✖


Jump to content

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени
Другие имена Заболевания печени, связанные с алкоголем
Микроскопия печени . показывает жировые изменения, некроз клеток, тельца Мэллори
Специальность Гастроэнтерология

Алкогольная болезнь печени ( АЛП ) , также называемая алкогольной болезнью печени ( АЛП ), представляет собой термин, который охватывает печеночные проявления чрезмерного потребления алкоголя , включая жировую дистрофию печени , алкогольный гепатит и хронический гепатит с фиброзом или циррозом печени . [1]

Это основная причина заболеваний печени в западных странах и основная причина смертности от чрезмерного употребления алкоголя. [2] [3] Хотя стеатоз ( жировая болезнь печени ) развивается у любого человека, употребляющего большое количество алкогольных напитков в течение длительного периода времени, этот процесс является преходящим и обратимым. [1] Более чем у 90% всех злоупотребляющих алкоголем развивается ожирение печени , около 25% - более тяжелый алкогольный гепатит , а у 15% - цирроз печени . [4]

Пациентам с хроническим гепатитом В настоятельно рекомендуется строгое соблюдение воздержания. [5]

Факторы риска

[ редактировать ]

Факторами риска, известными по состоянию на 2010 год, являются:

  • считаются одним стандартным напитком , например Количество принимаемого алкоголя: Потребление 60–80 г в день (14 г в США 1 + 1 ⁄ унции США или 44 мл крепких спиртных напитков, 5 жидких унций США или 150 мл вина, 12 жидких унций США или 350 мл пива; употребление шести упаковок пива крепостью 5% в день составит 84 г, что чуть выше верхнего предела) в течение 20 лет и более для мужчин или 20 г/день для женщин, что значительно увеличивает риск гепатита и фиброза на 6% до 41. %. [1] [6]
  • Характер употребления алкоголя: употребление алкоголя вне времени приема пищи увеличивает риск алкогольного заболевания печени в 3 раза. [7]
  • Пол: женщины в два раза более восприимчивы к заболеваниям печени, связанным с алкоголем, и у них может развиться алкогольное заболевание печени при более коротких продолжительностях и дозах хронического употребления. Этот феномен можно объяснить меньшим количеством алкогольдегидрогеназы, секретируемой в кишечнике, более высокой долей жира в организме у женщин и изменениями в всасывании алкоголя в зависимости от менструального цикла. [1] [7]
  • Этническая принадлежность: более высокие показатели заболеваний печени, связанных с алкоголем, не связанные с различиями в количестве потребляемого алкоголя, наблюдаются у афроамериканских и латиноамериканских мужчин по сравнению с европеоидными мужчинами. [1]
  • Инфекция гепатита С. Сопутствующая инфекция гепатита С значительно ускоряет процесс поражения печени. [7]
  • Генетические факторы. Генетические факторы предрасполагают как к алкоголизму, так и к алкогольному заболеванию печени. Оба монозиготных близнеца более склонны к алкоголизму и развитию цирроза печени, чем оба дизиготных близнеца. Полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме алкоголя, таких как ADH, ALDH , CYP4502E1, митохондриальная дисфункция и полиморфизм цитокинов могут частично объяснить этот генетический компонент. Однако в настоящее время не установлено четкой связи с алкогольной болезнью печени ни одного конкретного полиморфизма. [1]
  • Перегрузка железом (гемохроматоз). [1]
  • Диета: Недоедание, особенно дефицит витаминов А и Е, может усугубить вызванное алкоголем повреждение печени, препятствуя регенерации гепатоцитов . Это вызывает особую озабоченность, поскольку алкоголики обычно недоедают из-за плохого питания, анорексии и энцефалопатии . [7]

