✖


Jump to content

Мальабсорбция желчных кислот

Диарея желчных кислот/мальабсорбция желчных кислот
Другие имена Диарея, вызванная желчными кислотами, желчегонная или желчегонная энтеропатия, диарея солей желчных кислот, нарушение всасывания солей желчных кислот.
Специальность Гастроэнтерология
Симптомы Частота дефекации, мягкий или водянистый стул, диарея, императивные позывы. [ 1 ]
Осложнения Беспокойство, недержание кала.
Обычное начало Любой возраст
Продолжительность Хронический (длительный, постоянный)
Типы Первичный или вторичный или типы 1, 2 и 3
Причины Хирургическая резекция подвздошной кишки, холецистэктомия , идиопатическая
Факторы риска Лучевая болезнь таза , избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике
Метод диагностики Фекальные желчные кислоты, SeHCAT , 7α-гидрокси-4-холестен-3-он
Дифференциальный диагноз Синдром раздраженного кишечника , микроскопический колит
Медикамент Секвестранты желчных кислот
Прогноз Хорошо с лечением
Частота 1 из 100 населения
Летальные исходы Нефатальный

Мальабсорбция желчных кислот ( БАМ ), известная также как диарея желчных кислот , является причиной ряда проблем, связанных с кишечником, основной из которых является хроническая диарея . Ее также называют диареей, вызванной желчными кислотами, холеретической или холеретической энтеропатией, диареей желчных солей или мальабсорбцией желчных солей. Это может быть результатом мальабсорбции, вторичной по отношению к желудочно-кишечным заболеваниям , или быть первичным заболеванием, связанным с избыточной выработкой желчных кислот . Лечение секвестрантами желчных кислот часто бывает эффективным. В Соединенном Королевстве это признано инвалидностью в соответствии с Законом о равенстве 2010 года.

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Частыми проявлениями являются постоянная (хроническая) диарея в анамнезе с водянистым или кашицеобразным, неоформленным стулом (типы 6 и 7 по Бристольской шкале ), иногда со стеатореей , увеличением частоты и срочности дефекации , часто с недержанием кала и другими желудочно-кишечными расстройствами. такие симптомы, как вздутие живота, вздутие живота и боль в животе . [ 2 ] [ 3 ] [ 1 ] [ 4 ]

Люди с этим расстройством часто сообщают об ухудшении психического здоровья и самочувствия , включая усталость , головокружение , беспокойство по поводу выхода из дома (в первую очередь из-за страха недержания кала), депрессию , сообщает одно исследование. [ 1 ] Это способствует задержке диагностики. [ 1 ]

Патогенез

[ редактировать ]

Энтерогепатическая циркуляция желчных солей

[ редактировать ]

Желчные кислоты (также называемые желчными солями ) производятся в печени , секретируются в желчевыводящую систему , хранятся в желчном пузыре и высвобождаются после еды, стимулируемой холецистокинином . Они важны для переваривания и всасывания жиров (липидов) в тонком кишечнике . Обычно более 95% желчных кислот всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки , поглощается печенью и секретируется. Такая энтерогепатическая циркуляция желчных кислот происходит 4–6 раз в течение 24 ч и обычно в толстую кишку поступает менее 0,5 г желчных кислот за 24 ч. Когда большее количество желчных кислот попадает в толстую кишку , они стимулируют секрецию воды и перистальтику кишечника в толстой кишке , что вызывает симптомы хронической диареи . [ 5 ]

Кишечная абсорбция желчных кислот

[ редактировать ]

