Алкогольный гепатит
| Алкогольный гепатит | |
|---|---|
 | |
| Микрофотография, показывающая тельце Мэллори , гистопатологическая находка, связанная с алкогольным гепатитом. Пятно H&E . | |
| Специальность | Гастроэнтерология |
| Осложнения | Цирроз печени, почечная недостаточность, спутанность сознания, сонливость и невнятная речь (печеночная энцефалопатия), асцит, расширение вен (варикозное расширение вен). [1] |
| Факторы риска | Пол, Ожирение, Генетические факторы, Раса и этническая принадлежность, Пьянство. [1] |
Алкогольный гепатит – это гепатит ( воспаление печени ) , возникающий вследствие чрезмерного употребления алкоголя . [2] Пациенты обычно имеют в анамнезе не менее 10 лет тяжелого употребления алкоголя, обычно 8–10 порций в день. [3] Обычно он встречается в сочетании с жировой дистрофией печени , ранней стадией алкогольной болезни печени , и может способствовать прогрессированию фиброза, приводящего к циррозу печени . Симптомы могут проявиться остро после употребления большого количества алкоголя за короткий период времени или после многих лет чрезмерного употребления алкоголя. Признаки и симптомы алкогольного гепатита включают желтуху (пожелтение кожи и глаз), асцит (скопление жидкости в брюшной полости ), утомляемость и печеночную энцефалопатию ( дисфункция головного мозга вследствие печеночной недостаточности ). [3] Легкие случаи проходят самостоятельно, но тяжелые случаи имеют высокий риск смерти . Тяжесть алкогольного гепатита определяется несколькими моделями клинического прогнозирования, такими как дискриминантная функция Мэддри и оценка MELD .
Тяжелые случаи можно лечить глюкокортикоидами с частотой ответа около 60%. Состояние часто возникает внезапно и может очень быстро прогрессировать.
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Алкогольный гепатит характеризуется рядом симптомов, которые могут включать плохое самочувствие, увеличение печени, образование жидкости в брюшной полости (асцит) и умеренное повышение уровня ферментов печени (определяется функциональными тестами печени ). [4] Оно также может проявляться печеночной энцефалопатией (дисфункция головного мозга вследствие печеночной недостаточности), вызывающей такие симптомы, как спутанность сознания, снижение уровня сознания или астериксис . [5] (характерное взмахивающее движение при разгибании запястья, свидетельствующее о печеночной энцефалопатии). Тяжелые случаи характеризуются глубокой желтухой, помрачением сознания (от сонливости до потери сознания) и прогрессирующим критическим заболеванием; уровень смертности составляет 50% в течение 30 дней после начала заболевания, несмотря на лучший уход. [3]
Алкогольный гепатит отличается от цирроза печени, вызванного длительным употреблением алкоголя. Алкогольный гепатит может возникнуть у пациентов с хронической алкогольной болезнью печени и алкогольным циррозом печени . Алкогольный гепатит сам по себе не приводит к циррозу печени, но цирроз печени чаще встречается у пациентов, длительно употребляющих алкоголь. [6] У некоторых алкоголиков острый гепатит развивается как воспалительная реакция на клетки, пораженные жировыми изменениями . [6] Это не связано напрямую с дозой алкоголя. Некоторые люди кажутся более склонными к такой реакции, чем другие. Эта воспалительная реакция на жировое изменение называется алкогольным стеатогепатитом , и воспаление, вероятно, предрасполагает к фиброзу печени , активируя звездчатые клетки печени для выработки коллагена. [6]
Патофизиология
[ редактировать ]сочетание прямого повреждения гепатоцитов алкоголем и его метаболитами в дополнение к повышенной кишечной проницаемости. Патологические механизмы алкогольного гепатита до конца не изучены, но считается, что определенную роль играет [7] Злоупотребление алкоголем увеличивает проницаемость кишечника, вызывая прямое повреждение энтероцитов (поглощающих клеток кишечника) и вызывая нарушения плотных соединений , образующих барьер между энтероцитами. [7] Это приводит к увеличению кишечной проницаемости, что затем приводит к проникновению патогенных кишечных бактерий (таких как Enterococcus faecalis ) или иммуногенных грибов в портальную циркуляцию и попаданию в печень, где они вызывают гепатоцитов . повреждение [7] В случае Enterococcus faecalis бактерия может выделять экзотоксин , который напрямую повреждает клетки печени. [7] Хроническое употребление алкоголя может изменить микробиом кишечника и способствовать образованию этих патогенных бактерий. [7] Многие из этих патогенных бактерий также содержат молекулярные паттерны, связанные с патогенами (PAMP), внеклеточные мотивы, которые распознаются иммунной системой как чужеродные материалы, что может привести к усилению воспалительной реакции в печени, что в дальнейшем приводит к повреждению гепатоцитов. [7]
