✖


Jump to content

в Уокертоне кишечной палочки Вспышка

Координаты : 44 ° 08' с.ш. 81 ° 09' з.д.  /  44,133 ° с.ш. 81,150 ° з.д.  / 44,133; -81,150
в Уокертоне кишечной палочки Вспышка
Штамм бактерий Escherichia coli O157:H7 и Campylobacter jejuni
Источник Загрязненная питьевая вода
Расположение Уокертон , Онтарио , Канада
Впервые сообщалось 17 мая 2000 г.
Дата 12–24 мая 2000 г.
Подтвержденные случаи [заболевания 2,000+
Тяжелые случаи 27
Летальные исходы
7

Вспышка Уокертоне кишечной палочки в возникла в результате загрязнения питьевой воды в Уокертоне, Онтарио , Канада, бактериями E. coli и Campylobacter jejuni . Водоснабжение было загрязнено в результате неправильной очистки воды после сильных дождей в конце апреля и начале мая 2000 года, в результате которых бактерии из навоза близлежащего скота, используемого для удобрения сельскохозяйственных культур, попали в неглубокий водоносный горизонт близлежащего колодца. Первый зарегистрированный случай произошел 17 мая. Заражение вызвало гастроэнтерит , от которого заболело более 2000 человек, а семь человек погибли.

Впоследствии заместитель главного судьи Онтарио Деннис О'Коннор возглавил расследование вспышки, получившее название « Расследование Уокертона» . Операторы Уокертонской комиссии по коммунальным предприятиям Стэн и Фрэнк Кобели, ни один из которых не имел формального образования, были приговорены 20 декабря 2004 года после признания себя виновными по обвинению в причинении вреда, вызванного загрязнением: Стэн - к одному году тюремного заключения, а Фрэнк - к девяти. месяц домашнего ареста. В результате правительство ввело более строгие правила очистки воды.

Городской фон

[ редактировать ]

Уолкертон, Онтарио — небольшой городок в муниципалитете Броктон , в 180 километрах (110 миль) к северо-западу от Торонто . Он служит административным центром Броктона, с которым он был объединен в 1999 году. [1] и как административный центр округа Брюс . Население Уокертона в 1996 году составляло 5036 человек на площади 6,4 квадратных километров (2,5 квадратных миль). [2] Во время событий 2000 года питьевая вода в городе добывалась из трех хлорированных колодцев к западу и юго-западу от города. [3] Скважины принадлежали и управлялись Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), которой руководил Стэн Кебель и управлял бригадир Фрэнк Кебель. [4]

Фон загрязнения

[ редактировать ]

Комиссия по коммунальным предприятиям Уокертона

[ редактировать ]
Системные операторы

В 2000 году Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона руководили двое мужчин, братья Стэн и Фрэнк Кобели. [5] Оба мужчины работали в Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) с 1970-х годов, когда они были подростками. [6] и их отец работал в PUC. [7] Ни один из них не имел формального образования в области эксплуатации коммунальных предприятий или управления водными ресурсами, но к 2000 году оба были продвинуты на руководящие должности на основе своего опыта. Оба брата имели сертификаты операторов систем водоснабжения 3-го класса, лицензии, полученные в рамках программы наследования, проводимой Министерством окружающей среды (МОС), и основанные на их опыте работы на своих должностях. Хотя закон Онтарио требовал, чтобы операторы систем водоснабжения получали 40 часов непрерывного образования в год, Стэн Кебель интерпретировал это как включающую деятельность, лишь незначительно связанную с системами водоснабжения, например, сертификацию CPR , и в результате ни один из братьев не использовал время непрерывного обучения для получения или поддержания экспертиза в области водной безопасности. [6]

Из-за отсутствия формального обучения и отсутствия контроля братья Кёбель были относительно неосведомлены о безопасности на воде. Оба позже показали, что они не были знакомы с разделами документации по стандартам питьевой воды Онтарио (ODWS), которые касались задач, которые им необходимо было знать для надлежащего выполнения своей работы: менеджер Стэн Кебель не читал раздел ODWS, посвященный выявлению загрязненных вод. воды, а бригадир Фрэнк Кобель не прочитал главу о химических испытаниях воды в целях безопасности. Ни один из них не был знаком ни с кишечной палочкой , ни с той опасностью, которую бактерии представляют для систем водоснабжения, ни со стандартами и передовыми практиками хлорирования. [6]

Система колодцев и обслуживание

Колодцы, из которых добывалась вода для Уокертона, были известны как Колодец 5, Колодец 6 и Колодец 7, причем колодец 5 был одновременно самым южным и самым близким к жилой части городка. [3] Скважина 5, добывающая воду с глубин от 5,5 до 5,8 метров (от 18,0 до 19,0 футов) и от 7,0 до 7,3 метров (от 23,0 до 24,0 футов) через мягкий известняк, была подключена к водной системе Уокертона в 1978 году после гидрологической оценки, проведенной по заказу компании ПУК. Поскольку водоносный горизонт скважины 5 частично извлекался из родниковых, гравийных зон, которые были склонны к поглощению поверхностного стока , гидрологическая оценка рекомендовала регулярно контролировать скважину 5, чтобы гарантировать, что вода забирается из скважин с меньшей глубиной, а не с более высоких. Он также рекомендовал ограничить использование земель в непосредственной близости от колодца, поскольку в воде колодца обнаруживаются стоки сельскохозяйственных отходов. Ни одна из этих рекомендаций не была реализована в качестве условий эксплуатации, когда скважина 5 получила Сертификат одобрения в 1979 году. Многочисленные последующие испытания скважины в период с 1979 по 2000 год продолжали приходить к выводу, что из-за небольшой глубины, на которой была пробурена скважина 5, и тенденции Поскольку уровень воды и состав скважины напрямую зависят от поверхностного стока, рекомендуется соблюдать осторожность в отношении уровней загрязнения в колодце. [8]

Скважины 6 и 7 были пробурены более глубоко и извлечены из участков земли со значительно меньшим количеством трещин в коренных породах, чем скважина 5. [9]

В 2000 году закон Онтарио указал, что в населенном пункте размером с Уокертон не менее тринадцати проб воды в месяц следует сдавать на микробиологическое тестирование, при этом пробы отбираются из «точки, в которой очищенная вода поступает в систему распределения». [10] Однако давний стандарт в Walkerton PUC заключался в том, чтобы соответствовать ранее установленному правительственному требованию о девяти образцах в месяц. [11] Сотрудникам было поручено отбирать четыре еженедельных пробы из каждой из трех скважин, обслуживавших Уокертон. [12] Это означало, что даже в идеальный месяц PUC обычно предоставляла на одну пробу меньше, чем требуется по закону; на практике чаще представлялось восемь или девять образцов, чем тринадцать. [11] Кроме того, на представленных образцах часто были неправильно указаны места их происхождения; для удобства сотрудники, проводящие тестирование, могут взять две пробы из одного места, но пометить бутылки как взятые из двух мест, или взять пробу воды из водопровода собственного дома, а не из распределительных точек системы. В результате не все источники воды проверялись должным образом, и не было регулярности того, какие из них и когда проверялись. [12] В многочисленных документах Министерства окружающей среды (МЭ), датированных 1990-ми годами, отмечается отсутствие практики отбора проб Уокертоном. Уокертон был внесен в список муниципалитетов, не соблюдающих требования, в 1997 году, но вскоре исключен из него после заверений Стэна Кобеля, что соблюдение требований улучшится. Тем не менее проверка 1998 года подтвердила, что стандартным методом сбора в Уокертоне по-прежнему остается восемь или девять образцов. PUC снова был предупрежден о несоблюдении требований, и Стэн Кебель снова согласился улучшить методы тестирования. [11]

