Эндоскопическая эндоназальная хирургия

Эндоскопическая эндоназальная хирургия
Специальность	Отоларингология

Эндоскопическая эндоназальная хирургия — малоинвазивный метод, используемый преимущественно в нейрохирургии и отоларингологии . Нейрохирург или отоларинголог с помощью эндоскопа , вводимого через нос, фиксирует или удаляет дефекты головного мозга или опухоли в передней части основания черепа . Обычно отоларинголог выполняет начальный этап операции через полость носа и клиновидную кость ; нейрохирург выполняет остальную часть операции, включая сверление любых полостей, содержащих нервные органы, такие как гипофиз . Использование эндоскопа было впервые использовано в транссфеноидальной хирургии гипофиза R Jankowsky, J Auque, C Simon et al. в 1992 г. (Ларингоскоп. 1992 февр.; 102(2):198-202).

Введение

История эндоскопической эндоназальной хирургии

Антонин Жан Дезомо, уролог из Парижа, был первым, кто использовал термин «эндоскоп». Однако предшественник современного эндоскопа был изобретен в 1800-х годах, когда врач из Франкфурта, Германия, по имени Филипп Боззини разработал инструмент, позволяющий увидеть внутреннюю работу тела. Боззини назвал свое изобретение Светопроводником, или по-немецки Lichtleiter, а позже писал о своих экспериментах на живых пациентах с этим устройством, состоявшим из окуляра и контейнера для свечи. После успеха Боззини Венский университет начал использовать это устройство для проверки его практичности в других формах медицины. После того, как устройство Боззини получило отрицательные результаты испытаний на живых людях, его пришлось прекратить. Однако Максимилиан Нитце и Джозеф Лейтер использовали изобретение Томаса Эдисона лампочки, чтобы создать более совершенное устройство, похожее на современные эндоскопы. Эта итерация использовалась для урологических процедур, и со временем отоларингологи начали использовать устройство Нитце и Лейтера для манипуляций с евстахиевой трубой и удаления инородных тел. Эндоскоп появился в США, когда Уолтер Мессерклингер начал преподавать Дэвиду Кеннеди в больнице Джонса Хопкинса.

Транссфеноидальный и интракраниальный подходы к опухолям гипофиза начались в 1800-х годах , но без особого успеха. Жерар Гио популяризировал трансфеноидальный подход, который позже стал частью учебной программы нейрохирургов, однако сам прекратил использование этого метода из-за недостаточного зрения. В конце 1970-х годов нейрохирурги использовали эндоскопический эндоназальный подход в дополнение к микрохирургии, которая позволяла им видеть объекты вне поля зрения. Другой хирург, Аксель Пернецкий , считается пионером использования эндоскопа в нейрохирургии. Пернецкий сказал, что эндоскопия «улучшела понимание микроанатомии, не видимой под микроскопом».

Операцию впервые провели в Алжире Буюсеф Хейреддин и Фаиза Лалам .

Эндоскопический инструментарий

Эндоскоп состоит из жгута стекловолокна для освещения холодным светом, механического корпуса и оптического компонента с четырьмя различными видами: 0 градусов для прямого обзора, 30 градусов для прямой плоскости, 90 градусов для бокового обзора и 120 градусов для ретроспективного обзора. . При эндоскопической эндоназальной хирургии для лучшего качества зрения используются эндоскопы с жесткими стержневыми линзами, поскольку эти эндоскопы меньше, чем обычные эндоскопы, используемые для колоноскопии . Эндоскоп имеет окуляр для хирурга, но используется редко, поскольку требует, чтобы хирург находился в фиксированном положении. Вместо этого видеокамера транслирует изображение на монитор, на котором видно операционное поле.

Области интереса для хирургического планирования

Для определения полного хирургического плана необходимо привлечь несколько специалистов. К ним относятся: эндокринолог, нейрорадиолог, офтальмолог, нейрохирург и отоларинголог.

