✖


Jump to content

Ишемический колит

Ишемический колит
Ишемический колит поперечно-ободочной кишки у женщины 82 лет.
Специальность Гастроэнтерология

Ишемический колит (также называемый ишемический колит ) — это заболевание, при котором воспаление и повреждение толстой кишки возникают в результате недостаточного кровоснабжения ( ишемия ). Ишемический колит, хотя и редко встречается среди населения в целом, чаще встречается у пожилых людей и является наиболее распространенной формой ишемии кишечника . [1] [2] [3] Причинами снижения кровотока могут быть изменения в системном кровообращении (например, низкое кровяное давление ) или местные факторы, такие как сужение кровеносных сосудов или образование тромбов . В большинстве случаев конкретную причину выявить невозможно. [4]

Ишемический колит обычно подозревается на основании клинической картины, физикального обследования и результатов лабораторных исследований; диагноз может быть подтвержден с помощью эндоскопии или с помощью сигмовидной кишки или эндоскопического размещения катетера, спектроскопического в видимом свете (см. Диагностика ). Ишемический колит может охватывать широкий спектр степени тяжести; большинство пациентов получают поддерживающее лечение и полностью выздоравливают, в то время как у меньшинства с очень тяжелой ишемией может развиться сепсис , и они станут критическими, [5] иногда смертельно, заболевает. [6]

Пациентов с легким и среднетяжелым ишемическим колитом обычно лечат внутривенным введением жидкости, анальгезией и покоем кишечника (то есть без еды и воды через рот) до исчезновения симптомов. Пациентам с тяжелой ишемией, у которых развиваются такие осложнения, как сепсис, гангрена кишечника или перфорация кишечника , могут потребоваться более агрессивные вмешательства, такие как хирургическое вмешательство и интенсивная терапия . Большинство пациентов полностью выздоравливают; иногда, после тяжелой ишемии, у пациентов могут развиться долгосрочные осложнения, такие как стриктура. [7] или хронический колит . [8]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Описаны три прогрессирующие фазы ишемического колита: [9] [10]

  • Сначала наступает гиперактивная фаза, первичными симптомами которой являются сильная боль в животе и кровавый стул. Многие пациенты выздоравливают и не продвигаются дальше этой фазы.
  • фаза паралитическая Если ишемия продолжается, может последовать ; На этом этапе боль в животе становится более распространенной, живот становится более чувствительным на ощупь, моторика кишечника снижается, что приводит к вздутию живота, прекращению стула с кровью и отсутствию кишечных шумов при осмотре.
  • Наконец, может развиться фаза шока , когда жидкость начинает просачиваться через поврежденную оболочку толстой кишки. Это может привести к шоку и метаболическому ацидозу с обезвоживанием , низким кровяным давлением , учащенным сердцебиением и спутанностью сознания. Пациенты, переходящие в эту фазу, часто находятся в критическом состоянии и требуют интенсивной терапии .

Симптомы ишемического колита варьируются в зависимости от тяжести ишемии. Наиболее распространенными ранними признаками ишемического колита являются боли в животе (часто левосторонние) с легкими или умеренными ректальными кровотечениями . [11] Чувствительность результатов у 73 пациентов составила: [12]

  • боль в животе (78%)
  • кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (62%)
  • диарея (38%)
  • Лихорадка выше 38 ° C (100,4 ° F ) (34%)

Физический осмотр [12]

  • боль в животе (77%)
  • болезненность живота (21%)

Причины

[ редактировать ]

Ишемический колит часто классифицируют в зависимости от основной причины. Неокклюзионная ишемия развивается из-за пониженного артериального давления или сужения сосудов, питающих толстую кишку; Окклюзионная ишемия указывает на то, что тромб или другая закупорка перекрыли приток крови к толстой кишке. [ нужна ссылка ]

Неокклюзионная ишемия

[ редактировать ]

У гемодинамически нестабильных пациентов (т.е. при шоке) мезентериальная перфузия может быть нарушена. Это состояние обычно протекает бессимптомно и обычно проявляется только в результате системной воспалительной реакции. [ нужна ссылка ]

Окклюзионная ишемия

[ редактировать ]

Чаще всего в результате тромбоэмболии. Обычно эмболия вызывается мерцательной аритмией , пороком клапанов сердца, инфарктом миокарда или кардиомиопатией . [ нужна ссылка ]