очень Подвздошная кишка эффективно поглощает глико- и таурин -конъюгированные формы желчных солей. Апикальный натрий-зависимый переносчик солей желчных кислот (ASBT, IBAT, обозначение гена SLC10A2 ) является первым этапом абсорбции на мембране щеточной каймы. Цитоплазматический белок, связывающий желчные кислоты подвздошной кишки (IBABP, ILBP, символ гена FABP6 ) и базолатеральный гетеродимер OSTα и OSTβ переносят желчные кислоты через клетку и из нее, где они в конечном итоге попадают в воротную вену . Все эти переносчики желчных кислот в высокой степени экспрессируются в подвздошной кишке, но не в печени, тощей кишке или толстой кишке. [ 6 ] Когда экспрессия этих специализированных переносчиков снижается, кишечник менее эффективен при реабсорбции желчных кислот (мальабсорбция желчных кислот 1-го типа). Если на перистальтику кишечника влияет желудочно-кишечная хирургия или желчные кислоты деконъюгируются из-за избыточного бактериального роста в тонком кишечнике , абсорбция становится менее эффективной (мальабсорбция желчных кислот 3-го типа). Очень небольшая часть пациентов без явного заболевания (мальабсорбция желчных кислот 2-го типа) может иметь мутации ASBT. [ 7 ] но эта мутация не встречается чаще у большинства пациентов и не влияет на функцию. [ 8 ]

Перепроизводство желчных кислот

[ редактировать ]

Первичная диарея желчных кислот (мальабсорбция желчных кислот 2-го типа) может быть вызвана перепроизводством желчных кислот. [ 5 ] [ 9 ] У нескольких групп работников не удалось выявить каких-либо нарушений всасывания желчных кислот в подвздошной кишке у этих пациентов, и у них был увеличен пул желчных кислот, а не уменьшенный пул, ожидаемый при мальабсорбции. [ 10 ] Синтез желчных кислот в печени отрицательно регулируется фактором роста фибробластов 19 подвздошной кишки ( FGF19 ), а более низкие уровни этого гормона приводят к перепроизводству желчных кислот, которых больше, чем может усвоить подвздошная кишка. [ 9 ]

Дисметаболизм и кишечный микробиом

[ редактировать ]

Исследование показало, что пациенты, страдающие диареей желчных кислот, характеризуются дисметаболическим и преддиабетическим профилем с более высокими постпрандиальными концентрациями глюкозы, инсулина и глюкагона по сравнению с сопоставимыми здоровыми людьми. [ 11 ] Основные механизмы до конца не изучены. Кроме того, состав кишечного микробиома отличается от состава микробиома людей, не страдающих диареей желчных кислот. [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]

Диагностика

[ редактировать ]

Для выявления расстройства было разработано несколько методов, но со всеми из них существуют трудности. [ 15 ] Диагностика мальабсорбции желчных кислот легко и надежно осуществляется с помощью теста SeHCAT . Этот тест ядерной медицины включает два сканирования с интервалом в неделю и таким образом измеряет несколько циклов экскреции и реабсорбции желчных кислот. Радиационное воздействие ограничено (0,3 мЗв). Удержание SeHCAT через 7 дней обычно превышает 15%; значения менее 15%, 10% и 5% предсказывают соответственно легкую, умеренную и тяжелую аномальную задержку и возрастающую вероятность ответа на секвестранты желчных кислот . [ 16 ] Этот тест не лицензирован в США и используется недостаточно даже там, где он доступен. [ 17 ] [ 18 ] Старые методы, такие как 14 С-гликохолевой дыхательный тест больше не используется в рутинной клинической практике. [ 19 ]

Измерение 7α-гидрокси-4-холестен-3-она (C4), предшественника желчных кислот, в сыворотке показывает повышенный синтез желчных кислот, обнаруженный при мальабсорбции желчных кислот. [ 20 ] Этот тест является альтернативным диагностическим средством, если таковой имеется. в крови натощак Значения FGF19 могут иметь значение для распознавания заболевания и прогнозирования ответа. [ 21 ]

Различные биомаркеры дают одинаковую диагностическую эффективность около 25% у пациентов с функциональными расстройствами кишечника с диареей. [ 19 ] В таких странах, как США, где SeHCAT недоступен, для постановки диагноза доступны фекальные желчные кислоты и C4. [ 19 ]

Классификация

[ редактировать ]

Мальабсорбция желчных кислот впервые была выявлена ​​у пациентов с заболеваниями подвздошной кишки . [ 22 ] Когда были выявлены другие причины и описана идиопатическая первичная форма, [ 23 ] была предложена классификация на три типа: [ 24 ]

Уход

[ редактировать ]

Секвестранты желчных кислот являются основными препаратами, используемыми для лечения мальабсорбции желчных кислот. [ 25 ] Холестирамин и колестипол в форме порошка используются уже много лет. К сожалению, многим пациентам их трудно переносить; хотя диарея может улучшиться, другие симптомы, такие как боль в животе и вздутие живота, могут ухудшиться.

