Запирательная грыжа
| Запирательная грыжа | |
|---|---|
 | |
| КТ брюшной полости, показывающая запирательную грыжу. [1] | |
| Специальность | Общая хирургия Грыжа |
| Симптомы | непроходимость кишечника |
| Обычное начало | стремительный |
| Факторы риска | повторнородящие, недостаточный вес, старость, женщины |
| Метод диагностики | Симптом Хошипа-Ромберга, КТ брюшной полости, симптом Ханнингтона-Киффа |
| Дифференциальный диагноз | рак толстой кишки, тонкокишечная непроходимость, грыжа тонкой кишки |
| Уход | хирургия, лапароскопическая герниопластика |
| Частота | Редко (0,07-1% всех грыж) |
Запирательная грыжа — редкий вид грыж , составляет 0,07–1% всех грыж. [2] тазового дна , при котором содержимое таза или брюшной полости выступает через запирательное отверстие . Запирательное отверстие образовано ветвями седалищной (нижней и задней бедренной кости), а также лобковой кости. Канал обычно имеет длину 2–3 сантиметра и ширину 1 сантиметр, что создает пространство для мешочков предбрюшинного жира .
Этиология
[ редактировать ]Из-за различий в ширине и наклоне женского таза и большего диаметра женского запирательного отверстия по сравнению с мужской анатомией, [3] эта грыжа чаще встречается у лиц, которым при рождении была назначена женщина, особенно у повторнородящих и пожилых женщин, у которых наблюдается серьезный дефицит веса для их возраста и роста. [2] [4] Было показано, что запирательное отверстие у женщин имеет треугольное отверстие, а у мужчин оно более овальное. Также было показано, что роды вызывают множественные структурные изменения в мышцах, тем самым увеличивая риск образования грыж при многоплодных родах. [4] Люди с худощавым телосложением также более склонны к развитию запирательной грыжи из-за меньшего количества жировой и лимфатической ткани, окружающей запирательный канал. [2] Нервы и кровеносные сосуды, проходящие через запирательный канал, покрыты и защищены жировой тканью . Когда человек испытывает значительную потерю веса из-за недоедания или хронического заболевания, эта защитная жировая ткань теряется, позволяя содержимому таза и брюшной полости смещаться, что увеличивает риск возникновения запирательной грыжи. Другие факторы, которые могут увеличить риск развития запирательной грыжи, включают состояния, повышающие давление в брюшной полости. Примерами таких состояний являются: запор , многоплодие , асцит и хроническая болезнь легких (ХОБЛ). [1]
Диагностика
[ редактировать ]Диагноз часто ставится во время лапароскопической ревизии органов малого таза после того, как человек поступает в больницу с признаками и симптомами, соответствующими кишечной непроходимости . Лапароскопическая ревизия органов малого таза — малоинвазивная процедура, позволяющая хирургу визуально осмотреть содержимое брюшной полости, не делая большого разреза. [5] Симптом Хошипа-Ромберга указывает на запирательную грыжу: примерно у 56,2% (из 146 пациентов в систематическом обзоре) людей наблюдаются эти признаки. [2] Эти признаки ухудшаются при разгибании бедра, медиальной ротации и отведении . [6] Она описывается как острая, колющая боль в медиальной части бедра/запирательного нерва, распространяющаяся до колена и вызванная грыжей, сдавливающей запирательный нерв . Симптом Ханнингтона-Киффа также может указывать на запирательную грыжу, при которой рефлекс приводящей мышцы проверяют молоточком, одновременно оказывая давление на запирательный нерв. [7] Однако из-за редкой формы запирательные грыжи трудно диагностировать из-за множества других возможностей, неспецифических болевых симптомов, а также минимальных внешних признаков/симптомов, которые можно увидеть без визуализации. В настоящее время золотым стандартом диагностики запирательной грыжи является компьютерная томография брюшной полости (КТ), которая использовалась для диагностики 84,2% пациентов в недавнем систематическом обзоре запирательных грыж. [2]
Из-за редкости запирательной грыжи перед постановкой диагноза запирательной грыжи можно рассмотреть и исключить множество других заболеваний. Кишечная непроходимость является наиболее распространенным заболеванием, которое медицинские бригады могут подозревать у человека, наряду с непроходимостью тонкой кишки, раком толстой кишки и грыжей тонкой кишки. [8]
Прогноз
[ редактировать ]Из-за редкой природы запирательной грыжи причины грыжи широко не изучены, и поэтому ее невозможно предотвратить.
