизмом). [8] Это нарушение расслабления (или парадоксальное сокращение) лобково-прямокишечной мышцы во время попыток дефекации. Обычно предполагается, что эта мышца тазового дна расслабляется, тем самым выпрямляя аноректальный угол и позволяя эвакуировать содержимое прямой кишки. Диссинергическая дефекация вызывает повышение давления в прямой кишке и анальном канале. [1] что приводит к удлинению [1] и сдавление тканей прямой кишки, что в свою очередь приводит к ишемии слизистой оболочки. [8] Также наблюдается рассекающее движение прямой кишки по мышцам тазового дна. [8] В долгосрочной перспективе это приводит к повторному повреждению слизистой оболочки. [8] Неадекватное сокращение лобково-прямой мышцы в положении сидя на корточках вызывает травматическое сдавливание стенки прямой кишки относительно анального канала. [5] Кроме того, сообщается, что у людей с SRUS не только увеличивается давление при сдавливании, но и более высокое давление в состоянии покоя по сравнению с нормальными людьми из контрольной группы. [5]
Выпадение прямой кишки и ишемическое повреждение
[ редактировать ]СРУС обычно сопровождается пролапсом (например, наружным пролапсом или ректоанальной инвагинацией/внутренним пролапсом) или другими нарушениями тазового дна. [1] [7] Эта ассоциация распространена, но не всегда присутствует. [9] Некоторые утверждают, что если СРУС не лечить, он всегда будет иметь тенденцию прогрессировать до выпадения прямой кишки. [5] Связь SRUS с выпадением прямой кишки и глубоким циститом прямой кишки дискутируется. [8] Некоторые считают СРУС и пролапс синонимами, другие рассматривают их как отдельные сущности. [8] и заявить, что у них разная физиология. [6] Например, изменения слизистой оболочки, возникающие при наружном выпадении прямой кишки, можно отделить от изменений слизистой оболочки, наблюдаемых при СРУЗ. [6]
Чрезмерное давление, вызванное натуживанием (диссинергическая дефекация и запор), может в долгосрочной перспективе привести к развитию спектра состояний выпадения прямой кишки (выпадение слизистой оболочки или выпадение на всю толщину, внутреннее или наружное выпадение прямой кишки). [5] Эти состояния создают хроническую травму сосудов (ишемию/гипоперфузию) слизистой оболочки прямой кишки, [1] что предрасполагает к изъязвлению, [8] и давящий некроз. [4] Даже начальные небольшие участки инвагинации могут привести к повреждению сосудов и снижению кровоснабжения этой области. [5] Это первая стадия развития язвы. [5]
Другие факторы
[ редактировать ]Считается, что здесь также задействованы психологические факторы, поскольку у пациентов со СРУС иногда возникают психологические расстройства, такие как обсессивно-компульсивное расстройство . [1] Кроме того, могут быть задействованы некоторые неизвестные факторы, такие как гормональные факторы, связанные с беременностью. [5] Другими возможными факторами являются ректальная гиперчувствительность, [4] и нарушение ректальной эвакуации стула. [9]
Диагностика
[ редактировать ]Диагностика затруднена из-за редкости заболевания, вариабельности симптомов и гистологической картины. [1] [5] Иногда это состояние диагностируется неправильно. [1] В результате постановка диагноза может быть отложена на много лет. [4]
Дифференциальный диагноз
[ редактировать ]Дифференциальный диагноз следующий:
- Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). [1]
- новообразования прямой кишки (рак кишечника). [1] [6]
- Хроническая сосудистая недостаточность ( Ишемический колит ). [6]
