✖


Jump to content

Некротический энтероколит

Некротический энтероколит
Специальность Педиатрия , гастроэнтерология , неонатология
Симптомы Плохое питание, вздутие живота, снижение активности, рвота желчью . [1]
Осложнения Синдром короткой кишки , стриктуры кишечника , задержка развития. [2]
Причины Неясно [1]
Факторы риска Преждевременные роды , врожденный порок сердца , родовая асфиксия , заменное переливание крови , длительный излитие околоплодных вод [1]
Дифференциальный диагноз Сепсис , анальная трещина , инфекционный энтероколит , болезнь Гиршпрунга. [2] [3]
Профилактика Грудное молоко , пробиотики . [2]
Уход Остальное кишечника , назогастральный зонд , антибиотики , хирургия [2]
Прогноз Риск смерти 25% [1]

Некротический энтероколит ( НЭК ) — это разрушительное кишечное заболевание, поражающее недоношенных детей или детей с очень низкой массой тела при рождении. [4] [1] Симптомы могут включать плохое питание , вздутие живота , снижение активности, кровь в стуле , рвоту желчью даже , полиорганную недостаточность и смерть . [1] [2]

Точная причина неясна. [1] Однако было выявлено несколько факторов риска. Постоянно описываемые факторы риска включают искусственное вскармливание , дисбиоз кишечника , низкий вес при рождении и недоношенность . [5] Материнские факторы, такие как хориоамнионит , злоупотребление кокаином , задержка внутриутробного развития , внутрипеченочный холестаз во время беременности , повышенный индекс массы тела , отсутствие пренатальных стероидов, способ родоразрешения, отслойка плаценты , преэклампсия и курение , не были последовательно связаны с развитием НЭК. [6] [7] [8] [9] [10] Другие потенциально возможные факторы риска включают врожденный порок сердца , асфиксию при рождении , обменное переливание крови и предродовое излитие плодных оболочек . [1] Считается, что основной механизм включает сочетание плохого кровотока и инфекции кишечника. [2] Диагноз ставится на основании симптомов и подтверждается медицинской визуализацией . [1]

Профилактика включает употребление грудного молока и пробиотиков . [2] Лечение включает в себя покой кишечника , использование орогастрального зонда , внутривенное введение жидкости и внутривенное введение антибиотиков . [2] Операция необходима тем, у кого имеется свободный воздух в брюшной полости . [2] ряд других вспомогательных мер. Также может потребоваться [2] Осложнения могут включать синдром короткой кишки , стриктуры кишечника или задержку развития . [2]

Около 7% из тех, кто родился преждевременно, заболевают НЭК; однако вероятность развития этого заболевания у младенца напрямую связана с отделением интенсивной терапии, в котором он находится. [11] [12] [13] [4] [2] Начало заболевания обычно приходится на первые четыре недели жизни. [2] Среди заболевших около 25% умирают. [1] Представители обоих полов страдают с одинаковой частотой. [14] Впервые это состояние было описано между 1888 и 1891 годами. [14]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Это состояние обычно наблюдается у недоношенных детей, и время его начала обычно обратно пропорционально гестационному возрасту ребенка при рождении (т. е. чем раньше рождается ребенок, тем позже обычно наблюдаются признаки НЭК). [15]

Первоначальные симптомы включают непереносимость пищи и задержку в развитии , увеличение количества остатков в желудке, вздутие живота и кровавый стул . Симптомы могут быстро прогрессировать до изменения цвета брюшной полости с перфорацией кишечника и перитонитом , а также системной гипотензии, требующей интенсивной медицинской помощи . [16]

Причина

[ редактировать ]

Точная причина неясна. [1] Было задействовано несколько факторов риска: [17]

Материнские факторы

[ редактировать ]
  • Препараты, подавляющие кислотность
  • Хориоамнионит
  • Злоупотребление кокаином
  • внутриутробного роста Ограничение
  • Увеличение индекса массы тела
  • Внутрипеченочный холестаз при беременности
  • Недостаток пренатальных стероидов
  • Способ доставки
  • Отслойка плаценты
  • Преэклампсия
  • Курение