Патофизиология

[ редактировать ]
Патогенез алкогольного поражения печени

Механизм АЛД до конца не изучен. 80% алкоголя проходит через печень для детоксикации. Хроническое употребление алкоголя приводит к секреции провоспалительных цитокинов ( ФНО-альфа , интерлейкин 6 и интерлейкин 8 ), окислительному стрессу , перекисному окислению липидов и ацетальдегида токсичности . Эти факторы вызывают воспаление , апоптоз и, в конечном итоге, фиброз клеток печени. Почему это происходит лишь у некоторых людей, до сих пор неясно. Кроме того, печень обладает огромной способностью к регенерации, и даже когда 75% гепатоцитов погибают, она продолжает функционировать как обычно. [8] [ не удалось пройти проверку ]

Жировые изменения

[ редактировать ]
Основная статья: Жировая болезнь печени

Жировые изменения, или стеатоз , представляют собой накопление жирных кислот в клетках печени . Под микроскопом это можно увидеть как жировые шарики. Алкоголизм вызывает развитие крупных жировых глобул ( макро - везикулярный стеатоз) по всей печени и может начать проявляться уже через несколько дней обильного употребления алкоголя. [9] Алкоголь метаболизируется алкогольдегидрогеназой ( АДГ ) в ацетальдегид , затем далее метаболизируется альдегиддегидрогеназой (АЛДГ) в уксусную кислоту , которая, наконец, окисляется до углекислого газа (CO 2 ) и воды ( Н 2 О ). [10] Этот процесс генерирует НАДН и увеличивает соотношение НАДН/ НАД+ . Более высокая концентрация НАДН индуцирует синтез жирных кислот , тогда как снижение уровня НАД приводит к снижению окисления жирных кислот. Впоследствии более высокие уровни жирных кислот сигнализируют клеткам печени о необходимости соединить их с глицерином с образованием триглицеридов . Эти триглицериды накапливаются, что приводит к ожирению печени. [ нужна ссылка ]

Алкогольный гепатит

[ редактировать ]
Основная статья: Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит характеризуется воспалением гепатоцитов. От 10% до 35% злоупотребляющих алкоголем развивается алкогольный гепатит (NIAAA, 1993). Хотя развитие гепатита не связано напрямую с дозой алкоголя, некоторые люди кажутся более склонными к этой реакции, чем другие. Это называется алкогольным , стеатонекрозом и воспаление, по-видимому, предрасполагает к фиброзу печени . Считается, что воспалительные цитокины (ФНО-альфа, ИЛ-6 и ИЛ-8) играют важную роль в инициировании и сохранении повреждения печени и цитотоксической гепатомегалии, индуцируя апоптоз и тяжелую гепатотоксичность. Одним из возможных механизмов повышения активности TNF-α является повышение проницаемости кишечника вследствие заболевания печени. Это облегчает абсорбцию эндотоксина, вырабатываемого кишечником, в портальную циркуляцию. Купферовские клетки печени затем фагоцитируют эндотоксин, стимулируя высвобождение TNF-α. Затем TNF-α запускает пути апоптоза посредством активации каспаз, что приводит к гибели клеток. [7]

цирроз печени

[ редактировать ]
Основная статья: Цирроз печени

Цирроз печени — это поздняя стадия серьезного заболевания печени, характеризующаяся воспалением (отечностью), фиброзом (затвердением клеток) и повреждением мембран, препятствующим детоксикации химических веществ в организме, что заканчивается рубцеванием и некрозом (гибелью клеток). [11] У 10–20% злоупотребляющих алкоголем развивается цирроз печени (NIAAA, 1993). Ацетальдегид может быть ответственен за вызванный алкоголем фиброз, стимулируя коллагена отложение звездчатыми клетками печени . [7] Продукция оксидантов, производных НАДФН-оксидазы и/или цитохрома Р-450 2Е1, и образование аддуктов ацетальдегид-белок повреждают клеточную мембрану . [7] Симптомы включают желтуху (пожелтение), увеличение печени, а также боль и чувствительность из-за структурных изменений в поврежденной архитектуре печени. Без полного воздержания от употребления алкоголя цирроз печени в конечном итоге приведет к печеночной недостаточности . Поздние осложнения цирроза печени или печеночной недостаточности включают портальную гипертензию (высокое кровяное давление в воротной вене из-за повышенного сопротивления кровотоку через поврежденную печень), нарушения свертываемости крови (из-за нарушения выработки факторов свертывания крови), асцит (сильное вздутие живота из-за накопления жидкости в тканях) и другие осложнения, включая печеночную энцефалопатию и гепаторенальный синдром .Цирроз печени также может быть результатом других причин, помимо опасного употребления алкоголя, таких как вирусный гепатит и сильное воздействие токсинов , отличных от алкоголя . Поздние стадии цирроза печени могут выглядеть одинаково с медицинской точки зрения, независимо от причины. Это явление получило название «окончательного общего пути» заболевания.Жировые изменения и алкогольный гепатит при воздержании могут быть обратимыми. Более поздние стадии фиброза и цирроза печени, как правило, необратимы, но их обычно можно сдержать воздержанием в течение длительного периода времени. [ нужна ссылка ]

