Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз

Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз
Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз
Другие имена	Семейный ПКД
	Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Специальность	Неврология

Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз ( ПКК ), также называемый пароксизмальной кинезигенной дискинезией ( ПКД ), представляет собой редкое гиперкинетическое двигательное расстройство , характеризующееся приступами непроизвольных движений, которые провоцируются внезапными произвольными движениями. Количество приступов может увеличиться в период полового созревания и уменьшиться в возрасте от 20 до 30 лет. Непроизвольные движения могут принимать различные формы, такие как баллизм, хорея или дистония, и обычно затрагивают только одну сторону тела или одну конечность.

Существует два типа ПКД: первичный и вторичный. Первичную ПКД можно разделить на семейную и спорадическую. Семейная ПКД, что означает, что у человека есть семейная история этого расстройства, встречается чаще, но также наблюдаются спорадические случаи. ^{[ 1 ]} Вторичная ПКД может быть вызвана многими другими заболеваниями, такими как рассеянный склероз (РС) , инсульт , псевдогипопаратиреоз , ^{[ 2 ]} гипокальциемия , гипогликемия , гипергликемия , ^{[ 1 ]} травма центральной нервной системы или периферической нервной системы . травма ^{[ 3 ]} ПКД также связана с синдромом детских судорог и хореоатетоза (ИКХА), при котором у пациентов наблюдаются афебрильные в младенчестве судороги ( доброкачественная семейная инфантильная эпилепсия ), а затем в более позднем возрасте развивается пароксизмальный хореоатетоз. ^{[ 4 ]} Это явление на самом деле довольно распространено: около 42% людей с поликистозной болезнью почек сообщают об афебрильных судорогах в детстве. ^{[ 4 ]}

ПКД поражает примерно 1 из 150 000 человек. ^{[ 5 ]} На его долю приходится 86,8% всех видов пароксизмальных дискинезий. ^{[ 6 ]} и встречается чаще у мужчин, чем у женщин.

Генетика

Пароксизмальные кинезигенные дискинезии часто наследуются по аутосомно-доминантному типу, и в настоящее время идентифицировано несколько генов, мутации которых могут вызывать это заболевание. Гены обычно кодируют белки, которые, как известно, участвуют в синаптической передаче, ионных каналах или переносчиках ионов. ^{[ 7 ]} Первым геном, который был идентифицирован, был ген PRRT2 на хромосоме 16, который, как было обнаружено в 2011 году, является причиной заболевания у некоторых пациентов. ^{[ 8 ]} Мутации в этом гене включали нонсенс-мутацию, выявленную в геноме одного семейства, и инсерционную мутацию, выявленную в геноме другого семейства. ^{[ 9 ]} Исследователи обнаружили мутации PRRT2 в 10 из 29 спорадических случаев ПКД, что позволяет предположить, что PRRT2 является геном, мутировавшим в подмножестве ПКД, а ПКД генетически гетерогенен. ^{[ 10 ]} В более поздних сообщениях гены SCN8A , CHRNA4 и SLC16A2 были идентифицированы как дополнительные причины поликистозной болезни почек. ^{[ 7 ]}

Патофизиология

Патофизиология ПКД полностью не объяснена. На данный момент предложено несколько механизмов:

ГАМК Нарушение регуляции
Аномальный распад дофамина в базальных ганглиях.
Дисфункция черной субстанции ^{[ 11 ]}
Форма эпилепсии. ^{[ 6 ]}

Для изучения потенциальных аномалий головного мозга у людей с поликистозной болезнью почек по сравнению с «нормальными» людьми используются многочисленные методы. Эти методы включают исследования ОФЭКТ , фМРТ- исследования и тензорную визуализацию диффузии . Основной проблемой многих исследований, посвященных патофизиологии расстройства, является небольшой размер выборки. Поскольку исследования обычно включают только около 7-10 пациентов с поликистозной болезнью почек, результаты не могут быть обобщены на всю популяцию пациентов. Однако исследования открывают возможности для дальнейшего изучения.