Основные факторы риска

[ редактировать ]
  • Низкий вес при рождении
  • Недоношенность
  • Комбикормовая смесь (на основе крупного рогатого скота)
  • Дисбиоз кишечника

Другие факторы риска

[ редактировать ]
  • Острая гипоксия
  • Воздействие антибиотиков
  • Переливание крови
  • Сердечные аномалии
  • Неонатальная анемия
  • Плохая перфузия кишечника
  • Длительное применение индометацина для закрытия открытого артериального протока

Диагностика

[ редактировать ]
Рентгенограмма ребенка с некротизирующим энтероколитом

Диагноз обычно подозревают на основании клинических данных, но часто требуется помощь диагностической визуализации, чаще всего рентгенографии , которая может показать кишечник, а также участки с мертвыми тканями или перфорацией кишечника. [18] Специфические рентгенологические признаки НЭК связаны с конкретными стадиями заболевания по Беллу: [19]

Ультрасонография оказалась полезной, поскольку она может обнаружить признаки и осложнения НЭК до того, как они станут очевидными на рентгенограммах, особенно в случаях, когда наблюдается недостаточность газов в кишечнике, отсутствие газов в брюшной полости или сторожевая петля. [21] Диагноз в конечном итоге ставится у 5–10% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (<1500 г). [22]

  • Пищеварительный тракт ребенка с некрозом кишечника, кишечным пневматозом и местом перфорации (стрелка) (вскрытие)
    Пищеварительный тракт ребенка с некрозом кишечника, кишечным пневматозом и местом перфорации (стрелка) (вскрытие)
  • Крупный план кишечника младенца, показывающий некроз и пневматоз кишечника (вскрытие).
    Крупный план кишечника младенца, показывающий некроз и пневматоз кишечника (вскрытие).

Диагностика НЭК у недоношенных детей более сложна из-за неясности симптомов и рентгенологических признаков. Самый недоношенный ребенок подвергается наибольшему риску развития НЭК. [23]

Профилактика

[ редактировать ]

Профилактика включает употребление грудного молока и пробиотиков. [2] Политика Американской академии педиатрии в 2012 году рекомендовала кормить недоношенных детей грудным молоком , обнаруживая «значительные краткосрочные и долгосрочные положительные эффекты», включая снижение уровня НЭК от половины до трех четвертей. [24]

Кормление грудным молоком небольшими порциями перорально, начиная как можно скорее, в то время как ребенок в основном питается внутривенно, подготавливает незрелый кишечник к созреванию и подготовке к более интенсивному потреблению через рот. [25] Грудное молоко из банка молока или донорское можно использовать, если материнское молоко недоступно. Клетки слизистой оболочки кишечника не получают достаточного питания за счет артериального кровоснабжения, чтобы оставаться здоровыми, особенно у глубоко недоношенных детей, у которых кровоснабжение ограничено из-за незрелого развития капилляров, поэтому необходимы питательные вещества из просвета кишечника. [ нужна ссылка ]

Чтобы понять влияние грудного молока, эксперты отметили, что коровье и грудное молоко различаются по иммуноглобулярному и гликановому составу. [26] [27] Из-за относительной простоты производства олигосахариды женского молока (HMO) представляют особый интерес для добавок и вмешательств. [28]

Кокрейновский обзор 2020 года (обновленный в 2023 году) обнаружил доказательства низкого и среднего качества о том, что добавление пробиотиков энтерально «предотвращает тяжелый НЭК, а также смертность от всех причин у недоношенных детей», но предупредил, что этих доказательств недостаточно для обоснования политики. и практики, и что необходимы дальнейшие высококачественные испытания. [29]

Увеличение объемов энтерального питания с более низкими темпами, по-видимому, не снижает риск НЭК или смерти у глубоко недоношенных детей и, по-видимому, увеличивает риск инвазивной инфекции. [30] Отказ от кормления ребенка через рот более 4 дней, по-видимому, не имеет защитных преимуществ. [31]

Уход

[ редактировать ]

Если у ребенка диагностирован НЭК, лечение следует начать немедленно. [18] Лечение состоит в основном из поддерживающего лечения, включая обеспечение покоя кишечника путем прекращения энтерального питания, декомпрессию желудка с периодическим отсасыванием, восполнение жидкости для коррекции электролитных нарушений и потерь в третьем пространстве , поддержку артериального давления, парентеральное питание . [32] и немедленная антибиотикотерапия.

