Эндоскопическая эндоназальная хирургия

Эндоскопическая эндоназальная хирургия
Специальность	Отоларингология

Эндоскопическая эндоназальная хирургия представляет собой минимально инвазивную технику, используемую в основном в нейрохирургии и отоларингологии . Нейрохирург или отоларинголог, использующий эндоскоп , который вводится через нос, фиксирует или удаляет дефекты головного мозга или опухоли в основании переднего черепа . Обычно отоларинголог выполняет начальную стадию хирургического вмешательства через полость носа и с спеноидной костью ; Нейрохирург выполняет оставшуюся часть операции, включающую бурение в любые полости, содержащие нейронный орган, такой как гипофиз . Использование эндоскопа было впервые введено в трансфеноидальной хирургии гипофиза R Jankowsky, J Auque, C Simon et al. В 1992 году G (Laryngoscope. 1992 февраль; 102 (2): 198-202).

Введение

История эндоскопической эндоназальной хирургии

Антонин Жан ДеСомео, уролог из Парижа, был первым, кто использовал термин «Эндоскоп». Тем не менее, предшественник современного эндоскопа был изобретен в 1800 -х годах, когда врач во Франкфурте, Германия по имени Филипп Боззини , разработал инструмент, чтобы увидеть внутреннюю работу тела. Боззини назвал свое изобретение легким дирижером или лихлитер на немецком языке, а затем написал о своих экспериментах на живых пациентах с этим устройством, которое состояло из окуляра и контейнера для свечи. После успеха Бозззини Венский университет начинает использовать устройство, чтобы проверить его практичность в других формах медицины. После того, как устройство Bozzini получило отрицательные результаты от живых испытаний человека, его нужно было прекратить. Тем не менее, Максимилиан Нитце и Джозеф Лейтер использовали изобретение лампочки Томаса Эдисона, чтобы сделать более изысканное устройство, похожее на современные эндоскопы. Эта итерация была использована для урологических процедур, и в конечном итоге отоларингологи начали использовать устройство Nitze и Leiter для манипуляции с эвстахийской трубкой и удалением иностранных тел. Эндоскоп пробился в США, когда Уолтер Мессеркингер начал преподавать Дэвида Кеннеди в больнице Джона Хопкинса.

Трансфеноидальные . и внутричерепные подходы к опухолям гипофиза начались в 1800 -х годах, но с небольшим успехом Джерард Гиот популяризировал трансфеноидальный подход, который впоследствии стал частью нейрохирургической учебной программы, однако он сам прекратил использование этой техники из -за неадекватного зрения. В конце 1970 -х годов нейрохирурги использовали эндоскопический эндоназальный подход для усиления микрохирургии, что позволило им просматривать объекты из линии зрения. Другой хирург, Аксель Пернецки , считается пионером использования эндоскопа в нейрохирургии. Пернецкий сказал, что эндоскопия «улучшенная оценка микроанатомии, не очевидной с микроскопом».

Операция была впервые в Алжире Bouyoucef Kheireddine и Faiza Lalam .

Эндоскопическая инструментария

Эндоскоп состоит из пакета стеклянного волокна для освещения холодного света, механического корпуса и компонента оптики с четырьмя различными видами: 0 градусов для простых, 30 градусов для передней плоскости, 90 градусов для бокового вида и 120 градусов для ретроспективного представления Полем Для эндоскопической эндоназальной хирургии эндоскопы жестких стержней используются для лучшего качества зрения, поскольку эти эндоскопы меньше, чем нормальный эндоскоп, используемая колоноскопия . Эндоскоп имеет окуляр для хирурга, но он редко используется, потому что он требует, чтобы хирург находился в фиксированном положении. Вместо этого видеокамера передает изображение на монитор, который показывает хирургическое поле.

Области интересов для хирургического планирования

Несколько специальностей должны быть вовлечены, чтобы определить полный хирургический план. К ним относятся: эндокринолог, нейрорадиолог, офтальмолог, нейрохирург и отоларинголог.