В отчетах Министерства энергетики за 1990-е годы также отмечалось, что PUC недостаточно хлорировал воду, протекавшую через систему Уокертона. Передовая практика предписывала поддерживать остаточный уровень хлора после пятнадцатиминутного контакта между хлором и водой на уровне 0,5 мг/л, причем этот уровень проверялся посредством ежедневных испытаний; это будет означать, что вода адекватно очищается от потенциально вредных микроорганизмов. Проверки системы Уокертон в 1991, 1995 и 1998 годах показали, что остаточный уровень хлора в системе Уокертон составляет от 0,12 до 0,4 мг/л, при среднем уровне 0,27 мг/л. Согласно более позднему расследованию Уокертона , «Стэн Кебель показал, что он обычно устанавливал значение хлоратора чуть ниже 0,5 мг/л и что Фрэнк Кебель несколько раз в месяц снижал его примерно до 0,3 мг/л». Оба мужчины считали, что вода в Уокертоне была достаточно чистой и безопасной, без остаточного хлора в 0,5 мг/л (они, как известно, охотно пили сырую воду из колодцев), и они получали жалобы от членов сообщества на то, что вода в системе на вкус была слишком хлорированной. [13] Оценка PUC уровней остаточного хлора обычно проводилась еженедельно, а не ежедневно, и фактическое тестирование часто избегалось в пользу визуального осмотра «пузыря» на хлораторе для «предположения» об остатке. Эти «предположения» будут отмечаться в ежедневных оперативных отчетах PUC, как если бы они были фактически проверенными уровнями. Когда проводились фактические испытания, 15-минутные временные рамки теста часто сокращались, что приводило к получению значений остаточного хлора, превышающих реальные. [14]

Тестирование фекальных колиформ и кишечной палочки на скважине 5 в период с 1990 по 2000 год показало продолжающееся ухудшение качества воды из скважины. [8] В середине 1990-х годов в Цели питьевой воды Онтарио (ODWO) было добавлено положение о более интенсивном мониторинге колодцев, подверженных загрязнению грунтовых вод; однако Министерство окружающей среды (МЭ) не смогло применить это положение к реклассификации существующих скважин. В результате, несмотря на то, что испытания неоднократно показывали, что скважина 5 склонна к загрязнению, в ней не было никаких сигнализаторов загрязнения или механизмов аварийного отключения. [8] Отбор проб воды из скважин 5 и 6 в апреле 2000 г. показал наличие фекальных колиформных бактерий в воде скважины 5, как сырой, так и очищенной, но не в воде скважины 6. Ну, версия 7 в этот период времени не работала и не тестировалась. Испытания 1 мая 2000 года показали аналогичные результаты: скважина 5 оказалась единственным явно загрязненным источником воды. [15]

15 мая анализ воды на объекте строительства водопроводной магистрали №9 в Уолкертоне дал положительные результаты на фекальные колиформы и кишечную палочку . [16] Из-за неточной маркировки источников образцов персоналом PUC испытательной лаборатории было неясно, какие образцы воды были взяты из сырой воды Уокертона, а не из очищенной воды, или какая вода поступила из какого источника скважины; [17] однако 17 мая лаборатория уведомила Стэна Кобеля о том, что представленные образцы дали положительный результат на кишечную палочку и фекальные колиформы. Сотрудники испытательной лаборатории, не зная, что Цели питьевой воды Онтарио требуют уведомления Министерства окружающей среды в таком случае, не уведомили ни одно учреждение, кроме PUC, о неудачных результатах тестирования. [16]

Период заражения

[ редактировать ]

Использование знаний о типичных инкубационных периодах бактерий E. coli O157:H7 (в среднем 3–4 дня) и Campylobacter (в среднем 2–5 дней). [18] и, действуя в обратном направлении от первого появления симптомов в сообществе, исследователи установили, что большинство инфицированных членов сообщества подверглись воздействию бактерий в период с 13 по 16 мая, и, таким образом, заражение, вероятно, попало в инфекционный колодец примерно 12 мая или около того. [19]

Весной 2000 года система Уокертона обычно забирала большую часть воды из одной скважины, неравномерно чередуя скважины 5, 6 и 7. Скважина 7 была отключена в период с 10 марта по 2 мая и работала одна со 2 мая по 2 мая. 9 мая, прежде чем снова отключиться, а затем снова использовался в период с 15 по 19 мая. С 9 по 13 мая скважина 5 давала основную часть воды Уокертона, а с 10 по 13 мая ее дополняла скважина 6. [20] [примечание 1] Хотя скважина 7 работала без хлорирования с 3 по 9 мая, [21] Экспертная оценка графика закачки скважины 7 и отсутствия физических уязвимостей к загрязнению пришла к выводу, что ее участие в вспышке маловероятно. Скважина 6, которая, согласно записям, была выведена из эксплуатации с 13 мая, [22] аналогичным образом было установлено, что он вряд ли был источником загрязнения, исходя из его местоположения и характеристик. [9]

Источник загрязнения

[ редактировать ]

Непосредственно к югу и западу от колодца 5 лежали сельскохозяйственные угодья, используемые в качестве животноводческих предприятий, занимающие четыре участка (18–21, с запада на восток). 22 апреля 2000 г., после сильного дождя 20–21 апреля, навоз крупного рогатого скота был использован для удобрения сельскохозяйственных культур, растущих на участке 20 участка, ближайший край которого находился примерно в 81 метре (266 футов) от колодца 5. Впоследствии навоз был внесен в почву лота 20 с помощью дисковой бороны . [23]

Внесение в апреле навоза, загрязненного E. coli, в прохладную влажную почву возле колодца 5 означало, что бактерии оказались в идеально подходящей среде для долголетия. [23] Последующие проливные дожди общей высотой 134 мм (5,3 дюйма) выпали в период с 8 по 12 мая, в результате чего бактерии проникли глубже в почву возле колодца 5. [24] В ходе более позднего расследования вспышки эксперты Экспертной комиссии Комиссии Уокертона установили, что загрязненная навозом вода, вероятно, просочилась в водоносный горизонт, лежащий под колодцем 5, хотя вполне возможно, что причиной этого стал поверхностный сток, а не загрязненные грунтовые воды. источник бактерий. [9]

Навоз крупного рогатого скота, даже при соблюдении лучших практик, обычно содержит фекальные колиформные бактерии, включая E. coli . В последующем правительственном отчете был сделан вывод, что на животноводческом предприятии были соблюдены все передовые методы безопасности и животноводства в отношении хранения и использования навоза, и что, хотя заражение кишечной палочкой почти наверняка произошло в результате использования навоза на ферме, оператор фермы не виноват. за загрязнение колодца. [23]