Мониторинг является клиническим, хотя серийные рентгеновские снимки живота в положении лежа на спине и на левом боку следует проводить каждые шесть часов. [33]

По мере того, как ребенок выздоравливает от НЭК, прикорм вводят постепенно. «Трофическое кормление» или кормление небольшими объемами (<20 мл/кг/день) обычно начинают в первую очередь. Как и чем кормить, зависит от степени поражения кишечника , необходимости хирургического вмешательства и клинического состояния ребенка. [34]

Если заболевание не удалось остановить только с помощью медикаментозного лечения или при перфорации кишечника , как правило, требуется немедленная экстренная операция по резекции мертвой кишки, хотя у очень нестабильных детей в качестве временной меры можно установить брюшные дренажи. Хирургическое вмешательство может потребовать наложения колостомы , которую впоследствии можно будет отменить. У некоторых детей может развиться синдром короткой кишки , если необходимо удалить обширные участки кишки. [ нужна ссылка ]

В случае младенца, у которого кишечник нарушен, может оказаться полезным хирургическое создание слизистой фистулы или соединение с дистальным отделом кишечника, поскольку это позволяет повторно подавать продукты из стомы в дистальный отдел кишечника. Считается, что этот процесс повторного кормления улучшает адаптацию кишечника и способствует продвижению корма. [34]

Прогноз

[ редактировать ]

Типичное выздоровление от НЭК в случае успеха медикаментозного нехирургического лечения включает 10–14 дней или более без перорального приема пищи, а затем демонстрируется способность возобновить кормление и набрать вес. Выздоровление только от НЭК может быть затруднено сопутствующими заболеваниями, которые часто сопровождают недоношенность . Отдаленные осложнения медицинского НЭК включают непроходимость кишечника и анемию. [ нужна ссылка ]

В Соединенных Штатах НЭК стал причиной 355 смертей на 100 000 живорождений в 2013 году по сравнению с 484 на 100 000 живорождений в 2009 году. Уровень смертности среди чернокожего населения был почти в три раза выше, чем среди белого населения. [35]

Если НЭК диагностирован и немедленно начато лечение, прогноз для младенцев, как правило, очень хороший. Большинство младенцев полностью выздоравливают без каких-либо дополнительных проблем со здоровьем. [18] В целом, около 70-80% младенцев, у которых развивается НЭК, выживают. [36] Медикаментозное лечение НЭК показывает повышенные шансы на выживание по сравнению с хирургическим лечением. [36] Несмотря на значительный риск смертности, долгосрочный прогноз для младенцев, перенесших операцию по поводу НЭК, улучшается: выживаемость составляет 70–80%. Однако выжившие после «хирургического НЭК» по-прежнему подвергаются риску возможных долгосрочных осложнений, таких как сужение кишечника. [18] или синдром короткой кишки и нарушение развития нервной системы .

Общество и пропаганда

[ редактировать ]

Общество NEC — это некоммерческая организация 501(c)(3), целью которой является построение мира без некротического энтероколита (NEC) посредством исследований, пропаганды и образования. Общество НЭК было основано в январе 2014 года Дженнифер Канссер после того, как ее сын Мика умер от осложнений НЭК незадолго до своего первого дня рождения. Общество NEC — это организация, возглавляемая пациентами, которая сотрудничает с опытными клиницистами и исследователями, чтобы лучше понять, предотвратить и лечить это разрушительное неонатальное кишечное заболевание. Сегодня семьи пациентов и эксперты со всего мира работают вместе, чтобы улучшить результаты лечения наиболее уязвимых детей, подверженных риску НЭК. Их работа и многочисленные инициативы сочетают в себе подход пациента и семьи с решениями, основанными на лучших имеющихся научных данных. [ нужна ссылка ]

Симпозиум НЭК

[ редактировать ]