Эндокринология

Эндокринолог участвует только в подготовке к эндоскопической эндоназальной хирургии, если опухоль расположена на гипофизе. Опухоль сначала обрабатывается фармакологически двумя способами: контроль уровней гормонов , которые выделяют гипофиз и уменьшают размер опухоли. Если этот подход не работает, пациент обращается к хирургии. Основными типами аденом гипофиза являются:

• PRL-секреция или пролактиномы : это наиболее распространенные опухоли гипофиза. Они связаны с бесплодием , гонад и сексуальной дисфункцией , потому что они увеличивают секрецию пролактина или PRL. Одним из препаратов, который использует эндокринолог, является Bromocriptine (BRC), который нормализует уровни PRL и, как было показано, приводит к сокращению опухоли. Другие препараты для лечения пролактиномы включают хинаголид (CV) или каберголиновые (CAB), действующие как дофамина (D2) антагонисты . Эндоскопическая эндоназальная хирургия обычно выполняется в качестве последней среды, когда опухоль устойчива к лекарственным средствам, не показывает усадку опухоли, или уровни PRL не могут быть нормализованы.
• GH-Secreting : очень редкое состояние, которое является результатом увеличения секреции гормона роста . В настоящее время в мире насчитывается менее 400 000 случаев и около 30 000 новых случаев в год. Несмотря на редкость этого состояния, эти опухоли составляют 16% опухолей гипофиза, которые удаляются. Опухоль обычно приводит к увеличению акрала , артропатии , гипергидрозе , изменениям в особенностях лица, мягких тканей отеках , головных болях , визуальных изменениях или гипопитуитаризме . Поскольку фармакологическая терапия оказала незначительное влияние на эти опухоли, транс-феноидальная операция по удалению части гипофиза является первым вариантом лечения.
• Секретирование TSH . Еще одно редкое состояние, приводящее к 1% операций на гипофизе, является результатом увеличения секреции гормона стимулирования щитовидной железы . Эта опухоль приводит к гипертиреозе , что приводит к головной болям и нарушениям зрения. Хотя операция является первым шагом лечения, она обычно не лечит пациента. После операции пациентов лечится аналогами соматостатина , типом гормональной заместительной терапии , поскольку опухоли, связанные с ТТ, увеличивают экспрессию соматостатиновых рецепторов.
• Акт-секреция : эта опухоль является результатом увеличения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и приводит к синдрому Кушинга . Фармакология мало влияет, и поэтому операция является лучшим вариантом. Удаление опухоли приводит к уровню излечения 80% -90%.

Нейрорадиология

Нейрорадиолог снимает изображения дефекта, чтобы хирург был подготовлен к тому, что ожидать до операции. Это включает в себя выявление поражения или опухоли , контролирование эффектов медикаментозной терапии, определение пространственной ситуации поражений и проверка удаления поражений. Повреждения, связанные с эндоскопической эндоназальной хирургией, включают:

• Гипофик микророденомы
• Гипофиза MacroadeNomas
• Расщепные кисты Ратке
• Воспалительные заболевания гипофиза
• Гипофиз метастаз
• Пусто Селла
• Craniopharyngioomas
• Менингиомы
• Хиазматические и гипоталамические глиомы
• Зародыш
• Тубер Cinereum Hamartomas
• Арахноидальные кисты
• Нейромы тройничного нерва

Офтальмология

Некоторые супраселлярные опухоли вторгаются в хиазматическую цистерну , вызывая нарушение зрения. В этих случаях офтальмолог поддерживает здравоохранение зрительного здоровья, проводя предприимчивое лечение, консультируя надлежащие хирургические методы, так что зрительный нерв не подвергается опасности и управляя после операции. Общие проблемы включают:

• Дефекты поля зрения
• Снижение визуальной активности
• Визуально вызванные потенциал (VEP) аномалии
• Дальная слепота
• глаз подвижности Нарушение

Хирургическое подходы к переднему основу черепа

Трансназальный подход

Трансназальный подход используется, когда хирург должен получить доступ к крыше полости носа, кливу или одонтоида . Этот подход используется для удаления хордомы , хондросаркомы , воспалительных поражений клива или метастазирования в области шейки матки. Передняя перегородка или задняя перегородка удаляется так, чтобы хирург мог использовать обе стороны носа. Одна сторона может быть использована для микроскопа, а другая сторона для хирургического прибора, или обе стороны могут использоваться для хирургических инструментов.