ОФЭКТ исследования

В исследовании Джу и соавторов исследователи провели межприступные исследования, то есть они сканировали мозг пациента между приступами, чтобы найти основную аномалию, а не иктальное сканирование, при котором изучаются аномалии, возникающие во время приступа. ^{[ 11 ]} Исследователи обнаружили межприступное снижение мозгового кровотока в задних отделах двустороннего хвостатого ядра . ^{[ 11 ]} Однако в литературе утверждается, что, хотя это может быть причиной ПКД, оно также может быть результатом ПКД. ^{[ 11 ]} Другое исследование ОФЭКТ показало увеличение мозгового кровотока в левом заднем таламусе у пациента с ПКП во время приступа. ^{[ 12 ]} Исследователи также вычли иктальную часть данных постиктального сканирования и увидели увеличение кровотока в таламусе. В конечном итоге они предположили, что гиперактивный кровоток в этой области может быть причиной патофизиологии ПКП. Однако это исследование было проведено только на одном пациенте, и его необходимо будет повторить еще много раз, чтобы распространить его на популяцию пациентов с поликистозной болезнью почек. Приводятся другие исследования ОФЭКТ, показывающие гиперактивность базальных ганглиев. ^{[ 13 ]}

фМРТ исследования

В исследовании Чжоу и др. ^{[ 14 ]} Исследователи провели фМРТ-исследования пациентов с поликистозной болезнью почек и проанализировали различия между амплитудой низкочастотных колебаний (ALFF) пациентов. Они обнаружили, что левая постцентральная извилина и двусторонняя скорлупа повышали ALFF у пациентов с поликистозной болезнью почек. ^{[ 14 ]} Исследователи пришли к выводу, что гиперактивность в этих регионах указывает на дисфункцию базальных ганглиев, таламо-кортикального контура при ПКП. Эта цепь является частью цепи управления моторикой в мозге, что делает ее приемлемым местом для аномалий при двигательном расстройстве, но, опять же, исследователи до сих пор не уверены в роли, которую эти обнаруженные ими различия играют в патологии заболевания.

Диффузионно-тензорная визуализация

Диффузионно-тензорная визуализация (ДТИ) отображает физические изменения в мозге, которые невозможно увидеть при обычной МРТ . ^{[ 13 ]} В ходе одного исследования ученые обнаружили, что у некоторых пациентов были аномалии в таламусе. Однако это не доказывает, что у всех пациентов имеются нарушения таламуса. Приводятся и другие случаи, в том числе пациент, у которого после инфаркта таламуса развилась аналогичная пароксизмальная дискинезия . ^{[ 13 ]} подразумевая, что аномалии в таламусе у людей могут способствовать развитию ПКП. Однако до конца не известно, какую роль таламические нарушения играют в патофизиологии заболевания.

Диагностика

Пароксизмальную кинезигенную дискинезию диагностируют с использованием строгого набора рекомендаций. Эти критерии были изучены и подтверждены Bruno et al. в исследовании 121 человека с ПКД. ^{[ 1 ]} Возраст начала заболевания от 1 до 20 лет. Приступы непроизвольных движений длятся менее одной минуты и имеют известный пусковой механизм, обычно внезапное произвольное движение. Например, если пациент с ПКД встает или начинает ходить после определенного периода времени в сидячем положении, или человек переходит от ходьбы к бегу, это может спровоцировать приступ. Лица с ПКД не теряют сознания во время приступов и полностью помнят весь приступ. Наконец, люди с этим расстройством хорошо реагируют на лекарства, и им обычно назначают противосудорожные препараты . Исследование также показало, что у пациентов с семейной ПКП наблюдаются симптомы, которые точно соответствуют диагностическим критериям, в то время как у пациентов со спорадической ПКД могут незначительно отклоняться. ^{[ 3 ]} До того, как были установлены критерии диагноза, у многих пациентов с ПКП часто диагностировали ту или иную форму эпилепсии . Многие пациенты также испытывают ауру , похожую на ауру, возникающую при эпилепсии, перед приступом. Некоторые пациенты описывают это как ощущение покалывания в пораженной конечности или «бабочек в животе». У некоторых людей также есть провоцирующие факторы, такие как стресс и тревога, которые повышают вероятность приступов.