Общество NEC проводит очный симпозиум раз в два года, на котором врачи, ученые и семьи пациентов собираются вместе, чтобы слушать, учиться и сотрудничать. Оно проводится как « общее собрание », на котором все заинтересованные стороны полностью интегрированы и наделены полномочиями. Семьи пациентов играют центральную роль в планировании, подготовке и проведении собрания. Каждое занятие посвящено ребенку, пораженному НЭК. Пациент -Семьи принимают участие в каждом занятии в качестве преподавателей, а также представляют плакаты. [ нужна ссылка ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к «Некротизирующий энтероколит – Педиатрия – Справочник MSD, профессиональная версия» . Руководства Merck Профессиональная версия . Февраль 2017 года . Проверено 12 декабря 2017 г.
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н Рич Б.С., Долгин С.Е. (декабрь 2017 г.). «Некротизирующий энтероколит». Обзор педиатрии . 38 (12): 552–559. дои : 10.1542/pir.2017-0002 . ПМИД   29196510 . S2CID   39251333 .
  3. ^ Крочетти М., Бароне М.А., Оски Ф.А. (2004). Основная педиатрия Оски . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 59. ИСБН  9780781737708 .
  4. ^ Jump up to: а б Гепхарт С.М., Куинн М. Призыв к действию, чтобы бороться за справедливость и положить конец неравенству, связанному с некротизирующим энтероколитом. Адв. Неонатальный уход. 2021;21(5):333-335. doi:10.1097/ANC.0000000000000940
  5. ^ Роуз А.Т., Патель Р.М. (декабрь 2018 г.). «Критический анализ факторов риска некротизирующего энтероколита» . Семинары по фетальной и неонатальной медицине . 23 (6): 374–379. дои : 10.1016/j.siny.2018.07.005 . ПМК   6269219 . ПМИД   30115546 .
  6. ^ Трэверс С.П., Кларк Р.Х., Спитцер А.Р., Дас А., Гарите Т.Дж., Карло В.А. (март 2017 г.). «Воздействие любых антенатальных кортикостероидов и исходы у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста: проспективное когортное исследование» . БМЖ . 356 : j1039. дои : 10.1136/bmj.j1039 . ПМЦ   5373674 . ПМИД   28351838 .
  7. ^ Был СП, Ливенсе С., Циммерманн Л.Дж., Крамер Б.В., Вольфс Т.Г. (февраль 2013 г.). «Хориоамнионит как фактор риска некротизирующего энтероколита: систематический обзор и метаанализ» . Журнал педиатрии . 162 (2): 236–42.e2. дои : 10.1016/j.jpeds.2012.07.012 . ПМИД   22920508 .
  8. ^ Лу Ц, Ченг С, Чжоу М, Ю Дж (апрель 2017 г.). «Факторы риска некротизирующего энтероколита у новорожденных: ретроспективное исследование случай-контроль» . Педиатрия и неонатология . 58 (2): 165–170. дои : 10.1016/j.pedneo.2016.04.002 . ПМИД   27543379 .
  9. ^ Чирко С., Дель Пин К.А., О'Нил Дж.А., Пекхэм Г.Дж., Росс Эй.Дж. (апрель 1991 г.). «Злоупотребление кокаином у матери и некротизирующий энтероколит: исход и выживаемость» . Журнал детской хирургии . 26 (4): 414–8, обсуждение 419–21. дои : 10.1016/0022-3468(91)90988-6 . ПМИД   2056401 .
  10. ^ Даунард С.Д., Грант С.Н., Маки А.С., Крупски М.К., Мэтисон П.Дж., Бендон Р.В. и др. (июль 2012 г.). «Курение материнских сигарет и развитие некротизирующего энтероколита». Педиатрия . 130 (1): 78–82. дои : 10.1542/пед.2011-3808 . ПМИД   22689867 . S2CID   17281723 .
  11. ^ Гефарт С.М., Спитцер А.Р., Эффкен Дж.А., Додд Э., Халперн М., МакГрат Дж.М. Дискриминация GutCheckNEC: клинический индекс риска некротизирующего энтероколита.Дж Перинатол. 2014;34(6):468-475.
