Обратная вазэктомия

Обратная вазэктомия
Специальность	урология
Частота	Один раз

Реверсивная вазэктомия — это термин, используемый для хирургических процедур, которые восстанавливают соединение мужских репродуктивных путей после их прерывания вазэктомией . Во время обратной вазэктомии возможны две процедуры: вазовазостомия ( соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком) и вазоэпидидимостомия ( соединение придатка яичка с семявыносящим протоком). Хотя вазэктомия считается постоянной формой контрацепции, достижения микрохирургии улучшили успех процедур отмены вазэктомии. Процедуры остаются технически сложными и могут не восстановить состояние до вазэктомии.

Процедура

Подготовка

Чаще всего используется общий или регионарный анестетик , поскольку он обеспечивает наименьшее прерывание движения пациента во время микрохирургии. местную анестезию с седацией Также можно использовать или без нее. Процедура обычно выполняется по принципу «приходи и уходи». Фактическое время операции может варьироваться от 1 до 4 часов, в зависимости от анатомической сложности, квалификации хирурга и вида выполняемой процедуры.

Оценка биологии

После анестезии и промывания мошонки водой с мылом семявыносящий проток обнажается через небольшой разрез длиной 1–2 см в верхней части мошонки с каждой стороны. Семявыносящий проток резко разрезают пополам выше и ниже места вазэктомии . Специальный биполярный микрокаутер используется для разумного контроля любого кровотечения. Один конец семявыносящего протока, называемый брюшным, осматривается и промывается солевым раствором, чтобы убедиться, что он не заблокирован на пути от мошонки к простате ( «солевая вазограмма»). Чтобы оценить наличие возможной обструкции над местом вазэктомии, можно сжать тестикулярный конец семявыносящего протока и проверить его на наличие жидкости. Эту жидкость исследуют под микроскопом на предмет цвета, консистенции и наличия сперматозоидов. Эта информация используется некоторыми хирургами для принятия решения о наличии или отсутствии вторичной обструкции придатка яичка. (см. таблицу ниже).

Оценка	Результаты исследования вазальной жидкости	Предлагаемая процедура
1	Нормальный вид сперматозоидов с подвижностью	Вазовазостомия
2	В основном нормального вида, неподвижен.	Вазовазостомия
3	В основном головки сперматозоидов без хвостов, неподвижны.	Вазовазостомия
4	Только головки сперматозоидов	Вазовазостомия
5	Нет спермы, кремовая жидкость	Вазоэпидидимостомия
6	Нет жидкости	Вазоэпидидимостомия
7	Прозрачная жидкость, нет сперматозоидов.	Это зависит

Если сперматозоиды обнаруживаются на тестикулярном конце семявыносящего протока, то предполагается, что вторичной обструкции придатка яичка не произошло, и повторное соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком ( вазовазостомия планируется ). Если сперматозоиды не обнаружены, то некоторые хирурги считают это очевидным доказательством наличия обструкции придатка яичка и необходимости соединения придатка яичка с семявыносящим протоком (вазоэпидидимостомия) для восстановления потока сперматозоидов. Другие, более тонкие результаты, которые можно наблюдать в жидкости, включая наличие фрагментов сперматозоидов и прозрачную жидкость хорошего качества без каких-либо сперматозоидов, требуют принятия хирургического решения для успешного лечения. Однако не существует крупных рандомизированных проспективных контролируемых исследований, сравнивающих проходимость или частоту наступления беременности после принятия решения о выполнении микрохирургической вазовазостомии с микрохирургической вазоэпидидимностью, как это определено этой парадигмой.

Вазовазостомия

Основная статья: Вазовазостомия

Для вазовазостомии чаще всего используются два микрохирургических доступа. Ни один из них не доказал превосходства над другим. Однако было доказано, что важно то, что хирург использует оптическое увеличение для выполнения обратной вазэктомии. Одним из подходов является модифицированная однослойная вазовазостомия, а другим — формальная двухслойная вазовазостомия.

Вазоэпидидимостомия

Основная статья: Вазоэпидидимостомия

Вазоэпидидимостомия придатком предполагает соединение семявыносящего протока с яичка . Это необходимо, когда в семявыносящих протоках нет сперматозоидов.

Показатели успеха

Показатели успеха: проходимость

При операции по отмене вазэктомии есть два типичных показателя успеха: степень проходимости или возвращение некоторого количества движущихся сперматозоидов в эякулят после обратной вазэктомии и частота наступления беременности . В одном исследовании У 95% мужчин с вазовазостомой в течение 1 года после обратной вазэктомии в эякуляте обнаруживались подвижные сперматозоиды. Почти 80% этих мужчин достигли подвижности сперматозоидов в течение 3 месяцев после отмены вазэктомии. Ситуация с вазоэпидидимостомией иная. Меньшее количество мужчин в конечном итоге достигнет количества подвижных сперматозоидов, и время для достижения количества подвижных сперматозоидов будет больше.

