✖


Jump to content

Резус-болезнь

Резус-болезнь
Другие имена Резус-изоиммунизация, резус-болезнь (D), резус-несовместимость
Специальность Педиатрия , гематология , трансфузиология
Причины Несовместимость материнских антител и резус-фактора плода.
Метод диагностики Тест на совместимость крови , сонография, физическая оценка
Профилактика Введение терапии антителами матери
Уход Профилактическая терапия антителами, внутриматочное переливание крови
Медикамент Rho(D) иммунный глобулин
Частота Несовместимости крови матери и плода: 16% без терапии антителами, 0,1% с терапией.

Резус-болезнь (также известная как резус -изоиммунизация , резус-болезнь или резус-несовместимость и болезнь голубого ребенка) — это тип гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН). HDFN из-за анти-D-антител является правильным и в настоящее время используемым названием для этого заболевания, поскольку система групп крови Rh на самом деле имеет более 50 антигенов, а не только D-антиген. Термин «резус-болезнь» обычно используется для обозначения HDFN из-за антител против D, и до открытия иммуноглобулина против Rh o (D) это был наиболее распространенный тип HDFN. Заболевание варьируется от легкой до тяжелой степени и возникает при второй или последующих беременностях у резус-отрицательных женщин, когда биологический отец резус-D-положительный.

Благодаря некоторым достижениям современной медицины, HDFN, вызванную анти-D, можно предотвратить путем лечения матери во время беременности и вскоре после родов инъекцией анти ( -Rh o (D) иммуноглобулина Rhoclone, Rhogam, AntiD). Благодаря успешному смягчению этого заболевания путем профилактики с помощью иммуноглобулина против Rh o (D), сегодня причиной HDFN чаще становятся другие антитела.

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Симптомы резус-заболевания включают желтоватую околоплодную жидкость и увеличение селезенки, печени или сердца, а также скопление жидкости в брюшной полости плода. [1]

Патофизиология

[ редактировать ]
Новорожденный ребенок с тяжелой резус-болезнью, страдающий водянкой плода . Младенец не выжил. [2]
Ультразвуковые изображения и электрокардиограмма ребенка с водянкой плода в результате тяжелой резус-заболевания. А) Ультразвуковое изображение головки плода с отеком кожи головы (стрелка); (B) ультразвуковое изображение, показывающее большое количество асцита (стрелка) на сагиттальном срезе живота; (C) Регистрация сердечного ритма плода синусоидального типа. [2]

Во время первой беременности первоначальный контакт резус-матери с резус-положительными эритроцитами (эритроцитами) плода обычно недостаточен для активации ее резус-распознающих В-клеток. Однако во время родов плацента отделяется от стенки матки, в результате чего пуповинная кровь попадает в кровоток матери, что приводит к пролиферации у матери В-клеток плазмы, секретирующих IgM, и элиминации резус-клеток плода из ее кровотока. IgM Антитела не проникают через плацентарный барьер , поэтому при первой беременности при резус-D-опосредованном заболевании не наблюдается никакого воздействия на плод. Однако при последующих беременностях с Rh+ плодами В-клетки памяти IgG вызывают иммунный ответ при повторном воздействии, и эти антитела IgG против Rh(D) действительно проникают через плаценту и попадают в кровообращение плода . Эти антитела направлены против резус-фактора (Rh) – белка, обнаруженного на поверхности эритроцитов плода. Покрытые антителами эритроциты разрушаются антителами IgG, связывающими и активирующими пути комплемента. [3]

Возникающая в результате анемия имеет множественные последствия: [4] [5] [6]

  1. Незрелая кроветворная система плода подвергается нагрузке, поскольку печень и селезенка пытаются ввести в кровообращение незрелые эритроциты (эритробласты, отсюда и предыдущее название этого заболевания – эритробластоз плода ).
  2. Поскольку печень и селезенка увеличиваются из-за этой неожиданной потребности в эритроцитах, развивается состояние, называемое портальной гипертензией , которое нагружает незрелое сердце и систему кровообращения.
  3. Увеличение печени и длительная потребность в выработке эритроцитов приводят к снижению способности вырабатывать другие белки, такие как альбумин , и это снижает осмотическое давление коллоидов плазмы (способность плазмы крови удерживать жидкость), что приводит к утечке жидкости в ткани и полости тела. , называемый водянкой плода .
  4. Тяжелая анемия заставляет сердце компенсировать это за счет увеличения производительности, пытаясь доставить кислород к тканям, и приводит к состоянию, называемому сердечной недостаточностью с высоким выбросом .
  5. Если не лечить, результатом может стать гибель плода.