  12. ^ Хорбар Дж.Д., Эдвардс Э.М., Гринберг Л.Т. и др. Различия в работе отделений интенсивной терапии новорожденных в США. ЖАМА Педиатр. 2017;171(3):e164396.
  13. ^ Уауи Р.Д., Фанаров А.А., Коронес С.Б., Филлипс Э.А., Филлипс Дж.Б., Райт Л.Л. Некротический энтероколит у детей с очень низкой массой тела при рождении: биодемографические и клинические корреляты. Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития. J Педиатр. 1991;119(4):630-638.
  14. ^ Jump up to: а б Паниграхи П. (2006). «Некротический энтероколит: практическое руководство по его профилактике и лечению». Педиатрические препараты . 8 (3): 151–165. дои : 10.2165/00148581-200608030-00002 . ПМИД   16774295 . S2CID   29437889 .
  15. ^ Йи В.Х., Сорайшам А.С., Шах В.С., Азиз К., Юн В., Ли С.К. (февраль 2012 г.). «Частота и время проявления некротизирующего энтероколита у недоношенных детей». Педиатрия . 129 (2): e298–e304. дои : 10.1542/пед.2011-2022 . ПМИД   22271701 . S2CID   26079047 .
  16. ^ «Некротизирующий энтероколит» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 11 августа 2021 г.
  17. ^ Альганаби М, Ли С, Бинди Э, Ли Б, Пьеро А (2019). «Последние достижения в понимании некротизирующего энтероколита» . F1000Исследования . 8 : 107. дои : 10.12688/f1000research.17228.1 . ПМК   6348433 . ПМИД   30740215 .
  18. ^ Jump up to: а б с д Клайн М (14 июля 2021 г.). «Некротизирующий энтероколит: руководство для родителей недоношенных детей» . Руководство по родовым травмам . Проверено 19 августа 2021 г.
  19. ^ Лин П.В., Столл Б.Дж. (октябрь 2006 г.). «Некротизирующий энтероколит». Ланцет . 368 (9543): 1271–83. дои : 10.1016/S0140-6736(06)69525-1 . ПМИД   17027734 . S2CID   37235496 .
  20. ^ Шанлер Р.Дж., Абрамс С.А., Ким М.С. (2016). «Клинические особенности и диагностика некротизирующего энтероколита у новорожденных» . До настоящего времени .
  21. ^ Мучантеф К., Эпельман М., Дарге К., Кирпалани Х., Ладже П., Анупинди С.А. Особенности сонографии и рентгенографии новорожденных с некротизирующим энтероколитом: корреляция результатов с исходами. Педиатр Радиол. 2013 15 июня.
  22. ^ Марино Б.С., Файн К.С. (1 декабря 2008 г.). Чертежи Педиатрия . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  978-0-7817-8251-7 .
  23. ^ Паллери Э., Агамн И., Бекселиус Т.С., Барточчи М., Вестер Т. (сентябрь 2018 г.). «Влияние гестационного возраста на клиническую и рентгенологическую картину некротизирующего энтероколита». Журнал детской хирургии . 53 (9): 1660–1664. дои : 10.1016/j.jpedsurg.2017.09.018 . ПМИД   29079313 . S2CID   38176277 .
  24. ^ Американская академия педиатрии, секция грудного вскармливания (март 2012 г.). «Грудное вскармливание и использование женского молока» . Педиатрия . 129 (3): е827–е841. дои : 10.1542/пед.2011-3552 . ПМИД   22371471 . Мета-анализ четырех рандомизированных клинических исследований, проведенных в период с 1983 по 2005 год, подтверждает вывод о том, что кормление недоношенных детей грудным молоком связано со значительным снижением (58%) заболеваемости НЭК. Более недавнее исследование недоношенных детей, которых кормили исключительно грудным молоком, по сравнению с детьми, которых кормили грудным молоком с добавками детских смесей на основе коровьего молока, выявило снижение НЭК на 77%.
  25. ^ Зиглер Э.Э., Карлсон С.Дж. (март 2009 г.). «Раннее питание детей с очень низкой массой тела при рождении». Журнал медицины матери, плода и новорожденных . 22 (3): 191–197. дои : 10.1080/14767050802630169 . ПМИД   19330702 . S2CID   36737314 .
