Перирадикулярная хирургия
В стоматологической специальности эндодонтия перирадикулярная хирургия — это операция на внешней поверхности корня. Примеры перирадикулярной хирургии включают апикоэктомию , резекцию корня , восстановление дефектов перфорации или резорбции корня , удаление сломанных фрагментов зуба или пломбировочного материала, а также диагностическую операцию для поиска переломов корня. [ 1 ]
Симптомы могут быть связаны с инфекцией перирадикулярной ткани вокруг леченного корня зуба, которая может препятствовать заживлению зуба после традиционного лечения корневых каналов. [ 2 ] Целью эндодонтического лечения после удаления пульпы является герметизация пространства пульпы, чтобы предотвратить дальнейшее бактериальное загрязнение и обеспечить заживление перирадикулярной ткани. Показатели успеха лечения корневых каналов варьируются от 47 до 97 процентов; неудачи могут быть связаны с пробелами в пломбировании корневых каналов, слишком коротким корневым пломбом или уже существовавшим периапикальным поражением. [ 3 ]
Вариантами лечения являются нехирургическое повторное лечение корневых каналов или перирадикулярная хирургия. Хотя доступ к пульповой камере и каналам и их очистка в первом случае будет проще, некоторым пациентам он противопоказан. [ 2 ]
Этапы перирадикулярной хирургии:
- Местная анестезия
- Конструкция клапана
- Удаление костей
- Кюретаж
- Апиэктомия
- Ретроградная подготовка и пломбирование
- Закрытие раны
Показания
[ редактировать ]Перирадикулярную хирургию следует рассматривать в тех случаях, когда предыдущее эндодонтическое лечение оказалось неэффективным, и предпочтительным вариантом является возможное повторное эндодонтическое лечение. [ 4 ] Если лечение повторным корнем невозможно, не устраняет проблему или этому препятствуют факторы пациента, показана перирадикулярная операция. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]
Анатомические отклонения, препятствующие доступу или подготовке канала, включая кальцификацию корневого канала, камни пульпы , сильно изогнутые корни, бифуркации, вторичные корни, латеральные каналы, верхушки дельт, внутреннюю и внешнюю резорбцию, резистентную к традиционному лечению, и неполную верхушку, могут помешать полному восстановлению канала. очистка и подготовка канала. [ 4 ] [ 5 ]
К процедурным ошибкам относятся образование выступов, перфорация корня или дна пульповой камеры, [ 6 ] экструдированный материал для наполнения корней, [ 7 ] поломки файлов или недопломбированные каналы. Это показания к перирадикулярной хирургии только в том случае, если они вызывают стойкое периапикальное просветление , отек и боль. [ 8 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 4 ] [ 5 ]
Исследовательская хирургия, которая выявляет возможные переломы корня. [ 7 ] или перфорация [ 4 ] [ 5 ] указывает на перирадикулярную операцию.
Биопсию можно использовать при подозрительных или незаживающих поражениях или когда у пациента наблюдаются нехарактерные признаки и симптомы в периапикальных областях. [ 4 ] [ 5 ]
Противопоказания
[ редактировать ]Перед выполнением перирадикулярной операции учитывается несколько факторов. [ 2 ] [ 9 ] [ 10 ]
Тяжелое системное заболевание создает риск плохого заживления после операции. Следует также учитывать отношение пациента к операции.
Зуб непригоден для перирадикулярной хирургии, если у него нет хорошей пародонтальной поддержки или коронкового уплотнения. Он должен иметь достаточную структуру для поддержки восстановления. Пломбирование корневых каналов зуба из коронки (ортоградная терапия корневых каналов) должно быть первым вариантом лечения для устранения воспаления, вызванного зубом. Перирадикулярная хирургия рассматривается только в том случае, если воспаление сохраняется после традиционного лечения корневых каналов. Необходимо учитывать гигиену полости рта пациента; плохая гигиена полости рта увеличивает риск заражения и ухудшает заживление места хирургического вмешательства.