Диагностика

[ редактировать ]

На ранних стадиях у пациентов с АЛД наблюдаются незначительные физические изменения, часто не имеющие аномалий. Обычно стигматы хронического заболевания печени становятся очевидными только после развития запущенного заболевания печени. Раннюю АЛД обычно выявляют во время плановых медицинских осмотров, когда обнаруживают повышенный уровень ферментов печени. Обычно они отражают алкогольный стеатоз печени. В биоптатах печени выявляют микровезикулярный и макровезикулярный стеатоз с воспалением. Эти гистологические особенности АЛД неотличимы от таковых при неалкогольной жировой болезни печени. Стеатоз обычно проходит после прекращения употребления алкоголя. Продолжение употребления алкоголя приведет к более высокому риску прогрессирования заболевания печени и цирроза печени. У пациентов с острым алкогольным гепатитом клинические проявления включают лихорадку, желтуху, гепатомегалию и возможную печеночную декомпенсацию с печеночной энцефалопатией, кровотечением из варикозно расширенных вен и накоплением асцита. Может присутствовать болезненная гепатомегалия, но боль в животе нетипична. Иногда пациент может протекать бессимптомно. [12]

Лабораторные данные

[ редактировать ]

У людей с алкогольным гепатитом соотношение сывороточной аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) превышает 2:1. Уровни АСТ и АЛТ почти всегда ниже 500. Повышенное соотношение АСТ и АЛТ обусловлено дефицитом пиридоксальфосфата , который необходим для синтеза фермента АЛТ. печени, вызванное метаболитами алкоголя, Кроме того, повреждение митохондрий приводит к высвобождению изофермента АСТ. эритроцитов Другие лабораторные данные включают макроцитоз ( средний объем эритроцитов > 100) и повышение уровня сывороточной гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы и билирубина . Уровень фолатов снижается у больных алкоголизмом из-за снижения кишечной абсорбции, увеличения потребности костного мозга в фолатах в присутствии алкоголя и увеличения потерь с мочой. Величина лейкоцитопении ( истощение лейкоцитов ) отражает тяжесть поражения печени. Гистологические особенности включают тельца Мэллори , гигантские митохондрии, некроз гепатоцитов и нейтрофилы . инфильтрат в области вокруг вен. Тельца Мэллори, которые присутствуют и при других заболеваниях печени, представляют собой конденсации компонентов цитокератина в цитоплазме гепатоцитов и не способствуют повреждению печени. До 70% пациентов с алкогольным гепатитом средней и тяжелой степени уже имеют цирроз печени, выявляемый при биопсии на момент постановки диагноза. [13]

Уход

[ редактировать ]

Отказ от употребления алкоголя является наиболее важной частью лечения. [14] Людям с хронической инфекцией ВГС следует воздерживаться от употребления алкоголя из-за риска быстрого ускорения заболевания печени. [13]

Лекарства

[ редактировать ]

Кокрейновский обзор 2006 года не нашел достаточных доказательств в пользу использования андрогенных анаболических стероидов . [15] Иногда используются кортикостероиды; однако это рекомендуется только при наличии тяжелого воспаления печени. [14]

Силимарин исследовался как возможное средство лечения с неоднозначными результатами. [16] [17] [18] В одном обзоре заявлена ​​польза S-аденозилметионина в моделях заболеваний. [19]