Разрушение эритроцитов приводит к повышению уровня билирубина ( гипербилирубинемии ) как побочного продукта. Обычно это не проблема во время беременности, поскольку кровообращение матери может ее компенсировать. Однако после рождения ребенка незрелая система не может справиться с таким количеством билирубина самостоятельно, и может развиться желтуха или ядерная желтуха (отложение билирубина в головном мозге), что может привести к повреждению мозга или смерти. Сенсибилизирующие события во время беременности включают кесарево сечение , выкидыш , аборт по медицинским показаниям , амниоцентез , внематочную беременность , травму живота и наружную головную версию . Однако во многих случаях явного сенсибилизирующего события не наблюдалось. Приблизительно 50% резус-положительных младенцев с циркулирующими анти-D либо не страдают, либо страдают лишь в легкой форме, требуя вообще никакого лечения, а только наблюдение. Еще 20% страдают серьезно и требуют переливания крови еще в матке. Эта картина аналогична другим типам HDFN из-за наличия других часто встречающихся антител (анти-c, анти-K и Fy(a)). [ нужна ссылка ]

Диагностика

[ редактировать ]

Материнская кровь

[ редактировать ]

В Соединенных Штатах стандартом медицинской помощи является тестирование всех будущих матерей на наличие или отсутствие белка RhD в их эритроцитах. Однако, когда медицинская помощь недоступна или дородовая помощь не оказывается по какой-либо другой причине, возможность предотвратить заболевание может быть упущена. Кроме того, более широко используются молекулярные методы, чтобы избежать пропуска женщин, которые кажутся резус-положительными, но на самом деле у них отсутствуют части белка или имеют гибридные гены, вызывающие измененную экспрессию белка и все еще подвергающиеся риску ГБПН из-за антигенов. -Д. [7] [8]

  • При первом пренатальном визите у матери определяют группу крови АВО и определяют наличие или отсутствие RhD с использованием метода, достаточно чувствительного для обнаружения более слабых версий этого антигена (известного как слабый-D), и проводят скрининг на антитела.
    • Если она отрицательна по экспрессии белка RhD и еще не сформировала анти-D, она является кандидатом на профилактику RhoGam для предотвращения аллоиммунизации.
    • Если у нее положительный результат на антитела анти-D, за беременностью будут ежемесячно следить за титром (уровнем) антител, чтобы определить, необходимо ли какое-либо дальнейшее вмешательство.
  • Скрининговый тест на наличие или отсутствие фетальных клеток может помочь определить, необходим ли количественный тест (Клейхауэра-Бетке или проточная цитометрия). Это делается при подозрении на воздействие в связи с потенциальным сенсибилизирующим событием (например, автомобильной аварией или выкидышем).
  • Если скрининговый тест положительный или необходимо определить соответствующую дозу RhoGam, проводится количественный тест для более точного определения количества крови плода, воздействию которого подверглась мать.
    • Тест Клейхауэра -Бетке или проточная цитометрия образца материнской крови являются наиболее распространенными способами определения этого, и на основе этой информации рассчитывается соответствующая доза RhoGam.
  • Также появляются новые тесты с использованием бесклеточной ДНК. Кровь берут у матери и с помощью ПЦР можно обнаружить ДНК плода. [8] Этот анализ крови неинвазивен для плода и может помочь определить риск ГБПН. Тестирование оказалось очень точным и регулярно проводится в Великобритании в Международной справочной лаборатории по группам крови в Бристоле. [9]

Отцовская кровь

[ редактировать ]

Кровь обычно берут у биологического отца, чтобы определить антигенный статус плода. [10] Если он гомозиготен по антигену, существует 100% вероятность того, что все потомки в паре будут положительными по антигену и будут подвержены риску HDFN. Если он гетерозиготен, вероятность того, что потомство окажется положительным на антиген, составляет 50%. [11]

Профилактика

[ редактировать ]