Колесевелам — это таблетка, которая хорошо переносится и ее эффективность была доказана в плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях. [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]

фарнезоидных X-рецепторов Агонист обетихолевая кислота продемонстрировал клинические и биохимические преимущества в ходе экспериментального исследования. [ 30 ] Тропифексор — еще один изученный агонист рецептора фарнезоида X, показавший улучшение биохимических показателей и транзита через толстую кишку. [ 31 ]

Лираглутид , агонист рецептора GLP-1, продемонстрировал неожиданные эффекты в клинических случаях с сопутствующей диареей желчных кислот. [ 32 ] что привело к рандомизированному двойному слепому клиническому исследованию с активным сравнением и не меньшей эффективности. [ 33 ] Это исследование продемонстрировало превосходство лираглутида по сравнению с колесевеламом в снижении частоты стула и улучшении патофизиологических маркеров, что позволяет предположить, что это может быть новый, безопасный и более эффективный метод лечения по сравнению с существующими, более дешевыми методами лечения.

Эпидемиология

[ редактировать ]

Мальабсорбция желчных кислот часто встречается при болезни Крона, но не всегда распознается. У большинства людей, перенесших резекцию подвздошной кишки и хроническую диарею, тесты на SeHCAT будут отклоняться от нормы, и им могут помочь секвестранты желчных кислот. [ 4 ]

Людям с первичной диареей желчных кислот часто ошибочно ставят диагноз синдром раздраженного кишечника . [ 17 ] При проведении теста SeHCAT обычно ставится диагноз первичной диареи желчных кислот. В обзоре 18 исследований по использованию тестирования SeHCAT у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи у 32% из 1223 человек 7-дневная задержка SeHCAT была менее 10%, и 80% из них сообщили об ответе на холестирамин. секвестрант желчных кислот. [ 16 ]

Исследование, проведенное в 2023 году по изучению эпидемиологии диареи желчной кислоты в Дании, показало, что люди, страдающие диареей желчной кислоты, по-видимому, имеют больше сопутствующих заболеваний, более низкий уровень дохода и образования и больше обращений за медицинской помощью по сравнению с людьми, не страдающими диареей желчной кислоты. . [ 34 ]