Вспышка

[ редактировать ]

Начиная с 17 мая 2000 года количество прогулов в школьной системе Уокертона резко возросло. В тот день в больнице Уокертона лечили семерых детей, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями, сопровождающимися спазмами и диареей. Болезни изначально не были признаны частью закономерности, и в Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд не было сделано никаких сообщений . [25] который отвечал за общественное здравоохранение в округах Грей и Брюс. [26]

18 мая двадцать учеников отсутствовали в школе Матери Терезы в Уокертоне; на следующий день их было двадцать пять, еще четверо отправлены домой от Матери Терезы и восемь отправлены домой из государственной школы Уокертона. [4] Рост числа внебольничных заболеваний стал еще более заметным 19 мая, когда педиатр [4] и дом престарелых [25] оба сообщили о вспышках гастроэнтерита среди своих подопечных. К 20 мая больница Уокертона приняла звонки от более чем ста человек по поводу случаев гастроэнтерита в городе и оказала помощь еще десяткам в отделении неотложной помощи. [27] Лечащие врачи и медицинские работники, зная, что наблюдаемые ими симптомы гастроэнтерита соответствуют возможному заражению кишечной палочкой , начали собирать образцы стула у больных пациентов. [4]

Когда представители общественного здравоохранения собрали общие отчеты, они обнаружили, что в трех районных больницах были зарегистрированы случаи пациентов, страдающих симптомами гастроэнтерита. В больнице Уокертона зарегистрировано наибольшее количество таких пациентов: по меньшей мере двадцать пациентов обратились в отделение неотложной помощи с кровавым поносом 20 мая, а еще два пациента были госпитализированы с обезвоживанием, связанным с диареей. В больницах двух соседних городов было зафиксировано по одному случаю кровавой диареи. [28]

Первоначальные меры общественного здравоохранения

[ редактировать ]

20 мая были завершены ранние лабораторные исследования образцов фекалий, представленных накануне. E. coli O157 была обнаружена как минимум в одном образце из больницы Оуэн-Саунд; Когда представители здравоохранения связались с другими больницами системы Брюса-Грея, они обнаружили, что все они принимают пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, связанными с инфекцией кишечной палочки . [25] Потенциальная инфекция кишечной палочки изменила план лечения пациентов, обратившихся в эти больницы или к местным врачам; Препараты против моторики , которые обычно назначались пациентам, страдающим диареей, не связанной с E. coli, на самом деле могли усугубить состояние пациентов, у которых диарея была вызвана инфекцией E. coli , и любой пациент, инфицированный E. coli O157, подвергался риску потенциально фатальный гемолитико-уремический синдром . [27]

Дэвид Паттерсон, заместитель директора по охране здоровья медицинского учреждения Брюс-Грей-Оуэн-Саунд (BGOSHU), немедленно связался с Беверли Миддлтон, инспектором общественного здравоохранения в офисе медицинского подразделения Оуэн-Саунд, и оба чиновника начали передавать информацию. в местные медицинские учреждения о том, как правильно лечить гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой . Позже в тот же день Паттерсон попросил Джеймса Шмидта, коллегу Миддлтона в медицинском отделе Уокертона, связаться с Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) и получить информацию об уровнях хлорирования в системе водоснабжения. Стэн Кобель (менеджер PUC) сообщил Шмидту, что остатки хлора в системе распределения составляют от 0,1 до 0,4 частей на миллион; Основываясь на незнании хлорирования воды, Паттерсон пришел к выводу, что наличие остатков хлора на любом уровне указывает на то, что система водоснабжения не загрязнена. Он приступил к исследованию других возможных источников кишечной палочки . В течение 20 мая Паттерсон выражал членам сообщества и другим исследователям свое понимание того, что вода Уокертона не может быть источником вспышки; [27] Сотрудники БГОШУ также призвали PUC выпустить пресс-релиз, заверяющий общественность в безопасности воды. [28]

Первоначальный ответ Комиссии по коммунальному хозяйству

[ редактировать ]

К 18 мая уже ходили слухи о том, что вода Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) стала причиной болезни, от которой страдает все большее число жителей. [25] Сотрудникам PUC также начали поступать звонки с вопросами о безопасности городской воды. [25] 19 мая представители общественного здравоохранения связались с PUC Уолкертона по поводу возможности передачи гастроэнтерита через систему водоснабжения; им сказали, что питьевая вода в городе «в порядке». [25] Поговорив в тот день с представителями общественного здравоохранения, Стэн Кебель (менеджер PUC) начал процесс промывки системы и повышения уровня хлорирования - процедуры, которые он назвал Дэвиду Паттерсону «мерами предосторожности». [29] Эта промывка продолжалась до 20 мая; В протоколах испытаний Кёбеля за тот день отмечается резкое увеличение остаточного уровня хлора, хотя позже доказательства показали, что испытания Кёбеля, вероятно, были проведены неправильно и, таким образом, дали результаты хлорирования, превышающие реальность. В тот же день Кебель вернул в эксплуатацию скважину 5, которая не питала воду Уокертона с 15 мая. [27] Затем скважину отключили в 1:15 ночи 21 мая. [30]

В более позднем отчете главного судьи Онтарио Денниса О'Коннора об этом событии сделан вывод, что к 19 мая Кебель знал, что тестирование воды в системе Уокертона, проведенное 15 мая, дало результаты, указывающие на загрязнение, и его действия по промывке системы Сильно хлорированная вода из скважины 7 19 мая была взята в надежде устранить загрязнение до проведения дальнейших испытаний. Примечательно, что Кебель не раскрыл санитарным инспекторам, с кем он разговаривал 19 мая. [29] или 20 мая [27] любую информацию об известных неблагоприятных результатах испытаний или о том факте, что он знал, что скважина 7 подавала в систему нехлорированную воду с 15 по 19 мая. В отчете О'Коннора это интерпретировалось не как акт случайного упущения, а как преднамеренная попытка Кебеля, чтобы скрыть то, что, как он знал, было некачественной и потенциально опасной практикой в ​​его отделе. [29] В то же время, однако, Кебель продолжал потреблять воду, подаваемую PUC, и позволял своей семье делать то же самое, не беспокоясь о ее безопасности; О'Коннор пришел к выводу, что, хотя Кебель знал, что система заражена, он не понимал, что бактерии E. coli, вызывающие загрязнение, потенциально смертельны. [29]

Кристофер Джонстон : Я просто хочу узнать и узнать, что происходит, вот и все.

Стэн Кебель : У нас было немало строительных работ, и есть некоторые опасения – я не уверен, мы ничего не находим… но я делаю это [промывку и хлорирование] в качестве меры предосторожности…

Кристофер Джонстон : Значит, у вас не было никаких отрицательных проб?

Стэн Кебель : У нас была странная ситуация, вы знаете, мы находимся в процессе смены компании, потому что другая компания закрыла двери, поэтому мы сейчас переживаем некоторые трудности, чтобы это заработало.