Дополнительная информация:

• Возраст пациента на момент отмены вазэктомии, по-видимому, не имеет значения. Используя различные возрастные ограничения, в том числе <35, 36-45 и > 45 лет, в недавней серии реверсивных вазэктомий не было обнаружено различий в показателях проходимости.
• Показатели проходимости после вазовазостомии кажутся одинаковыми при выполнении в прямых или извитых сегментах семявыносящего протока.

Еще одним вопросом, который следует учитывать, является вероятность вазоэпидидимостомии во время обратной вазэктомии, поскольку этот метод обычно связан с более низкой проходимостью и частотой наступления беременности, чем вазовазостомия. Были предложены и опубликованы веб-модели и компьютерные модели и расчеты, описывающие вероятность необходимости вазоэпидидимостомии при реверсивной хирургии.

Показатели успеха: беременность

Частота наступления беременности часто рассматривается как более надежный способ измерения успеха обратной вазэктомии, чем показатели проходимости, поскольку они измеряют реальный успех того, преуспеет ли мужчина в достижении цели завести нового ребенка.

Важно понимать, что возраст женщины является единственным наиболее мощным фактором, определяющим частоту наступления беременности после любого лечения бесплодия, и отмена вазэктомии не является исключением. Никакие крупные исследования не стратифицировали результаты обратной вазэктомии по возрасту женщин, и, следовательно, оценка результатов затрудняется этой проблемой.

Показатели наступления беременности широко варьируются в опубликованных сериях: в крупном исследовании, проведенном в 1991 году, наблюдался лучший результат: 76% случаев успешной беременности при отмене вазэктомии, выполненной в течение 3 лет или менее после первоначальной вазэктомии, и снижение до 53% при отмене беременности через 3–8 лет после первоначальной вазэктомии. после вазэктомии, 44% для реверсов через 9–14 лет после вазэктомии и 30% для реверсов через 15 и более лет после вазэктомии. BPAS сообщает, что средний показатель успешной беременности при отмене вазэктомии составляет около 55%, если она выполняется в течение 10 лет, и падает до 25%, если она выполняется в течение 10 лет. Более высокие показатели успеха наблюдаются при отмене вазовазостомии, чем при вазоэпидидимостомии, и такие факторы, как антиспермальные антитела и дисфункция придатка яичка. на уровень успеха также влияют

Неудачи и осложнения

Отказ

В настоящее время мерилом успеха в хирургической реверсивной вазэктомии является наступление беременности. Есть несколько причин, по которым обратная вазэктомия может не достичь этого:

1. Беременность предполагает двух партнеров. Хотя количество и качество спермы могут быть достаточно высокими после операции по восстановлению вазэктомии, факторы женской фертильности могут играть косвенную роль в успехе беременности. Если возраст партнерши >35 лет, пара должна рассмотреть возможность оценки женского фактора, чтобы определить, имеют ли они адекватный репродуктивный потенциал, прежде чем приступать к отмене вазэктомии. Эту оценку может провести гинеколог и на 3-й день цикла она должна включать определение уровня ФСГ и эстрадиола , оценку регулярности менструального цикла и гистеросальпингограмму для выявления миомы .
2. Примерно у 50-80% мужчин, перенесших вазэктомию, развивается реакция против собственных сперматозоидов (т. е. появляются антиспермальные антитела ). Высокие уровни этих белков, направленных против сперматозоидов, могут ухудшить фертильность, либо затрудняя перемещение сперматозоидов к яйцеклетке, либо нарушая способ взаимодействия спермы с яйцеклеткой. Связанные со спермой антитела обычно оцениваются через >6 месяцев после отмены вазэктомии, если беременность не наступила. Варианты лечения включают лечение стероидами, методы внутриматочной инсеминации (ВМИ) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
3. Иногда рубцовая ткань на месте соединения семявыносящих протоков развивается , вызывающая закупорку. В зависимости от врача это происходит в 5-10% случаев вазовазостомии. и до 35% вазоэпидидимостомий. В зависимости от того, когда это происходит, его можно лечить противовоспалительными препаратами или может потребоваться повторная операция по отмене вазэктомии.
4. Если произошел выброс придатка яичка и не был обнаружен во время операции по реверсивной вазэктомии, реверсивная вазэктомия, вероятно, не удастся. В этом случае необходимо выполнить вазоэпидидимостомию.
5. Когда семявыносящий проток заблокирован в течение длительного времени, повышенное давление отрицательно влияет на придаток яичка. Поскольку сперматозоиды созревают в нормальном придатке яичка, количество сперматозоидов может быть достаточно высоким для наступления беременности, но движение сперматозоидов может быть плохим. антиоксиданты , витамины (А, С и Е) или другие добавки. По этой причине некоторые центры рекомендуют после отмены вазэктомии Некоторые пациенты постепенно выздоравливают от этой дисфункции придатка яичка. Тем пациентам, у которых по-прежнему возникают проблемы со спермой, может потребоваться ЭКО для достижения беременности.