Кроме того, ишемический колит является общепризнанным осложнением пластики аневризмы брюшной аорты, когда место отхождения нижней брыжеечной артерии перекрывается аортальным трансплантатом. [13] [14] В обзоре 1991 г., касающемся 2137 пациентов, случайная перевязка нижней брыжеечной артерии была наиболее частой причиной (74%) ишемического колита. [15] Таким образом, пациенты без адекватной коллатерализации подвергаются риску ишемии нисходящей и сигмовидной кишки. Кровавый понос и лейкоцитоз в послеоперационном периоде являются существенными диагностическими показателями ишемического колита. Осложнение можно предотвратить путем тщательного отбора субъектов, которым может потребоваться пересадка нижней брыжеечной артерии (НБА), и дополнения информации о предоперационной процедуре инструментальной оценкой во время хирургического лечения. [16]

Патофизиология

[ редактировать ]

Кровоснабжение толстой кишки

[ редактировать ]
Кровоснабжение толстой кишки. Розовый - кровоснабжает верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и ее ветви: среднюю ободочную, правую ободочную, подвздошно-ободочную артерии. Синий — кровоснабжение нижней брыжеечной артерии (НБА) и ее ветвей: левой ободочной, сигмовидной, верхней прямокишечной артерии. 7 соответствует так называемой точке Кэннона-Бёма (границе между зонами питания СМА и НМА), которая лежит на селезеночном изгибе.

В толстую кишку кровь поступает как из верхней , так и из нижней брыжеечных артерий . Кровоснабжение этих двух основных артерий перекрывается с обильным коллатеральным кровообращением через маргинальную артерию толстой кишки . Однако на границах территории, снабжаемой каждой из этих артерий, есть слабые места или «водораздельные» зоны, такие как селезеночный изгиб и ректосигмовидное соединение. Эти водораздельные области наиболее уязвимы к ишемии при снижении кровотока, поскольку имеют наименьшее количество сосудистых коллатералей. [ нужна ссылка ]

кровь В прямую кишку поступает как из нижней брыжеечной артерии, так и из внутренней подвздошной артерии ; прямая кишка редко поражается ишемией толстой кишки из-за двойного кровоснабжения. [ нужна ссылка ]

Развитие ишемии

[ редактировать ]

В обычных условиях в толстую кишку поступает от 10% до 35% общего сердечного выброса. [17] [18] Если приток крови к толстой кишке упадет более чем примерно на 50%, разовьется ишемия. Артерии, питающие толстую кишку, очень чувствительны к вазоконстрикторам; предположительно, это эволюционная адаптация к отводу крови от кишечника к сердцу и мозгу во время стресса. [19] В результате в периоды низкого кровяного давления артерии, питающие толстую кишку, сильно сжимаются; аналогичный процесс может возникнуть в результате применения сосудосуживающих препаратов, таких как эрготамин , кокаин или вазопрессоры . Эта вазоконстрикция может привести к неокклюзионному ишемическому колиту. [ нужна ссылка ]

Патологические находки

[ редактировать ]

При ишемическом колите наблюдается ряд патологических изменений, соответствующих спектру клинической тяжести. В самой легкой форме кровоизлияния и отек наблюдаются слизистых и подслизистых оболочек, возможно с легким некрозом или изъязвлением . [4] патологическая картина, напоминающая воспалительное заболевание кишечника (т.е. хронические язвы, абсцессы крипт и псевдополипы). При более тяжелой ишемии может наблюдаться [20] В наиболее тяжелых случаях может наблюдаться трансмуральный инфаркт с последующей перфорацией; после выздоровления собственная мышечная оболочка может быть заменена фиброзной тканью, что приводит к стриктуре. [4] После восстановления нормального кровотока реперфузионное повреждение также может способствовать повреждению толстой кишки. [21]

Диагностика

[ редактировать ]

Ишемический колит необходимо дифференцировать от многих других причин боли в животе и ректального кровотечения (например, инфекции , воспалительного заболевания кишечника , дивертикулеза или рака толстой кишки ). Также важно дифференцировать ишемический колит, который часто проходит сам по себе, от более опасного для жизни состояния - острой мезентериальной ишемии тонкой кишки . [ нужна ссылка ]