По оценкам распространенности среди населения, у 1% взрослого населения может быть первичная диарея желчных кислот (мальабсорбция желчных кислот 2-го типа). [ 16 ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д Баннага, А; Кельман, Л; О'Коннор, М; Питчфорд, К; Уолтерс-младший; Арасараднам, РП (2017). «Насколько плоха диарея желчной кислоты: онлайн-опрос симптомов и результатов, сообщаемых пациентами» . BMJ Открытая гастроэнтерология . 4 (1): e000116. doi : 10.1136/bmjgast-2016-000116 . ПМК   5253456 . ПМИД   28123771 .
  2. ^ Чжан, Лижи; Чандан, Вишал С.; Ву, Цунг-Те (2019). Хирургическая патология неопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта . Спрингер. п. 226. ИСБН  978-3-030-15573-5 .
  3. ^ Виджайваргия П., Камиллери М. (март 2018 г.). «Обновленная информация о мальабсорбции желчных кислот: наконец-то готовы к прайм-тайму?». Текущие отчеты гастроэнтерологии . 20 (3): 10. дои : 10.1007/s11894-018-0615-z . ПМИД   29582208 . S2CID   4419631 .
  4. ^ Jump up to: а б Садовский, округ Колумбия; Камиллери, М; Чей, В.Д.; Леонтиадис, Г.И.; Маршалл, Дж. К.; Шаффер, Э.А.; Це, Ф; Уолтерс, JRF (январь 2020 г.). «Руководство по клинической практике Канадской ассоциации гастроэнтерологов по лечению диареи, вызванной желчной кислотой» . Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 18 (1): 24–41.д1. дои : 10.1016/j.cgh.2019.08.062 . hdl : 10044/1/76745 . PMID   31526844 .
  5. ^ Jump up to: а б Хофманн А.Ф. (октябрь 2009 г.). «Хроническая диарея, вызванная идиопатической мальабсорбцией желчных кислот: наконец-то объяснение» . Экспертный обзор гастроэнтерологии и гепатологии . 3 (5): 461–4. дои : 10.1586/egh.09.49 . ПМИД   19817666 .
  6. ^ Доусон, Пенсильвания; Лан, Т; Рао, А (2009). «Переносчики желчных кислот» . Журнал исследований липидов . 50 (12): 2340–57. doi : 10.1194/jlr.R900012-JLR200 . ПМЦ   2781307 . ПМИД   19498215 .
  7. ^ Олкерс, П; Кирби, LC; Хьюби, JE; Доусон, Пенсильвания (1997). «Первичная мальабсорбция желчных кислот, вызванная мутациями в гене натрий-зависимого транспортера желчных кислот подвздошной кишки (SLC10A2)» . Журнал клинических исследований . 99 (8): 1880–7. дои : 10.1172/JCI119355 . ПМК   508012 . ПМИД   9109432 .
  8. ^ Монтаньани, М; Любовь, МВт; Россель, П; Доусон, Пенсильвания; Квист, П. (2001). «Отсутствие дисфункциональных мутаций гена котранспортера натрия и желчных кислот подвздошной кишки у пациентов с идиопатической мальабсорбцией желчных кислот у взрослых». Скандинавский журнал гастроэнтерологии . 36 (10): 1077–80. дои : 10.1080/003655201750422693 . ПМИД   11589382 . S2CID   218908622 .
  9. ^ Jump up to: а б Уолтерс-младший; Таслим, AM; Омер, ОС; Брайдон, В.Г.; Роса, Т; ле Ру, CW (2009). «Новый механизм диареи желчных кислот: дефектное ингибирование биосинтеза желчных кислот по обратной связи» . Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 7 (11): 1189–94. дои : 10.1016/j.cgh.2009.04.024 . ПМИД   19426836 .
  10. ^ ван Тилбург, AJ; де Рой, ФРВ; ван ден Берг, JW; ван Бланкенштейн, М (1992). «Первичная мальабсорбция желчных кислот: патофизиологическая и клиническая сущность?». Скандинавский журнал гастроэнтерологии. Добавка . 194 : 66–70. дои : 10.3109/00365529209096030 . ПМИД   1298051 .
  11. ^ Корхус, МЛ (2022). «Энтерогепатическая, глюкометаболическая и кишечная микробная характеристика лиц с мальабсорбцией желчных кислот» . Развитие гастрогепатии . 1 (3): 299–312. дои : 10.1016/j.gastha.2021.12.007 .
  12. ^ Корхус, МЛ (2022). «Энтерогепатическая, глюкометаболическая и кишечная микробная характеристика лиц с мальабсорбцией желчных кислот» . Развитие гастрогепатии . 1 (3): 299–312. дои : 10.1016/j.gastha.2021.12.007 .