У RhD-отрицательной матери иммуноглобулин Rho(D) может предотвратить временную сенсибилизацию материнской иммунной системы к RhD-антигенам, что может вызвать резус-болезнь во время текущей или последующих беременностей. С широким применением RhIG резус-болезни плода и новорожденного практически исчезли в развитых странах. Риск того, что RhD-отрицательная мать может быть аллоиммунизирована RhD-положительным плодом, может быть снижен примерно с 16% до менее 0,1% за счет соответствующего введения RhIG. [ нужна ссылка ]

Управление

[ редактировать ]

По мере развития медицинского менеджмента в этой области важно, чтобы за этими пациентками наблюдали акушеры высокого риска/медицины матери и плода, а также квалифицированные неонатологи в послеродовом периоде, чтобы обеспечить наиболее современные и соответствующие стандарты медицинской помощи. [ нужна ссылка ]

Антенатальный

[ редактировать ]
  • Обычные пренатальные лабораторные исследования, проводимые в начале каждой беременности, включают определение группы крови и анализ на антитела. Матерям с резус-отрицательным резус-фактором (группы крови A-, B-, AB- или O-) и имеющим антитела против D (обнаруженные при скрининге на антитела) необходимо определить резус-антиген плода. Если плод также резус-отрицательный (группы крови A-, B-, AB- или O-), то беременность можно вести, как и любую другую беременность. Анти-D-антитела опасны только для резус-положительных плодов (группы крови A+, B+, AB+ или O+).
    • Резус-фактор плода можно проверить с помощью неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ). Этот тест позволяет выявить резус-антиген плода (положительный или отрицательный) на 10-й неделе беременности с использованием образца крови, взятого у матери. В тесте Unity используется технология NGS для поиска аллелей (генов) Rh в бесклеточной ДНК плода в кровотоке матери. При здоровой беременности по крайней мере 5% (фетальная фракция) бесклеточной ДНК в кровотоке матери поступает от плода (клетки плаценты выделяют ДНК в кровоток матери). Этой небольшой фракции бесклеточной ДНК плода достаточно для определения резус-антигена плода.
  • Как только у женщины обнаруживается наличие анти-D (или любого клинически значимого антитела против эритроцитов плода), ее наблюдают как беременную с высоким риском с серийными заборами крови для определения следующих шагов.
  • Как только титр анти-D достигает определенного порога (обычно от 8 до 16), проводятся серийные ультразвуковые и допплеровские исследования для выявления признаков анемии плода.
    • Обнаружение повышенной скорости кровотока у плода является суррогатным маркером анемии плода, которая может потребовать более инвазивного вмешательства.
  • Если обнаружено, что скорость потока повышена, необходимо определить тяжесть анемии, чтобы определить, ли внутриматочное переливание крови. необходимо
    • Обычно это делается с помощью процедуры, называемой чрескожным забором пуповинной крови (PUBS или кордоцентез). [12]
  • Внутриматочное переливание крови [ нужна ссылка ]
    • Внутрибрюшинное переливание крови – переливание крови в брюшную полость плода.
    • Внутрисосудистое переливание крови — переливание крови в пупочную вену плода . Это метод выбора с конца 1980-х годов, и он более эффективен, чем внутрибрюшинное переливание. Перед переливанием крови плода можно взять образец крови из пупочной вены.
    • Часто все это делается во время одной и той же процедуры PUBS, чтобы избежать необходимости проведения нескольких инвазивных процедур при каждом переливании крови.

послеродовой

[ редактировать ]
  • Фототерапия неонатальной желтухи при легком течении заболевания
  • Обменное переливание крови, если у новорожденного заболевание средней или тяжелой степени.
  • Внутривенный иммуноглобулин ( ВВИГ ) можно использовать для снижения потребности в обменном переливании крови и сокращения продолжительности фототерапии. [13] [14]

История

[ редактировать ]