- Инфекционные заболевания (например , амебиаз , венерическая лимфогранулема , сифилис ). [1]
- Ректальный эндометриоз . [5]
- Наркотики. [5]
- Глубокий кистозный колит . [1]
- Лекарственная язва. [1]
- Пролежневая язва. [1]
- Травма. [1]
- Идиопатический (т.е. неизвестная причина). [1]
Расследования
[ редактировать ]Исследования, используемые в диагностике СРУЗ, включают дефекографию , эндоанальную ультразвуковую колоноскопию и гистологическое исследование биопсии . [3]
Колоноскопия
[ редактировать ]Макроскопическая картина SRUS очень разнообразна. [8] Действительно, это состояние называют «болезнью трех лжи». [4] потому что название состояния иногда вводит в заблуждение. В действительности может быть более одного поражения, причем неязвенного характера . [10] и это состояние может возникнуть в различных частях желудочно-кишечного тракта (т.е. кроме прямой кишки ). [3]
Классически возникает одиночная язва. Но только у 20% пациентов имеется одна язва, тогда как в других случаях могут быть множественные поражения. [6] Размер язв обычно составляет 0,5–4 см. [5] Поражение чаще всего располагается на передней (передней) или латеральной (боковой) стенке прямой кишки, с центром в складке прямой кишки. [1] обычно на расстоянии 10 см от анального края. [8] Реже могут возникать язвы в анальном канале или даже в сигмовидной кишке . [5] Характер тканевых изменений может варьировать от простой эритемы (покраснения)/ гиперемии (увеличения кровотока) слизистой оболочки в 18% случаев, [1] до хронически возникающей небольшой неглубокой язвы с узловатыми краями и белым или шелушащимся дном. [8] [1] В 33% случаев изъязвлений нет, а вместо них имеется один или несколько хорошо развитых полипов или объемных образований. [8] [5] обычно наблюдается легкий проктит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки). Вокруг язвы [2]
Дефекография
[ редактировать ]Можно использовать обычную дефекографию или магнитно-резонансную дефекографию. [1] У 50–100% пациентов со СРУС результаты дефекографии будут аномальными. [5] Результаты дефекографии при SRUS могут включать:
- Признаки диссинергической дефекации (анизм), [8] По данным одного отчета, у 82% пациентов со СРУС наблюдалась несинергическая дефекация. [1]
- Ректальная инвагинация (наиболее частая находка в одном отчете). [5]
- Переднее (спереди) или заднее (заднее) ректоцеле . [5]
- Длительное удержание контрастного вещества . [5]
- Мегаректум . [5]
Эндоанальное УЗИ
[ редактировать ]Эндоанальное УЗИ позволяет определить глубину язвы и строение наружного и внутреннего анальных сфинктеров. [8] Результаты эндоанального ультразвукового исследования при СРУЗ включают:
- Отсутствие различия между слизистой оболочкой и собственной мышечной оболочкой . [1]
- Утолщение стенки прямой кишки. [5]
- Утолщение собственной мышечной оболочки . [1]
- Утолщение внутреннего анального сфинктера . [1]
- Утолщение наружного анального сфинктера . [1]
- Утолщение подслизистого слоя . [1]
- Инвагинация. [5]
- Множественные подслизистые кисты. [5]
- Гиперэхогенные полосы фиброза в подслизистом слое. [5]
- Инфильтрация регионарных лимфатических узлов. [5]
Биопсия
[ редактировать ]Гистологическая картина следующая:
- Сегментарные и поверхностные (неглубокие) изъязвления. [5] [1]
- Облитерация собственной пластинки с фибромускулярной/коллагеновой инфильтрацией. [8] [5] Этот признак отличает SRUS от воспалительного заболевания кишечника и является важным диагностическим признаком SRUS.