Отсутствие надлежащего хирургического доступа к этому месту является противопоказанием к перирадикулярной операции; разрезание десны вблизи важных анатомических структур, таких как сосудисто-нервные пучки, может привести к необратимому онемению челюсти. Следует также учитывать необычную структуру кости и расположение корня зуба.
Следует учитывать навыки и опыт хирурга, а также имеющиеся возможности.
Процедура
[ редактировать ]Оценка
[ редактировать ]Оценка перед перирадикулярной операцией включает тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование с последующими специальными исследованиями. Клиническая оценка учитывает ряд факторов. Гигиена полости рта и общее состояние зубов указывают на мотивацию пациента к лечению и прогноз восстановления зуба. Здоровье десен важно для обеспечения оптимального заживления и внешнего вида после операции. Толщина кортикальной кости , региональная анатомия, а также перелом или резорбция корня указывают на возможные трудности. [ 11 ]
Специальные исследования включают рентгенографию , тестирование жизнеспособности соседних зубов и оценку окклюзионной нагрузки. Рентгенологически выявляют наличие заболевания, в том числе перирадикулярной патологии. Периапикальная рентгенограмма обычно является предпочтительным рентгенограммой. При осмотре зуба, который будет прооперирован, отмечают качество лечения корня и анатомию каналов (склерозированные или пропущенные каналы). Для подтверждения возможного успеха лечения может потребоваться более одной рентгенограммы. Наполнение корня должно быть оптимальным.
Необходимо отметить взаимосвязь зуба с соседними структурами ( нижним зубным нервом , подбородочным отверстием и верхнечелюстной пазухой ) или с соседними корнями, чтобы предвидеть операционные осложнения и информировать пациента. Необходимо рентгенологически оценить не менее 3 мм ткани за верхушкой корней.
Анестезия и гемостаз
[ редактировать ]гемостаз Во время операции необходим для обеспечения оптимальной визуализации. Это достигается предоперационно с помощью местного анестетика . анестетика Адреналин воздействует на гладкую мускулатуру артериол , воздействуя на альфа-адренергические рецепторы .
Гемостаз продолжают на протяжении всей процедуры. Основными методами являются:
- для местного применения с адреналином Таблетки
- Сульфат железа , образующий пробку за счет агглютинации белков крови; однако он цитотоксичен и может вызывать некроз тканей полости рта.
- Сульфат кальция механически блокирует открытые сосуды и способствует регенерации костей.
На костное кровотечение также влияют вазоконстрикция местного анестетика и средства местного применения. Эти средства местного применения следует удалить перед закрытием хирургического поля. [ 12 ] После пришивания лоскута в послеоперационном периоде сохраняется гемостаз. Цифровое давление на влажную марлю останавливает кровотечение и стабилизирует лоскут. Рекомендуется прикладывать пакет со льдом (15 минут, перерыв 30 минут) в течение первых шести часов.
