Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Положительный кала на скрытую кровь анализ
Специальность	Гастроэнтерология
Симптомы	Яркая кровь в кале, темная кровь в рвоте.

Нижнежелудочно-кишечное кровотечение ( ЖКИБ ) – любая форма желудочно-кишечного кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта . LGIB является распространенной причиной обращения за медицинской помощью в отделение неотложной помощи больницы. LGIB составляет 30–40% всех желудочно-кишечных кровотечений и встречается реже, чем кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB). По оценкам, UGIB составляет 100–200 на 100 000 случаев против 20–27 на 100 000 случаев LGIB. Примерно 85% кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта затрагивают толстую кишку , 10% происходят из кровотечений, которые на самом деле являются кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и 3–5% связаны с тонкой кишкой .

Признаки и симптомы

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта определяется как кровотечение, возникающее дистальнее илеоцекального клапана , который включает толстую кишку , прямую кишку и задний проход . LGIB ранее определялся как любое кровотечение, возникающее дистальнее связки Трейтца , которое включало вышеупомянутые отделы кишечника, а также последнюю 1/4 двенадцатиперстной кишки и всю область тощей и подвздошной кишки . Его разделяют на кровотечение из среднего отдела желудочно-кишечного тракта (от связки Трейтца до илеоцекального клапана) и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которое включает кровотечение в любом месте от илеоцекального клапана до заднего прохода.

Стул человека с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является хорошим (но не безошибочным) показателем того, где происходит кровотечение. Черный дегтеобразный стул, называемый с медицинской точки зрения меленой, обычно указывает на то, что кровь находилась в желудочно-кишечном тракте не менее 8 часов. Мелена в четыре раза чаще возникает в результате кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чем из нижних отделов желудочно-кишечного тракта; однако он также может возникать в двенадцатиперстной и тощей кишке, а иногда и в отделах кишки тонкой и проксимальной части толстой . Ярко-красный стул, называемый гематохезией , является признаком быстро движущегося активного желудочно-кишечного кровотечения. Ярко-красный или темно-бордовый цвет обусловлен непродолжительным прохождением кровотечения от места кровотечения и выхода из заднего прохода. Наличие гематохезии в шесть раз выше при ЛГИБ, чем при УГИБ.

Иногда у человека с LGIB не наблюдается никаких признаков внутреннего кровотечения, особенно если имеется хроническое кровотечение с продолжающейся низкой кровопотерей. В этих случаях при диагностической оценке или предварительной оценке следует следить за другими признаками и симптомами, которые могут возникнуть у пациента. К ним относятся, помимо прочего, гипотония , тахикардия , стенокардия , обмороки , слабость , спутанность сознания , инсульт , инфаркт миокарда / сердечный приступ и шок .

Причины

Возможные причины LGIB:

• Дивертикулярная болезнь — дивертикулез, дивертикулит.
• Колит
  • Ишемический колит
  • Радиационный колит
  • Инфекционный колит
  • Псевдомембранозный колит
    • Кишечная палочка O157:H7
    • Шигелла
    • Сальмонелла
    • Кампилобактер жеюни
• Геморрой
• Новообразование — например, колоректальный рак.
• Ангиодисплазия
• Кровотечение из места удаления полипа толстой кишки.
• Воспалительные заболевания кишечника , такие как болезнь Крона или язвенный колит.
• Варикоз прямой кишки
• Коагулопатия — в частности, кровоточащий диатез.
• Анальные трещины
• Инородные тела прямой кишки
• Мезентериальная ишемия
• НПВП
• Энтамеба гистолитическая
• Стеркоральные изъязвления
• Поражение Дьелафуа (редко)

Диагностика

Дивертикулярная болезнь – причина ЛГИБ

Диагностическую оценку необходимо проводить после того, как пациенты были адекватно реанимированы. При подозрении на источник инфекции в верхних отделах ЖКТ эндоскопию верхних отделов ЖКТ сначала следует провести . Оценку нижних отделов желудочно-кишечного тракта можно проводить с помощью аноскопии , гибкой ректороманоскопии , колоноскопии , реже бариевой клизмы и различных радиологических исследований.