Отрывок из телефонного разговора от 20 мая между Стэном Кобелем из Комиссии по коммунальным предприятиям Уолкертона и Кристофером Джонстоном из Министерства окружающей среды. [27]

20 мая Роберт Маккей, сотрудник PUC, находившийся в то время в отпуске по болезни, анонимно связался с Центром действий по ликвидации разливов (SAC) Министерства окружающей среды, чтобы сообщить о потенциальных проблемах с водоснабжением Уокертона; наблюдая за использованием пожарных гидрантов для промывки системы, он пришел к выводу, что промывка могла быть связана с продолжающейся вспышкой заболевания в обществе, и почувствовал, что ему необходимо сообщить о своем выводе. Маккей также сообщил SAC, что вода в Уокертоне не прошла «лабораторные испытания», но он не смог предоставить подробную информацию о том, какой аспект качества воды стал причиной неудачи. Позже в тот же день, 20 мая, Маккей попытался напрямую связаться с Министерством здравоохранения по поводу своих подозрений, но не смог связаться с кем-либо, уполномоченным решать проблемы в Уокертоне; надеясь ускорить время ответа правительства, он снова позвонил в SAC и сообщил, что ему известно, что PUC Уолкертона использует «нелицензированного оператора». [27]

Сотрудники SAC в ответ на эту информацию в тот же день связались с PUC Уолкертона для получения информации о возможных неблагоприятных результатах тестирования воды. Стэн Кебель признал Министерству окружающей среды (МЭ), что «у нас был странный [неблагоприятный образец]» из-за предыдущих строительных работ. [27] но промывка системы происходила только в качестве «меры предосторожности». [27] Сотрудник Министерства энергетики, который разговаривал с Кебелем, полагал, что это означает, что любые неблагоприятные образцы воды Уокертона остались в прошлом, и соответственно составил свой последующий отчет о разговоре; Кебель снова не заметил, что ему известны текущие результаты анализов, свидетельствующие о наличии кишечной палочки и фекальных колиформ. [27]

Контроль над вспышкой

[ редактировать ]

События 21 мая

[ редактировать ]

В утренних новостях по общественному радио 21 мая было опубликовано заявление доктора Мюррея МакКуигга, медицинского директора Уокертона, отражающее нынешнее понимание медицинских следователей о том, что система водоснабжения Уокертона считалась безопасной и не участвовала в вспышке. В цитируемом мнении МакКвигге также охарактеризована E. coli как «маловероятная» причина вспышки гастроэнтерита. [30]

К 12:00 [30] Однако 21 мая лабораторные результаты подтвердили достаточное количество случаев E. coli O157 у пациентов с местным гастроэнтеритом, чтобы заслужить заявление Медицинского отделения Брюс-Грей-Оуэн-Саунд (BGOSHU) о существовании инфекционной вспышки, вызванной E. coli O157. . заражение coli O157 где-то. Отделение здравоохранения опубликовало номер вспышки и предупредило соседние подразделения здравоохранения о своей ситуации, а также уведомило различные правительственные и управленческие органы, находящиеся в Уокертоне, включая Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC).1. [31]

Вскоре после получения окончательных результатов лабораторных исследований МакКуигг, представляющий BGOSHU, связался с Дэвидом Томпсоном, мэром Броктона, родительского муниципалитета Уокертона. По словам МакКуигга, разговор включал в себя то, что МакКуигг предупредил Томпсона о том, что члены сообщества заболевают потенциально смертельной инфекцией кишечной палочки ; По словам Томпсона, кишечная палочка не упоминалась в разговоре, и у него сложилось впечатление, что эти болезни не представляют непосредственной угрозы для здоровья населения. Несмотря на противоречивые воспоминания об этом разговоре, более поздние показания МакКвигга и Томпсона согласились с тем, что не было никаких просьб к мэру принять меры в ответ на болезни; Чрезвычайный план Броктона не был приведен в действие, и Томпсон не обращался ни в какие государственные учреждения за информацией или действиями. [30]

Учитывая, что вспышка продолжалась и достоверной информации об источнике загрязнения еще не было, BGOSHU выпустило для населения предостерегающее предупреждение о кипячении воды (BWA), которое будет распространяться только через местные радиостанции. [31] не были проинформированы по поводу этой рекомендации Местные телевизионные станции и национальное радио CBC ; Ни одна бумажная версия рекомендаций в тот день не была распространена среди населения. Местная радиостанция CKNX-FM , полагая, что BWA носила лишь предостерегающий характер, сообщала об этом предупреждении примерно с часовыми интервалами, начиная с 13:30, а не быстрее, как они позже заявили, что могли бы сделать это, если бы импорт объявления был осуществлен. было им ясно разъяснено в то время. В результате ограниченного распространения информации о BWA большая часть сообщества не знала о рекомендациях по кипячению воды до тех пор, пока через несколько дней после их выпуска 21 мая. [31]

Примерно в то время, когда BWA впервые транслировалась, Дэвид Паттерсон (помощник директора по охране здоровья BGOSHU) связался с Центром действий по ликвидации разливов (SAC) Министерства ЧС, чтобы официально сообщить о вспышке кишечной палочки в Уокертоне. Пол Уэбб, сотрудник SAC, ответивший на телефонный звонок Паттерсона, упомянул, что ранее с ними связывался анонимный источник (Роберт Маккей) по поводу качества воды, выходящей из Walkerton PUC. Мужчины обсудили заверения PUC о том, что их вода безопасна, но разговор закончился безрезультатно. Однако вскоре после этого Паттерсон снова связался со Стэном Кобелем, менеджером Walkerton PUC. Кебель выразил тревогу по поводу рекомендации кипятить воду и того факта, что PUC не был уведомлен об этом заранее. Он спросил совета у Паттерсона, какие дальнейшие шаги следует предпринять; Паттерсон предложил повысить уровень хлорирования в системе. [31]

В тот же день Центр по ликвидации разливов нефти напрямую связался со Стэном Кобелем (менеджером PUC), чтобы обсудить происходящие события; Кебель в очередной раз не упомянул ранее известные неблагоприятные результаты испытаний. В более поздних показаниях он признал, что это было преднамеренное упущение; В отчете О'Коннора делается вывод, что Кебель надеялся, что, когда 23 мая будут собраны новые образцы, они пройдут чистый анализ и снимут бремя с его плеч. [31] 21 мая Стэн и Фрэнк Кобель снова потратили часть своего дня на промывку системы. [30]

21 мая в 14:30 БГОШУ собрало группу стратегического реагирования для борьбы со вспышкой. После обсуждения команда решила напрямую уведомить о рекомендациях по кипячению воды учреждения, находящиеся в группе риска или вовлеченные учреждения, включая больницы. Больница Уокертона получила уведомление в тот же день в 15:30. До этого, несмотря на многочисленные контакты с сотрудниками БГОШУ, персонал больницы не знал о потенциальной опасности, исходящей от воды Уокертона; в некоторых случаях персоналу больниц прямо говорили, что вода не является причиной вспышки. [30]

Министерство окружающей среды номинально получило уведомление о вспышке из сообщения, оставленного на домашнем автоответчике сотрудника Филипа Байя. Бай, однако, не осознавал значимости присутствия кишечной палочки в воде Уокертона и, полагая, что меры, которые чиновники общественного здравоохранения уже приняли, достаточны для борьбы с загрязнением, он не передал эту новость в службу экстренного реагирования. МЧС в тот день. [30]