Конструкция клапана
[ редактировать ]хирургии используются две основные конструкции лоскутов В эндодонтической : полный и ограниченный слизисто-надкостничный лоскут. Полные слизисто-надкостничные лоскуты включают внутрибороздочный горизонтальный разрез с отражением маргинальной и межзубной десневой ткани. [ 13 ] Они могут быть двух- или трехсторонними или иметь форму конверта. Выполняют двусторонний (треугольный) лоскут с горизонтальным внутрибороздчатым разрезом и вертикальным разгрузочным разрезом. Первый горизонтальный разрез повторяет контуры зуба, разрезая десневую борозду (включая мезиальный или дистальный сосочек). Освобождающий разрез начинается у края десны и распространяется на прикрепленную десну. Для задних зубов горизонтальный разрез всегда мезиальный. [ 13 ] Выполняют трехсторонний (прямоугольный) лоскут с горизонтальным внутрибороздчатым разрезом и двумя вертикальными разгрузочными разрезами. Хотя этот лоскут увеличивает хирургический доступ, повторное сближение ткани затруднено. [ 13 ] Конвертный (горизонтальный) разрез представляет собой горизонтальный внутрибороздочный разрез без вертикального разгрузочного разреза. Такая конструкция обеспечивает небольшой хирургический доступ к поверхности корня. [ 13 ]
Ограниченные слизисто-надкостничные лоскуты имеют субмаргинальный горизонтальный или горизонтально ориентированный разрез и не включают маргинальные или межзубные ткани. Субмаргинальный изогнутый (полулунный) разрез начинается на слизистой оболочке альвеол, опускается в прикрепленную десну и возвращается обратно в слизистую оболочку альвеол. Полулунные лоскуты имеют плохой потенциал заживления и часто приводят к образованию рубцов . [ 13 ] Субмаргинальный фестончатый лоскут (Охсенбейна-Любке) аналогичен прямоугольному лоскуту, но горизонтальный разрез проводится в прикрепленной десне. Он имеет зубчатую форму, повторяющую контур десневых краев внизу. Этот лоскут также склонен к задержке заживления и образованию рубцов. [ 13 ]
Закрытие раны
[ редактировать ]Перед закрытием раны ее следует хорошо промыть (во избежание инфицирования) и сжать лоскут, чтобы снизить риск образования гематомы . Лоскут повторно аппроксимируют, и первый шов следует наложить на межзубный сосочек . [ 2 ] После зашивания лоскута на рану следует прижать стерильную влажную марлю на несколько минут; Пациент может использовать пакет со льдом (15 минут, перерыв 30 минут). Швы следует снять через два-четыре дня после операции, в зависимости от типа. [ 2 ]
Осложнения и лечение
[ редактировать ]Перирадикулярная хирургия имеет риск осложнений, который хирург может свести к минимуму. Путем выявления и устранения любых осложнений обычно можно предотвратить долгосрочный ущерб.
Боль и отек являются обычным явлением, и их можно снять с помощью рецептурных анальгетиков . Местный анестетик длительного действия может принести облегчение сразу после операции. [ 14 ] Отек можно свести к минимуму, прижимая пакет со льдом в течение четырех-шести часов после операции. Могут возникнуть экхимозы (синяки), но они проходят самостоятельно и обычно проходят в течение двух недель после операции.
Повреждение кровеносных сосудов во время операции может привести к кровотечению ; сильное кровотечение встречается редко, но серьезно. [ 15 ] Хотя легкие кровотечения встречаются относительно часто и не опасны для жизни, они могут повлиять на результат лечения. Кровотечение можно предотвратить с помощью адекватного гемостаза, необходимого для улучшения визуализации участка (минимизации времени операции и обеспечения оптимальных условий для размещения пломбировочных материалов). Во время эндодонтической операции для достижения анестезии и гемостаза используется местный анестетик с соответствующим сосудосуживающим средством. [ 15 ] При отсутствии противопоказаний в качестве анестетика выбора используется двухпроцентный лидокаин 1:100 000 с содержанием адреналина . Часто встречается легкое кровотечение, которое можно остановить путем пальцевого сжатия или перевязки сосуда. [ 16 ]
Инфекция области хирургического вмешательства, которая может вызвать вторичное кровотечение, целлюлит или абсцесс , может возникнуть в результате плохой хирургической техники, плохой гигиены полости рта или курения. [ 17 ] Профилактике инфекции способствуют рекомендации пациенту соблюдать гигиену полости рта и использовать антисептические жидкости для полоскания рта, такие как хлоргексидин , непосредственно до и после операции. [ 14 ] В случае системного поражения или пациентам с ослабленным иммунитетом могут быть назначены системные антибиотики. [ 2 ]
Результаты
[ редактировать ]Поскольку для оценки результатов перирадикулярной хирургии использовался ряд критериев, [ 18 ] сравнения сложны; классификация, принятая в большинстве опубликованных статей, принадлежит Руду и др ., [ 19 ] который оценивает успех рентгенологически. Клинические критерии также были учтены, как указано Королевским колледжем хирургов Англии .