Осложнения

В целом, обратная вазэктомия является безопасной процедурой, и частота осложнений невелика. Существует небольшая вероятность инфекции или кровотечения, последнее из которых может привести к образованию гематомы или тромба в мошонке, требующего хирургического дренирования. Если во время обратной вазэктомии наблюдается значительная рубцовая ткань, жидкость, отличная от крови ( серома в небольшом количестве случаев также может накапливаться ). В некоторых случаях вблизи места операции могут образоваться болезненные гранулемы , вызванные вытеканием спермы. Очень редкие осложнения включают компартмент-синдром или тромбоз глубоких вен из-за длительного позиционирования, атрофию яичек из-за нарушения кровоснабжения и реакции на анестезию .

Альтернативы: вспомогательная репродукция.

В вспомогательной репродукции используется « ребенка из пробирки технология » (также называемая экстракорпоральным оплодотворением , ЭКО) для партнерши-женщины, а также методы получения спермы у партнера-мужчины, чтобы помочь построить семью. Эта технология, в том числе интрацитоплазматическая инъекция спермы (ИКСИ), доступна с 1992 года и вскоре после этого стала доступной в качестве альтернативы обратной вазэктомии. Эту альтернативу следует обсудить с парами во время консультации по поводу отмены вазэктомии.

Процедура извлечения спермы для ЭКО включает чрескожную аспирацию спермы из придатка яичка (процедура PESA), экстракцию спермы из яичка (процедура TESE) и открытую биопсию яичка. Игольная аспирация при процедуре PESA всегда приводит к травме придаточного канальца, а процедура TESE может повредить внутрияичковую собирательную систему (сетку яичка). Оба потенциально ставят под угрозу перспективу успешной отмены вазэктомии. И наоборот, поскольку в большинстве случаев обратная вазэктомия приводит к восстановлению сперматозоидов в сперме, это снижает необходимость в процедурах извлечения спермы в связи с ЭКО.

Опубликованные исследования пытаются определить проблемы, которые имеют наибольшее значение, когда пары выбирают между ЭКО-ИКСИ и обратной вазэктомией, двумя совершенно разными подходами к построению семьи. Это исследование обычно принимает форму анализа экономической эффективности или затрат и выгод. и анализ решений и марковское моделирование. Поскольку провести рандомизированные слепые проспективные исследования на парах в такой ситуации сложно, аналитическое моделирование может помочь выявить, какие переменные влияют на результаты больше всего. В ходе этой работы было замечено, что обратная вазэктомия может быть наиболее экономически эффективным способом создания семьи, если: (а) партнерша репродуктивно здорова и (б) хирург может добиться хороших результатов обратной вазэктомии. Если хирург может добиться высоких показателей «проходимости» (перемещения сперматозоидов в эякуляте) после реверсивной вазэктомии, то реверсивная вазэктомия конкурирует с ЭКО-ИКСИ. В особом случае пар с пожилым материнским возрастом (определяемым как партнер-женщина > 38 лет), в сериях случаев сообщалось, что показатели наступления беременности при отмене вазэктомии конкурентоспособны с ЭКО-ИКСИ. Когда марковское моделирование было применено для более глубокого изучения вопроса о частоте наступления беременности после реверсивной операции, результаты показали, что репродуктивное здоровье женщины гораздо важнее, чем: (а) возраст вазэктомии, (б) возраст мужчины, или (c) показатель проходимости реверсивной вазэктомии. В конечном итоге решение о отмене вазэктомии является личным для каждой пары.