Эндокринология

Эндокринолог занимается подготовкой к эндоскопической эндоназальной операции только в том случае, если опухоль расположена на гипофизе. Сначала опухоль лечат фармакологически двумя способами: контролируя уровень гормонов , секретируемых гипофизом , и уменьшая размер опухоли. Если этот подход не помогает, пациента направляют на операцию. Основными видами аденом гипофиза являются:

• ПРЛ-секретирующие или пролактиномы : это наиболее распространенные опухоли гипофиза. Они связаны с бесплодием , нарушением функции половых желез и сексуальной дисфункцией , поскольку увеличивают секрецию пролактина или ПРЛ. Одним из препаратов, которые используют эндокринологи, является бромокриптин (BRC), который нормализует уровень пролактина и, как было показано, приводит к уменьшению опухоли. Другие препараты для лечения пролактином включают хинаголид (CV) или каберголин (CAB), действующие как дофамина (D2) антагонисты . Эндоскопическая эндоназальная хирургия обычно выполняется в качестве крайней меры, когда опухоль устойчива к лекарствам, не сокращается или уровень пролактина не может быть нормализован.
• Секреция гормона роста : очень редкое заболевание, возникающее в результате увеличения секреции гормона роста . В настоящее время во всем мире зарегистрировано менее 400 000 случаев заболевания и около 30 000 новых случаев ежегодно. Несмотря на редкость этого состояния, эти опухоли составляют 16% удаленных опухолей гипофиза. Опухоль обычно приводит к увеличению акрала , артропатии , гипергидрозу , изменениям черт лица, мягких тканей отеку , головным болям , изменениям зрения или гипопитуитаризму . Поскольку фармакологическая терапия мало повлияла на эти опухоли, первым вариантом лечения является транссфеноидальная операция по удалению части гипофиза.
• Секреция ТТГ . Еще одно редкое заболевание, приводящее только к 1% операций на гипофизе, является результатом увеличения секреции тиреотропного гормона . Эта опухоль приводит к гипертиреозу , что приводит к головным болям и нарушениям зрения. Хотя хирургическое вмешательство является первым этапом лечения, оно обычно не приводит к выздоровлению пациента. После операции пациентов лечат аналогами соматостатина — разновидностью заместительной гормональной терапии , поскольку опухоли, связанные с ТТГ, увеличивают экспрессию рецепторов соматостатина.
• Секретирующий АКТГ : эта опухоль возникает в результате увеличения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и приводит к синдрому Кушинга . Фармакология малоэффективна, поэтому хирургическое вмешательство является лучшим вариантом. Удаление опухоли приводит к излечению в 80-90% случаев.

Нейрорадиология

Нейрорадиолог делает снимки дефекта, чтобы хирург был готов к операции. Это включает в себя выявление поражения или опухоли , контроль эффектов медикаментозной терапии, определение пространственного положения поражений и проверку удаления поражений. Поражения, связанные с эндоскопической эндоназальной хирургией, включают:

• гипофиза Микроаденомы
• гипофиза Макроаденомы
• Кисты расщелины Ратке
• Воспалительное заболевание гипофиза
• в гипофиз Метастазы
• Пустая Селла
• Краниофарингиомы
• Менингиомы
• Хиазматические и гипоталамические глиомы
• Жерминаль
• Tuber Cinereum Hamartomas
• Арахноидальные кисты
• Невриномы тройничного нерва

Офтальмология

Некоторые супраселлярные опухоли проникают в хиазматическую цистерну , вызывая нарушение зрения. В этих случаях офтальмолог поддерживает здоровье оптики, проводя предоперационное лечение, консультируя правильные хирургические методы, чтобы зрительный нерв не подвергался опасности, и управляя послеоперационным уходом за глазами. Общие проблемы включают в себя:

• Дефекты поля зрения
• Снижение зрительной активности.
• Нарушения зрительного вызванного потенциала (ВВП)
• Цветовая слепота
• глаз моторики Нарушение

Хирургические доступы к передней части основания черепа

Трансназальный подход

Трансназальный доступ используется, когда хирургу необходимо получить доступ к своду полости носа, скату или зубному отростку . Этот подход используется для удаления хордом , хондросарком , воспалительных поражений ската или метастазов в шейном отделе позвоночника. Передняя или задняя перегородка удаляется, чтобы хирург мог использовать обе стороны носа. Одна сторона может использоваться для микроскопа, а другая — для хирургического инструмента, или обе стороны могут использоваться для хирургических инструментов.