История

Сбор анамнеза у этих пациентов должен быть сосредоточен на факторах, которые могут быть связаны с потенциальными причинами: кровяной налет в стуле предполагает геморроидальное кровотечение, тогда как примеси крови в стуле указывают на более близкий источник; кровавый понос и тенезмы связаны с воспалительным заболеванием кишечника , тогда как кровавый понос с лихорадкой и болями в животе, особенно при недавних поездках, предполагает инфекционный колит; боль при дефекации возникает при геморрое и трещине заднего прохода; изменение калибра стула и потеря веса опасны для рака толстой кишки ; боль в животе может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника, инфекционным или ишемическим колитом; безболезненное кровотечение характерно для дивертикулярных кровотечений, артериовенозных мальформаций (АВМ), лучевого проктита; применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является фактором риска дивертикулярного кровотечения и язвы толстой кишки, вызванной НПВП; и недавняя колоноскопия с полипэктомией позволяет предположить постполипэктомическое кровотечение. Пациентов следует расспросить о симптомах нарушения гемодинамики, включая одышку, боль в груди, головокружение и утомляемость.

Физикальные данные

Ортостатическая гипотензия подразумевает потерю не менее 15% объема крови и предполагает более тяжелый эпизод кровотечения. Оцените болезненность живота, образования и увеличение печени и селезенки . Дополнительные ключевые элементы включают тщательный и тщательный осмотр заднего прохода, пальпацию новообразований в прямой кишке, определение цвета стула и исследование стула с помощью гваяковой карты для оценки наличия крови.

Лабораторные данные

Среди анализов крови, которые следует выполнить, - общий анализ крови , протромбиновое время , частичное тромбопластиновое время , электролиты , а также типирование и перекрестное сопоставление для переливания продуктов крови. Нарушение свертываемости крови и низкая концентрация тромбоцитов в крови должны быть немедленно устранены, если это возможно. Уровень тромбоцитов следует поддерживать на уровне выше 50 000/мл, а нарушения свертываемости следует корректировать витамином К или свежезамороженной плазмой . Витамин К следует принимать перорально, если у пациента нет цирроза печени или обструкции желчевыводящих путей, в этом случае его следует вводить подкожно. Полный эффект витамина К не достигается в течение 12–24 часов, в отличие от свежезамороженной плазмы, которая немедленно устраняет нарушения свертываемости крови. Внутривенное введение витамина К быстрее устраняет коагулопатию и может использоваться в случаях сильного кровотечения, однако пациентов следует контролировать на предмет анафилаксии. Эффект от свежезамороженной плазмы длится около 3–5 часов, и для полного устранения нарушений свертываемости могут потребоваться большие объемы (> 2–3 л), в зависимости от начального протромбинового времени. Рекомбинантный активированный фактор VII был одобрен для применения у пациентов с гемофилией А и В с ингибиторами факторов VIII и IX. Доказательства возможной пользы у пациентов с цирроз печени и желудочно-кишечные кровотечения, хотя оптимальная доза неясна, а рекомбинантный активированный фактор VII очень дорог. были продемонстрированы

Аноскопия

Аноскопия полезна только для диагностики источников кровотечения из аноректального перехода и анального канала, включая внутренний геморрой и анальные трещины. Она превосходит гибкую ректороманоскопию для выявления геморроя в амбулаторных условиях и может быть быстро выполнена в офисе или у постели больного в качестве дополнения к гибкой ректороманоскопии и колоноскопии.

Гибкая ректороманоскопия

При гибкой ректороманоскопии используется сигмоидоскоп длиной 65 см, который визуализирует левую часть толстой кишки . Ее можно проводить без седации и лишь с минимальной подготовкой с помощью клизм. Однако диагностическая эффективность гибкой ректороманоскопии при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ составляет всего 9%. Роль аноскопии и гибкой ректороманоскопии у стационарных пациентов с острыми кровотечениями из нижних отделов ЖКТ ограничена, поскольку большинству пациентов необходима колоноскопия.

