Медицинский счет

Выставление счетов за медицинские услуги — это практика оплаты в системе здравоохранения США . Этот процесс включает в себя систематическую подачу и обработку заявок на возмещение медицинских расходов . После оказания услуг поставщик медицинских услуг создает подробную запись о посещении пациента, включая диагнозы, выполненные процедуры и назначенные лекарства. Эта информация переводится в стандартизированные коды с использованием соответствующей системы кодирования, такой как коды МКБ-10-CM или современной процедурной терминологии — эта часть процесса известна как медицинское кодирование . Эти закодированные записи передаются в медицинскую страховую компанию или плательщику вместе с демографическими и страховыми данными пациента. Большинство страховых компаний используют аналогичный процесс, независимо от того, являются ли они частными компаниями или программами, спонсируемыми государством. Страховая компания рассматривает претензию, проверяя медицинскую необходимость и право на страховое покрытие в соответствии с планом страхования пациента. Если претензия одобрена, страховая компания обрабатывает платеж либо непосредственно поставщику медицинских услуг, либо в качестве возмещения пациенту. Поставщику медицинских услуг может потребоваться принять меры по рассмотрению претензий и обжаловать их.

Процесс выставления счетов за медицинские услуги требует точности, знания руководящих принципов медицинского кодирования и знания страховых полисов, чтобы обеспечить своевременное и точное возмещение за оказанные медицинские услуги. Медицинские счета поощряются, ^{[ кем? ]} но не требуется по закону, чтобы получить сертификат, сдав такой экзамен, как экзамен CMRS , экзамен RHIA , CPB. экзамен ^[1] и другие. Сертификационные школы предназначены для обеспечения теоретической подготовки студентов, поступающих в сферу медицинских счетов. Некоторые общественные колледжи в Соединенных Штатах предлагают сертификаты или даже степени младшего специалиста в этой области. Те, кто стремится к развитию, могут пройти перекрестное обучение в области медицинского кодирования, транскрипции или аудита, а также получить степень бакалавра или магистра в области медицинской информатики и технологий.

Для изучения выставления счетов не требуется иметь сертификат, хотя это может помочь с перспективами трудоустройства, а практика выставления счетов варьируется от штата к штату.

История

В течение нескольких десятилетий медицинские счета практически полностью велись на бумаге. Однако с появлением программного обеспечения для управления медицинской практикой , также известного как информационные системы здравоохранения, стало возможным эффективно управлять большим количеством претензий. Многие компании- разработчики программного обеспечения возникли для того, чтобы поставлять программное обеспечение для выставления медицинских счетов этому особенно прибыльному сегменту рынка. Некоторые компании также предлагают полные портальные решения через свои веб-интерфейсы, что сводит на нет стоимость индивидуально лицензируемых пакетов программного обеспечения. Из-за быстро меняющихся требований американских компаний медицинского страхования некоторые аспекты выставления счетов за медицинские услуги и управления медицинским офисом создали необходимость в специализированном обучении. Сотрудники медицинских учреждений могут получить сертификацию в различных учреждениях, которые могут предоставлять различное специализированное образование и в некоторых случаях присуждать сертификационные свидетельства, отражающие профессиональный статус.

Процесс выставления счетов

В выставлении медицинских счетов участвует плательщик, которым может быть страховая компания или пациент. Выставляются счета- фактуры за оказанные пациентам медицинские услуги. Вся процедура известна как цикл выставления счетов , иногда называемый управлением циклом доходов (RCM). Это предполагает сбор доходов клиники и начинается с разработки модели работы RCM. Это может занять от нескольких дней до нескольких месяцев и требует нескольких взаимодействий, прежде чем решение будет принято. ^{[ нужны разъяснения ]} достигается. Отношения между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией аналогичны отношениям продавца с субподрядчиком: поставщики медицинских услуг заключают договор со страховыми компаниями на предоставление медицинских услуг. Взаимодействие начинается с посещения офиса: врач пациента или его сотрудники обычно создают или обновляют медицинскую карту .

После осмотра пациента врачом коды диагноза и процедуры присваиваются . Эти коды помогают страховой компании определить покрытие и медицинскую необходимость услуг. После определения кодов процедуры и диагноза медицинский счетовод передаст претензию страховой компании (плательщику). Обычно это делается в электронном виде путем форматирования заявления в виде файла ANSI 837 и использования электронного обмена данными для отправки файла заявления плательщику напрямую или через клиринговую палату. Исторически сложилось так, что претензии подавали в бумажной форме, в случае профессиональных (внебольничных) услуг, в центры услуг Medicare и Medicaid . Некоторые медицинские заявления отправляются плательщикам с использованием бумажных форм, которые вводятся вручную или с использованием программного обеспечения автоматического распознавания или оптического распознавания символов .