Эффекты препаратов против фактора некроза опухоли, таких как инфликсимаб и этанерцепт, неясны и, возможно, вредны. [20] неясны Доказательства в отношении пентоксифиллина . [14] [21] Пропилтиоурацил может нанести вред. [22]

Данные не поддерживают дополнительное питание при заболеваниях печени. [23]

Трансплантация

[ редактировать ]

Хотя в редких случаях цирроз печени является обратимым, болезненный процесс остается в большинстве случаев необратимым. Трансплантация печени остается единственным радикальным методом лечения. Сегодня выживаемость после трансплантации печени одинакова для людей с АЛД и без АЛД. Требования для включения в список трансплантатов такие же, как и для других типов заболеваний печени, за исключением 6-месячного условия трезвости, а также психиатрической экспертизы и помощи в реабилитации. [24] [ нужны разъяснения ] Конкретные требования варьируются в зависимости от центров трансплантации. Рецидив употребления алкоголя после внесения в список трансплантатов приводит к исключению из списка. Переоформление возможно во многих учреждениях, но только после 3–6 месяцев трезвости. Имеются ограниченные данные о выживаемости трансплантата у пациентов, перенесших трансплантацию по поводу острого алкогольного гепатита, но считается, что она аналогична выживаемости при неостром АЛД, не-АЛД и алкогольном гепатите с MDF менее 32. [25]

Прогноз

[ редактировать ]