| Исход | Клинический | радиологический |
|---|---|---|
| Успешный | Предыдущие признаки и симптомы исчезли | Обычный или немного более широкий PDL
Предыдущая периапикальная рентгенопрозрачность уменьшилась (или разрешилась) с нормальным замещением кости и твердой мозговой оболочки . Здоровые корни, без резорбции |
| Неполный | Предыдущие признаки и симптомы исчезли | Некоторое количество кости, окружающей корень зуба, с постепенным замещением, но неполным заживлением.
Периапикальная рентгенопрозрачность все еще присутствует. |
| Неопределенный | Неопределенные симптомы – небольшая боль (или дискомфорт), связанная с данным зубом. | Некоторое количество кости, окружающей корень зуба, с постепенным замещением, но неполным заживлением.
Периапикальная рентгенопрозрачность сохраняется. |
| Неудачный | Неразрешенные признаки и симптомы, связанные с рассматриваемым зубом | Отсутствие замены костной ткани вокруг корня зуба |
Если периапикальная операция оказалась неудачной, перед дальнейшим лечением необходимо определить причину(ы) неудачи. [ 5 ] [ 20 ] Последующее хирургическое вмешательство обычно менее успешно (35,7 процента). [ 5 ] и не рекомендуется. [ 20 ]
Варианты повторной периапикальной операции:
- Мониторинг: Целесообразно, если у пациента нет симптомов, но имеются постоянные рентгенологические признаки заболевания.
- Удаление зуба
- Дальнейшее лечение корневых каналов
Пломбирование корневых каналов
[ редактировать ]Перирадуклеарная хирургия необходима, если лечение корневых каналов оказалось неэффективным. Его исход зависит от ряда факторов, одним из которых является пломбирование корневых каналов. Пломба способствует образованию цемента и кости. [ 21 ] [ 22 ] блокирует бактерии и является барьером для корневых каналов. Воспаление перирадикулярной области, вызванное бактериями, может привести к ухудшению выздоровления и вызвать перирадикулярную инфекцию. [ 22 ] Для оптимизации заживления после процедуры необходима тщательная оценка материала для пломбирования корневых каналов.
Амальгамная пломба была рекомендуемым материалом для пломбирования кончиков корней до 1990-х годов, когда проблемы безопасности (протечки, токсичность и коррозия) заставили пересмотреть ее использование. [ 23 ] цемент на смеси, обогащенной кальцием (ЦЕМ), и заполнитель минерального триоксида (МТА), поскольку они усиливают регенерацию перирадикулярных тканей. Более подходящими считаются [ 22 ]
МТА был представлен в 1993 году. [ 23 ] Хотя он предотвращает утечку и является биосовместимым , он обладает сомнительными антибактериальными свойствами. [ 22 ] длительное время схватывания (около трех часов), плохо обрабатывается и стоит дорого. [ 24 ] Цемент CEM превосходит MTA в качестве материала для пломбирования корней зубов; он обладает более сильным антибактериальным действием, более коротким временем схватывания, меньшей толщиной пленки и меньшим размером частиц. [ 22 ] По сравнению с другими материалами для пломбирования корневых каналов (например, амальгамой, оксидом цинка, эвгенолом и промежуточными реставрационными материалами), долгосрочная эффективность МТА неубедительна. [ 25 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Руководство эндодонтистов по CDT 2017» (PDF) . Американская ассоциация эндодонтистов . 2017. С. 13–14 . Проверено 14 марта 2020 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж «Руководство по хирургической эндодонтии» (PDF) . www.rcseng.ac.uk . Проверено 12 декабря 2018 г.