В условиях роста числа жертв среди населения — к вечеру 21 мая 270 человек обратились в больницу Уокертона после появления симптомов гастроэнтерита, а одного пациента пришлось доставить по воздуху в Лондон, Онтарио , для лечения — ситуация воспринималась как все более ухудшающаяся. серьезно со стороны большинства участников. Вечером того же дня БГОШУ связалось с министром здравоохранения и главным санитарным врачом Онтарио. В Министерство здравоохранения были направлены запросы на наличие эпидемиолога и персонала для оказания помощи в лечении пациентов с гастроэнтеритом в регионе Уокертон; Сотрудники общественного здравоохранения начали изучать возможность приобретения оборудования, которое понадобится для лечения пациентов, зараженных кишечной палочкой , у которых инфекция прогрессирует до гемолитико-уремического синдрома (ГУС). [30]

Дэвид Паттерсон приказал провести дальнейшее тестирование воды в Уокертоне, отправив Джеймса Шмидта для сбора образцов воды из различных источников в Уокертоне, включая «пищевые помещения, больницы и офис медицинского учреждения». [30] Паттерсон получил собранные Шмидтом образцы и ночью отвез их в Лондон. [30] Образцы были получены Лондонской региональной лабораторией общественного здравоохранения в 12:45 22 мая; следующий раунд отбора проб было приказано провести на следующий день. [31]

События 22 мая

[ редактировать ]

Несмотря на возросшую осведомленность о серьезности вспышки, начиная с 22 мая, некоторые звенья в цепочке общественной безопасности все еще не были проинформированы ни о существовании вспышки, ни о том, что она представляет реальную и непосредственную опасность для общественного здравоохранения. Мэр Дэвид Томпсон, сам страдавший от симптомов гастроэнтерита, который, как он предположил, был гриппом , не предпринял 22 мая никаких расследований или действий по обеспечению готовности к чрезвычайным ситуациям, равно как и Джеймс Киффер, председатель Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), которого предупредили. до вспышки накануне. Сотрудник Министерства окружающей среды (MOE) Филип Бай, которого накануне вечером уведомили по телефону из отдела здравоохранения Брюса-Грея-Оуэн-Саунда (BGOSHU), не понимал, что заражение кишечной палочкой представляет собой чрезвычайную ситуацию, опасную для жизни; он не предпринял никаких действий, пока позже, 22 мая, с ним снова не связался обеспокоенный доктор МакКуигг. В этот момент Бай послал офицера по охране окружающей среды присоединиться к расследованию в Уокертоне. [32]

Направленный Бай Джоном Эрлом офицер по охране окружающей среды МЧС сначала поговорил с Дэвидом Паттерсоном (помощником директора по охране здоровья в BGOSHU), который выразил растущее подозрение, что источником загрязнения была вода Walkerton PUC; Паттерсон попросил Эрла получить дополнительную информацию и записи от Стэна Кобеля, менеджера PUC. Кебель в своем устном интервью с Эрлом снова не смог предоставить информацию о неблагоприятных результатах тестирования воды и другую потенциально важную информацию о системе; он сообщил Эрлу, что в колодце 7, например, был установлен новый хлоратор, но не упомянул, что это произошло после того, как из колодца в течение нескольких дней в систему закачивалась нехлорированная вода. Эрл запросил и получил документацию, касающуюся испытаний скважин, карты распределения воды и историю откачки из скважин. В эту документацию были включены записи о результатах неблагоприятных испытаний от 17 мая проб от 15 мая со строительства водопровода «Шоссе 9»; Исключена история откачки скважины 7. Эрл вернулся в МЭ с этими документами и ознакомился с ними, отметив результаты испытаний от 17 мая, но больше никого не уведомил об этих результатах. [32]

После того, как Эрл покинул PUC, Стэн Кебель связался со своим братом Фрэнком и попросил его «навести порядок». [33] журнал откачки скважины 7. Стэн Кебель надеялся, что на следующий день Эрлу будет представлен новый документ, в котором не будет отражено, что скважина 7 находилась без присмотра и не хлорировалась. Франк Кебель выполнил эту просьбу. Он уничтожил предыдущую версию документа и создал новую с вымышленными данными: в новом документе было указано, что скважина 7 не работала в те дни, когда она фактически закачивала нехлорированную воду в систему, и содержались записи об остаточном хлоре для скважины 7, которые были полностью фиктивными. [33] Позже Фрэнк Кебель показал, что он сфальсифицировал этот документ, «чтобы он выглядел лучше для МЧС». [33]

Пока Министерство окружающей среды расследовало вспышку с процедурной стороны, чиновники здравоохранения приступили к медицинскому расследованию. Раннее эпидемиологическое расследование довольно убедительно продемонстрировало, что риск заражения, по-видимому, коррелирует с физическим присутствием в Уокертоне — даже для пациентов, посещающих другие больницы района, исследователи обычно обнаруживали, что пациент жил в Уокертоне или посещал его в период заражения — [28] и следователи теперь начали звонить пациентам, собирая информацию о появлении симптомов, возможных методах заражения, а также личную демографическую информацию пациентов. [34]

Сбор данных этого вторичного исследования показал, что у большинства пациентов симптомы появлялись в довольно узком временном интервале, при этом наибольшая частота их появления наблюдалась 17 мая. Принимая во внимание инкубационный период инфекции E. coli , медицинские Команда определила, что большинство пациентов подверглись воздействию возбудителя в период с 12 по 14 мая. [32] Следователям не удалось точно определить физический источник инфекции; когда места проживания пострадавших пациентов были нанесены на карту, их распределение на карте Уокертона не выявило сразу очевидной закономерности, [34] при этом пострадавшее население присутствует во всех районах, обслуживаемых системой водоснабжения Уокертона. [32]

К тому же вечеру следователи общественного здравоохранения на основе опросов пациентов и демографического картирования пришли к выводу, что система водоснабжения была наиболее вероятным источником заражения, несмотря на то, что им не было известно о подтверждающих документах, которые собрал Джон Эрл. [32] Они начали уведомлять филиалы БГОШУ о вспышке и ее причине. [34]

События 23 и 24 мая

[ редактировать ]

Предполагаемое заключение отделения здравоохранения Брюса-Грея-Оуэн-Саунда (BGOSHU) от 22 мая о воде Уокертона было подтверждено в 8:45 на следующее утро, когда Лондонская региональная лаборатория общественного здравоохранения сообщила о результатах тестирования воды, которую Шмидт собрал в мае. 21 и 22: как E. coli , так и фекальные колиформные результаты оказались положительными в образцах от 21 мая, и хотя тестирование образцов от 22 мая не было завершено, признаки роста колиформ уже были очевидны. [33] [35]

Джон Эрл (сотрудник по охране окружающей среды Министерства окружающей среды (MOE)) тем утром вернулся в Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), чтобы продолжить расследование. Стэн Кебель, менеджер PUC, передал ему документы, связанные со скважиной 7, которые он и Фрэнк Кебель, бригадир PUC, сфальсифицировали, и Эрл начал анализировать документацию, которую он собрал за последние несколько дней. Он отметил очевидные нарушения в истории откачки всех трех скважин, а также маловероятные уровни хлорирования, зафиксированные в скважине 5. Он сообщил об этих нарушениях Филиппу Байю из Министерства энергетики, но ни один из них не сообщил о них за пределами своей собственной организации. [33]