  13. ^ Сагар, Нью-Мексико (ноябрь 2020 г.). «Патофизиология диареи желчных кислот: различия в микробиоме толстой кишки, метаболоме и желчных кислотах» . Научный представитель . 10 (1): 20436. doi : 10.1038/s41598-020-77374-7 . hdl : 10044/1/87396 . ПМЦ   7686486 . ПМИД   33235223 .
  14. ^ Джеффри, IB (март 2020 г.). «Различия в фекальных микробиомах и метаболомах людей с синдромом раздраженного кишечника и мальабсорбцией желчных кислот и без него» . Гастроэнтерология . 158 (4): 1016–1028.e8. дои : 10.1053/j.gastro.2019.11.301 . ПМИД   31843589 .
  15. ^ Виджайваргия П., Камиллери М., Шин А., Сенгер А. (2013). «Методы диагностики мальабсорбции желчных кислот в клинической практике» . Клин. Гастроэнтерол. Гепатол . 11 (10): 1232–9. дои : 10.1016/j.cgh.2013.04.029 . ПМЦ   3783593 . ПМИД   23644387 .
  16. ^ Jump up to: а б с Уэдлейк Л., А'Херн Р., Рассел Д., Томас К., Уолтерс-младший, Андреев Х.Дж. (2009). «Систематический обзор: распространенность идиопатической мальабсорбции желчных кислот, диагностированной с помощью сканирования SeHCAT, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи» . Питание. Фармакол. Там . 30 (7): 707–17. дои : 10.1111/j.1365-2036.2009.04081.x . ПМИД   19570102 . S2CID   11327665 .
  17. ^ Jump up to: а б Уолтерс, младший (2010). «Определение первичной диареи желчных кислот: постановка диагноза и распознавание расстройства». Экспертный обзор гастроэнтерологии и гепатологии . 4 (5): 561–7. дои : 10.1586/egh.10.54 . ПМИД   20932141 . S2CID   27123642 .
  18. ^ Халид, У; Лалджи, А; Стаффертон, Р; Андреев, Дж (2010). «Мальабсорбция желчных кислот: забытый диагноз?» . Клиническая медицина . 10 (2): 124–6. doi : 10.7861/clinmedicine.10-2-124 . ПМК   4952080 . ПМИД   20437979 .
  19. ^ Jump up to: а б с Валентин, Н; Джамиллери, М; Алтаяр, О; Виджайваргия, П; Акоста, А; Нельсон, AD; Мурад, МЗ (декабрь 2016 г.). «Биомаркеры диареи желчных кислот при функциональном расстройстве кишечника с диареей: систематический обзор и метаанализ». Гут . 65 (12): 1951–1959. дои : 10.1136/gutjnl-2015-309889 . ПМИД   26347530 . S2CID   3454888 .
  20. ^ Брайдон, WG; Найлин, Х; Иствуд, Массачусетс; Меррик, М.В. (1996). «Задержание 7-альфа-гидрокси-4-холестен-3-она и селеногомохолилтаурина (SeHCAT) в сыворотке всего тела при оценке диареи, вызванной желчными кислотами». Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 8 (2): 117–23. дои : 10.1097/00042737-199602000-00005 . ПМИД   8723414 . S2CID   23867181 .
  21. ^ Паттни С.С., Брайдон В.Г., Дью Т., Джонстон И.М., Нолан Дж.Д., Шринивас М., Басумани П., Бардхан К.Д., Уолтерс-младший (2013). «Фактор роста фибробластов 19 у пациентов с диареей желчных кислот: проспективное сравнение анализа сыворотки FGF19 и удержания SeHCAT» . Питание. Фармакол. Там . 38 (8): 967–76. дои : 10.1111/кв.12466 . ПМИД   23981126 . S2CID   6386339 .
  22. ^ Хофманн, А.Ф. (1967). «Синдром подвздошной кишки и нарушенного энтерогепатического кровообращения: холерейная энтеропатия» . Гастроэнтерология . 52 (4): 752–7. дои : 10.1016/S0016-5085(67)80140-9 . ПМИД   5337211 .
  23. ^ Тайсен, Э.Х.; Педерсен, Л. (1976). «Идиопатический катарсис желчных кислот» . Гут . 17 (12): 965–70. дои : 10.1136/gut.17.12.965 . ПМЦ   1411224 . ПМИД   1017717 .
  24. ^ Фромм, Х; Малавольти, М. (1986). «Диарея, вызванная желчной кислотой». Клиники гастроэнтерологии . 15 (3): 567–82. дои : 10.1016/S0300-5089(21)00739-2 . ПМИД   3742841 .
  25. ^ Уилкокс С., Тернер Дж., Грин Дж. (май 2014 г.). «Систематический обзор: лечение хронической диареи из-за мальабсорбции желчных кислот» . Питание. Фармакол. Там . 39 (9): 923–39. дои : 10.1111/кв.12684 . ПМИД   24602022 . S2CID   12016216 .