Транссфеноидальный подход

На этом изображении показана важная анатомия, используемая в эндоскопической эндоназальной хирургии. Гипофиз расположен вверху изображения позади клиновидной пазухи.

Этот подход является наиболее распространенным и полезным методом эндоскопической эндоназальной хирургии и был впервые описан в 1910 году одновременно Харви Кушингом и Оскаром Хиршем . Эта процедура позволяет хирургу получить доступ к селлярному пространству, или турецкому седлу . Сердечко – это колыбелька, в которой находится гипофиз. В нормальных обстоятельствах хирург применил бы этот подход к пациенту с аденомой гипофиза. Хирург начинает с трансназального доступа, прежде чем использовать транссфеноидальный доступ. Это обеспечивает доступ к устью клиновидной кости и клиновидной пазухе. клиновидной кости Устье расположено на передне-верхней поверхности клиновидной пазухи. Затем передняя стенка клиновидной пазухи и клиновидный ростр удаляются, чтобы хирург мог видеть панораму хирургической области. Эта процедура также требует удаления задней перегородки , чтобы можно было использовать обе ноздри в качестве инструментов во время операции. Эту область пересекают несколько треугольников кровеносных сосудов, которые представляют собой очень деликатные участки кровеносных сосудов, которые могут быть смертельными в случае повреждения. Хирург использует стереотаксическую визуализацию и микродопплер для визуализации операционного поля.

Изобретение углового эндоскопа используется для выхода за пределы седла в супраселлярную (над седлом) область. Делается это сложением четырех подходов. транстуберкулумный и транспланумный используются Сначала для достижения супраселлярной цистерны подходы . Затем латеральный доступ используется для достижения медиального кавернозного синуса и верхушки каменистой кости . Наконец, нижний доступ используется для достижения верхнего ската . Эндоскопические эндоназальные транскливальные подходы часто описываются в зависимости от того, какой сегмент ската задействован в доступе, при этом скат обычно делится на три области. В зависимости от того, какой сегмент ската задействован при хирургическом доступе, риску подвергаются различные сосудисто-нервные структуры. Верхняя треть лежит ниже спинки седла и задних клиновидных отростков и выше вершины каменистой кости, средняя треть лежит на уровне каменистых сегментов внутренней сонной артерии (ВСА), а нижняя треть простирается от яремного бугорка до большое затылочное отверстие. Важно относиться к треугольнику Пернецкого осторожно. В этом треугольнике расположены зрительные нервы, мозговые артерии, третий черепной нерв и ножка гипофиза . Повреждение любого из них может привести к разрушительным послеоперационным последствиям.

Трансптеригоидный подход

Трансптеригоидный доступ осуществляется через задний край устья верхнечелюстной пазухи и заднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Это предполагает проникновение в три отдельные полости пазух: решетчатую пазуху , клиновидную пазуху и верхнечелюстную пазуху. Хирурги используют этот метод для доступа к кавернозному синусу , латеральной клиновидной пазухе , подвисочной ямке , крыловидной ямке и верхушке каменной кости . Хирургическое вмешательство включает унинэктомию (удаление костно-меатального комплекса), медиальную максилэктомию (удаление верхней челюсти), этмоидэктомию (удаление клеток решетчатой ​​кости и/или решетчатой ​​кости), сфеноидэктомию (удаление части клиновидной кости) и удаление верхней челюсти. пазуха и небная кость. Заднюю перегородку также вначале удаляют, чтобы можно было использовать обе ноздри.

Трансэтмоидальный подход

Этот доступ образует хирургический коридор от лобной пазухи до клиновидной пазухи . Это делается путем полного удаления решетчатой ​​кости, что позволяет хирургу обнажить крышу решетчатой ​​кости и медиальную стенку глазницы. Эта процедура часто бывает успешной при удалении небольших энцефалоцеле решетчатых остеом стенки решетчатой ​​пазухи или небольших обонятельной борозды менингиом . Однако при более крупных опухолях или поражениях требуется один из других подходов, перечисленных выше.