Вышеуказанные диагностические критерии также отличают ПКД от других пароксизмальных дискинезий, к которым относятся пароксизмальная некинезигенная дискинезия (ПНКД) и пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой (ПЭД). Хотя атаки PKD длятся менее одной минуты, атаки PNKD длятся от нескольких минут до нескольких часов, и, как следует из названия, атаки не происходят из-за внезапного произвольного движения, такого как PKD. ^{[ 3 ]} Кроме того, ПКД почти всегда можно контролировать с помощью лекарственной терапии, тогда как ПКД не так чувствительна к противосудорожным препаратам. С другой стороны, ПЭД отличается от ПКД тем, что возникает в результате длительных физических упражнений. Приступы со стороны PED прекратятся вскоре после прекращения тренировок. ^{[ 3 ]}

Уход

Практически все больные положительно реагируют на противоэпилептические (противосудорожные) препараты. Одним из препаратов, наиболее часто упоминаемых в литературе, является карбамазепин, который является наиболее широко используемым препаратом для лечения ПКП. Другие противосудорожные препараты, такие как вальпроевая кислота, фенитоин и клоназепам, являются распространенной альтернативой. Также использовались другие категории лекарств, такие как дофамин препараты, влияющие на , такие как леводопа или тетрабеназин . ^{[ 3 ]} Люди с этим расстройством также могут изменить свое поведение, чтобы уменьшить приступы без воздействия лекарственной терапии. Например, снижение стресса во избежание провоцирующих факторов может помочь пациентам уменьшить количество приступов. Кроме того, избегание резких движений также может предотвратить приступ. Чтобы предотвратить нападение, некоторые люди используют свои ауры как предупреждение, в то время как другие целенаправленно выполняют медленные жесты или движения перед вызывающим движением. ^{[ 6 ]} У многих, если не у большинства, приступы с возрастом проходят, даже без лекарственной терапии, но у некоторых пациентов приступы возвращаются после периода ремиссии. ^{[ 1 ]} Что касается вторичной ПКД, лечение первичного заболевания может уменьшить приступы ПКД у этих людей. ^{[ 3 ]}

История

Двигательное расстройство, похожее на ПКД, было впервые упомянуто в исследовательской литературе в 1940 году Маунтом и Ребаком. Они описали расстройство, состоящее из приступов непроизвольных движений, но, в отличие от ПКД, приступы длились от нескольких минут до часов и были вызваны приемом алкоголя или кофеина. ^{[ 15 ]} Они назвали это пароксизмально-дистоническим хореоатетозом. Позже Кертес описал еще одно новое двигательное расстройство в 1967 году. Он описал расстройство, которое было вызвано внезапными движениями и ответило на противосудорожные препараты , назвав его пароксизмальным кинезигенным хореоатетозом. Наконец, в обзоре 1995 года Демиркиран и Янкович заявили, что это заболевание следует называть пароксизмальной кинезигенной дискинезией, указав, что приступы могут проявляться как любая форма дискинезии, а не только хореоатетоз. ^{[ 15 ]}