  26. ^ Боде Л. (сентябрь 2012 г.). «Олигосахариды человеческого молока: каждому ребенку нужна сахарная мама» . Гликобиология . 22 (9): 1147–1162. дои : 10.1093/гликоб/cws074 . ПМК   3406618 . ПМИД   22513036 .
  27. ^ Буа-Аморос А., Колладо М.С., Вант Ланд Б., Калверт А., Ле Доаре К., Гарссен Дж. и др. (май 2019 г.). «Обзор данных о составе грудного молока и иммунологических результатах». Обзоры питания . 77 (8): 541–556. дои : 10.1093/nutrit/nuz019 . hdl : 10261/203022 . ПМИД   31111150 .
  28. ^ Боде Л., Подрядчик Н., Барил Д., Пол Н., Прадден А.Р., Бунс Г.Дж. и др. (октябрь 2016 г.). «Преодоление ограниченной доступности олигосахаридов женского молока: проблемы и возможности для исследований и применения» . Обзоры питания . 74 (10): 635–644. дои : 10.1093/nutrit/nuw025 . ПМК   6281035 . ПМИД   27634978 .
  29. ^ Шариф С., Мидер Н., Одди С.Дж., Рохас-Рейес М.Х., Макгуайр В. (июль 2023 г.). «Пробиотики для предотвращения некротизирующего энтероколита у глубоко недоношенных детей или детей с очень низкой массой тела при рождении» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2023 (7): CD005496. дои : 10.1002/14651858.CD005496.pub6 . ПМК   10370900 . ПМИД   37493095 .
  30. ^ Одди С.Дж., Янг Л., Макгуайр В. (август 2021 г.). «Медленное увеличение объемов энтерального питания для предотвращения некротизирующего энтероколита у детей с очень низкой массой тела при рождении» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (8): CD001241. дои : 10.1002/14651858.CD001241.pub8 . ПМК   8407506 . ПМИД   34427330 .
  31. ^ Янг Л., Одди С.Дж., Макгуайр В. (январь 2022 г.). «Отсроченное введение постепенного энтерального питания для предотвращения некротизирующего энтероколита у детей с очень низкой массой тела при рождении» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD001970. дои : 10.1002/14651858.CD001970.pub6 . ПМЦ   8771918 . ПМИД   35049036 .
  32. ^ Хейрд В.К., Гомес М.Р. (июнь 1994 г.). «Тотальное парентеральное питание при некротическом энтероколите». Клиники перинатологии . 21 (2): 389–409. дои : 10.1016/s0095-5108(18)30352-x . ПМИД   8070233 .
  33. ^ Ной Дж., Уокер Вашингтон (январь 2011 г.). «Некротизирующий энтероколит» . Медицинский журнал Новой Англии . 364 (3): 255–264. дои : 10.1056/NEJMra1005408 . ПМЦ   3628622 . ПМИД   21247316 .
  34. ^ Jump up to: а б Кристиан В.Дж., Ползин Э., Велак С. (август 2018 г.). «Контроль питания при некротическом энтероколите». Питание в клинической практике . 33 (4): 476–482. дои : 10.1002/ncp.10115 . ПМИД   29940075 . S2CID   49419886 .
  35. ^ Сюй Дж., Мерфи С.Л., Кочанек К.Д., Бастиан Б.А. (февраль 2016 г.). «Смерти: окончательные данные за 2013 год» (PDF) . Национальные отчеты по статистике естественного движения населения . 64 (2): 1–119. ПМИД   26905861 .
  36. ^ Jump up to: а б Шанлер Р.Дж., Абрамс С.А., Ким М.С. Лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных. UpToDate (Отчет).
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Necrotizing_enterocolitis&oldid=1238456104"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: eb19e0e6b750b549007a1566599d0119__1722717540
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/eb/19/eb19e0e6b750b549007a1566599d0119.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Necrotizing enterocolitis - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)