Трансфеноидальный подход

Эта картина показывает важную анатомию, связанную с эндоскопической эндоназальной хирургией. Гипофиза сидит на вершине картины за спеноидным синусом.

Этот подход является наиболее распространенной и полезной техникой эндоскопической эндоназальной хирургии и впервые был описан в 1910 году одновременно Харви Кушингом и Оскаром Хиршем . Эта процедура позволяет хирургу получить доступ к пространству Sellar или Sella Turcica . Селла - это колыбель, где сидит гипофиз. При нормальных обстоятельствах хирург будет использовать этот подход к пациенту с аденомой гипофиза. Хирург начинается с трансназального подхода перед использованием трансфеноидального подхода. Это обеспечивает доступ к сфеноидному остиуму и сеундуиру. Сфиноидный Остий расположен на передне -суперорской поверхности спеноидного синуса. Передняя стенка сПеноидной пазухи и сфиноидной рострумы затем удаляется, чтобы хирург был панорамным видом на хирургическую область. Эта процедура также требует удаления задней перегородки для использования обеих ноздрей для инструментов во время операции. Существует несколько треугольников кровеносных сосудов, проходящих из этого региона, которые представляют собой очень деликатные области кровеносных сосудов, которые могут быть смертельными, если они получают травму. Хирург использует стереотаксическую визуализацию и микроапплер для визуализации хирургического поля.

Изобретение углового эндоскопа используется, чтобы выйти за пределы Селла в супраселлярную (выше Селлар) регион. Это делается с добавлением четырех подходов. Сначала подходы к трансберкулуме и транспланам используются для достижения супраселлярной цистерны . Затем боковой подход используется для достижения медиального кавернозного синуса и петровой вершины . Наконец, нижний подход используется для достижения превосходного клива . Эндоскопические эндоназальные трансккливальные подходы часто описываются в соответствии с тем, какой сегмент кливуна участвует в подходе, при этом кливус обычно делится на три области. В зависимости от того, какой сегмент кливов участвует в хирургическом подходе, различные нервно -сосудистые структуры подвергаются риску. Верхняя треть лежит уступает дорум -продажам и задним клиноидным процессам и превосходящей вершину Петровой, средняя треть лежит на уровне петроузных сегментов внутренней сонной артерии (ICA), а нижняя треть простирается от яремного бунку отверстие магнум. Важно, чтобы треугольник Perneczky тщательно относился. Этот треугольник имеет зрительные нервы, церебральные артерии, третий черепный нерв и стебель гипофиза . Ущерб любому из них может привести к разрушительному послеоперационному исходу.

Трансптеригоидальный подход

Трансптеригоидальный подход попадает через задний край верхнечелюстной пазухи и задней стенки верхней челюсти. Это включает в себя проникновение трех отдельных полостей пазухи: этмоидный синус , сфериоидный синус и верхнечелюстной пазухи. Хирурги используют этот метод для достижения кавернозного синуса , бокового сфеноидного синуса , инфра -височной ямки , птеригоидной ямки и петушней вершины . Хирургия включает в себя неинэктомию (удаление остеомиатического комплекса), медиальную максилэктомию (удаление верхней челюсти), этмоидэктомия (удаление этмоидных клеток и/или этмоидальная кость), спекеноидэктомия (удаление части спеноида), и удаление мебели), мешалка пазуха и не палатиновая кость. Задняя перегородка также удаляется в начале, чтобы позволить использовать обе ноздри.