Разные подходы к конкретным регионам

Подход к региону продаж

Для удаления небольшой опухоли доступ к ней осуществляется через одну ноздрю. Однако при более крупных опухолях необходим доступ через обе ноздри и заднюю часть необходимо удалить носовой перегородки. Затем хирург вводит эндоскоп в хоану клиновидной носа до тех пор, пока не будет найдено отверстие кости . Затем слизистую вокруг устья прижигают при микроаденомах и удаляют полностью при макроаденомах. Затем эндоскоп входит в устье и встречается с клиновидной пазухой , где слизистая оболочка оттягивается от этой структуры и удаляется из клиновидной пазухи, чтобы открыть хирургический путь. На этом этапе для определения важных структур используются изображения и допплеровские устройства. Затем дно турецкого седла вскрывают с помощью высокоскоростной дрели, стараясь не проткнуть твердую мозговую оболочку . Как только твердая мозговая оболочка становится видна, ее аккуратно разрезают микроножницами. Если опухоль небольшая, ее можно удалить с помощью процедуры en bloc , которая заключается в разрезании опухоли на множество секций для последующего удаления. Если опухоль больше, сначала удаляют центр опухоли, затем заднюю часть, затем боковые стороны и затем верхнюю часть опухоли, чтобы убедиться, что арахноидальная оболочка не расширяется в хирургическом разрезе. Это произойдет, если верхнюю часть опухоли удалить слишком рано. После удаления опухоли утечку спинномозговой жидкости проверяют с помощью флуоресцентного красителя, и если утечки нет, пациента закрывают.

Подход к супраселлярной области

Эта техника такая же, как и для селлярной области. Однако бугорок седла вместо седла просверливается . Затем делают отверстие, которое простирается до половины турецкого седла, обнажая твердую мозговую оболочку, и межкавернозные синусы обнажают . Когда зрительный перекрест , зрительный нерв и гипофиз видны, гипофиз и зрительную щель раздвигают, чтобы увидеть ножку гипофиза . этмоидэктомию , Выполняют Затем твердую мозговую оболочку разрезают и опухоль удаляют. Эти виды опухолей разделяют на два типа:

• Прехиазмальные поражения : эта опухоль расположена ближе всего к твердой мозговой оболочке. Опухоль декомпрессируется хирургом. После декомпрессии опухоль удаляют, стараясь не повредить зрительный нерв или крупные артерии.
• Постхиазмальные поражения : на этот раз стебель гипофиза находится спереди, потому что опухоль подталкивает его к области, где была открыта твердая мозговая оболочка. Затем удаление начинается с обеих сторон стебля, чтобы сохранить связь между гипофизом и гипоталамусом , и над гипофизом, чтобы защитить стебель. Опухоль осторожно удаляют и больного ушивают.

Реконструкция основания черепа

При наличии опухоли, травмы или какого-либо дефекта основания черепа независимо от того, использовал ли хирург эндоскопический или открытый хирургический метод, все равно возникает проблема обеспечения разделения полости черепа и полости между пазухами и носом для предотвращения попадания ликвора. утечка через отверстие называется дефектом.

Эту процедуру можно начать двумя способами: с восстановления свободным трансплантатом или с восстановления васкуляризированного лоскута. При использовании свободных трансплантатов используются вторичные материалы, такие как трупные лоскуты или титановая сетка, для восстановления дефектов основания черепа, что очень успешно (95% без утечек спинномозговой жидкости) при небольших фистулах спинномозговой жидкости или небольших дефектах. Локальные или регионарные васкуляризированные лоскуты представляют собой кусочки ткани, относительно близкие к месту операции, которые в основном освобождены, но все еще прикреплены к исходной ткани. Эти закрылки затем растягиваются или перемещаются в нужное место. Когда технологии продвинулись и более крупные дефекты можно было исправить эндоскопически, при использовании техники свободного трансплантата стало возникать все больше и больше неудач и утечек. Более крупные дефекты связаны с более широким удалением твердой мозговой оболочки и воздействием высокого потока спинномозговой жидкости, что может быть причиной неудачи свободного трансплантата.