Страховая компания (плательщик) обрабатывает претензии, обычно с помощью экспертов по медицинским претензиям или специалистов по урегулированию медицинских претензий . В случае более крупных претензий страховая компания поручает медицинским директорам проверять претензии и оценивать их обоснованность для выплаты, используя критерии (процедуры) соответствия критериям пациента, учетных данных поставщика услуг и медицинской необходимости. По одобренным претензиям возмещается определенный процент выставленных счетов за услуги. Эти ставки предварительно согласовываются между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией. Неудовлетворенные претензии отклоняются или отклоняются, и поставщику отправляется уведомление. Чаще всего отклоненные или отклоненные претензии возвращаются поставщикам услуг в форме разъяснения льгот (EOB) или электронного денежного перевода . Некоторые методы управления использованием ^{[ нужны разъяснения ]} создаются для определения размера страхового покрытия пациента за оказанные медицинские услуги.

В случае отклонения претензии поставщик сверяет возвращенную претензию с первоначальной, вносит необходимые исправления и повторно подает претензию. Этот обмен претензиями и отказами может повторяться несколько раз, пока претензия не будет оплачена полностью или пока поставщик не уступит и не примет неполное возмещение.

Существует разница между «отклоненным» и «отклоненным» заявлением, хотя эти термины обычно меняются местами:

«Отклоненное требование» — это требование, которое было обработано, но страховщик счел его не подлежащим оплате. Отклоненный иск обычно можно исправить и/или подать апелляцию на повторное рассмотрение. Страховщики должны сообщить страхователю, почему они отклонили иск и как страхователь может оспорить их решения. ^[2]
«Отклоненная претензия» — это претензия, которая не была обработана страховщиком из-за фатальной ошибки в предоставленной информации. Общие причины включают в себя:
- Неточная личная информация (например, имя и идентификационный номер не совпадают)
- Ошибки в предоставленной информации (например, усеченный код процедуры , неверные коды диагностики )

Отклоненная заявка не была обработана, поэтому ее нельзя обжаловать. Вместо этого отклоненные претензии необходимо изучить, исправить и подать повторно.

Электронный биллинг

Практика, которая взаимодействует с пациентом, теперь, в соответствии с законом HIPAA 1996 года , должна отправлять большинство заявок на выставление счетов за услуги с помощью электронных средств. Прежде чем фактически оказать услугу и выставить счет пациенту, поставщик медицинских услуг может использовать программное обеспечение для проверки права пациента на получение предполагаемых услуг в страховой компании пациента. В этом процессе используются те же стандарты и технологии, что и при электронной передаче заявлений, с небольшими изменениями в формате передачи. Этот формат известен как транзакция X12-270 «Запрос на право на медицинское обслуживание и льготы». ^[3] Ответ на запрос о приемлемости возвращается плательщиком через прямое электронное соединение или, чаще, через веб-сайт. Это называется транзакцией X12-271 «Право на медицинское обслуживание и ответ на получение льгот». Большинство практических программ управления/EM автоматизируют эту передачу, скрывая процесс от пользователя. ^[4]

Эта первая транзакция заявки на услуги технически известна как X12-837 или ANSI-837. Содержит большой объем данных о взаимодействии поставщика, а также справочную информацию о практике и пациенте. После этого плательщик ответит кодом X12-997, просто подтвердив, что заявление было получено и принято для дальнейшей обработки. Когда решение по претензии(ям) фактически выносится плательщиком, плательщик в конечном итоге ответит транзакцией X12-835, которая показывает строки претензии, которая будет оплачена или отклонена; если уплачено, сумма; и если отказано, то причину.

Оплата

Чтобы иметь четкое представление об оплате медицинского счета, поставщик медицинских услуг или выставитель медицинского счета должен иметь полное знание различных планов страхования, которые предлагают страховые компании, а также законов и постановлений, которые регулируют их. Крупные страховые компании могут иметь до 15 различных планов, заключенных с одним поставщиком услуг. Когда поставщики услуг соглашаются принять план страховой компании, договорное соглашение включает в себя множество деталей, включая графики сборов, которые определяют, сколько страховая компания будет платить поставщику за покрываемые процедуры, а также другие правила, такие как рекомендации по своевременной подаче заявок.

Поставщики услуг обычно взимают за услуги больше, чем было согласовано между врачом и страховой компанией, поэтому ожидаемая оплата услуг от страховой компании снижается. Сумма, выплачиваемая по страховке, называется «разрешенной суммой». ^[5] Например, хотя психиатр может взимать 80 долларов США за прием лекарств, страховка может позволить только 50 долларов США, и поэтому будет начислено сокращение на 30 долларов США (известное как «списание поставщика услуг» или «корректировка контракта»). После оплаты поставщик обычно получает объяснение льгот (EOB) или уведомление об электронном денежном переводе (ERA) вместе с платежом от страховой компании, в котором описываются эти транзакции.