Трансетмоидальный подход

Этот подход делает хирургический коридор от фронтального синуса до спеноидного синуса . Это делается полным удалением этмоидной кости, которая позволяет хирургу подвергать крышу этмоида и медиальную орбитальную стенку. Эта процедура часто успешна при удалении небольших энцефалоцеле этмоидных остеомов этмоидной стенки пазухи или мелкой обонятельной канавки менингиомы . Однако при более крупных опухолях или поражениях требуется один из других подходов, перечисленных выше.

Различные подходы к конкретным регионам

Подход к региону Селлар

Для удаления небольшой опухоли она доступна через одну ноздри. Однако для более крупных опухолей требуется доступ через обе ноздри, а задняя носовая перегородка должна быть удалена. Затем хирург скользит эндоскоп в носовую хоану сфеноидный оссти , пока не будет обнаружен . Затем слизистая оболочка вокруг остия прижигается для микроаденом и полностью удалена для макроденомов. Затем эндоскоп попадает в остин и встречается с серо -сетвами , где слизистая оболочка втягивается из этой структуры и удаляется из сеундоидного синуса , чтобы открыть хирургический путь. На этом этапе устройства визуализации и доплеров используются для определения важных структур. Затем пол Sella Turcica открывается с высокой скоростью, которая станет осторожна, чтобы не протестировать Dura Mater . После того, как дура будет видна, она разрезана микросссорами для точности. Если опухоль небольшая, опухоль может быть удалена с помощью процедуры блока , которая состоит из разрезания опухоли на многие срезы для удаления. Если опухоль больше, то центр опухоли сначала удаляется, затем заднюю часть, затем стороны, затем верхняя часть опухоли, чтобы убедиться, что Арахноидальная мембрана не расширяется в хирургический вид. Это произойдет, если верхняя часть опухоли будет вывезена слишком рано. После удаления опухоли утечки CSF тестируются с флуоресцентным красителем, и если нет утечек, пациент закрыт.

Подход к супраселлярному региону

Эта техника такая же, как и регион Селлар. Однако туберкулум Sellae просверлен вместо Селла. Затем производится отверстие, которое простирается на полпути вниз по Селла, чтобы разоблачить дуру, и межквернозные пазухи разоблачены . Когда виден зрительный хиазм , зрительный нерв и гипофиз , гипофиз и зрительный пропасть раздвигаются, чтобы увидеть стебель гипофиза . Этмоидэктомия , выполняется Затем дура разрезана, и опухоль удаляется. Эти типы опухолей разделены на два типа:

• Прехиазмам поражения : эта опухоль ближе всего к Дуре. Опухоль декомпрессируется хирургом. После декомпрессии опухоль удаляется, заботясь о том, чтобы не нарушать зрительного нерва или основных артерий.
• Постхиазмические поражения : на этот раз стебель гипофиза находится спереди, потому что опухоль толкает ее к области, когда дура была открыта. Затем удаление начинается с обеих сторон стебля, чтобы сохранить связь между гипофизом и гипоталамусом и над гипофизом, чтобы защитить стебель. Опухоль тщательно удаляется, а пациент закрыт.

Реконструкция базы черепа

Когда в основании черепа есть опухоль, травма или какой -то тип дефекта, использовал ли хирург эндоскопический или открытый хирургический метод, проблема все еще возникает в обеспечении разделения черепной полости и полости между пазухами и носом, чтобы предотвратить спинномозговую жидкость Утечка через отверстие, называемое дефектом.

Для этой процедуры есть два способа запуска: с бесплатным ремонтом трансплантата или с помощью васкуляризированного ремонта лоскута. В свободных трансплантатах используются вторичные материалы, такие как лоскутные лоскуты или титановую сетку для восстановления дефектов базы черепа, что очень успешно (95% без утечек CSF) с небольшими фистулами CSF или небольшими дефектами. Местные или региональные васкуляризированные лоскуты представляют собой куски ткани, относительно близкие к месту хирургии, которые были в основном освобождены, но все еще привязаны к исходной ткани. Затем эти закрылки растягиваются или маневрируют в желаемом месте. Когда технологии продвинутые и более крупные дефекты могут быть фиксированными эндоскопически, все больше и больше сбоев и утечек начали происходить с помощью техники свободного трансплантата. Большие дефекты связаны с более широким удалением дуралов и воздействием CSF высокого потока, что может быть причиной отказа среди свободного трансплантата.