Трудность распознавания и диагностики запирательных грыж часто приводит к задержке лечения. Поскольку хирургическое лечение в большинстве случаев запаздывает, запирательная грыжа потенциально имеет самый высокий уровень смертности среди грыж брюшной стенки. [9] Исследования показали, что при отсутствии лечения уровень смертности может колебаться в пределах 50-70%. [10]
Когда у человека с повышенным риском возникновения запирательной грыжи возникает непроходимость кишечника, необходимо учитывать наличие запирательной грыжи. Старение и недостаточное питание являются частыми факторами, которые могут способствовать возникновению запирательных грыж. [11] Брюшинный жир и лимфатическая ткань, которые действуют как защитный слой над запирательным каналом, со временем истончаются, что приводит к увеличению пространства между нервами и сосудами, создавая пространство для возникновения грыжи. Кроме того, состояния, повышающие внутрибрюшное давление, могут привести к расслаблению брюшины. [12] Запирательные грыжи чаще возникают на правой стороне, чем на левой, поскольку сигмовидная кишка физически блокирует левое запирательное отверстие, предотвращая образование грыжи.
Формирование запирательной грыжи происходит в три этапа: предгерниальный этап , этап развития и третий этап. [13] В прегерниальной стадии предбрюшинная жировая клетчатка проникает в отверстие запирательного канала. На этапе развития изменения от предгрыжевой стадии прогрессируют до грыжевого мешка. Грыжевой мешок может содержать аппендикс, маточную трубу, сальник, тонкую или толстую кишку. Третья стадия формирования запирательной грыжи часто характеризуется клиническими симптомами вследствие попадания органа в запирательный канал. [14] Дальнейшее развитие грыжевого мешка потенциально может оказать давление на запирательный нерв и потенциально повредить его. Распространенным осложнением из-за задержки лечения является удушение. [15]
Диагностика запирательной грыжи часто происходит на третьей стадии странгуляции, когда неотложное хирургическое вмешательство является основным методом лечения для предотвращения смертности. [15]
Уход
[ редактировать ]Учитывая высокую вероятность ущемления кишечника при запирательной грыже, лечение будет заключаться в хирургическом вмешательстве. Ввиду специфического анатомического расположения запирательной грыжи операция классифицируется как экстренная. [15]
Лапароскопический подход
[ редактировать ]Лапароскопическая герниопластика — это минимально инвазивный метод, который позволяет хорошо визуализировать грыжу и потенциально одновременно лечить другие аномалии брюшной полости. [16] В большинстве опубликованных описаний случаев использовался трансабдоминальный предбрюшинный (ТАПП) подход. Этот метод позволяет хирургу проверить грыжу изнутри, чтобы увидеть, не защемлен ли какой-либо участок кишки. По клиническому заключению хирурга резекция кишки может быть выполнена лапароскопически или путем перехода к открытой операции. [15]
Лапароскопический метод, в частности пластика TAPP, сначала предполагает создание пневмоперитонеума . Обычно это делается с использованием открытой техники Хассена. Затем порты стратегически располагаются примерно в 5 см от центральной линии, чуть ниже пупка. Позиционирование имеет решающее значение, особенно при оценке противоположной стороны во время диагностики односторонней запирательной грыжи. Это связано с тем, что в таких случаях существует вероятность того, что одновременные грыжи могут быть не замечены. [8]