Алкоголь также напрямую повреждает клетки печени. Алкоголь метаболизируется до ацетальдегида в печени с помощью ферментов CYP2E1 и альдегиддегидрогеназы . [7] Ацетальдегид образует активные формы кислорода в печени, а также действует как аддукт ДНК (связываясь с ДНК), что приводит к прямому повреждению гепатоцитов. [7] Это проявляется в перекисном окислении липидов , повреждении митохондрий и истощении глутатиона (эндогенного антиоксиданта). [7] Поврежденные гепатоциты выделяют молекулярные паттерны, связанные с опасностью (DAMP), которые представляют собой молекулы, которые приводят к дальнейшей активации воспалительной реакции иммунной системы и дальнейшему повреждению гепатоцитов. [7]
Хроническое воспаление, наблюдаемое при алкогольном гепатите, приводит к характерной фиброзной реакции с активацией фиброгенного типа клеток. Это происходит за счет увеличения отложения внеклеточного матрикса вокруг гепатоцитов и синусоидальных клеток , что вызывает периклеточный фиброз, известный как «фиброз куриной проволоки». [7] Этот перицеллюлярный фиброз приводит к портальной гипертензии или повышенному кровяному давлению в воротных венах , которые отводят кровь из кишечника в печень. [7] Это вызывает многие последствия хронических заболеваний печени, включая варикозное расширение вен пищевода (с сопутствующим кровотечением из варикозно расширенных вен), асцит и спленомегалию .
Хроническое воспаление, наблюдаемое при алкогольном гепатите, также приводит к нарушению дифференцировки гепатоцитов, нарушению регенерации гепатоцитов и дедифференцировке гепатоцитов в холангиоцитарного типа. клетки [7] Это приводит к нарушениям многих функций печени, включая нарушения транспорта билирубина, синтеза факторов свертывания крови , метаболизма глюкозы и иммунной дисфункции. [7] Эта нарушенная компенсаторная регенеративная реакция печени в дальнейшем приводит к протоковой реакции; тип аномальной архитектуры клеток печени. [7]
Из-за высвобождения DAMP и PAMP после длительного употребления алкоголя может развиться острое системное воспалительное состояние, которое доминирует в клинической картине острого тяжелого алкогольного гепатита. Было показано, что IL-6 имеет наиболее сильное увеличение среди провоспалительных медиаторов у этих пациентов. Кроме того, было обнаружено, что снижение уровня IL-13 , антагонистического цитокина IL-6 , тесно связано с краткосрочной (90-дневной) смертностью у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом. [8]
Некоторые признаки и патологические изменения в гистологии печени включают:
- Гиалиновое тельце Мэллори накапливаются прекератиновые нити – состояние, при котором в гепатоцитах . Этот признак не ограничивается алкогольной болезнью печени, но зачастую является характерным. [6]
- Баллонная дегенерация – гепатоциты на фоне алкогольной зависимости часто разбухают из-за избытка жира, воды и белка ; обычно эти белки экспортируются в кровоток. Раздутию сопутствуют некротические повреждения. Отек способен блокировать близлежащие желчные протоки, что приводит к диффузному холестазу . [6]
- Воспаление – нейтрофильная инвазия вызвана некротическими изменениями и наличием клеточного дебриса внутри долек . Обычно часть дебриса удаляется клетками Купфера , хотя в условиях воспаления они перегружаются, позволяя другим лейкоцитам проникнуть в паренхиму . Эти клетки особенно привлекают гепатоциты с тельцами Мэллори. [6]
Если также присутствует хроническое заболевание печени:
Эпидемиология
[ редактировать ]- Алкогольный гепатит встречается примерно у 1/3 хронических алкоголиков. [9]
- Ежегодно у 10–20% больных алкогольным гепатитом развивается алкогольный цирроз печени. [10]
- У пациентов с циррозом печени рак печени развивается со скоростью 1,5% в год. [11]
- В общей сложности у 70% больных алкогольным гепатитом в течение жизни развивается алкогольный цирроз печени. [10]
- Риск заражения повышен у больных алкогольным гепатитом (12–26%). Он увеличивается еще больше при использовании кортикостероидов (50%). [12] по сравнению с населением в целом.