В 9:45 утра 23 мая Дэвид Паттерсон (помощник директора по охране здоровья BGOSHU) связался со Стэном Кобелем в PUC Уолкертона и сообщил ему о результатах теста от 21 мая. Кебель, понимая, что его попытки очистить систему, начавшуюся 19 мая, оказались недостаточными, признался Паттерсону, что знал о загрязнении воды в Уокертоне с 17 мая. Сообщается, что Кебель был «обезумевшим». [33] на этом этапе разговора. Завершив разговор с Кёбелем, Паттерсон немедленно передал информацию о результатах анализов от 15 мая председателю Совета здравоохранения и доктору Мюррею МакКуиггу, местному медицинскому специалисту. [33]

Вскоре после 11 часов утра в больнице Уокертона прошла пресс-конференция. Эта пресс-конференция, проведенная МакКуиггом и на которой присутствовали сотрудники больницы, сотрудники БГОШУ и представители средств массовой информации, стала первым достоверным сообщением общественности о существовании и причинах вспышки кишечной палочки в обществе. [33] [35]

В тот же день в 13:00 в больнице Уокертона состоялся круглый стол, чтобы проинформировать местных врачей о правильном лечении гастроэнтерита, связанного с E. coli O157:H7 , особенно в отношении инфицированных детей, которые подвергались повышенному риску почечной недостаточности из-за гемолитико-уремической болезни. Синдром. [35] Вскоре после этого сотрудники БГОШУ встретились с представителями городского совета Броктона в его зале. На встрече присутствовали представители Министерства окружающей среды и Комиссии по коммунальному хозяйству, а также БГОШУ и городского совета. Участники встречи рассмотрели то, что было известно на данный момент о сроках вспышки, обсудили, какие шаги можно предпринять в будущем, и попытались проанализировать адекватность своей реакции на кризис на данный момент. Представитель МЧС Филип Бай объявил, что МЧС будет расследовать причины, по которым система водоснабжения Уокертона могла стать причиной вспышки. Маккуигг, отвечая на вопросы, заявил, что он не верит, что общественность могла быть уведомлена с помощью рекомендаций о кипячении воды раньше, чем они были; До 21 мая ни распределение госпитализаций, ни текущие на тот момент результаты тестирования не способствовали публичному заявлению о проблеме в Уокертоне. [33]

Встреча стала жаркой: МакКигг призвал Стэна Кёбеля «откровиться», Кебель отказался раскрыть отрицательные результаты тестов, а МакКигг и мэр Томпсон обменялись конфронтационными словами после окончания встречи. Позже МакКигг утверждал, что он призывал Томпсона «рассказать публике то, что вы знаете»; Томпсон утверждал, что МакКигг угрожал ему, если он «свистнет мне или Броктону». [33]

Позже во второй половине дня Томпсон и совет созвали частное собрание без сотрудников BGOSHU, чтобы решить свои дальнейшие действия. Стэн Кобель сообщил участникам встречи, что тестирование выявило бактериологические проблемы в колодцах 5 и 7; хотя он признал, что хлоратор скважины 7 не работал должным образом, он не сообщил, что скважина 7 фактически работала вообще без хлоратора. При участии Кёбеля и Стива Бернса, инженера консалтинговой фирмы проекта шоссе 9, было решено, что фирма Бернса разработает план действий по устранению загрязнения воды. На основе этого плана восстановления участники встречи решили, что нет необходимости объявлять чрезвычайное положение в Уолкертоне. [33]

Несмотря на это заявление, публикацию информации об эпидемии и рекомендации по кипячению воды, местные больницы продолжали лечить пациентов с гастроэнтеритом в течение последней недели мая, в количестве, превышающем обычную пропускную способность отделений скорой помощи более чем в два раза. Персонал больницы был вынужден принять экстренные меры: плановое и отсроченное лечение было перенаправлено в другие больницы, а иногородний медицинский персонал был вынужден приступить к работе. К 24 мая было зарегистрировано четыре случая смерти пациентов, а в больнице Уокертона и BGOSHU находились три эпидемиолога из различных подразделений Министерства здравоохранения Канады . [36] У 27 человек развился ГУС — серьезное и потенциально смертельное осложнение инфекции, вызванной кишечной палочкой . [28] Первоначально сообщалось, что общее число погибших в результате вспышки составило семь человек, но позже было увеличено до шести. [37]

Последствия

[ редактировать ]

Пока сообщество пыталось оправиться от событий мая 2000 года, гнев и чувство вины нарастали. 25 мая доктор Мюррей МакКуидж сделал публичное заявление, в котором заявил, что, по его мнению, распространению информации среди общества препятствует отсутствие раскрытия неблагоприятных результатов тестов Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), и смерть пациентов могла быть предотвращено, если раскрытие информации было сделано ранее; [примечание 2] [36] к 29 мая будет подан коллективный иск на 1 миллиард долларов. [38] было подано членами общины, аналогичным образом утверждая, что местные чиновники не выполнили свою обязанность по уведомлению общины. [39]

власти Агентства чистой воды Онтарио взяли на себя управление Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона. 25 мая по просьбе мэра Томсона [40] На следующий день полиция провинции Онтарио начала расследование причин вспышки. [40] за которым через несколько дней последовало коронерское расследование и экологическое расследование. [41]

Во время вспышки и Стэн, и Фрэнк Кебель отрицали какие-либо правонарушения и твердо утверждали, что воду в Уокертоне можно пить. Однако по мере того, как вспышка усиливалась, эти двое в конечном итоге стали участниками уголовного расследования инцидента, и в результате оба в конечном итоге признали себя виновными по обвинению в причинении вреда обществу посредством сделки о признании вины . В своем заявлении они признались в фальсификации отчетов, а Фрэнк признался, что пил на работе, поскольку на предприятии действительно имелся пивной холодильник. [42]

Стэн и Фрэнк Кебель были официально приговорены 20 декабря 2004 года; Стэна — к одному году тюрьмы, а Фрэнка — к девяти месяцам домашнего ареста . [43]

Агентству чистой воды Онтарио было поручено очистить систему водоснабжения Уокертона после вспышки. [44] Инцидент привел к расширению экологического сознания в Онтарио, что было связано с изменением политики Онтарио в области электроэнергетики, направленной на поэтапный отказ от угля . [45]

В 2002 году в ходе расследования, известного как Комиссия Уокертона, возглавляемого Апелляционного суда Онтарио заместителем главного судьи Деннисом О'Коннором , был составлен отчет, состоящий из двух частей.