Существуют устройства, которые проверяют достаточность доставки кислорода в толстую кишку. Первое устройство, одобренное FDA США в 2004 году, использует спектроскопию видимого света для анализа уровня кислорода в капиллярах. Использование во время восстановления аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке падает ниже приемлемого уровня, что позволяет выполнить восстановление в реальном времени. В нескольких исследованиях специфичность составляла 90% или выше для острой ишемии толстой кишки и 83% для хронической мезентериальной ишемии с чувствительностью 71–92%. Однако это устройство необходимо устанавливать с помощью эндоскопии. [22] [23] [24]

Диагностические тесты

[ редактировать ]

Недавно был проведен оптический тест, но он требует эндоскопии (см. Диагностика). Специфических анализов крови на ишемический колит не существует. Чувствительность тестов у 73 пациентов составила: [12]

  • Количество лейкоцитов было более 15 000/мм3 у 20 пациентов (27%).
  • Уровень бикарбоната в сыворотке крови был менее 24 ммоль/л у 26 пациентов (36%)

Обычные рентгеновские снимки часто нормальны или показывают неспецифические результаты. [25] В серии из 73 пациентов обзорная рентгенография брюшной полости (56%) показала колическое вздутие живота у 53% или пневмоперитонеум у 3%. [12]

КТ часто используется для оценки боли в животе и ректального кровотечения и может указывать на диагноз ишемического колита, выявить осложнения или предложить альтернативный диагноз. [26] [27] [28]

Эндоскопическая оценка с помощью колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии является процедурой выбора, если диагноз остается неясным. Ишемический колит имеет характерную эндоскопическую картину; Эндоскопия также может облегчить постановку альтернативных диагнозов, таких как инфекция или воспалительное заболевание кишечника . Биопсию можно взять с помощью эндоскопии, чтобы получить дополнительную информацию. Диагностическим является спектроскопия видимого света, выполняемая с помощью катетеров, введенных через 5-мм канал эндоскопа (см. Диагностика). [ нужна ссылка ]

Уход

[ редактировать ]

За исключением наиболее тяжелых случаев, ишемический колит лечат поддерживающей терапией. внутривенное введение жидкости вводят Для лечения обезвоживания , и пациенту дают отдых кишечнику (то есть ничего не есть и не пить) до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Если возможно, следует оптимизировать функцию сердца и оксигенацию, чтобы улучшить доставку кислорода в ишемизированную кишку. зонд назогастральный можно установить При наличии кишечной непроходимости . [ нужна ссылка ]

Антибиотики иногда назначают в умеренных и тяжелых случаях; данные, подтверждающие эту практику, относятся к 1950-м годам, [29] хотя есть более поздние данные на животных, предполагающие, что антибиотики могут увеличить выживаемость и предотвратить проникновение бактерий через поврежденную оболочку толстой кишки в кровоток. [30] [31] [32] Использование профилактических антибиотиков при ишемическом колите не оценивалось на людях , но многие авторитетные специалисты рекомендуют их использование на основании данных, полученных на животных. [33]

Пациенты, получающие поддерживающее лечение, находятся под тщательным наблюдением. Если у них развиваются ухудшающиеся симптомы и признаки, такие как повышенное количество лейкоцитов , лихорадка , усиление боли в животе или усиление кровотечения, то им может потребоваться хирургическое вмешательство ; обычно это лапаротомия и резекция кишки . [ нужна ссылка ]

Прогноз

[ редактировать ]

Большинство пациентов с ишемическим колитом полностью выздоравливают, хотя прогноз зависит от тяжести ишемии. Пациенты с ранее существовавшим заболеванием периферических сосудов или ишемией восходящей (правой) ободочной кишки могут подвергаться повышенному риску осложнений или смерти. [ нужна ссылка ]

Негангренозный ишемический колит, на который приходится подавляющее большинство случаев, связан с уровнем смертности примерно 6%. [34] Однако у меньшинства пациентов, у которых развивается гангрена, в результате ишемии толстой кишки уровень смертности при хирургическом лечении составляет 50–75%; без хирургического вмешательства смертность составляет почти 100%. [35]

Долгосрочные осложнения

[ редактировать ]

Около 20% пациентов с острым ишемическим колитом может развить долгосрочное осложнение, известное как хронический ишемический колит . [8] Симптомы могут включать рецидивирующие инфекции, кровавый понос, потерю веса и хронические боли в животе. Хронический ишемический колит часто лечат хирургическим удалением хронически пораженной части кишечника. [ нужна ссылка ]