  26. ^ Ведлейк, Л; Томас, К; Лалджи, А; Анагностопулос, К; Андреев, HJ (2009). «Эффективность и переносимость колесевелама гидрохлорида при мальабсорбции желчных кислот у больных раком: ретроспективный обзор диаграммы и анкета пациента». Клиническая терапия . 31 (11): 2549–58. doi : 10.1016/j.clinthera.2009.11.027 . ПМИД   20109999 .
  27. ^ НИЦЦА (29 октября 2013 г.). «Нарушение всасывания желчных кислот: колесевелам» . Проверено 17 августа 2014 г.
  28. ^ Бейгель Ф, Тейх Н, Ховальдт С, Ламмерт Ф, Мол Дж, Брайтенейхер С, Руст С, Гёке Б, Бранд С, Оксенкюн Т (ноябрь 2014 г.). «Колесевелам для лечения диареи, связанной с мальабсорбцией желчных кислот, у пациентов с болезнью Крона: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование» . Дж. Кронс Колит . 8 (11): 1471–9. дои : 10.1016/j.crohns.2014.05.009 . ПМИД   24953836 .
  29. ^ Боруп С, Винтер-Йенсен Л, Йоргенсен С.П., Вильдт С., Графф Дж., Грегерсен Т., Заремба А., Боруп Андерсен Т., Нёйгаард С., Тимм Х.Б., Рейнто Д., Хансен Ш.Х., Румессен Дж.Дж., Мунк Л.К. (апрель 2023 г.). «Эффективность и безопасность колесевелама для лечения диареи желчных кислот: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование 4 фазы». «Ланцет». Гастроэнтерология и гепатология . 8 (4): 321–331. дои : 10.1016/S2468-1253(22)00401-0 . PMID   36758570 .
  30. ^ Уолтерс-младший, Джонстон М.М., Нолан Дж.Д., Вэсси С., Прузански М.Е., Шапиро Д.А. (январь 2015 г.). «Реакция пациентов с диареей желчных кислот на агонист фарнезоидных X-рецепторов обетихоловую кислоту». Питание. Фармакол. Там . 41 (1): 54–64. дои : 10.1111/апт.12999 . hdl : 10044/1/21617 . ПМИД   25329562 . S2CID   44661338 .
  31. ^ Камиллери М., Норд С.Л., Бертон Д., Одуебо И., Чжан Й., Чен Дж., Им К., Бхад П., Бадман МК, Сандерс Д.С., Уолтерс-младший (сентябрь 2020 г.). «Рандомизированное клиническое исследование: значительные биохимические и транзитные эффекты в толстой кишке агониста фарнезоидного X-рецептора тропифексора у пациентов с первичной диареей желчных кислот». Алиментарная фармакология и терапия . 52 (5): 808–820. дои : 10.1111/кв.15967 . ПМИД   32702169 .
  32. ^ Корхус, МЛ; Бронден, А; Рёдер, Мэн (август 2019 г.). «Ремиссия симптомов мальабсорбции желчных кислот после лечения агонистом рецептора глюкагоноподобного пептида 1 лираглутидом». Гастроэнтерология . 157 (2): 569–571. дои : 10.1053/j.gastro.2019.04.002 . ПМИД   30965026 .
  33. ^ Корхус М.Л., Бронден А., Форман Дж.Л., Хаабер А., Кнудсен Э., Лангхольц Е., Драгстед Л.О., Хансен Ш., Кракауэр М., Вилсбёлль Т., Зонне Д.П., Кноп ФК (октябрь 2022 г.). «Безопасность и эффективность лираглутида по сравнению с колесевеламом для лечения диареи желчных кислот: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование с активным компаратором и не меньшей эффективностью». «Ланцет». Гастроэнтерология и гепатология . 7 (10): 922–931. дои : 10.1016/S2468-1253(22)00198-4 . PMID   35868334 .
  34. ^ Корхус, МЛ; Эллегаард, А; Винтер-Йенсен, М. (декабрь 2023 г.). «Эпидемиология диареи желчной кислоты в Дании» . Клин Эпидемиол . 15 : 1173–1181. дои : 10.2147/CLEP.S442054 . ПМЦ   10712339 . ПМИД   38089008 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bile_acid_malabsorption&oldid=1235806465"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: d320a3de5f6a36fe57b48262a2340c81__1721543460
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/d3/81/d320a3de5f6a36fe57b48262a2340c81.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Bile acid malabsorption - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)