Трикаре

Логотип Трикаре

Tricare (в стиле TRICARE ) — это программа здравоохранения Министерства обороны США Военной системы здравоохранения . Tricare предоставляет гражданские медицинские льготы военнослужащим Вооруженных сил США , военным пенсионерам и их иждивенцам , включая некоторых членов резервного компонента . Tricare является гражданским компонентом военной системы здравоохранения , хотя исторически она также включала медицинскую помощь, оказываемую в военных медицинских учреждениях.

Программа Tricare находится в ведении Министерства здравоохранения Министерства обороны . До 1 октября 2013 года им управляла компания Tricare Management Activity под руководством помощника министра обороны (по вопросам здравоохранения) . В этот день оно было упразднено, а ответственность за Tricare была передана недавно созданному Агентству оборонного здравоохранения.

Министерство обороны управляет системой оказания медицинской помощи, которая в 2018 году обслужила около 9,4 миллиона бенефициаров. Единая медицинская программа Министерства обороны составляет 50,6 миллиарда долларов, или 8% от общих военных расходов США в 2019 финансовом году. За исключением военнослужащих, находящихся на действительной военной службе (которым назначен вариант Tricare Prime и которые не платят из своего кармана за покрытие Tricare), бенефициары военной системы здравоохранения могут иметь выбор вариантов плана Tricare в зависимости от их статуса (например, действующий на военной службе член семьи, , пенсионер, резервист , ребенок в возрасте до 26 лет, не имеющий права на семейное страхование, право на участие в программе Medicare и т. д.) и географическое местоположение.

История

Исторически медицинская помощь военнослужащим и их иждивенцам предоставлялась в военно-медицинских учреждениях, как это было обещано военными, а также через систему направлений гражданским медицинским персоналом, когда военные врачи не были доступны по определенной специальности или когда и где была переполненность военнослужащих. произошло медицинское учреждение.

Военнослужащие действительной службы всегда имеют приоритет при оказании медицинской помощи в военно-медицинских учреждениях. После Второй мировой войны и войны в Корее , особенно с ростом постоянных сил вооруженных сил США из-за холодной войны , доступ к медицинской помощи на военных объектах стал все более недоступным для военных пенсионеров и иждивенцев как действующих, так и отставных военнослужащих. из-за ограниченности ресурсов и растущих требований к системе. Именно в это время впервые была отмечена концепция «космической базы» для военных пенсионеров и военнослужащих. Чтобы решить эту проблему, Конгресс принял Закон о медицинской помощи иждивенцам 1956 года и Поправки о военно-медицинских льготах 1966 года. Эти законы позволили министру обороны заключать контракты с гражданскими поставщиками медицинских услуг . Эта программа гражданского здравоохранения стала известна как Гражданская медицинская программа силовых структур (CHAMPUS) в 1966 году.

В конце 1980-х годов из-за роста затрат, требований к оформлению документов и общего недовольства бенефициаров Министерство обороны инициировало серию демонстрационных проектов. В рамках программы, известной как «Инициатива по реформированию CHAMPUS», подрядчик предоставлял как медицинские, так и административные услуги, включая обработку претензий. Проект Tricare Reserve Retired был одним из первых, кто представил функции управляемого медицинского обслуживания в программе CHAMPUS. Бенефициарам было предложено три варианта выбора: вариант, аналогичный организации медицинского обслуживания , под названием Tricare (CHAMPUS) Prime, который требовал регистрации и предлагал расширенные льготы и низкое разделение затрат , вариант, аналогичный предпочтительной организации-поставщику, под названием Tricare (CHAMPUS) Extra, который требовал использования сетевых поставщиков. в обмен на более низкое разделение затрат и стандартный вариант CHAMPUS, который сохранял свободу выбора поставщиков, но требовал более высокого разделения затрат и страховых франшиз, известного как Tricare Standard.