Стриктура толстой кишки – это полоска рубцовой ткани, образующаяся в результате ишемического повреждения и суживающая просвет толстой кишки. Стриктуры часто лечатся наблюдательно; они могут зажить спонтанно в течение 12–24 месяцев. Если непроходимость кишечника , обычным методом лечения является хирургическая резекция. в результате стриктуры развивается [36] хотя эндоскопическая дилатация и стентирование . также применялись [37] [38]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Точную частоту развития ишемического колита трудно оценить, поскольку многие пациенты с легкой ишемией могут не обращаться за медицинской помощью. Ишемический колит является причиной примерно 1 из 2000 госпитализаций и выявляется примерно в 1 из 100 эндоскопий. [4] Мужчины и женщины страдают в равной степени; ишемический колит — заболевание пожилых людей, более 90% случаев приходится на людей старше 60 лет. [4]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Хиггинс П., Дэвис К., Лейн Л. (2004). «Систематический обзор: эпидемиология ишемического колита» (PDF) . Алимент Фармакол Тер . 19 (7): 729–38. дои : 10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x . hdl : 2027.42/74164 . ПМИД   15043513 . S2CID   9575677 .
  2. ^ Брандт Ж.Дж., Боли С.Дж. (2000). «Технический обзор AGA по ишемии кишечника. Американская гастроинтестинальная ассоциация». Гастроэнтерология . 118 (5): 954–68. дои : 10.1016/S0016-5085(00)70183-1 . ПМИД   10784596 .
  3. ^ Американская гастроэнтерологическая ассоциация (2000). «Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: рекомендации по ишемии кишечника» . Гастроэнтерология . 118 (5): 951–3. дои : 10.1016/S0016-5085(00)70182-X . ПМИД   10784595 . http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3069&nbr=2295. Архивировано 27 сентября 2007 г. в Wayback Machine.
  4. ^ Jump up to: а б с д и Фельдман: Желудочно-кишечные заболевания и заболевания печени Слейзенгера и Фордтрана, 7-е изд., 2002 г., Сондерс, стр. 2332.
  5. ^ Медина С., Виласека Дж., Видела С., Фабра Р., Арменгол-Миро Дж., Малагелада Дж. (2004). «Исход пациентов с ишемическим колитом: обзор пятидесяти трех случаев». Дис Колон Ректум . 47 (2): 180–4. дои : 10.1007/s10350-003-0033-6 . ПМИД   15043287 . S2CID   24204840 .
  6. ^ «Брайтонский марафонец умер от кишечной недостаточности» . Газета «Гардиан» . Ассоциация прессы. 28 августа 2013 года . Проверено 29 августа 2013 г.
  7. ^ Сими М., Пьетролетти Р., Наварра Л., Леарди С. (1995). «Сстриктура кишечника из-за ишемического колита: сообщение о трех случаях, требующих хирургического вмешательства. Расширение пищевода». Гепатогастроэнтерология . 42 (3): 279–81. ПМИД   7590579 .
  8. ^ Jump up to: а б Каппелл М (1998). «Кишечная (мезентериальная) васкулопатия. II. Ишемический колит и хроническая мезентериальная ишемия». Гастроэнтерол Clin North Am . 27 (4): 827–60, vi. дои : 10.1016/S0889-8553(05)70034-0 . ПМИД   9890115 .
  9. ^ Боли С.Дж., Брандт Л.Дж., Вейт Ф.Дж. (апрель 1978 г.). «Ишемические заболевания кишечника». Курр Пробл Сург . 15 (4): 1–85. дои : 10.1016/S0011-3840(78)80018-5 . ПМИД   365467 .
  10. ^ Хантер Дж., Гернси Дж. (1988). «Мезентериальная ишемия». Мед Клин Норт Ам . 72 (5): 1091–115. дои : 10.1016/S0025-7125(16)30731-3 . ПМИД   3045452 .