Прогноз для людей с АЛД зависит от гистологии печени , а также от сопутствующих факторов, таких как сопутствующий хронический вирусный гепатит. Среди пациентов с алкогольным гепатитом прогрессирование до цирроза печени происходит у 10–20% в год, а у 70% в конечном итоге развивается цирроз печени. Несмотря на прекращение употребления алкоголя, только у 10% наблюдается нормализация гистологических показателей и уровня ферментов печени в сыворотке. [26] Как отмечалось ранее, MDF использовался для прогнозирования краткосрочной смертности (т. е. MDF ≥ 32 связан со спонтанной выживаемостью 50–65% без терапии кортикостероидами, а MDF < 32 связан со спонтанной выживаемостью 90%). Также было обнаружено, что шкала Модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) имеет одинаковую прогностическую точность в отношении 30-дневной (MELD > 11) и 90-дневной (MELD > 21) смертности. Цирроз печени развивается у 6–14% лиц, употребляющих более 60–80 г алкоголя в день у мужчин и более 20 г в день у женщин. Даже среди тех, кто пьет более 120 г в день, только 13,5% испытывают серьезное повреждение печени, связанное с алкоголем. Тем не менее, смертность, связанная с алкоголем, была третьей по значимости причиной смерти в 2003 году в США. Смертность во всем мире оценивается в 150 000 человек в год. [27]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г О'Ши Р.С., Дасарати С., Маккалоу А.Дж. (январь 2010 г.). «Алкогольная болезнь печени: Практические рекомендации AASLD» (PDF) . Гепатология . 51 (1): 307–28. дои : 10.1002/hep.23258 . ПМИД   20034030 . S2CID   41729364 . Архивировано из оригинала (PDF) 21 октября 2014 года . Проверено 18 октября 2011 г.
  2. ^ Смит, Дана Г. (4 марта 2024 г.). «Основная причина смертей, связанных с алкоголем, может оставаться незамеченной в течение многих лет» . Нью-Йорк Таймс . ISSN   0362-4331 . Проверено 6 марта 2024 г.
  3. ^ «Смерти от ARDI, связанные с алкоголем, США | CDC» . nccd.cdc.gov . Проверено 6 марта 2024 г.
  4. ^ Басра, Сарприт (2011). «Определение, эпидемиология и масштабы алкогольного гепатита» . Всемирный журнал гепатологии . 3 (5): 108–113. дои : 10.4254/wjh.v3.i5.108 . ПМК   3124876 . ПМИД   21731902 .
  5. ^ Иида-Уэно, А; Эномото, М; Тамори, А; Кавада, Н. (21 апреля 2017 г.). «Инфекция вирусом гепатита В и употребление алкоголя» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 23 (15): 2651–2659. дои : 10.3748/wjg.v23.i15.2651 . ПМК   5403744 . ПМИД   28487602 .
  6. ^ Мандаям С., Джамал М.М., Морган Т.Р. (август 2004 г.). «Эпидемиология алкогольной болезни печени». Семин. Дис печени . 24 (3): 217–32. CiteSeerX   10.1.1.594.1256 . дои : 10.1055/s-2004-832936 . ПМИД   15349801 . S2CID   46350552 .
  7. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Менон К.В., Горс Г.Дж., Шах В.Х. (октябрь 2001 г.). «Патогенез, диагностика и лечение алкогольной болезни печени» . Мэйо Клин. Проц . 76 (10): 1021–9. дои : 10.4065/76.10.1021 . ПМИД   11605686 .
  8. ^ Лонгстрет, Джордж Ф.; Зиве, Дэвид, ред. (18 октября 2009 г.). «Алкогольная болезнь печени» . MedLinePlus: надежная медицинская информация для вас . Бетесда, доктор медицины: Национальная медицинская библиотека США и Национальные институты здравоохранения . Архивировано из оригинала 22 января 2010 года . Проверено 27 января 2010 г.
  9. ^ Инаба, Дэррил; Коэн, Уильям Б. (2004). Верхние, даунеры, все вокруг: физические и психические эффекты психоактивных веществ (5-е изд.). Эшленд, Или: Публикации CNS. ISBN  978-0-926544-27-7 .
  10. ^ Инаба и Коэн 2004 , с. 185
  11. ^ Лойд, доктор Стивен (15 февраля 2020 г.). «Каковы ранние признаки повреждения печени?» . travelpure.com . Проверено 11 июня 2020 г.
  12. ^ Маккалоу, AJ; О'Коннор, Дж. Ф. (ноябрь 1998 г.). «Алкогольная болезнь печени: предлагаемые рекомендации для Американского колледжа гастроэнтерологии» . Американский журнал гастроэнтерологии . 93 (11): 2022–36. дои : 10.1111/j.1572-0241.1998.00587.x . ПМИД   9820369 . S2CID   1439776 .
  13. ^ Перейти обратно: а б Ниемеля, О (февраль 2007 г.). «Биомаркеры алкоголизма». Клиника Химика Акта . 377 (1–2): 39–49. дои : 10.1016/j.cca.2006.08.035 . ПМИД   17045579 .
  14. ^ Перейти обратно: а б с Сук, КТ; Ким, МОЙ; Байк, Словакия (28 сентября 2014 г.). «Алкогольная болезнь печени: лечение» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 20 (36): 12934–44. дои : 10.3748/wjg.v20.i36.12934 . ПМЦ   4177474 . ПМИД   25278689 .