Ожидания пациентов

Каждый пациент, рассматривающий возможность отмены вазэктомии, должен пройти скрининговый визит перед процедурой, чтобы узнать как можно больше о своем текущем потенциале фертильности . Во время этого визита пациент может решить, является ли он подходящим кандидатом на обратную вазэктомию, и оценить, подходит ли она ему. В ходе визита будут обсуждаться следующие вопросы:

• История прошлых беременностей партнерши-женщины
• Медицинский и хирургический анамнез мужчины
• Осложнения во время или после вазэктомии
• Возраст партнерши, менструальный цикл и фертильность
• Краткое физическое обследование для оценки анатомии мужских репродуктивных путей.
• Обзор процедуры обратной вазэктомии, ее характера, преимуществ и рисков, а также осложнений.
• Альтернативы обратной вазэктомии
• Замораживание спермы во время обратной вазэктомии
• Вопросы об операции, показателях успеха и выздоровлении
• Анализ гормонов, таких как тестостерон или ФСГ, в отдельных случаях, чтобы лучше определить, нормально ли выработка спермы.

Непосредственно перед процедурой для пациентов важна следующая информация:

• Накануне обратной вазэктомии им следует нормально питаться, но утром в день обратной вазэктомии следовать указаниям анестезиолога. Если не дано никаких конкретных указаний, следует отказаться от еды и питья после полуночи и утром в день операции.
• Прекратите прием аспирина или любых лекарств, содержащих ибупрофен (Адвил, Мотрин, Алив), по крайней мере, за 10 дней до отмены вазэктомии, поскольку эти лекарства имеют побочный эффект, который может снизить функцию тромбоцитов и, следовательно, снизить способность к свертыванию крови.
• Будьте готовы к тому, что после отмены вазэктомии вас отвезут домой или в отель.

После процедуры пациенты должны выполнить следующие задачи:

• Снимите повязки с внутренней части спортивного бандажа через 48 часов; продолжайте поддержку мошонки в течение 1 недели. Примите душ после снятия повязок.
• носите спортивный бандаж в течение первых 4 недель. Всегда
• Часто прикладывайте пакеты со льдом (или замороженным горошком любой марки) к мошонке вечером после отмены вазэктомии и на следующий день в течение 24 часов, чтобы уменьшить отек.
• Принимайте назначенные обезболивающие в соответствии с указаниями.
• Возобновите нормальное, хорошо сбалансированное питание по возвращении домой или в отель. Пьет много жидкости.
• Нормальную, неинтенсивную деятельность можно возобновить через 48 часов или когда почувствуете себя лучше. Действия, вызывающие дискомфорт, следует на время прекратить. Тяжелые занятия, такие как бег трусцой и поднятие тяжестей, можно возобновить через 2–4 недели в зависимости от конкретной процедуры.
• Воздержитесь от половых контактов в течение 4 недель в зависимости от процедуры и рекомендаций хирурга.
• Сперму проверяют на наличие сперматозоидов через 6–12 недель после операции, а затем, в зависимости от результатов, могут запрашивать ежемесячные анализы спермы, которые затем проводятся в течение примерно 6 месяцев или до тех пор, пока качество спермы не стабилизируется.
• После обратной вазэктомии вы можете испытывать дискомфорт. Симптомы, которые могут не требовать внимания врача: (а) легкие синяки и изменение цвета кожи мошонки и основания полового члена. Это пройдет через неделю. б) ограниченный отек мошонки (грейпфрут слишком большой); (в) небольшое количество жидкой, прозрачной, розоватой жидкости может вытекать из разреза в течение нескольких дней после реверсивной операции. Содержите это место в чистоте и сухости, и оно прекратится.
• Если вы получили общую анестезию, могут возникнуть боль в горле, тошнота, запор и общая «боль в теле». Эти проблемы должны решиться в течение 48 часов.
• Рассмотрите возможность обращения к врачу по следующим вопросам: (а) раневая инфекция, о чем свидетельствует лихорадка, теплая, опухшая, красная и болезненная область разреза, с гноем, вытекающим из этого места. Для лечения этого заболевания необходимы антибиотики. (б) гематома мошонки, о чем свидетельствует сильное изменение цвета (черный и синий) кожи и продолжающееся увеличение мошонки из-за кровотечения под ней. Это может вызвать пульсирующую боль и выпячивание раны. Если мошонка продолжает болеть и увеличиваться в размерах через 72 часа, возможно, ее необходимо дренировать.