- Смертность от алкогольного гепатита без лечения в течение одного месяца может достигать 40-50%. [4]
Диагностика
[ редактировать ]Диагноз ставится пациенту, злоупотреблявшему алкоголем в анамнезе, у которого в течение последних 8 недель наблюдалось ухудшение показателей функции печени , включая повышение уровня билирубина (обычно более 3,0) и аминотрансфераз, а также появление желтухи. [3] Отношение аспартатаминотрансферазы к аланинаминотрансферазе обычно составляет 2 или более. [13] В большинстве случаев ферменты печени не превышают 500. Биопсия печени не требуется для диагностики, однако она может помочь подтвердить алкогольный гепатит как причину гепатита, если диагноз неясен. [3] [14]
Управление
[ редактировать ]В руководствах по клинической практике рекомендуются кортикостероиды. [15]
Людей следует стратифицировать по риску с использованием шкалы MELD или шкалы Чайлд-Пью . Эти баллы используются для оценки тяжести заболевания печени на основе нескольких лабораторных показателей. Чем выше балл, тем тяжелее заболевание.
- Воздержание. Прекращение дальнейшего употребления алкоголя является фактором номер один для выздоровления пациентов с алкогольным гепатитом. [16]
- Пищевые добавки: Дефицит белка и калорий часто наблюдается у пациентов с алкогольным гепатитом, что отрицательно влияет на их исходы. Было показано, что улучшенное питание улучшает функцию печени и снижает заболеваемость энцефалопатией и инфекциями. [4]
- Кортикостероиды . Эти рекомендации предполагают, что пациентам с модифицированной оценкой дискриминантной функции по Мэддри > 32 или печеночной энцефалопатией следует рассматривать возможность лечения преднизолоном в дозе 40 мг ежедневно в течение четырех недель с последующим снижением дозы. [15] Такие модели, как модель Лилля, можно использовать для мониторинга улучшений или рассмотрения альтернативного лечения.