  11. ^ Гринвальд Д., Брандт Л., Рейнус Дж. (2001). «Ишемическая болезнь кишечника у пожилых». Гастроэнтерол Clin North Am . 30 (2): 445–73. дои : 10.1016/S0889-8553(05)70190-4 . ПМИД   11432300 .
  12. ^ Jump up to: а б с д Хьюгиер М., Барьер А., Боэль П.Ю., Хури С., Лакейн Ф. (2006). «Ишемический колит». Являюсь. Дж. Сург . 192 (5): 679–84. дои : 10.1016/j.amjsurg.2005.09.018 . ПМИД   17071206 .
  13. ^ Веллинг Р.Э., Редершеймер Л.Р., Арбо Дж.Дж., Крэнли Дж.Дж. (декабрь 1985 г.). «Ишемический колит после восстановления разорвавшейся аневризмы брюшной аорты». Архив хирургии . 120 (12): 1368–70. doi : 10.1001/archsurg.1985.01390360034008 . ПМИД   4062543 .
  14. ^ Кайзер М.М., Венк Х., Сассен Р., Мюллер Г., Брух Х.П. (апрель 1996 г.). «[Ишемический колит после сосудистой хирургической реконструкции аневризмы брюшной аорты]». Дер Хирург (на немецком языке). 67 (4): 380–6. ПМИД   8646925 .
  15. ^ Брюстер, округ Колумбия, Франклин Д.П., Камбрия Р.П., Дарлинг Р.К., Монкюр АС, Ламураглиа ГМ, Стоун В.М., Эбботт В.М. (апрель 1991 г.). «Кишечная ишемия, осложняющая операцию на брюшной аорте». Операция . 109 (4): 447–54. ПМИД   1844392 .
  16. ^ Панье Суффа Л, Тридико Ф, Ребекки Ф, Бьянко А, Монтиконе С, Ланца С, Калелло Дж, Контесса Л, Джакконе С, Панье Суффа П (февраль 2003 г.). «[Профилактика ишемического колита после реконструкции аорты: личный опыт роли трансмуральной оксиметрии в решении о реимплантации нижней брыжеечной артерии]». Минерва Хирургика (на итальянском языке). 58 (1): 71–6. ПМИД   12692499 .
  17. ^ Хасибедер, В. (октябрь 2010 г.). «Желудочно-кишечная микроциркуляция: все еще загадка?» . Бр Джей Анест . 105 (4): 393–6. дои : 10.1093/bja/aeq236 . ПМИД   20837720 .
  18. ^ UpToDate, Ишемия толстой кишки , по состоянию на 2 сентября 2006 г.
  19. ^ Розенблюм Дж., Бойл С., Шварц Л. (1997). «Брыжеечное кровообращение. Анатомия и физиология». Сург Клин Норт Ам . 77 (2): 289–306. дои : 10.1016/S0039-6109(05)70549-1 . ПМИД   9146713 .
  20. ^ Брандт Л., Боли С., Голдберг Л., Мицудо С., Берман А. (сентябрь 1981 г.). «Колит у пожилых людей. Переоценка». Являюсь. Дж. Гастроэнтерол . 76 (3): 239–45. ПМИД   7315820 .
  21. ^ Грейнджер Д., Рутили Дж., МакКорд Дж. (1981). «Супероксидные радикалы при ишемии кишечника у кошек» . Гастроэнтерология . 81 (1): 22–9. дои : 10.1016/0016-5085(81)90648-X . ПМИД   6263743 .
  22. ^ Ли Э.С., Басс А., Арко Ф.Р. и др. (2006). «Интраоперационное насыщение кислородом слизистой оболочки толстой кишки во время операции на аорте». Журнал хирургических исследований . 136 (1): 19–24. дои : 10.1016/j.jss.2006.05.014 . ПМИД   16978651 .
  23. ^ Фридланд С., Бенарон Д., Куган С. и др. (2007). «Диагностика хронической мезентериальной ишемии методом спектроскопии видимого света при эндоскопии». Гастроинтест Эндоск . 65 (2): 294–300. дои : 10.1016/j.gie.2006.05.007 . ПМИД   17137857 .
  24. ^ Ли Э.С., Певек В.К., Линк Д.П. и др. (2008). «Использование T-Stat для прогнозирования ишемии толстой кишки во время и после эндоваскулярного восстановления аневризмы» . Дж Васк Сург . 47 (3): 632–634. дои : 10.1016/j.jvs.2007.09.037 . ПМК   2707776 . ПМИД   18295116 .
  25. ^ Смеруд М., Джонсон С., Стивенс Д. (1990). «Диагностика инфаркта кишечника: сравнение обзорных снимков и компьютерной томографии в 23 случаях» . AJR Am J Рентгенол . 154 (1): 99–103. дои : 10.2214/ajr.154.1.2104734 . ПМИД   2104734 .