Страховая выплата дополнительно уменьшается, если у пациента есть доплата , франшиза или сострахование . Если бы у пациента в предыдущем примере была доплата в размере 5 долларов США, страховая компания заплатила бы врачу 45 долларов США. Затем врач несет ответственность за взыскание личных расходов с пациента. Если бы у пациента была франшиза в размере 500 долларов США, договорная сумма в размере 50 долларов США не была бы выплачена страховой компанией. Вместо этого пациент будет обязан оплатить эту сумму, и последующие расходы также будут обязанностью пациента, пока его или ее расходы не составят 500 долларов США. В этот момент франшиза будет достигнута, и страховая компания произведет оплату за будущие услуги.

Сострахование представляет собой процент от разрешенной суммы , которую должен заплатить пациент. Чаще всего его применяют при хирургических и/или диагностических процедурах. Используя приведенный выше пример, при совместном страховании в размере 20% пациент будет должен 10 долларов США, а страховая компания - 40 долларов США.

В последние годы были предприняты шаги, чтобы сделать процесс выставления счетов более понятным для пациентов. Ассоциация финансового управления здравоохранением (HFMA) представила проект «Бюджетное выставление счетов для пациентов», призванный помочь медицинским работникам выставлять более информативные и простые счета для пациентов. ^[6] Кроме того, по мере того, как движение за здоровье, ориентированное на потребителя, набирает обороты, плательщики и поставщики услуг изучают новые способы более четкой и простой интеграции пациентов в процесс выставления счетов.

Медицинские платежные услуги

Некоторые поставщики передают выставление медицинских счетов третьим лицам, известным как компании по выставлению медицинских счетов, которые предоставляют услуги по выставлению медицинских счетов. Одна из целей этих организаций — сократить объем бумажной работы для медицинского персонала и повысить эффективность, предоставив практике возможность роста. Услуги по выставлению счетов, которые могут быть переданы на аутсорсинг, включают регулярное выставление счетов, проверку страховки, помощь в сборе платежей, координацию направлений и отслеживание возмещения. ^[7]

Практика позволила добиться экономии средств за счет групповых закупочных организаций (GPO). ^[8]

См. также

Ссылки

^ «Сертификация медицинских счетов — Сертифицированный профессиональный выставитель счетов — Сертификация CPB» . www.aapc.com . Проверено 15 апреля 2019 г.
^ «Как обжаловать решение страховой компании» . HealthCare.gov . Проверено 9 сентября 2015 г.
^ «Глоссарий X12 270 CM» .
^ «Спецификации интерфейса системы координации льгот (COB) Medicare 270/271, запрос и ответ на право на получение льгот в сфере здравоохранения, Рекомендации HIPAA для электронных транзакций» (PDF) . Центры услуг Medicare и Medicaid США . Проверено 4 ноября 2020 г.
^ «Какова разрешенная сумма?» .
^ «Проект биллинга, ориентированного на пациентов» . www.hfma.org . Проверено 7 сентября 2015 г.
^ Том Лоури (2013). «8 способов аутсорсинга могут помочь больницам и пациентам» . ХаффПост .
^ Риз, Крисси (30 мая 2014 г.). «Реализация доступного здравоохранения: появление медицинских счетов» . Финансовый день сегодня . Проверено 11 июня 2014 г.

Внешние ссылки

Медицинские записи и специалисты по медицинской информации. Карьерная информация в Бюро статистики труда США.

[1] «Сертификация медицинских счетов — Сертифицированный профессиональный выставитель счетов — Сертификация CPB» . www.aapc.com . Проверено 15 апреля 2019 г.

[2] «Как обжаловать решение страховой компании» . HealthCare.gov . Проверено 9 сентября 2015 г.

[3] «Глоссарий X12 270 CM» .

[4] «Спецификации интерфейса системы координации льгот (COB) Medicare 270/271, запрос и ответ на право на получение льгот в сфере здравоохранения, Рекомендации HIPAA для электронных транзакций» (PDF) . Центры услуг Medicare и Medicaid США . Проверено 4 ноября 2020 г.

[5] «Какова разрешенная сумма?» .

[6] «Проект биллинга, ориентированного на пациентов» . www.hfma.org . Проверено 7 сентября 2015 г.

[7] Том Лоури (2013). «8 способов аутсорсинга могут помочь больницам и пациентам» . ХаффПост .

[8] Риз, Крисси (30 мая 2014 г.). «Реализация доступного здравоохранения: появление медицинских счетов» . Финансовый день сегодня . Проверено 11 июня 2014 г.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]