Часть 1 вышла в январе 2002 года. [46] В докладе Уокертона, часть первая, описаны события в обществе и ряд неудач, как человеческого, так и системного характера, которые привели к загрязнению системы водоснабжения. В отчете даны рекомендации, основанные на обстоятельствах вспышки. По оценкам, загрязнение воды в Уокертоне обошлось как минимум в 64,5–155 миллионов канадских долларов , и большая часть вины возложена на Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона:

Операторы Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона допустили множество неправильных действий, включая неиспользование адекватных доз хлора , неспособность ежедневно контролировать остатки хлора, внесение ложных записей об остатках в ежедневные рабочие записи и неправильное указание мест, в которых были взяты микробиологические пробы. взятый. Операторы знали, что такая практика неприемлема и противоречит руководящим принципам и директивам Министерства окружающей среды . [46]

Правительство Онтарио Майка Харриса также обвиняли в том, что оно не регулировало качество воды и не соблюдало действующие правила. станция тестирования воды была приватизирована . В октябре 1996 года [47]

Во второй части отчета содержится множество рекомендаций по улучшению качества воды и здравоохранения в Онтарио. [47] Во второй части обсуждалась безопасность воды в провинции и шаги, необходимые для предотвращения подобных трагедий. Он сделал девяносто три рекомендации. Все его рекомендации были приняты последующими правительствами провинции. Рекомендации также повлияли на политику провинций по всей Канаде.

Ключевые рекомендации касались защиты источников воды в рамках комплексного многобарьерного подхода , обучения и сертификации операторов, системы управления качеством для поставщиков воды и более компетентного правоприменения. В Онтарио эти требования были включены в новое законодательство. [48]

Содействующие причины

[ редактировать ]
Физический
  • Скважина 5: небольшая глубина колодца, его окружение трещиноватой коренной породой и его физическое расположение рядом с источником стоков навоза крупного рогатого скота - все это способствовало тому, что скважина 5 была необычайно восприимчива к загрязнению. [49]
Химическая
  • Недостаточное хлорирование воды из скважины 5 (а также воды во всей системе Walkerton PUC) означало, что, будучи зараженной такими бактериями, как кишечная палочка , она оставалась таковой. [49]
Организационная халатность
  • Сотрудники Комиссии по коммунальному хозяйству:
  • Недостаточная подготовка и непрерывное образование среди персонала Walkerton PUC означали, что лица, ответственные за безопасность воды в этом районе, не были готовы принимать обоснованные решения в этой области.
  • Компания Walkerton PUC уже давно не соблюдает минимальные требования к тестированию и очистке воды.
    • Неадекватный мониторинг воды в системе: сотрудники PUC регулярно отбирали меньше проб, чем требовалось, и отбирали их из неподходящих участков системы. Известно, что обе эти практики потенциально могут привести к ложноотрицательным результатам заражения. [50] Аналогичным образом, сотрудники PUC, как правило, не проводили тесты по мониторингу остаточного хлора так часто, как это необходимо, и часто выполняли их неправильно, когда проводили. [51]
    • Неправильное хлорирование: Хотя Министерство окружающей среды неоднократно напоминало PUC о важности поддержания в системе остаточного хлора на уровне 0,5 мг/л через 15 минут, сотрудники PUC полагались на свое личное мнение, что этот стандарт не нужен из-за свойств воды. качества и решили хлорировать систему до меньшего уровня, частично в ответ на жалобы населения на то, что вода в системе имеет привкус хлора. [13]
  • Комиссары по коммунальным предприятиям (двое избраны, один мэр города по должности ):
  • Комиссары по коммунальным предприятиям должны были нести ответственность за найм и поддержание информированного и способного персонала PUC, начиная со старшего руководства; [52] в Уокертоне этим пренебрегли, поскольку члены комиссии считали, что их обязанности охватывают только «бюджетные и финансовые аспекты операции». [53]
  • Члены комиссии полагались на менеджера PUC Стэна Кобеля в разработке политики и информировании Комиссии об интересующих событиях, связанных с качеством воды, даже если члены комиссии были или должны были знать о такой информации и нести ответственность за разработку политики. Члены комиссии также не смогли проверить, адекватно ли Кебель выполнял эти аспекты своей работы. [53]
  • Членам комиссии не предлагалось никакого образования по теме безопасности на воде, и ничего от них не требовалось для того, чтобы быть избранными или работать. Члены комиссии обычно не считали эти знания обязательными для выполнения своей работы, даже когда у них был доступ к соответствующим ресурсам. [53]
Халатность со стороны отдельных лиц
  • Фальсификация отчетов: сотрудники PUC регулярно вносили результаты по остаточному хлору в журнальные листы, которые не отражали фактические результаты испытаний или представляли собой испытания, которые вообще никогда не проводились. [54]
  • Стэн Кобель, генеральный менеджер Walkerton PUC:
    • Кебель сознательно не уведомил медицинский отдел Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, когда 15 мая ему стало известно, что вода в его системе сильно загрязнена. [55]
    • Прежде чем следователи общественного здравоохранения установили, что система водоснабжения была вероятной причиной вспышки, Кебель сообщил в отдел здравоохранения ложное впечатление, что система водоснабжения была проверена и безопасна. [55]

В СМИ

[ редактировать ]

Уроки, извлеченные из этого инцидента, описал Ким Висенте в своей книге «Человеческий фактор» . [ нужна ссылка ]

В эпизоде ​​6-й серии 1-го сезона 2002 года сериала «Диагноз неизвестен: в сердце человеческого кризиса» под названием «Маловероятный источник» рассказывается о вспышке и даются интервью многим врачам и должностным лицам общественного здравоохранения, участвовавшим в контроле источников и управлении этой вспышкой, а также с архивными материалами. отснятый материал.

2005 года телевидения CBC Документальная драма под названием «Преданные» была основана на вспышке кишечной палочки в Уокертоне . [56]

11 мая 2018 года газета Toronto Star сообщила, что после 18 лет страданий Робби Шнурру врачи помогли ему покончить с собой из-за болезни, вызванной вспышкой. Они также сообщили, что двадцать два ребенка, заболевших в 2000 году, получили необратимое повреждение почек. [57]


Источники

[ редактировать ]
  • «Отчет о расследовании вспышки водного гастроэнтерита в Уокертоне» (PDF) . Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд. 10 октября 2000 г. Проверено 3 декабря 2013 г.
  • О'Коннор, Деннис Р. (18 января 2002 г.). «Часть I: Краткое содержание» . Отчет о расследовании Уокертона: события мая 2000 года и связанные с ними проблемы . Министерство генерального прокурора Онтарио . Проверено 3 декабря 2013 г.
  • О'Коннор, Деннис Р. (23 мая 2002 г.). «Часть II: Стратегия обеспечения безопасной питьевой воды» . Отчет о расследовании Уокертона: события мая 2000 года и связанные с ними проблемы . Министерство генерального прокурора Онтарио . Проверено 3 декабря 2013 г.