  15. ^ Рамбальди, А; Глуд, К. (18 октября 2006 г.). «Анаболико-андрогенные стероиды при алкогольной болезни печени» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2009 (4): CD003045. дои : 10.1002/14651858.CD003045.pub2 . ПМЦ   8690167 . ПМИД   17054157 .
  16. ^ Ференци П., Драгосич Б., Диттрих Х., Франк Х., Бенда Л., Лохс Х. и др. (1989). «Рандомизированное контролируемое исследование лечения силимарином пациентов с циррозом печени». Дж Гепатол . 9 (1): 105–113. дои : 10.1016/0168-8278(89)90083-4 . ПМИД   2671116 .
  17. ^ Рамбальди А., Джейкобс Б.П., Якинто Г., Глууд С. (ноябрь 2005 г.). «Расторопша при алкогольных и/или гепатитах B или C заболеваниях печени - систематический Кокрейновский обзор гепатобилиарной группы с метаанализом рандомизированных клинических исследований». Являюсь. Дж. Гастроэнтерол . 100 (11): 2583–91. дои : 10.1111/j.1572-0241.2005.00262.x . ПМИД   16279916 . S2CID   11757767 .
  18. ^ Белакович Г., Глуд Л.Л., Николова Д., Белакович М., Нагорни А., Глууд С. (2011). Белакович Г. (ред.). «Антиоксидантные добавки при заболеваниях печени» . Cochrane Database Syst Rev (3): CD007749. дои : 10.1002/14651858.CD007749.pub2 . ПМИД   21412909 .
  19. ^ Седербаум А.И., кафедра фармакологии и системной терапии, Box 1603, Медицинская школа Икана на горе Синай, One Gustave Levy Place, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк 10029, США (март 2010 г.). «Гепатопротекторное действие S-аденозил-L-метионина против повреждения печени, вызванного алкоголем и цитохромом P450 2E1» . Мир Дж Гастроэнтерол . 16 (11): 1366–1376. дои : 10.3748/wjg.v16.i11.1366 . ПМЦ   2842529 . ПМИД   20238404 .
  20. ^ Тилг, Х; Дэй, CP (январь 2007 г.). «Стратегии лечения алкогольной болезни печени». Природная клиническая практика Гастроэнтерология и гепатология . 4 (1): 24–34. doi : 10.1038/ncpgasthep0683 . ПМИД   17203086 . S2CID   22443776 .
  21. ^ Уитфилд, К; Рамбальди, А; Веттерслев, Дж; Глуд, К. (7 октября 2009 г.). «Пентоксифиллин при алкогольном гепатите» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2009 (4): CD007339. дои : 10.1002/14651858.CD007339.pub2 . ПМК   6769169 . ПМИД   19821406 .
  22. ^ Феде, Г; Германи, Г; Глуд, К; Гурусами, К.С.; Берроуз, АК (15 июня 2011 г.). «Пропилтиоурацил при алкогольной болезни печени» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2011 (6): CD002800. дои : 10.1002/14651858.CD002800.pub3 . ПМК   7098215 . ПМИД   21678335 .
  23. ^ Корец, РЛ; Авенелл, А; Липман, TO (16 мая 2012 г.). «Питательная поддержка при заболеваниях печени» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 5 (5): CD008344. дои : 10.1002/14651858.CD008344.pub2 . ПМК   6823271 . ПМИД   22592729 .
  24. ^ Стравитц, Р. Тодд (2006). «Ведение пациентов с циррозом печени перед трансплантацией печени: роль направляющего гастроэнтеролога» . Гастроэнтерология и гепатология . 2 (5): 346–354. ISSN   1554-7914 . ПМК   5338188 . ПМИД   28289338 .
  25. ^ Нойбергер, Дж; Шульц, К.Х.; День, С; Флейг, В; Берлакович, Г.А.; Беренгер, М; Пажо, врач общей практики; Люси, М; Хорсманс, Ю; Берроуз, А; Хокерстедт, К. (январь 2002 г.). «Трансплантация при алкогольной болезни печени» . Журнал гепатологии . 36 (1): 130–7. дои : 10.1016/s0168-8278(01)00278-1 . ПМЦ   1837536 . ПМИД   11804676 .
  26. ^ Данн, В; Джамиль, Л.Х.; Браун, Л.С.; Визнер, Р.Х.; Ким, WR; Менон, КВ; Малинчок, М; Камат, PS; Шах, В. (февраль 2005 г.). «MELD точно предсказывает смертность пациентов с алкогольным гепатитом». Гепатология . 41 (2): 353–8. дои : 10.1002/hep.20503 . ПМИД   15660383 . S2CID   27208162 .
  27. ^ Шет, М; Риггс, М; Патель, Т. (2002). «Полезность шкалы Мейо терминальной стадии заболевания печени (MELD) для оценки прогноза пациентов с алкогольным гепатитом» . БМК Гастроэнтерология . 2 (1): 2. дои : 10.1186/1471-230X-2-2 . ПМК   65516 . ПМИД   11835693 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Alcoholic_liver_disease&oldid=1229212829"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: b425d1734107fed5188e3fdc403f0b1f__1718450340
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/b4/1f/b425d1734107fed5188e3fdc403f0b1f.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Alcoholic liver disease - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)