Как только грыжевой мешок становится видимым, его осторожно помещают обратно, при необходимости тщательно рассекая. Содержимое грыжи, особенно часть кишечника, будет исследовано. В случаях, когда присутствует участок кишки, может потребоваться хирургическое удаление в соответствии со стандартными хирургическими процедурами. Иногда дополнительный грыжевой мешок оставляют как есть, чтобы избежать чрезмерного рассечения. [15]
Открытый подход
[ редактировать ]Открытая хирургическая процедура при ущемленной грыже включает нижнесрединную лапаротомию. Через этот разрез обнаруживается грыжа, и хирург осматривает ее внутреннее содержимое. Принимаются решения о возможном удалении и наложении анастомоза. После этого грыжевое отверстие фиксируют либо прямым швом, либо установкой сетки. [17] Хотя существуют альтернативные методы, такие как позадилонный и паховый методы, их лучше всего выполнять хирургам, хорошо разбирающимся в этих конкретных процедурах. Нижне-центральный разрез брюшной полости остается распространенным выбором из-за его широкой распространенности и снижения риска осложнений. [18]
Ремонт сетки
[ редактировать ]Ближе к концу процесса можно установить сетку для укрепления отремонтированного участка. Использование синтетической сетки для усиления ремонта стало более распространенным, особенно при повторяющихся или более крупных дефектах. Это предполагает выполнение разреза на передней стороне желудка с помощью электрохирургического инструмента. Этот разрез осторожно углубляется, чтобы позволить хирургу аккуратно отделить слизистую оболочку брюшной полости от подлежащей жировой ткани. Когда места будет достаточно, будет размещена сетка. Наконец, последний шаг — вернуть слизистую брюшной полости на место. Сетка распределяет напряжение по отремонтированной области и предназначена как для герметизации, так и для укрепления этой области, чтобы предотвратить образование грыж в будущем. [15] Большинство грыж, включая запирательные, имеют высокую частоту рецидивов. После клинического вмешательства восстановление с использованием сетки и без сетки — два наиболее распространенных способа завершения процедуры. В недавнем метаанализе и систематическом обзоре 1760 исследований, касающихся запирательных грыж, было обнаружено, что частота рецидивов при пластике сеткой имела вероятность рецидива 31%, что демонстрирует статистическую значимость с 95% доверительным интервалом. Тем не менее, показатели смертности с использованием сетчатых и безсеточных пластиков показали незначительную вероятность смертности в 64% при сравнении в 11 исследованиях и случаях. [19]
Послеоперационный уход
[ редактировать ]Путь к выздоровлению после хирургической коррекции запирательной грыжи может варьироваться от человека к человеку в зависимости от тяжести грыжи, любых других одновременных процедур, выполняемых во время операции, и индивидуальных больничных протоколов. Несмотря на то, что существует множество различных подходов к лечению, многие больницы будут следовать рекомендациям своего учреждения по неотложной пластике грыжи. [15] Послеоперационный уход за запирательной грыжей может также включать протоколы, помогающие восстановить резекцию кишечника, поскольку эта процедура может выполняться в процессе лечения грыжи, но не всегда необходима. Общие послеоперационные подходы включают отдых кишечника, обезболивание и уход за раной.
Отдых кишечника — это термин, который врачи часто используют для описания периода, который включает в себя употребление нетвердой пищи, чтобы дать пищеварительному тракту возможность отдохнуть и восстановиться. Людей, находящихся на отдыхе в кишечнике, могут попросить пить только прозрачные жидкости или полностью отказаться от еды и питья. В последнем случае питание будет обеспечиваться через внутривенный катетер, часто называемый внутривенным.