- ^ Нг, Ю.-Л.; Манн, В.; Рахбаран, С.; Льюси, Дж.; Гулабивала, К. (11 октября 2007 г.). «Результаты первичного лечения корневых каналов: систематический обзор литературы – Часть 2. Влияние клинических факторов» . Международный эндодонтический журнал . 41 (1): 071011095702005––. дои : 10.1111/j.1365-2591.2007.01323.x . ISSN 0143-2885 . ПМИД 17931388 .
- ^ Jump up to: а б с д и Поп, И. (28 сентября 2013 г.). «Хирургия полости рта: часть 2. Эндодонтическая хирургия» . Британский стоматологический журнал . 215 (6): 279–286. дои : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . ISSN 1476-5373 . ПМИД 24072296 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час Эванс, Глинис Э; Епископ, Карл; Рентон, Тара (2012). «Руководство по хирургической эндодонтии». РКС, факультет стоматологической хирургии . Версия 2.
- ^ Jump up to: а б с фон Аркс, Томас (январь 2011 г.). «Апикальная хирургия: обзор современных методов и результатов» . Саудовский стоматологический журнал . 23 (1): 9–15. дои : 10.1016/j.sdentj.2010.10.004 . ISSN 1013-9052 . ПМК 3770245 . ПМИД 24151412 .
- ^ Jump up to: а б с д Серрано-Хименес, Мирейя; Санчес-Торрес, Альба; Гей-Эскода, Косме (ноябрь 2015 г.). «Прогностические факторы периапикальной хирургии: систематический обзор» . Оральная медицина, патология полости рта и букальная хирургия . 20 (6): е715–е722. дои : 10.4317/medoral.20613 . ISSN 1698-4447 . ПМК 4670252 . ПМИД 26449431 .
- ^ Мюррей, Питер (2015), «Перадикулярная хирургия», Краткое руководство по эндодонтическим процедурам , Springer, Berlin, Heidelberg, стр. 177–184, doi : 10.1007/978-3-662-43730-8_9 , ISBN 9783662437292
- ^ Поп, И. (сентябрь 2013 г.). «Хирургия полости рта: часть 2. Эндодонтическая хирургия» . Британский стоматологический журнал . 215 (6): 279–286. дои : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . ISSN 1476-5373 . ПМИД 24072296 .
- ^ Давуд, А. (май 2017 г.). «Индекс стоматологической практичности – оценка возможности восстановления зубов» (PDF) . Британский стоматологический журнал . 222 (10): 755–758. дои : 10.1038/sj.bdj.2017.447 . ПМИД 28546619 . S2CID 4630139 .
- ^ Поп, Я (28 сентября 2013 г.). «Хирургия полости рта: часть 2. Эндодонтическая хирургия» . Британский стоматологический журнал . 215 (6): 279–86. дои : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . ПМИД 24072296 . S2CID 23143099 .
- ^ Факультет стоматологической хирургии - Рекомендации по хирургической эндодонтии 2012 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж Анкита Талтиа, А.; Прадип, С. «Конструкции лоскутов в эндодонтической хирургии» (PDF) . www.ijrti.org . Проверено 15 декабря 2018 г.
- ^ Jump up to: а б Цесис, Игорь; Бейтлитум, Илан; Розен, Эяль (2014), «Профилактика и лечение осложнений мягких тканей в эндодонтической хирургии», Осложнения в эндодонтической хирургии , Springer Berlin Heidelberg, стр. 61–71, doi : 10.1007/978-3-642-54218-3_6 , ISBN 9783642542176
- ^ Jump up to: а б Уизерспун, Делавэр; Гутманн, Дж. Л. (май 1996 г.). «Гемостаз в перирадикулярной хирургии» . Международный эндодонтический журнал . 29 (3): 135–149. дои : 10.1111/j.1365-2591.1996.tb01360.x . ISSN 0143-2885 . ПМИД 9206418 .