- Пентоксифиллин : систематические обзоры, сравнивающие лечение пентоксифиллином с кортикостероидами, показывают, что лечение пентоксифиллином не дает никакой пользы. [4] Потенциал для комбинированной терапии. Большое проспективное исследование с участием более 1000 пациентов изучало, приносят ли преднизолон и пентоксифиллин пользу при использовании отдельно или в комбинации. [17] Пентоксифиллин не улучшал выживаемость отдельно или в комбинации. Преднизолон дал небольшое снижение смертности через 28 дней, но это не достигло значимости, и не было никаких улучшений в результатах через 90 дней или через 1 год. [4]
- Внутривенное введение N -ацетилцистеина : при использовании в сочетании с кортикостероидами улучшает выживаемость через 28 дней за счет снижения частоты инфекций и гепаторенального синдрома. [4]
- Трансплантация печени . Ранняя трансплантация печени идеальна и помогает спасти жизни. [18] Тем не менее, большинство поставщиков услуг по трансплантации в Соединенных Штатах требуют периода воздержания от алкоголя (обычно шесть месяцев) перед трансплантацией, но этические и научные обоснования, стоящие за этим, являются спорными. [18]
Прогноз
[ редактировать ]Женщины более восприимчивы к поражению печени, связанному с алкоголем, и поэтому подвергаются более высокому риску развития алкогольного гепатита. [7] определенные генетические вариации гена, кодирующего PNPLA3 , который кодирует фермент, участвующий в метаболизме триглицеридов в жировой ткани, влияют на тяжесть заболевания. Считается, что [7] Другие факторы алкогольного гепатита, связанные с плохим прогнозом, включают сопутствующую печеночную энцефалопатию и острое повреждение почек . [7]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б «Алкогольный гепатит» . mayoclinic.org . Клиника Мэйо . Проверено 5 июня 2022 г.
- ^ «Алкогольная болезнь печени: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 2 января 2017 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д и Я, Джин Ю. (февраль 2019 г.). «Острый алкогольный гепатит». Клиники заболеваний печени . 23 (1): 81–98. дои : 10.1016/j.cld.2018.09.005 . ПМИД 30454835 . S2CID 53873388 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Сингал, Ашвани К.; Кодали, Судха; Вукович, Ли А.; Дарли-Усмар, Виктор; Скиано, Томас Д. (июль 2016 г.). «Диагностика и лечение алкогольного гепатита: систематический обзор» . Алкоголизм: клинические и экспериментальные исследования . 40 (7): 1390–1402. дои : 10.1111/acer.13108 . ПМЦ 4930399 . ПМИД 27254289 .
- ^ Амодио, Пьеро (июнь 2018 г.). «Печеночная энцефалопатия: Диагностика и лечение» . Печень Интернационал . 38 (6): 966–975. дои : 10.1111/liv.13752 . ПМИД 29624860 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Котран; Кумар, Коллинз (1998). Роббинс Патологическая основа болезней . Филадельфия: Компания WB Saunders. ISBN 0-7216-7335-Х .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р Баталлер, Рамон; Араб Хуан Пабло; Шах, Виджай Х. (29 декабря 2022 г.). «Алкоголь-ассоциированный гепатит». Медицинский журнал Новой Англии . 387 (26): 2436–2448. дои : 10.1056/NEJMra2207599 . ПМИД 36577100 . S2CID 255251817 .
- ^ Торнаи, Дэвид; Митчелл, Мак; Макклейн, Крейг Дж.; Дашарати, Шринивасан; Маккалоу, Артур; Радаева Светлана; Кролл-Дерозье, Эми; Ли, ЮнгЭ; Бартон, Брюс; Сабо, Дьёньи (декабрь 2023 г.). «Новый показатель IL-13 и возраст предсказывают 90-дневную смертность при тяжелом гепатите, связанном с алкоголем: многоцентровый анализ биомаркеров плазмы» . Гепатологические сообщения . 7 (12): e0296. дои : 10.1097/HC9.0000000000000296 . ПМЦ 10666984 . ПМИД 37994498 .
- ^ Баррио, Э.; Томе, С.; Родригес, И.; Гуд, Ф.; Санчес-Лейра, Дж.; Перес-Бесерра, Э.; Гонсалес-Кинтела, А. (январь 2004 г.). «Заболевания печени у злоупотребляющих алкоголем с синдромом отмены алкоголя и без него». Алкоголизм: клинические и экспериментальные исследования . 28 (1): 131–136. дои : 10.1097/01.ALC.0000106301.39746.EB . ISSN 0145-6008 . ПМИД 14745311 .