Гипофизальная хирургия

Эта операция превращается из очень серьезной операции в минимально инвазивную через нос с использованием эндоскопа. Например, Craniopharyngiomas (CRA) начинают удалять с помощью этого метода. Доктор Паоло Каппабианка описал идеальный CRA для этой операции, который является медианным поражением с твердым параселлярным компонентом (рядом с продавцом) или оборотом основных нервно -мышечных структур, которые локализованы в субхиазматическом (ниже оптического хиазма ) и ретрохиазматические (позади субхиазматического Оптический хиазм) регионы. Он также говорит, что когда эти условия выполняются, эндоскопическая эндоназальная хирургия является действительным хирургическим вариантом. Для тематического исследования по большим аденомам врачи показали, что из 50 пациентов 19 имели полное удаление опухоли, у 9 было почти полное удаление, а у 22 было частичное удаление. Частичное удаление произошло из -за опухолей, простирающихся в более опасных районах. Они пришли к выводу, что эндоскопическая эндоназальная хирургия была допустимой вариантом для хирургии, если пациенты использовали фармакологическую терапию после операции. Другое исследование показало, что при эндоскопической эндоназальной хирургии 90% микроуденом можно было бы удалить, и что 2/3 нормальных макроаденом можно было бы удалить, если они не попадут в кавернозное синус , что означает, что треугольники с хрупкими кровеносными сосудами должны были бы иметь Только 1/3 из этих пациентов выздоровели. Эндоскопический эндоназальный подход был показан даже среди молодых пациентов, которые превосходят традиционную микроскопическую трансфеноидальную хирургию.

3-D подход против 2-D подхода

Более новая трехмерная техника набирает обороты как идеальный способ сделать операцию, потому что он дает хирургу лучшее понимание пространственной конфигурации того, что они видят на экране компьютера. Доктор Нельсон Ойесику из Университета Эмори помог разработать трехмерную технику. В статье, которую он помог написать, он и другие авторы сравнивали влияние двухмерной техники против трехмерной техники на результаты пациента. Это показало, что трехмерная эндоскопия дала хирургу более глубину поле и стереоскопическому зрению и что новая техника не показала каких-либо существенных изменений в результатах пациента во время или после операции.

Эндоскопические методы против открытых методов

В тематическом исследовании от 2013 года они сравнили эндоскопические методы открытых и эндоскопических методов для 162 других исследований, в которых содержалось 5701 пациента. Они смотрели только на четыре типа опухолей: обонятельные канавки менингиомы (OGM), Tuberculum Sellae Meningiomas (TSM), краниофрингиомы (CRA) и Clival Chordomas (CHO). Они рассмотрели грубую общую резекцию и утечки спинномозговой жидкости (CSF), неврологическую гибель, послеоперационную визуальную функцию, индивидуальный диабет и послеоперационное ожирение. Исследование показало, что были больше шансов на утечки CSF с эндоскопической эндоназальной хирургией. Визуальная функция улучшилась с эндоскопической хирургией для пациентов с TSM, CRA и CHO. Диабет Insipidus наблюдался больше у пациентов с открытой процедурой. Эндоскопические пациенты показали более высокий уровень рецидивов. В другом тематическом исследовании по CRA, Они показали аналогичные результаты, когда утечки CSF были большей проблемой у эндоскопических пациентов. Пациенты с открытой процедурой также показали более высокую частоту после оперативных судорог. Оба эти исследования по -прежнему предполагают, что, несмотря на утечки CSF, эндоскопическая техника по -прежнему является подходящим и подходящим хирургическим вариантом. Отологическая хирургия, которая традиционно выполняется с помощью открытого подхода с использованием микроскопа, также может быть выполнена эндоскопически и называется эндоскопической хирургией ушей или EES.