В 1939 году доктор. Филип Левин и Руфус Э. Стетсон опубликовали свои выводы о 25-летней матери, у которой был мертворожденный ребенок, который умер от гемолитической болезни новорожденного . [15] Оба родителя имели группу крови O, поэтому кровь мужа использовалась для переливания крови его жене из -за потери крови во время родов. Однако у нее была тяжелая трансфузионная реакция . Поскольку оба родителя имели группу крови O, которая считалась пригодной для переливания, они пришли к выводу, что должен существовать ранее не обнаруженный антиген группы крови , который присутствовал в эритроцитах мужа (эритроцитах), но не присутствовал в эритроцитах его жены. Это впервые позволило предположить, что мать может вырабатывать антитела к группе крови из-за иммунной сенсибилизации к эритроцитам плода , поскольку ее единственным предыдущим контактом был ранний период беременности. В то время они не назвали этот антиген группы крови, поэтому открытие резус- группы крови приписывают доктору. Карл Ландштейнер и Александр С. Винер [16] с их первой публикацией таблиц для определения группы крови и перекрестной совместимости в 1940 году, что стало кульминацией многолетней работы. Однако в этой научной гонке было множество участников и почти одновременные публикации на эту тему. Левин опубликовал свою теорию о том, что заболевание, известное как эритробластоз плода, возникло в результате аллоиммунизации Rh в 1941 году, а Ландштейнер и Винер опубликовали свой метод типирования пациентов по антителам, вызывающим реакции переливания, известные как «Rh». [17] [18] [19]

Первым методом лечения резус-фактора было заменное переливание крови, изобретенное Винером. [20] и позже усовершенствован доктором Гарри Валлерстайном. [21] Это лечение получили около 50 000 младенцев. Однако это могло лечить болезнь только после того, как она укоренилась, и не делало ничего для предотвращения болезни. В 1960 году Рональд Финн из Ливерпуля , Англия, предположил, что болезнь можно предотвратить путем инъекции матери из группы риска антитела против эритроцитов плода (анти-RhD). [22] Почти одновременно доктор Уильям Поллак [23] иммунолог и химик-протеин из Ortho Pharmaceutical Corporation , а также доктор Джон Горман (директор банка крови Колумбийского пресвитерианского медицинского центра) и доктор Винсент Фреда (акушер Колумбийского пресвитерианского медицинского центра ) пришли к такому же выводу в Нью-Йорке. Все трое намеревались доказать это, введя группе заключенных-мужчин в исправительном учреждении Синг-Синг антитело, предоставленное Орто и полученное с помощью метода фракционирования, разработанного Поллаком. [24]

Исследования на животных ранее проводились доктором Поллаком с использованием кроличьей модели Rh. [25] Эта модель, названная кроличьей системой HgA-F, представляла собой животную модель резус-фактора человека и позволила команде Поллака получить опыт в предотвращении гемолитической болезни у кроликов путем введения специфических антител HgA, как это было позже сделано с резус-отрицательными матерями. Одной из потребностей был эксперимент по дозированию, который можно было бы использовать для определения уровня циркулирующих резус-положительных клеток у резус-отрицательной беременной женщины, полученных от ее резус-положительного плода. Впервые это было сделано на кроликах, но последующие испытания на людях в Университете Манитобы, проведенные под руководством доктора Поллака, подтвердили, что анти-Rh o (D) иммунный глобулин может предотвратить аллоиммунизацию во время беременности. [ нужна ссылка ]