Хирургия гипофиза

Эта операция из очень серьезной операции превращается в малоинвазивную через нос с использованием эндоскопа. Например, краниофарингиомы этим методом начинают удалять (CRA). Доктор Паоло Каппабьянка описал идеальный CRA для этой операции как срединное поражение с солидным параселлярным компонентом (рядом с селляром) или футляром основных нервно-мышечных структур, которые локализуются в субхиазматическом (ниже зрительного перекреста ) и ретрохиазматическом (позади зрительного перекреста) перекрест зрительных нервов). Он также говорит, что при соблюдении этих условий эндоскопическая эндоназальная хирургия является действенным хирургическим вариантом. В ходе исследования крупных аденом врачи показали, что из 50 пациентов у 19 опухоль была удалена полностью, у 9 — почти полностью, а у 22 — частично. Частичное удаление произошло из-за того, что опухоли распространились на более опасные области. Они пришли к выводу, что эндоскопическая эндоназальная хирургия является допустимым вариантом хирургического вмешательства, если пациенты после операции использовали фармакологическую терапию. Другое исследование показало, что с помощью эндоскопической эндоназальной хирургии можно удалить 90% микроаденом и что 2/3 нормальных макроаденом можно удалить, если они не проникают в кавернозный синус , а это означает, что придется иметь дело с хрупкими треугольниками кровеносных сосудов. только 1/3 этих пациентов выздоровели. Было показано, что эндоскопический эндоназальный доступ даже у молодых пациентов превосходит традиционную микроскопическую транссфеноидальную хирургию.

3-D подход против 2-D подхода

Новая трехмерная техника завоевывает популярность как идеальный способ проведения операции, поскольку она дает хирургу лучшее понимание пространственной конфигурации того, что он видит на экране компьютера. Доктор Нельсон Ойесику из Университета Эмори помог разработать 3D-технику. В статье, которую он помогал писать, он и другие авторы сравнили влияние 2D-техники и 3-D-техники на исход лечения пациентов. Оно показало, что 3-D эндоскопия дала хирургу большую глубину резкости и стереоскопическое зрение и что новый метод не показал каких-либо существенных изменений в результатах лечения пациентов во время или после операции.

Эндоскопические методы против открытых методов

В тематическом исследовании 2013 года они сравнили открытые и эндоскопические методы в 162 других исследованиях, в которых участвовал 5701 пациент. Они рассмотрели только четыре типа опухолей: менингиомы обонятельной борозды (OGM), менингиомы бугорка седла (TSM), краниофарингиомы (CRA) и хордомы ската (CHO). Они изучали грубую тотальную резекцию и утечку спинномозговой жидкости (СМЖ), неврологическую смерть, послеоперационную зрительную функцию, послеоперационный несахарный диабет и послеоперационное ожирение. Исследование показало, что вероятность утечки спинномозговой жидкости выше при эндоскопической эндоназальной хирургии. Зрительная функция улучшилась в большей степени после эндоскопической хирургии у пациентов с TSM, CRA и CHO. Несахарный диабет чаще возникал у пациентов с открытой операцией. У эндоскопических пациентов наблюдалась более высокая частота рецидивов. В другом тематическом исследовании, посвященном CRA, они показали аналогичные результаты, при этом утечка спинномозговой жидкости является большей проблемой у эндоскопических пациентов. У пациентов с открытой процедурой также наблюдалась более высокая частота послеоперационных судорог. Оба эти исследования по-прежнему предполагают, что, несмотря на утечку спинномозговой жидкости, эндоскопическая техника по-прежнему является подходящим хирургическим вариантом. Отологическая хирургия, которая традиционно выполняется открытым доступом с использованием микроскопа, также может выполняться эндоскопически и называется эндоскопической хирургией уха или EES.