- Гипертрофия и нарушение мышечного слоя слизистой оболочки. [8] [5]
- Гиперплазия и искажение структуры крипт. [5] [1]
- Хроническая воспалительная клеточная инфильтрация. [1]
- Нет признаков злокачественности [8] (если только, что случается очень редко, два состояния происходят вместе). [5]
Если биопсия включает полипоидные образования, видны ворсинчатые структуры. [5] Иногда наблюдается защемление железы в подслизистой оболочке, что называется глубоким кистозным колитом . [5]
Управление
[ редактировать ]Лечение СРУС затруднено, и отсутствуют научно обоснованные рекомендации по лечению СРУС. [4] Лечение основано на патофизиологии СРУС, [5] и основная цель – восстановление нормального режима дефекации. [1] Точное лечение зависит от тяжести симптомов, тяжести/типа СРУС и наличия или отсутствия выпадения прямой кишки. [5]
Консервативные меры являются лечением первой линии для пациентов без симптомов или с симптомами от легкой до умеренной степени и без значительных анатомических дефектов. [1] Консервативные меры сами по себе могут улучшить симптомы и предотвратить ухудшение состояния. [1] В случае неэффективности консервативных мер, при тяжелом заболевании и симптомах или при значительных анатомических дефектах могут быть показаны хирургические варианты. [5] [1] Улучшение симптомов не всегда означает заживление язвы, как это видно при эндоскопии. [5]
Консервативный (безоперационный)
[ редактировать ]Консервативное лечение направлено на обучение пациента и модификацию поведения. Если указано, консервативное лечение может также включать лечение психологических проблем, [5] и избегание анального секса (во избежание травм прямой кишки). [8]
Изменение привычки кишечника
[ редактировать ]- Регулярное посещение туалета, [8] в течение ограниченного периода времени. [5]
- Избегание чрезмерного напряжения. Это может улучшить симптомы в 67% случаев и обеспечить некоторую степень заживления язвы примерно в 30% случаев. [1]
- Использование табурета для поднятия ног во время дефекации. [6] тем самым выпрямляя аноректальный угол и позволяя прилагать меньше усилий во время дефекации. Альтернативно можно использовать положение на корточках.
- Избегание любых ректальных манипуляций (пальцевания, клизмы, свечи). [1]
Диетические меры
[ редактировать ]- Диета с высоким содержанием клетчатки может помочь, но сама по себе ее недостаточно. Улучшение при использовании диеты с высоким содержанием клетчатки варьируется от 19% до 70%. [1]
- Слабительные средства, образующие объем , [8] например, порошок псиллиума . [4]
- Смягчители стула . [8]
- Адекватное употребление воды (негазированных и безкофеиновых напитков) в течение дня. [5]
Биологическая обратная связь
[ редактировать ]Биологическая обратная связь воздействует на поведение тазового дна и позволяет перепрограммировать вегетативные неврологические пути, связанные с дефекацией. [8] Лечение особенно полезно при диссинергической дефекации. Исследования показали, что после терапии биологической обратной связи улучшается приток крови к слизистой оболочке прямой кишки. [1] Общая скорость полного разрешения как симптомов, так и изъязвлений колеблется в пределах 50-75%. [8] После этого лечения частота стула и усилие натуживания уменьшаются. [1] Примерно в 56% случаев лечение методом биологической обратной связи останавливает ректальное кровотечение. [1] Некоторые пациенты могут перестать полагаться на цифровые технологии. [1] Биологическая обратная связь более эффективна у детей с СРУС по сравнению со взрослыми. [1]
Местные средства
[ редактировать ]Сообщалось о нескольких различных методах местного лечения (т.е. веществах, наносимых непосредственно на язву) с разными результатами. [1] Их обычно вводят с помощью клизмы, и они могут быть полезны для краткосрочного лечения острых симптомов СРУС. [8] Считается, что они действуют, уменьшая воспаление и физически образуя барьер на поверхности язвы, защищая ее от раздражителей и позволяя ей зажить. [4] [5] Однако долгосрочная эффективность неизвестна. По данным систематического обзора, у 57% пациентов со СРУС, получавших медикаментозное лечение, изъязвление разрешилось. [4] Местные агенты, которые использовались при SRUS, включают:
- Глюкокортикоидные стероиды. [1]
- Сукральфат . [8]
- Салицилаты . [1]
- Сульфасалазин . [5]
- Мезаламин (5-аминосалициловая кислота). [4] [5]
Операция