Управление болью является важным аспектом, который следует учитывать, чтобы помочь человеку, который только что перенес операцию по пластике грыжи. Снижение уровня боли стимулирует движение, что может помочь ускорить процесс заживления. Степень боли, которую может чувствовать человек, зависит от объема операции. Не существует официального руководства, принятого во всех больницах, о том, как подходить к обезболиванию у людей, выздоравливающих после герниопластики, однако поиск различных больничных протоколов показывает, что безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен (широко известный как Адвил или Мотрин ) и ацетаминофен ( Тайленол ). Обычно рекомендуются [20] [21] При необходимости медицинская бригада также может назначить более сильные обезболивающие. Помимо лекарств, уменьшить боль может применение льда или тепла.
Уход за ранами — еще одна тема, которая варьируется в зависимости от ситуации. Конкретные инструкции по уходу за раной следует обсудить с врачом во время послеоперационного визита.
Из-за своей редкости не существует универсального протокола относительно сроков последующих посещений по поводу пластики запирательной грыжи. Когда человек придет на повторный прием, будет зависеть от клинического опыта его хирургической бригады. Часто людей просят вернуться через 2 и 6 недель после операции, чтобы медицинская бригада могла отслеживать ход заживления и помочь устранить любую боль или проблемы с комфортом.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Ли З, Гу С, Вэй М, Юань X, Ван Цз (март 2021 г.). «Диагностика и лечение запирательной грыжи: ретроспективный анализ 86 клинических случаев в одном учреждении» . БМК Хирургия . 21 (1): 124. дои : 10.1186/s12893-021-01125-2 . ПМК 7941974 . ПМИД 33750366 .
- ^ Jump up to: а б с д и Шизас Д., Апостолу К., Хасемаки Н., Канавидис П., Цапралис Д., Гармпис Н. и др. (февраль 2021 г.). «Запирательные грыжи: систематический обзор литературы». Грыжа . 25 (1): 193–204. дои : 10.1007/s10029-020-02282-8 . ПМИД 32772276 . S2CID 221070627 .
- ^ Лосанофф Дж. Э., Ричман Б. В., Джонс Дж. В. (май 2002 г.). «Запирательная грыжа». Журнал Американского колледжа хирургов . 194 (5): 657–663. дои : 10.1016/S1072-7515(02)01137-7 . ПМИД 12022607 .
- ^ Jump up to: а б Дхитал Б., Гул-Э-Нур Ф., Даунинг К.Т., Хирш С., Бутис Г.С. (июль 2016 г.). «Динамические и структурные изменения коллагена репродуктивного тракта, вызванные беременностью» . Биофизический журнал . 111 (1): 57–68. Бибкод : 2016BpJ...111...57D . дои : 10.1016/j.bpj.2016.05.049 . ПМЦ 4944529 . ПМИД 27410734 .
- ^ Читрамбалам Т.Г., Кристофер П.Дж., Сундарадж Дж., Сельвамутукумаран С. (сентябрь 2020 г.). «Диагностические трудности при запирательной грыже: описание редкого случая и обзор литературы» . Отчеты о случаях BMJ . 13 (9): e235644. дои : 10.1136/bcr-2020-235644 . ПМЦ 7493113 . ПМИД 32933908 . S2CID 221745984 .
- ^ Ямашита К., Хаяси Дж., Цунода Т. (июнь 2004 г.). «Знак Хошипа-Ромберга, вызванный запирательной гранулемой». Американский журнал хирургии . 187 (6): 775–776. дои : 10.1016/j.amjsurg.2003.10.020 . ПМИД 15191874 .
- ^ Ханнингтон-Кифф JG (январь 1980 г.). «Отсутствие приводящего рефлекса бедра при запирательной грыже». Ланцет . 1 (8161): 180. дои : 10.1016/s0140-6736(80)90664-9 . ПМИД 6101635 . S2CID 3256825 .
- ^ Jump up to: а б Накаяма Т., Кобаяши С., Сираиси К., Нисиуми Т., Мори С., Исобе К., Фурута Ю. (сентябрь 2002 г.). «Диагностика и лечение запирательной грыжи» . Медицинский журнал Кейо . 51 (3): 129–132. дои : 10.2302/kjm.51,129 . ПМИД 12371643 . S2CID 23526333 .