Биологические соображения

Сперматозоиды вырабатываются в мужской половой железе или яичке . Оттуда они проходят через трубки (эфферентные канальцы), выходят из семенников и попадают в «место хранения» или придаток яичка . Придаток яичка представляет собой одиночную плотно скрученную небольшую трубку длиной 18 футов (5,5 м), внутри которой сперматозоиды созревают до такой степени, что могут двигаться, плавать и оплодотворять яйцеклетки. Сперматозоиды яичек не способны оплодотворять яйцеклетки естественным путем (но могут, если их вводят непосредственно в яйцеклетку в лаборатории), поскольку способность к оплодотворению яйцеклеток развивается медленно в течение нескольких месяцев хранения в придатке яичка. Из придатка яичка мышечная трубка длиной 14 дюймов и толщиной 3 мм, называемая семявыносящим протоком, переносит сперму в уретру возле основания полового члена. Затем уретра переносит сперму через половой член во время эякуляции . Вазэктомия прерывает ток сперматозоидов в семявыносящих протоках. После вазэктомии яички по-прежнему вырабатывают сперму, но поскольку выход заблокирован, сперматозоиды погибают и в конечном итоге реабсорбируются организмом.

Проблемы с тонкими трубками придатка яичка могут развиться со временем после вазэктомии. Чем дольше прошло времени после вазэктомии, тем больше «противодавление» после вазэктомии. Это «противодавление» может вызвать «выброс» деликатных придаточных канальцев, самого слабого места в системе. Выброс может вызывать или не вызывать симптомы, но, вероятно, приведет к рубцеванию придаточного канальца, блокируя тем самым поток сперматозоидов во второй точке. Подводя итог, можно сказать, что со временем у мужчины, перенесшего вазэктомию, может развиться вторая обструкция, более глубокая в репродуктивных путях , что может затруднить обратное вазэктомию. Умение обнаружить и устранить эту проблему во время обратной вазэктомии является сутью опытного хирурга. Если хирург просто повторно соедините два освеженных конца семявыносящего протока, не исследуя вторую, более глубокую непроходимость, то процедура может оказаться неудачной, так как спермосодержащие жидкости все равно не смогут поступать к месту соединения. В этом случае семявыносящий проток должен быть соединен с придатком яичка перед второй закупоркой, чтобы обойти обе закупорки и позволить сперматозоидам повторно войти в уретру в эякулировать . Поскольку каналец придатка яичка намного меньше (диаметр 0,3 мм), чем семявыносящий проток (диаметр 3 мм, в 10 раз больше), хирургия придатка яичка гораздо более сложна и точна, чем простое соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком.

Распространенность

Вазэктомия является распространенным методом контрацепции во всем мире: по оценкам, эту процедуру используют 40–60 миллионов человек, а 5–10% пар выбирают ее в качестве метода контроля над рождаемостью . В США около 2% мужчин впоследствии подвергаются обратной вазэктомии. Однако количество мужчин, интересующихся обратной вазэктомией, значительно выше - от 3% до 8%. - многих «отпугивает» высокая стоимость процедуры, а показатели успешной беременности (в отличие от «проходимости») составляют всего около 55%. 90% мужчин довольны проведенной процедурой.

Хотя существует ряд причин, по которым мужчины обращаются к отмене вазэктомии, некоторые из них включают желание создать семью с новым партнером после разрыва отношений/развода, смерти их первоначальной жены/партнера и последующего перехода к новому партнеру, а также желание детей. неожиданная смерть ребенка (или детей - например, в автокатастрофе) или давняя пара, передумавшая через некоторое время, часто из-за таких ситуаций, как улучшение финансового положения или существующие дети, приближающиеся к школьному возрасту или покидающие дом. Пациенты часто отмечают, что никогда не ожидали таких ситуаций, поскольку разрыв отношений или смерть (партнера или ребенка) могут повлиять на их ситуацию. Небольшое количество реверсивных вазэктомий также выполняется в попытках облегчить болевой синдром после вазэктомии .

В Великобритании 16% всех мужчин в возрасте до 70 лет перенесли вазэктомию, а поскольку повторные браки составляют 40% всех браков, значительная часть мужчин оказывается в новых отношениях и сожалеет о своем решении сделать вазэктомию. Считается, что в сочетании с более длительным стажем жизни уровень разводов и повторных браков является причиной увеличения числа случаев отмены вазэктомии и количества запросов об отмене вазэктомии в последнее время.

История

Технические достижения в области обратной вазэктомии отражают достижения микрохирургии за последние 100 лет. Как дисциплина микрохирургия была впервые применена Карлом Ниленом в Швеции для хирургии среднего уха в 1910 году. но наиболее быстро как дисциплина развивалась в 20 веке, чему способствовал успех в микрососудистой реконструкции солдат, раненых на войне. Первую микрохирургическую обратную вазэктомию выполнил Эрл Оуэн в 1971 году.

Внешние ссылки

• Реверсивная вазэктомия : Видео микрохирургической вазовазостомии