Г-жа Марианна Камминс была первой женщиной из группы риска, получившей профилактическую инъекцию анти-Rh o (D) иммуноглобулина (RHIG) после его одобрения регулирующими органами. [26] Клинические испытания были организованы в 42 центрах в США, Великобритании, Германии, Швеции, Италии и Австралии. RHIG был окончательно одобрен в Англии и США в 1968 году. [27] FDA одобрило препарат под торговой маркой RhoGAM с фиксированной дозой 300 мкг для введения в течение трех дней (72 часов) после родов. Впоследствии для дозирования был одобрен более широкий перинатальный период, который включал профилактику во время беременности. В течение года антитело с большим успехом было введено более чем 500 000 женщинам. Журнал Time включил его в десятку лучших медицинских достижений 1960-х годов. По оценкам, к 1973 году только в США было спасено более 50 000 детских жизней. Использование резус-иммуноглобулина для профилактики заболевания у детей от резус-отрицательных матерей стало стандартной практикой, и болезнь, которая раньше уносила жизни 10 000 младенцев каждый год только в США, практически искоренена в развитом мире. В 1980 году Сирил Кларк , Рональд Финн , Джон Г. Горман , Винсент Фреда и Уильям Поллак получили премию Альберта Ласкера за клинические медицинские исследования за свою работу по резус-группам крови и профилактике резус-заболеваний. [ нужна ссылка ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Рус-болезнь» . Детская больница Филадельфии . 23 августа 2014 г. Проверено 21 ноября 2021 г.
  2. ^ Jump up to: а б Зинеб Б., Бутайна Л., Икрам Л., Дрисс М.Р., Мохаммед Д. (2015). «[Серьезная материнско-фетальная аллоиммунизация: о случае и обзоре литературы]» . Панафриканский медицинский журнал . 22 : 137. дои : 10.11604/pamj.2015.22.137.3508 . ПМК   4742050 . ПМИД   26889318 .
  3. ^ Пунт Дж., Стрэнфорд С., Джонс П., Оуэн Дж.А. (2018). «Глава 15: Аллергия, гиперчувствительность и хроническое воспаление». Куби иммунология (8-е изд.). У. Х. Фриман. стр. 1086–1087.
  4. ^ Майтра А (2010). «Болезни младенчества и детства». Роббинс и Котран Патологическая основа болезней . Том. 43. Эльзевир. стр. 447–483. дои : 10.1016/b978-1-4377-0792-2.50015-8 . ISBN  9781437707922 . ПМК   5182838 . {{cite book}}: |journal= игнорируется ( помогите )
  5. ^ Вонг ЕС, изд. (2015). «Аллоиммунные цитопении». Детское переливание крови: Справочник врача (4-е изд.). ААББ. стр. 45–61.
  6. ^ Фунг М.К., Гроссман Б.Дж., Хиллиер К.Д., Вестхофф К.М., ред. (2014). Техническое руководство (18-е изд.). Бетесда, Мэриленд: AABB.
  7. ^ Какер С., Вассалло Р., Келлер М.А., Вестхофф К.М., Фрик К.Д., Сэндлер С.Г., Тобиан А.А. (сентябрь 2015 г.). «Финансовые последствия генотипирования RHD беременных женщин со слабым серологическим фенотипом D» . Переливание . 55 (9): 2095–2103. дои : 10.1111/trf.13074 . ПМЦ   4739823 . ПМИД   25808011 .
  8. ^ Jump up to: а б Фазано Р.М. (февраль 2016 г.). «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в молекулярную эпоху». Семинары по фетальной и неонатальной медицине . 21 (1): 28–34. дои : 10.1016/j.siny.2015.10.006 . ПМИД   26589360 .
  9. ^ Финнинг К., Мартин П., Саммерс Дж., Дэниелс Дж. (ноябрь 2007 г.). «Генотипирование плода по группам крови K (Kell) и Rh C, c и E по бесклеточной ДНК плода в материнской плазме». Переливание . 47 (11): 2126–2133. дои : 10.1111/j.1537-2995.2007.01437.x . ПМИД   17958542 . S2CID   8292568 .
  10. ^ Шеффер П.Г., ван дер Шут CE, Пейдж-Кристианс Г.К., де Хаас М. (октябрь 2011 г.). «Неинвазивное генотипирование групп крови плода резус-D, c, E и K у аллоиммунизированных беременных женщин: оценка 7-летнего клинического опыта». БЖОГ . 118 (11): 1340–1348. дои : 10.1111/j.1471-0528.2011.03028.x . ПМИД   21668766 . S2CID   32946225 .
  11. ^ Трансфузионная медицина и гемостаз: клинические и лабораторные аспекты ISBN   978-0-12-397788-5 [ нужна страница ]
  12. ^ «Чрескожный забор пуповинной крови» . pennmedicine.adam.com . Проверено 11 сентября 2019 г.