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Уэлч, Дебора и Майкл Пейн (1 ноября 2012 г.). «Уокертон» . Канадская энциклопедия . Историка Канады . Проверено 3 декабря 2013 г. {{cite encyclopedia}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  2. ^ «Профили сообщества 2001 г.» . Номер каталога Статистического управления Канады. 93F0053XIE . Статистическое управление Канады . 27 июня 2002 года. Архивировано из оригинала 17 марта 2014 года . Проверено 3 декабря 2013 г.
  3. ^ Jump up to: а б Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, 2000 г. , стр. 1–2.
  4. ^ Jump up to: а б с д О'Коннор 2002a , стр. 7–13.
  5. ^ О'Коннор 2002a , стр. 182–184.
  6. ^ Jump up to: а б с О'Коннор 2002a , стр. 184–188.
  7. ^ Браун, Барри (10 декабря 2002 г.). «ЗАПИСИ ФАЛЬСИФИЦИРОВАНЫ ПОСЛЕ ВСПЫШКИ E. COLI В ОНТАРИО » . Новости Буффало . Буффало, штат Нью-Йорк . Проверено 15 июня 2016 г. [ мертвая ссылка ]
  8. ^ Jump up to: а б с О'Коннор 2002a , стр. 112–126.
  9. ^ Jump up to: а б с О'Коннор 2002a , стр. 143–147.
  10. ^ О'Коннор 2002a , с. 188.
  11. ^ Jump up to: а б с О'Коннор 2002a , с. 190.
  12. ^ Jump up to: а б О'Коннор 2002а , с. 189.
  13. ^ Jump up to: а б О'Коннор 2002a , стр. 192–194.
  14. ^ О'Коннор 2002a , с. 194.
  15. ^ О'Коннор 2002a , стр. 133–143.
  16. ^ Jump up to: а б О'Коннор 2002a , стр. 63–65.
  17. ^ О'Коннор 2002a , стр. 60–62.
  18. ^ Медицинское отделение Брюса-Грея-Оуэна-Саунда, 2000 , стр. 2000 , с. 3.
  19. ^ О'Коннор 2002a , стр. 147–154.
  20. ^ О'Коннор 2002a , стр. 130–131.
  21. ^ Jump up to: а б О'Коннор 2002а , с. 130.
  22. ^ О'Коннор 2002a , стр. 146–154.
  23. ^ Jump up to: а б с О'Коннор 2002a , стр. 126–129.
  24. ^ О'Коннор 2002a , стр. 132–133.
  25. ^ Jump up to: а б с д и ж Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, 2000 г. , стр. 4–7.
  26. ^ "О нас" . publichealthgreybruce.on.ca . Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд. Архивировано из оригинала 26 сентября 2013 года . Проверено 16 декабря 2013 г.
  27. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж О'Коннор 2002a , стр. 73–79.
  28. ^ Jump up to: а б с д Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, 2000 , с. 5.
  29. ^ Jump up to: а б с д О'Коннор 2002a , стр. 67–73.
  30. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж О'Коннор 2002a , стр. 79–88.
  31. ^ Jump up to: а б с д и ж Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, 2000 г. , стр. 5–6.
  32. ^ Jump up to: а б с д и О'Коннор 2002a , стр. 88–92.
  33. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к О'Коннор 2002a , стр. 92–97.
  34. ^ Jump up to: а б с Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, 2000 г. , стр. 6–7.
  35. ^ Jump up to: а б с Медицинское отделение Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, 2000 , с. 7.
  36. ^ Jump up to: а б с О'Коннор 2002a , стр. 97–102.
  37. ^ «Число погибших в Уокертоне пересмотрено» . Новости Си-Би-Си. 26 июля 2000 г. Проверено 26 августа 2014 г.
  38. ^ «Загрязненная вода поднимает вопросы безопасности: по мере того, как число заболеваний снижается, вопросы сосредотачиваются на том, почему государственные чиновники скрывают информацию» . Христианский научный монитор . 30 мая 2000 г. Архивировано из оригинала 26 апреля 2018 г. Проверено 26 августа 2014 г.
  39. ^ «Обнародованы правила испытаний воды в Онтарио» . Ассошиэйтед Пресс . 29 мая 2000 года. Архивировано из оригинала 7 марта 2016 года . Проверено 26 августа 2014 г. - через HighBeam.
  40. ^ Jump up to: а б Коэн, Том (26 мая 2000 г.). «Полицейские Онтарио расследуют вспышку кишечной палочки » . АП онлайн . Ассошиэйтед Пресс . Архивировано из оригинала 15 апреля 2016 года . Проверено 26 августа 2014 г. - через HighBeam.
  41. ^ « Кризис , вызванный кишечной палочкой , утихает, но обвинения усиливаются» . Чарльстонская газета . Ассошиэйтед Пресс . 28 мая 2000 года. Архивировано из оригинала 9 апреля 2016 года . Проверено 26 августа 2014 г.
  42. ^ «Внутри Уокертона: сельская местность Онтарио в шоке» . Новости Си-Би-Си. 1 мая 2000 г. Архивировано из оригинала 23 октября 2004 г.
  43. ^ «Стэн Кобель получит 1 год тюрьмы, Фрэнк — 9 месяцев домашнего ареста» . cbc.ca. 20 декабря 2004 г.
  44. ^ Канадская энциклопедия , «Продолжение водного кризиса в Уокертоне». Архивировано 30 сентября 2007 г. в Wayback Machine.
  45. ^ Харрис, Мелисса; Герасимчук, Иветта; Бек, Марисса. «Конец угля: поэтапный отказ от угля в Онтарио» (PDF) . Международный институт устойчивого развития . Проверено 5 января 2022 г.
  46. ^ Jump up to: а б «Отчет Уокертона, часть 1. Январь 2002 г.» . Архивировано из оригинала 28 января 2018 г. Проверено 30 января 2018 г.
  47. ^ Jump up to: а б «Отчет Уокертона, «Часть 2: Отчет о расследовании Уокертона: стратегия обеспечения безопасной питьевой воды», май 2002 г.» . Архивировано из оригинала 11 февраля 2018 г. Проверено 30 января 2018 г.
  48. ^ О'Коннор, достопочтенный. Деннис Р. (2002), Часть 2: Отчет о расследовании Уокертона: Стратегия обеспечения безопасной питьевой воды. Архивировано 22 января 2010 г. в Wayback Machine , стр. 73.
  49. ^ Jump up to: а б О'Коннор 2002а , с. 105.
  50. ^ О'Коннор 2002a , стр. 188–189.
  51. ^ О'Коннор 2002a , стр. 194–195.
  52. ^ О'Коннор 2002a , стр. 221–224.
  53. ^ Jump up to: а б с О'Коннор 2002a , стр. 224–227.
  54. ^ О'Коннор 2002a , стр. 195–197.
  55. ^ Jump up to: а б О'Коннор 2002a , стр. 182–183.
  56. ^ Дойл, Джон (18 апреля 2018 г.). «Преданные реалити-шоу» . Глобус и почта .
  57. ^ Хантер, Пол (11 мая 2018 г.). «В 2000 году отравленная вода Уокертона разрушила его жизнь. Он решил, что пришло время покончить с этим» . Звезда .

Примечания

[ редактировать ]
  1. ^ Подробности о закачке скважины 6 в период с 14 по 18 мая были записаны неправильно и не могли быть использованы в качестве источников для расследования загрязнения. [21]
  2. ↑ Позже Маккуигг отказался от этого заявления, посчитав, что, хотя число инфекций могло быть уменьшено благодаря более раннему раскрытию информации, число погибших вряд ли было бы таким. [36]
[ редактировать ]

44 ° 08' с.ш. 81 ° 09' з.д.  /  44,133 ° с.ш. 81,150 ° з.д.  / 44,133; -81,150


Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Walkerton_E._coli_outbreak&oldid=1237280683"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 57be94eb5f896cdf2228e13947db9361__1722203940
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/57/61/57be94eb5f896cdf2228e13947db9361.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Walkerton E. coli outbreak - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)