  26. ^ Альперн М., Глейзер Г., Фрэнсис I (1988). «Ишемия или инфаркт кишечника: результаты КТ». Радиология . 166 (1 Пт 1): 149–52. дои : 10.1148/radiology.166.1.3336673 . ПМИД   3336673 .
  27. ^ Бальтазар Э., Йен Б., Гордон Р. (1999). «Ишемический колит: КТ-оценка 54 случаев». Радиология . 211 (2): 381–8. doi : 10.1148/radiology.211.2.r99ma28381 . ПМИД   10228517 .
  28. ^ Таурель П., Деневиль М., Прадель Дж., Режан Д., Брюэль Дж. (1996). «Острая мезентериальная ишемия: диагностика с помощью КТ с контрастированием». Радиология . 199 (3): 632–6. дои : 10.1148/radiology.199.3.8637978 . ПМИД   8637978 .
  29. ^ Путь Э.Дж., МакКлюр Дж.Н. (февраль 1950 г.). «Кишечная непроходимость; защитное действие сульфасуксидина и сульфаталидина на подвздошную кишку после повреждения сосудов» . Энн. Сург . 131 (2): 159–70, ил. дои : 10.1097/00000658-195002000-00003 . ПМК   1616406 . ПМИД   15402790 .
  30. ^ Плонка А., Шентаг Дж., Мессингер С., Адельман М., Фрэнсис К., Уильямс Дж. (1989). «Влияние энтерального и внутривенного противомикробного лечения на выживаемость после ишемии кишечника у крыс». J Surg Res . 46 (3): 216–20. дои : 10.1016/0022-4804(89)90059-0 . ПМИД   2921861 . S2CID   28220399 .
  31. ^ Беннион Р., Уилсон С., Уильямс Р. (1984). «Ранняя портальная анаэробная бактериемия при мезентериальной ишемии». Арх Сург . 119 (2): 151–5. doi : 10.1001/archsurg.1984.01390140017003 . ПМИД   6696611 .
  32. ^ Редан Дж., Раш Б., Лиш Т., Смит С., Мачиедо Г. (1990). «Распределение кишечных бактерий в органах, вызванное манипуляциями с кишечником или ишемией». Я Джей Сург . 159 (1): 85–9, обсуждение 89–90. дои : 10.1016/S0002-9610(05)80611-7 . ПМИД   2403765 ​​.
  33. ^ Фельдман (2002). Желудочно-кишечные заболевания и заболевания печени Слейзенгера и Фордтрана (7-е изд.). Сондерс. п. 2334.
  34. ^ Лонго В., Баллантайн Г., Гасберг Р. (1992). «Ишемический колит: закономерности и прогноз». Дис Колон Ректум . 35 (8): 726–30. дои : 10.1007/BF02050319 . ПМИД   1643995 . S2CID   28291433 .
  35. ^ Пэриш К., Чепмен В., Уильямс Л. (1991). «Ишемический колит. Постоянно меняющийся спектр?». Я Сург . 57 (2): 118–21. ПМИД   1992867 .
  36. ^ Сими М., Пьетролетти Р., Наварра Л., Леарди С. (1995). «Сстриктура кишечника из-за ишемического колита: отчет о трех случаях, требующих хирургического вмешательства». Гепатогастроэнтерология . 42 (3): 279–81. ПМИД   7590579 .
  37. ^ Оз М., Форд К. (1990). «Эндоскопические альтернативы в лечении стриктур толстой кишки». Операция . 108 (3): 513–9. ПМИД   2396196 .
  38. ^ Профили С., Бифулко В., Мелони Г., Демелас Л., Ниолу П., Манцони М. (1996). «[Случай ишемического стеноза сигмовидной кишки, леченного саморасширяющимся металлическим протезом без покрытия]» . Радиол Мед (Турин) . 91 (5): 665–7. ПМИД   8693144 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ischemic_colitis&oldid=1235213831"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: b50efe8e885520e4736988ecbd84acba__1721271780
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/b5/ba/b50efe8e885520e4736988ecbd84acba.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Ischemic colitis - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)