[ редактировать ]Хирургическое вмешательство может быть показано в тяжелых случаях СРУС (тяжелые симптомы, тяжелое изъязвление или значительный сопутствующий анатомический дефект, такой как пролапс) или когда консервативные меры не помогают. [8] [5] Некоторые авторы утверждают, что большинству пациентов хирургическое вмешательство не приносит пользы. [5] В целом до 33% пациентов со СРУС в конечном итоге требуют хирургического вмешательства. [8] Систематический обзор показал, что SRUS улучшился у 77% пациентов, перенесших любой тип хирургического вмешательства. [6] однако в 52% случаев позже возник рецидив заболевания. [6] Было высказано предположение, что любое лечение, направленное только на язву без устранения первопричины, обычно приводит к рецидиву. [8]
Сообщалось о нескольких различных хирургических процедурах при SRUS. [5] включая:
- Местное иссечение (удаление участка изъязвления). [3]
- Местная терапия (обычно инъекции различных препаратов в стенку прямой кишки). [8]
- Процедуры Делорма. [3]
- Промежностная проктэктомия (операция Альтемайера). [3]
- Ректопексия. [1]
- Степлерное трансанальное локальное иссечение (STARR) (применялось при SRUS с внутренним пролапсом). [5]
- Диверсионная колостома. [1]
- Трансанальная рукавная резекция слизистой оболочки с протягиванием колоанальной кишки. [3]
Местная терапия
[ редактировать ]Сообщалось о различных местных методах лечения SRUS. Согласно одному сообщению, такие меры обычно дают неблагоприятные результаты, и иногда язва возвращается глубже и крупнее, чем до лечения. [8]
- Введение 100 мг стероида, разведенного в 10 мл воды, в стенку прямой кишки вокруг язвы. [6]
- Аргоноплазменная коагуляция (АПК). В этой процедуре используется высокочастотный монополярный ток, направляемый ионизированным газом аргоном, для коагуляции тканей и язв слизистой оболочки с целью ускорения заживления посредством реэпителизации. [6]
- Склеротерапия : введение в подслизистый слой или ретроректальное пространство 5% фенола, 30% гипертонического раствора или 25% глюкозы и перианальный серкляж . [5]
- Клей-герметик из человеческого фибрина наносится эндоскопически. [5] [8]
- Введение ботулотоксина в наружный анальный сфинктер. [5] [8]
Местное иссечение
[ редактировать ]Сообщалось об иссечении (удалении) язвы и сшивании образовавшегося дефекта с окружающей здоровой слизистой оболочкой. Однако никакой долгосрочной выгоды от этого может и не быть. [8] Язвы в верхней части прямой кишки могут быть доступны для местного иссечения с использованием трансанального минимально инвазивного доступа (TAMIS). [8] Сообщалось также об иссечении с помощью неодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате. [6]
Ректопексия
[ редактировать ]Ректопексия – операция при выпадении прямой кишки. [3] Более новая версия процедуры называется вентральной сетчатой ректопексией, которая также используется при SRUS. [11] Операция может выполняться с передней резекцией (удалением части передней стенки прямой кишки) или без нее. [9] Его можно использовать с сеткой или без нее для укрепления передней стенки прямой кишки. [8] Операция может быть выполнена открытым способом или лапароскопическим абдоминальным доступом. [8] Некоторые авторы утверждают, что ректопексия подходит в весьма избранных случаях. [9] в то время как другие говорят, что это процедура выбора, [7] поскольку оно непосредственно направлено на наиболее вероятную причину. [8] Существует также больше доказательств в пользу использования ректопексии при СРУС по сравнению с другими хирургическими процедурами. [8] Примерно у 55–83% пациентов с СРУС симптомы уменьшаются после ректопексии. [8] и эти выгоды кажутся долгосрочными. [3]
Другие варианты
[ редактировать ]Сообщалось о следующих хирургических процедурах «последнего средства» (которые могут иметь серьезные последствия) в тяжелых, персистирующих или рецидивирующих случаях СРУС:
- Нижняя передняя резекция с колоанальным анастомозом/реконструкцией. [8]
- Фекальное отведение (может быть временной мерой). [1]
Эпидемиология
[ редактировать ]Заболевание встречается относительно редко, но точная распространенность неизвестна. [3] Распространенность оценивается как 1 на 100 000 человек в год. [3] СРУС может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего он встречается у взрослых в возрасте от 30 до 50 лет. [3] Мужчины и женщины страдают почти одинаково. [3] или немного больше у женщин. [1]
Ошибочный диагноз воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) или полипов прямой кишки может скрыть истинную распространенность СРУЗ. [3]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из в ах есть также и аль являюсь а к ап ак с как в В из хорошо топор является Алехандра, AB; Хосе Мария, RT; Энрике, Калифорния (1 января 2019 г.). «18 – Синдром одиночной язвы прямой кишки» . Аноректальные расстройства . Академическая пресса. стр. 227–236. ISBN 978-0-12-815346-8 .