  13. ^ Готтштейн Р., Кук Р.В. (январь 2003 г.). «Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных» . Архив болезней в детстве. Издание для плода и новорожденного . 88 (1): Ф6-10. дои : 10.1136/fn.88.1.F6 . ПМК   1755998 . ПМИД   12496219 .
  14. ^ Уэбб Дж., Делани М. (октябрь 2018 г.). «Аллоиммунизация эритроцитов у беременной пациентки». Обзоры трансфузионной медицины . 32 (4): 213–219. дои : 10.1016/j.tmrv.2018.07.002 . ПМИД   30097223 . S2CID   51958636 .
  15. ^ Левин П., Стетсон Р.Э. (1939). «Необычный случай внутригрупповой агглютинации». Журнал Американской медицинской ассоциации . 113 (2): 126–7. дои : 10.1001/jama.1939.72800270002007a .
  16. ^ Ландштейнер К., Винер А.С. (1940). «Агглютинирующий фактор в крови человека, распознаваемый иммунной сывороткой резус-крови». Экспериментальная биология и медицина . 43 : 223. дои : 10.3181/00379727-43-11151 . S2CID   58298368 .
  17. ^ Ландштейнер К., Винер А.С. (сентябрь 1941 г.). «ИЗУЧЕНИЕ АГГЛЮТИНОГЕНА (Rh) В КРОВИ ЧЕЛОВЕКА, РЕАГИРУЮЩЕГО С АНТИРЕЗУСНОЙ СЫВОРОТКОЙ И С ИЗОАНТИТЕЛАМИ ЧЕЛОВЕКА» . Журнал экспериментальной медицины . 74 (4): 309–320. дои : 10.1084/jem.74.4.309 . ПМК   2135190 . ПМИД   19871137 .
  18. ^ Левин П., Фогель П., Кацин Э.М., Бернэм Л. (октябрь 1941 г.). «Патогенез эритробластоза плода: статистические данные». Наука . 94 (2442): 371–372. Бибкод : 1941Sci....94..371L . дои : 10.1126/science.94.2442.371 . ПМИД   17820878 .
  19. ^ Циммерман Д.Р. (1973). Rh: Интимная история болезни и ее победа . Издательская компания Макмиллан.
  20. ^ Рид М.Э. (октябрь 2008 г.). «Александр С. Винер: человек и его работа» . Обзоры трансфузионной медицины . 22 (4): 300–316. дои : 10.1016/j.tmrv.2008.05.007 . ПМИД   18848157 .
  21. ^ Валлерстайн Х (май 1946 г.). «Лечение тяжелого эритробластоза путем одновременного удаления и замещения крови новорожденного». Наука . 103 (2680): 583–584. Бибкод : 1946Sci...103..583W . дои : 10.1126/science.103.2680.583 . ПМИД   21026828 .
  22. ^ Райт П. (июнь 2004 г.). «Рональд Финн» . Ланцет . 363 (9427): 2195. doi : 10.1016/S0140-6736(04)16525-2 . ПМИД   15248345 . S2CID   2243030 .
  23. ^ «Уильям Поллак умирает в 87 лет; помог победить смертельную резус-болезнь» . Лос-Анджелес Таймс . 17 ноября 2013 г. Проверено 11 сентября 2019 г.
  24. ^ Фреда В.Дж., Горман Дж.Г., Поллак В. (январь 1964 г.). «Успешное предотвращение экспериментальной резус-сенсибилизации у человека с помощью препарата антител против резус-гамма2-глобулина: предварительный отчет». Переливание . 4 : 26–32. дои : 10.1111/j.1537-2995.1964.tb02824.x . ПМИД   14105934 . S2CID   35474015 .
  25. ^ Поллак В., Горман Дж.Г., Хагер Х.Дж., Фреда В.Дж., Триподи Д. (06.05.1968). «Антитело-опосредованное подавление иммунитета к резус-фактору: модели на животных, предполагающие механизм действия» . Переливание . 8 (3): 134–145. дои : 10.1111/j.1537-2995.1968.tb04891.x . ПМИД   4173360 . S2CID   10535055 .
  26. ^ Воссуги С., Спиталник С.Л. (июль 2019 г.). «Победа над эритробластозом плода: 50 лет RhIG». Переливание . 59 (7): 2195–2196. дои : 10.1111/trf.15307 . PMID   31268587 . S2CID   195786606 .
  27. ^ Поллак В., Горман Дж.Г., Фреда В.Дж., Аскари В.К., Аллен А.Е., Бейкер В.Дж. (6 мая 1968 г.). «Результаты клинических исследований RhoGAM у женщин». Переливание . 8 (3): 151–153. дои : 10.1111/j.1537-2995.1968.tb04895.x . ПМИД   4173363 . S2CID   42240813 .

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
  • Фризен А.Д., Боуман Дж.М., Прайс HW (1981). «Приготовление ионного обмена на колонке и характеристика резус-иммуноглобулина (WinRho) для внутривенного применения». Дж. Прил. Биохим . 3 : 164–175.
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Rh_disease&oldid=1224563115"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: eb19950d782e69651c4e15852f4c4ab5__1716076620
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/eb/b5/eb19950d782e69651c4e15852f4c4ab5.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Rh disease - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)