- ^ Пенарроча-Диаго, М.; Маэстр-Феррен, Л.; Пенарроча-Ольтра, Д.; фон Аркс, Т.; Пенарроча-Диаго, М. (2013). «Влияние кровоостанавливающих средств на исход периапикальной хирургии: повязки с анестетиком и сосудосуживающим средством или хлоридом алюминия» . Оральная медицина Патология полости рта и букальная хирургия . 18 (2): с272–е278. дои : 10.4317/medoral.18002 . ISSN 1698-6946 . ПМЦ 3613880 . ПМИД 23229242 .
- ^ Гарсиа, Берта; Пенарроча, Мигель; Марти, Ева; Гей-Эскодад, Косме; фон Аркс, Томас (август 2007 г.). «Боль и отек после периапикальной операции, связанной с гигиеной полости рта и курением». Хирургия полости рта, оральная медицина, патология полости рта, радиология полости рта и эндодонтия . 104 (2): 271–276. дои : 10.1016/j.tripleo.2007.01.025 . ISSN 1079-2104 . ПМИД 17507266 .
- ^ Торабинежад, Махмуд; Нэш, Брэндон; Мего, Мигель Э.; Джавидан-Неджад, Сальвия; Мид, Кэри (1 января 2005 г.). «Уровни доказательности результатов эндодонтической хирургии» . Журнал эндодонтии . 31 (1): 19–24. дои : 10.1097/01.DON.0000133158.35394.8A . ISSN 1878-3554 . ПМИД 15614000 .
- ^ Серрано-Хименес, Мирейя; Санчес-Торрес, Альба; Гей-Эскода, Косме (01 ноября 2015 г.). «Прогностические факторы периапикальной хирургии: систематический обзор» . Оральная медицина, патология полости рта и хирургия полости рта . 20 (6): е715–722. дои : 10.4317/medoral.20613 . ISSN 1698-6946 . ПМК 4670252 . ПМИД 26449431 .
- ^ Jump up to: а б Сондерс, Уильям П. (1 июля 2005 г.). «Соображения относительно пересмотра предыдущих хирургических процедур». Эндодонтические темы . 11 (1): 206–218. дои : 10.1111/j.1601-1546.2005.00155.x . ISSN 1601-1546 .
- ^ Асгари, Саид (2011). «Лечение безнадежного моляра нижней челюсти: клинический случай» . Иранский эндодонтический журнал . 6 (1): 34–37. ПМЦ 3471588 . ПМИД 23130053 .
- ^ Jump up to: а б с д и Асгари, Саид; Эхсани, Сара (2013). «Перадикулярная хирургия постоянных зубов человека с использованием цементной смеси, обогащенной кальцием» . Иранский эндодонтический журнал . 8 (3): 140–144. ПМЦ 3734518 . ПМИД 23922577 .
- ^ Jump up to: а б Цурумачи, Тамоцу (2013). «Современная стратегия успешной перирадикулярной хирургии» . Журнал устной науки . 55 (4): 267–273. дои : 10.2334/josnusd.55.267 . ISSN 1880-4926 . ПМИД 24351913 .
- ^ фон Аркс, Томас (2005). «Неудачные корневые каналы: случай апикоэктомии (перирадикулярной хирургии)». Журнал челюстно-лицевой хирургии . 63 (6): 832–837. дои : 10.1016/j.joms.2005.02.019 . ISSN 0278-2391 . ПМИД 15944982 .
- ^ Ли, Хунлинь; Го, Чжиюн; Ли, Чуньцзе; Ма, Сянъюй; Ван, Ян; Чжоу, Сюэдун; Джонсон, Тревор М.; Хуан, Динмин (14 октября 2021 г.). «Материалы для ретроградного пломбирования при лечении корневых каналов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 : CD005517. дои : 10.1002/14651858.CD005517.pub3 . ISSN 1469-493X . ПМЦ 8515509 . ПМИД 34647617 .