- ^ Мнари В., Хмида Б., Маатук М., Зриг А., Голли М. (2019). «Ущемленная запирательная грыжа: описание случая с обзором литературы» . Панафриканский медицинский журнал . 32 : 144. дои : 10.11604/pamj.2019.32.144.14846 . ПМК 6607289 . ПМИД 31303916 .
- ^ Ризк Т.А., Дешмух Н. (июнь 1990 г.). «Запирательная грыжа: трудный диагноз». Южный медицинский журнал . 83 (6): 709–712. дои : 10.1097/00007611-199006000-00031 . ПМИД 2192470 .
- ^ Пак Джей (август 2020 г.). «Запирательная грыжа: клинический анализ 11 пациентов и обзор литературы» . Лекарство . 99 (34): е21701. дои : 10.1097/MD.0000000000021701 . ПМЦ 7447413 . PMID 32846788 .
- ^ Цай Икс, Сонг Икс, Цай Икс (2012). «Странгуляционная кишечная непроходимость, вторичная по отношению к типичной запирательной грыже: описание случая с обзором литературы» . Международный журнал медицинских наук . 9 (3): 213–215. дои : 10.7150/ijms.3894 . ПМК 3298012 . ПМИД 22408570 .
- ^ Скандалакис Л.Дж., Андрулакис Дж., Колборн Г.Л., Скандалакис Дж.Э. (февраль 2000 г.). «Запирательная грыжа. Эмбриология, анатомия и хирургическое применение». Хирургические клиники Северной Америки . 80 (1): 71–84. дои : 10.1016/s0039-6109(05)70398-4 . ПМИД 10685145 .
- ^ Петри А., Таббс Р.С., Матуш П., Шаффер К., Лукас М. (июль 2011 г.). «Запирательная грыжа: анатомия, эмбриология, диагностика и лечение». Клиническая анатомия . 24 (5): 562–569. дои : 10.1002/ca.21097 . ПМИД 21322061 . S2CID 205536085 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г Махендран Б., Лопес П.П. (2023). «Запирательная грыжа» . СтатПерлс . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД 32119416 . Проверено 27 июля 2023 г.
- ^ Ёкояма Ю., Ямагути А., Исогай М., Хори А., Канеока Ю. (февраль 1999 г.). «Тридцать шесть случаев запирательной грыжи: влияет ли компьютерная томография на послеоперационный исход?». Всемирный журнал хирургии . 23 (2): 214–6, обсуждение 217. doi : 10.1007/pl00013176 . ПМИД 9880435 . S2CID 25813779 .
- ^ Сзе Ли С, Кеннет Кхер Ти В (январь 2012 г.). «Два разных хирургических доступа к ущемленным запирательным грыжам» . Малазийский журнал медицинских наук . 19 (1): 69–72. ПМЦ 3436498 . ПМИД 22977378 .
- ^ Петри А., Таббс Р.С., Матуш П., Шаффер К., Лукас М. (июль 2011 г.). «Запирательная грыжа: анатомия, эмбриология, диагностика и лечение». Клиническая анатомия . 24 (5): 562–569. дои : 10.1002/ca.21097 . ПМИД 21322061 . S2CID 205536085 .
- ^ Бурла М.М., Гомес С.П., Кальви И., Оливейра Э.С., Хора Д.А., Мао Р.Д. и др. (август 2023 г.). «Лечение и исходы запирательных грыж: систематический обзор и метаанализ». Грыжа . 27 (4): 795–806. дои : 10.1007/s10029-023-02808-w . ПМИД 37270718 . S2CID 259064845 .
- ^ «Послеоперационная боль при грыже | Информация об облегчении боли в животе после операции по поводу грыжи» . Университетские больницы . Проверено 30 июля 2023 г.
- ^ «Послеоперационные инструкции: грыжи» . Университет здравоохранения Северной Каролины . 29 июля 2023 г. . Проверено 29 июля 2023 г.