См. также

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д Бруно, МК; Халлетт, М.; Гвинн-Харди, К.; Соренсен, Б.; Консидайн, Э.; Такер, С.; Линч, доктор медицинских наук; Мэтьюз, К.Д.; Свобода, К.Дж.; Харрис, Дж.; Сунг, BW; Асидзава, Т.; Янкович, Дж.; Реннер, Д.; Фу, Ю.Х.; Птачек, ЖЖ (2004). «Клиническая оценка идиопатической пароксизмальной кинезигенной дискинезии: новые диагностические критерии». Неврология . 63 (12): 2280–2287. дои : 10.1212/01.WNL.0000147298.05983.50 . ПМИД 15623687 . S2CID 20135988 .
^ Томас, КП; Мутуговиндан, Д.; Певица, HS (2010). «Пароксизмальные кинезигенные дискинезии и псевдогипопаратиреоз типа Ib». Детская неврология . 43 (1): 61–64. doi : 10.1016/j.pediatrneurol.2010.03.012 . ПМИД 20682207 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Мехта, Ш.; Морган, Джей Си; Сети, К.Д. (2009). «Пароксизмальные дискинезии». Современные варианты лечения в неврологии . 11 (3): 170–178. дои : 10.1007/s11940-009-0020-x . ПМИД 19364451 . S2CID 21497234 .
^ Jump up to: ^а ^б Вебер, Ю.Г.; Лерш, Х. (2009). «Генетика пароксизмальных дискинезий». Текущие отчеты по неврологии и нейробиологии . 9 (3): 206–211. дои : 10.1007/s11910-009-0031-8 . ПМИД 19348709 . S2CID 41672884 .
^ Хан, ВУ; Стайос, Г.; Рана, AQ (2010). «Пароксизмальная кинезигенная дискинезия у матери и дочери». Acta Neurologica Belgica . 110 (2): 201–202. ПМИД 20873453 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с Чжоу, JQ; Чжоу, LM; Фанг, З.Ы.; Ван, К.; Чен, ЗЯ; Ян, Л.Б.; Чен, С.Д.; Цай, XD (2011). «Анализ клинических и электрофизиологических характеристик пароксизмальной дискинезии» . Журнал исследований в области медицинских наук . 16 (1): 110–114. ПМК 3063430 . ПМИД 21448393 .
^ Jump up to: ^а ^б Папандреу А., Данти Ф.Р., Сполл Р., Леуцци В., Мактег А., Куриан М.А. (февраль 2020 г.). «Расширяющийся спектр двигательных нарушений при генетических эпилепсиях» . Медицина развития и детская неврология . 62 (2): 178–191. дои : 10.1111/dmcn.14407 . ПМИД 31784983 . S2CID 208498567 .
^ Чен, WJ; Лин, Ю.; Сюн, ZQ; Вэй, В.; Ни, В.; Тан, Г.Х.; Го, СЛ; Он, Дж.; Чен, Ю.Ф.; Чжан, QJ; Ли, ХФ; Лин, Ю.; Муронг, Южная Каролина; Сюй, Дж.; Ван, Н.; Ву, З.Ы. (2011). «Секвенирование экзома выявляет укороченные мутации в PRRT2, которые вызывают пароксизмальную кинезигенную дискинезию». Природная генетика . 43 (12): 1252–1255. дои : 10.1038/ng.1008 . ПМИД 22101681 . S2CID 16129198 .
^ Ван, Ж.-Л.; Цао, Л.; Ли, Х.-Х.; Ху, З.-М.; Ли, Ж.-Д.; Чжан, Дж.-Г.; Лян, Ю.; Сан-а; Ли, Н.; Чен, С.-К.; Го, Ж.-Ф.; Цзян, Х.; Шен, Л.; Чжэн, Л.; Мао, X.; Ян, В.-К.; Чжоу, Ю.; Ши, Ю.-Т.; Ай, С.-Х.; Дай, М.-З.; Чжан, П.; Ся, К.; Чен, С.-Д.; Тан, Б.-С. (2011). «Идентификация PRRT2 как гена, вызывающего пароксизмальные кинезигенные дискинезии» . Мозг . 134 (12): 3493–3501. дои : 10.1093/brain/awr289 . ПМЦ 3235563 . ПМИД 22120146 .
^ Ли Дж, Чжу X, Ван X и др. Джей Мед Жене. 2012 февраль;49(2):76-8. Epub, 2011, 30 ноября. Целевое геномное секвенирование идентифицирует мутации PRRT2 как причину пароксизмального кинезигенного хореоатетоза.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д Джу, EY; Хонг, SB; Тэ, WS; Ким, Дж. Х.; Хан, С.Дж.; Со, Д.В.; Ли, К.Х.; Ким, Миннесота; Ким, С.; Ли, Миннесота; Ким, BT (2005). «Нарушение перфузии хвостатого ядра у больных пароксизмальным кинезигенным хореоатетозом». Европейский журнал ядерной медицины и молекулярной визуализации . 32 (10): 1205–1209. дои : 10.1007/s00259-005-1814-z . ПМИД 15948007 . S2CID 22387438 .
^ Ширане, С.; Сасаки, М; Когуре, Д; Мацуда, Х; Хасимото, Т. (2001). «Увеличенная иктальная перфузия таламуса при пароксизмальной кинезигенной дискинезии» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 71 (3): 408–410. дои : 10.1136/jnnp.71.3.408 . ПМЦ 1737540 . ПМИД 11511723 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с Чжоу, Б.; Чен, К.; Гонг, К.; Тан, Х.; Чжоу, Д. (2009). «Ультраструктурные нарушения таламуса при пароксизмальном кинезигенном хореоатетозе: исследование диффузионно-тензорной визуализации». Журнал неврологии . 257 (3): 405–409. дои : 10.1007/s00415-009-5334-9 . ПМИД 20012544 . S2CID 31426124 .
^ Jump up to: ^а ^б Чжоу, Б.; Чен, К.; Чжан, К.; Чен, Л.; Гонг, К.; Шан, Х.; Тан, Х.; Чжоу, Д. (2010). «Гиперактивная скорлупа у пациентов с пароксизмальным кинезигенным хореоатетозом: исследование функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя». Двигательные расстройства . 25 (9): 1226–1231. дои : 10.1002/mds.22967 . ПМИД 20629125 . S2CID 5055481 .
^ Jump up to: ^а ^б Бхатия, КП (2011). «Пароксизмальные дискинезии». Двигательные расстройства . 26 (6): 1157–1165. дои : 10.1002/mds.23765 . ПМИД 21626559 . S2CID 27071469 .