Колоноскопия

Колоноскопия является методом выбора у большинства пациентов с острыми кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поскольку она может быть как диагностической, так и лечебной. Диагностическая точность колоноскопии при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта колеблется от 48% до 90%, а неотложная колоноскопия, по-видимому, увеличивает диагностическую эффективность. Такой широкий диапазон результатов частично объясняется различными критериями диагностики: часто, если не обнаружено активного кровотечения, видимого некровоточащего сосуда или прилипшего сгустка, кровотечение приписывают поражению, если в этом участке присутствует кровь. Предполагается, что наличие свежей крови в терминальном отделе подвздошной кишки указывает на нетолстый источник кровотечения.Общая частота осложнений колоноскопии при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ составляет 1,3%. Подготовка кишечника безопасна и хорошо переносится большинством пациентов. Частота осложнений колоноскопии в неподготовленной толстой кишке может быть выше. Около 2–6% препаратов для колоноскопии при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ являются плохими. От 4 до 8 л Голитела следует вводить перорально или через назогастральный зонд до тех пор, пока выделения не станут прозрачными.

Управление

Основной алгоритм лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

В большинстве случаев, требующих экстренной госпитализации, кровотечение прекращается самопроизвольно. Если у пациента есть подозрение на тяжелую кровопотерю, его, скорее всего, поместят на монитор жизненно важных функций и введут кислород либо через назальную канюлю , либо через простую маску для лица . будет Внутривенный катетер помещен в легкодоступное место, и внутривенно будут введены жидкости для возмещения потерянного объема крови. Эндоскопическое обследование с колоноскопией (и, возможно, эзофагогастродуоденоскопией для исключения UGIB) обычно должно проводиться в течение 24 часов после поступления в больницу.

Если человек с LGIB принимает низкие дозы аспирина для предотвращения первого сердечного приступа (т. е. у него никогда раньше не было сердечного приступа), рекомендуется прекратить прием аспирина. Напротив, если у человека ранее был сердечный приступ, прием аспирина следует продолжать, несмотря на активный LGIB, поскольку польза от предотвращения повторного сердечного приступа и последующей смерти перевешивает риск кровотечения. Двойную антиагрегантную терапию (например, использование одновременно аспирина и клопидогрела ) следует продолжать, если человек с LGIB перенес стентирование сердца коронарных артерий в течение последних 30 дней или недавний эпизод острого коронарного синдрома (например, нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда ). в течение 90 дней после мероприятия LGIB. Лицам с высоким риском повторного сердечного приступа, но не отвечающим вышеуказанным критериям, следует продолжать прием аспирина во время события LGIB, но прекратить прием других антитромбоцитарных препаратов на 1–7 дней после прекращения кровотечения.

Предсказать, у каких пациентов разовьются неблагоприятные исходы, осложнения или сильное кровотечение, может быть сложно. Одно недавнее исследование выявило плохую функцию почек (креатинин > 150 мкм), возраст старше 60 лет, аномальные гемодинамические параметры при поступлении (низкое кровяное давление) и постоянное кровотечение в течение первых 24 часов как факторы риска худшего исхода.

Хирургическое вмешательство оправдано в случаях, когда LGIB сохраняется, несмотря на попытки остановить кровотечение с помощью эндоскопических или интервенционных радиологических вмешательств. Наиболее вероятно, что будет назначена хирургическая консультация , если пациента не удается стабилизировать с помощью неинвазивных методов или если обнаружена перфорация, требующая хирургического вмешательства (например, субтотальное удаление толстой кишки ).

Внешние ссылки

• Окленд, К; Чедвик, Дж; Восток, JE; Гай, Р; Хамфрис, А; Джайрат, В; Макферсон, С; Мецнер, М; Моррис, Эй Джей; Мерфи, МФ; Тэм, Т; Уберой, Р; Вейч, AM; Уиллер, Дж; Риган, К; Хоар, Дж. (май 2019 г.). «Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации Британского общества гастроэнтерологов» . Гут . 68 (5): 776–789. doi : 10.1136/gutjnl-2018-317807 . ПМИД   30792244 .