- ^ Перейти обратно: а б Герольд А., Лехур П.А., Мацель К.Е., О'Коннелл П.Р. (2017). Европейское медицинское руководство: колопроктология (второе изд.). Берлин, Германия. ISBN 978-3-662-53210-2 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и Фороотан, М; Дарвиши, М (май 2018 г.). «Синдром одиночной язвы прямой кишки: систематический обзор» . Лекарство . 97 (18): e0565. дои : 10.1097/MD.0000000000010565 . ПМК 6392642 . ПМИД 29718850 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Кари, Ю; Мосли, М. (январь 2020 г.). «Систематический обзор и метаанализ эффективности медицинских методов лечения синдрома одиночной язвы прямой кишки» . Саудовский журнал гастроэнтерологии . 26 (1): 4–12. дои : 10.4103/sjg.SJG_213_19 . ПМК 7045767 . ПМИД 31898642 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из в ах есть также и аль являюсь а к ап ак с как в В из хорошо топор является тот Садеги, А; Биглари, М; Фороотан, М; Адиби, П. (июль 2019 г.). «Синдром одиночной язвы прямой кишки: обзор повествования» . Ближневосточный журнал заболеваний органов пищеварения . 11 (3): 129–134. дои : 10.15171/mejdd.2019.138 . ПМК 6819965 . ПМИД 31687110 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л Гуриу, К; Чамбаз, М; Роперт, А; Буген, Ж; Дефурно, В; Сипроудхис, Л; Брошар, К. (декабрь 2018 г.). «Систематический обзор литературы по синдрому одиночной язвы прямой кишки: существует ли терапевтический консенсус в 2018 году?». Международный журнал колоректальных заболеваний . 33 (12): 1647–1655. дои : 10.1007/s00384-018-3162-z . ПМИД 30206681 . S2CID 52187439 .
- ^ Перейти обратно: а б с Джордж Б., Гай Р., Джонс О., Фогель Дж. (2 мая 2016 г.). Колоректальная хирургия: клиническое лечение и ведение . Чичестер, Западный Суссекс, Великобритания: John Wiley & Sons. ISBN 978-1-118-67478-9 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из в ах есть также и аль являюсь Кукельман Дж; Джонсон ЭК (2019). «Синдром одиночной язвы прямой кишки». Глава в: Клинические алгоритмы в общей хирургии: практическое руководство . Чам: Спрингер. стр. 269–274. ISBN 9783319984971 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Рао, SSC; Тетанко, EP (август 2020 г.). «Аноректальные расстройства: обновление». Журнал клинической гастроэнтерологии . 54 (7): 606–613. дои : 10.1097/MCG.0000000000001348 . ПМИД 32692116 . S2CID 220670975 .
- ^ Кумагай, Х; Ёкояма, К; Сунада, К; Ямагата, Т. (июнь 2021 г.). «Синдром одиночной язвы прямой кишки: вводящий в заблуждение термин». Международная педиатрия . 63 (6): 739–740. дои : 10.1111/пед.14587 . ПМИД 34142735 . S2CID 235463337 .
- ^ Шлахта, CM; Силла, П. (20 февраля 2018 г.). Современные распространенные дилеммы в колоректальной хирургии . Спрингер. ISBN 978-3-319-70117-2 .