Внешние ссылки

[bruno-1] Jump up to: ^а ^б ^с ^д Бруно, МК; Халлетт, М.; Гвинн-Харди, К.; Соренсен, Б.; Консидайн, Э.; Такер, С.; Линч, доктор медицинских наук; Мэтьюз, К.Д.; Свобода, К.Дж.; Харрис, Дж.; Сунг, BW; Асидзава, Т.; Янкович, Дж.; Реннер, Д.; Фу, Ю.Х.; Птачек, ЖЖ (2004). «Клиническая оценка идиопатической пароксизмальной кинезигенной дискинезии: новые диагностические критерии». Неврология . 63 (12): 2280–2287. дои : 10.1212/01.WNL.0000147298.05983.50 . ПМИД 15623687 . S2CID 20135988 .

[2] Томас, КП; Мутуговиндан, Д.; Певица, HS (2010). «Пароксизмальные кинезигенные дискинезии и псевдогипопаратиреоз типа Ib». Детская неврология . 43 (1): 61–64. doi : 10.1016/j.pediatrneurol.2010.03.012 . ПМИД 20682207 .

[mehta-3] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Мехта, Ш.; Морган, Джей Си; Сети, К.Д. (2009). «Пароксизмальные дискинезии». Современные варианты лечения в неврологии . 11 (3): 170–178. дои : 10.1007/s11940-009-0020-x . ПМИД 19364451 . S2CID 21497234 .

[weber-4] Jump up to: ^а ^б Вебер, Ю.Г.; Лерш, Х. (2009). «Генетика пароксизмальных дискинезий». Текущие отчеты по неврологии и нейробиологии . 9 (3): 206–211. дои : 10.1007/s11910-009-0031-8 . ПМИД 19348709 . S2CID 41672884 .

[khan-5] Хан, ВУ; Стайос, Г.; Рана, AQ (2010). «Пароксизмальная кинезигенная дискинезия у матери и дочери». Acta Neurologica Belgica . 110 (2): 201–202. ПМИД 20873453 .

[analyzing-6] Jump up to: ^а ^б ^с Чжоу, JQ; Чжоу, LM; Фанг, З.Ы.; Ван, К.; Чен, ЗЯ; Ян, Л.Б.; Чен, С.Д.; Цай, XD (2011). «Анализ клинических и электрофизиологических характеристик пароксизмальной дискинезии» . Журнал исследований в области медицинских наук . 16 (1): 110–114. ПМК 3063430 . ПМИД 21448393 .

[Papandreou-7] Jump up to: ^а ^б Папандреу А., Данти Ф.Р., Сполл Р., Леуцци В., Мактег А., Куриан М.А. (февраль 2020 г.). «Расширяющийся спектр двигательных нарушений при генетических эпилепсиях» . Медицина развития и детская неврология . 62 (2): 178–191. дои : 10.1111/dmcn.14407 . ПМИД 31784983 . S2CID 208498567 .