- ^ Перейти обратно: а б Флеминг, Кейт М.; Айтал, Гурупрасад П.; Кард, Тим Р.; Уэст, Джо (январь 2012 г.). «Смертность от всех причин у людей с циррозом печени по сравнению с населением в целом: популяционное когортное исследование: смертность от цирроза печени» (PDF) . Печень Интернационал . 32 (1): 79–84. дои : 10.1111/j.1478-3231.2011.02517.x . ПМИД 21745279 . S2CID 43829150 . Архивировано из оригинала (PDF) 19 июля 2018 г. Проверено 15 марта 2020 г.
- ^ Шварц, Джонатан М.; Рейнус, Джон Ф. (ноябрь 2012 г.). «Распространенность и естественная история алкогольных заболеваний печени». Клиники заболеваний печени . 16 (4): 659–666. дои : 10.1016/j.cld.2012.08.001 . ПМИД 23101975 . S2CID 25687227 .
- ^ Луве, Александр; Вартель, Фаустина; Кастель, Элен; Дхаранси, Себастьен; Оллебек, Антуан; Канва-Делькамбр, Валери; Дельтенр, Пьер; Матюрен, Филипп (август 2009 г.). «Инфекция у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, получающих лечение стероидами: ранний ответ на терапию является ключевым фактором» . Гастроэнтерология . 137 (2): 541–548. дои : 10.1053/j.gastro.2009.04.062 . ISSN 0016-5085 . ПМИД 19445945 .
- ^ Сорби Д., Бойнтон Дж., Линдор К.Д. (1999). «Соотношение аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы: потенциальное значение для дифференциации неалкогольного стеатогепатита от алкогольного заболевания печени». Являюсь. Дж. Гастроэнтерол . 94 (4): 1018–22. дои : 10.1111/j.1572-0241.1999.01006.x . ПМИД 10201476 . S2CID 23116073 .
- ^ Китинг, Мишель; Лардо, Оливия; Ханселл, Мэгги (1 апреля 2022 г.). «Алкогольный гепатит: диагностика и лечение». Американский семейный врач . 105 (4): 412–420. ПМИД 35426628 .
- ^ Перейти обратно: а б Крабб, Д.В.; Я, Джин Янг (01 января 2020 г.). «Диагностика и лечение заболеваний печени, связанных с алкоголем: Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, 2019 г.» . Гепатология . 71 (1): 306–333. дои : 10.1002/hep.30866 . hdl : 2027.42/153536 . ПМИД 31314133 .
- ^ Луве, Александр; Лабрёш, Жюльен; Артур, Флоран; Буторс, Алексис; Роллан, Бенджамин; Сафферс, Пьер; Лоливье, Жюльен; Леметр, Элиза; Дхаранси, Себастьян; Лассайи, Гийом; Канва-Делькамбр, Валери (26 сентября 2017 г.). «Основные факторы исхода при тяжелом алкогольном гепатите различаются в краткосрочной и долгосрочной перспективе: проспективное исследование» . Гепатология . 66 (5): 1464–1473. дои : 10.1002/hep.29240 . ISSN 0270-9139 . ПМИД 28459138 .
- ^ Терс М.Р., Ричардсон П., Эллисон М., Остин А., Бауэрс М., Дэй КП, Даунс Н., Глисон Д., МакГилкрист А., Грант А., Худ С., Массон С., МакКьюн А., Меллор Дж., О'Грэйди Дж., Патч Д., Рэтклифф И., Родерик П., Стэнтон Л., Вергис Н., Райт М., Райдер С., Форрест Э.Х. (2015). «Преднизолон или пентоксифиллин при алкогольном гепатите» . Н. англ. Дж. Мед . 372 (17): 1619–28. дои : 10.1056/NEJMoa1412278 . ПМИД 25901427 . S2CID 205097413 .
- ^ Перейти обратно: а б Я, Джин; Кэмерон, Эндрю (2019). «Трансплантация печени при алкогольном гепатите» . Журнал гепатологии . 70 (2): 328–334. дои : 10.1016/j.jhep.2018.11.007 . PMID 30658734 .