[gene-8] Чен, WJ; Лин, Ю.; Сюн, ZQ; Вэй, В.; Ни, В.; Тан, Г.Х.; Го, СЛ; Он, Дж.; Чен, Ю.Ф.; Чжан, QJ; Ли, ХФ; Лин, Ю.; Муронг, Южная Каролина; Сюй, Дж.; Ван, Н.; Ву, З.Ы. (2011). «Секвенирование экзома выявляет укороченные мутации в PRRT2, которые вызывают пароксизмальную кинезигенную дискинезию». Природная генетика . 43 (12): 1252–1255. дои : 10.1038/ng.1008 . ПМИД 22101681 . S2CID 16129198 .

[wang-9] Ван, Ж.-Л.; Цао, Л.; Ли, Х.-Х.; Ху, З.-М.; Ли, Ж.-Д.; Чжан, Дж.-Г.; Лян, Ю.; Сан-а; Ли, Н.; Чен, С.-К.; Го, Ж.-Ф.; Цзян, Х.; Шен, Л.; Чжэн, Л.; Мао, X.; Ян, В.-К.; Чжоу, Ю.; Ши, Ю.-Т.; Ай, С.-Х.; Дай, М.-З.; Чжан, П.; Ся, К.; Чен, С.-Д.; Тан, Б.-С. (2011). «Идентификация PRRT2 как гена, вызывающего пароксизмальные кинезигенные дискинезии» . Мозг . 134 (12): 3493–3501. дои : 10.1093/brain/awr289 . ПМЦ 3235563 . ПМИД 22120146 .

[10] Ли Дж, Чжу X, Ван X и др. Джей Мед Жене. 2012 февраль;49(2):76-8. Epub, 2011, 30 ноября. Целевое геномное секвенирование идентифицирует мутации PRRT2 как причину пароксизмального кинезигенного хореоатетоза.

[joo-11] Jump up to: ^а ^б ^с ^д Джу, EY; Хонг, SB; Тэ, WS; Ким, Дж. Х.; Хан, С.Дж.; Со, Д.В.; Ли, К.Х.; Ким, Миннесота; Ким, С.; Ли, Миннесота; Ким, BT (2005). «Нарушение перфузии хвостатого ядра у больных пароксизмальным кинезигенным хореоатетозом». Европейский журнал ядерной медицины и молекулярной визуализации . 32 (10): 1205–1209. дои : 10.1007/s00259-005-1814-z . ПМИД 15948007 . S2CID 22387438 .

[shirane-12] Ширане, С.; Сасаки, М; Когуре, Д; Мацуда, Х; Хасимото, Т. (2001). «Увеличенная иктальная перфузия таламуса при пароксизмальной кинезигенной дискинезии» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 71 (3): 408–410. дои : 10.1136/jnnp.71.3.408 . ПМЦ 1737540 . ПМИД 11511723 .

[zhou1-13] Jump up to: ^а ^б ^с Чжоу, Б.; Чен, К.; Гонг, К.; Тан, Х.; Чжоу, Д. (2009). «Ультраструктурные нарушения таламуса при пароксизмальном кинезигенном хореоатетозе: исследование диффузионно-тензорной визуализации». Журнал неврологии . 257 (3): 405–409. дои : 10.1007/s00415-009-5334-9 . ПМИД 20012544 . S2CID 31426124 .

[hyper-14] Jump up to: ^а ^б Чжоу, Б.; Чен, К.; Чжан, К.; Чен, Л.; Гонг, К.; Шан, Х.; Тан, Х.; Чжоу, Д. (2010). «Гиперактивная скорлупа у пациентов с пароксизмальным кинезигенным хореоатетозом: исследование функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя». Двигательные расстройства . 25 (9): 1226–1231. дои : 10.1002/mds.22967 . ПМИД 20629125 . S2CID 5055481 .

[bhatia-15] Jump up to: ^а ^б Бхатия, КП (2011). «Пароксизмальные дискинезии». Двигательные расстройства . 26 (6): 1157–1165. дои : 10.1002/mds.23765 . ПМИД 21626559 . S2CID 27071469 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

Классификация	Д МКБ - 10 : G24.8 Опустить : 128200
Внешние ресурсы	Сирота : 98809