Хотя первоначальное намерение Министерства Обороны в рамках Инициативы реформы CHAMPUS заключалось в заключении трех конкурсных контрактов, охватывающих шесть штатов, было получено только одно предложение, поданное Foundation Health Corporation (теперь Health Net ), охватывающее Калифорнию и Гавайи . Фонд оказывал услуги по этому контракту в период с августа 1988 года по январь 1994 года.

В конце 1993 года, в ответ на требования Закона об ассигнованиях Министерства обороны США на 1994 финансовый год, Министерство обороны объявило о планах реализации общенациональной программы управляемого медицинского обслуживания для MHS, которая должна была быть полностью реализована к маю 1997 года. В рамках этой программы, известной как Tricare, Соединенные Штаты были разделены на 12 регионов здравоохранения. Для каждого региона была назначена административная организация - головной агент, которая координировала потребности в медицинской помощи всех военно-лечебных учреждений региона. В рамках Tricare было заключено семь контрактов на поддержку управляемого медицинского обслуживания, охватывающих 12 регионов здравоохранения Министерства обороны США.

С тех пор Tricare претерпела несколько инициатив по реструктуризации, включая перераспределение контрактных регионов, базовую перестройку и закрытие , а также добавление льгот «Tricare for Life» в 2001 году для тех, кто имеет право на участие в программе Medicare , и «Tricare Reserve Select» в 2001 году. 2005.

Возможности Tricare

Планы медицинского страхования на основе регистрации

Трикаре Селект

Tricare Select предоставляет льготы, аналогичные исходной программе CHAMPUS, и доступна для иждивенцев из числа сотрудников Active Duty, пенсионеров из Active Component, пенсионеров из Reserve Component в возрасте 60 лет и старше, а также членов их семей, имеющих на это право.

Tricare Select также доступен резервистам и членам их семей в рамках компонента Tricare Reserve Select. В рамках Tricare Select бенефициары могут пользоваться услугами любого гражданского поставщика медицинских услуг , оплата которого осуществляется в соответствии с правилами Tricare. Бенефициар несет ответственность за выплату ежегодной франшизы и сострахования , а также может нести ответственность за некоторые другие личные расходы . До 2021 года плата за регистрацию в программе Tricare Select не взималась.

По состоянию на 1 января 2021 г. Размер сборов составляет:

• для физических лиц: 12,50 долларов США в месяц или 150 долларов США в год.
• для семей: 25 долларов в месяц или 300 долларов в год.

Трикаре Прайм

Tricare Prime — это план в стиле организации медицинского обслуживания (HMO), доступный военнослужащим, пенсионерам из активного компонента, пенсионерам из резервного компонента в возрасте 60 лет и старше, а также членам их семей, имеющим на это право. В рамках Tricare Prime бенефициары должны выбрать врача первичной медико-санитарной помощи и получить направления и разрешения на получение специализированной помощи . В обмен на эти ограничения бенефициары несут ответственность только за небольшую доплату за каждое посещение (только пенсионеры и их семьи). Для военных пенсионеров и членов их семей взимается ежегодная плата за регистрацию в программе Tricare Prime. Вступительный взнос для действующих военнослужащих и членов их семей не взимается. Большинство участников программы Tricare PRIME должны использовать исключительно MTF (военное лечебное учреждение) для получения медицинской помощи, пока у MTF есть возможности. Если у МОГ нет мощностей, командир МОГ уведомляет регионального подрядчика, и сеть провайдера подрядчика используется для пополнения мощностей МОГ. Если MTF восстановит свои мощности, MTF оставляет за собой право вернуть бенефициаров на получение медицинской помощи в MTF в процессе, известном как «возврат».

План семейного здравоохранения США

Семейный план медицинского страхования США , вариант плана медицинского страхования, спонсируемый Tricare Prime, предоставляется некоммерческими поставщиками медицинских услуг на северо-востоке США, юго-востоке Техаса/юго-западе Луизианы и регионе Пьюджет-Саунд в штате Вашингтон.

Планы медицинского страхования на основе премий

Tricare Резервный Выбор

Tricare Reserve Select — это план медицинского страхования на основе премий, который могут приобрести члены Национальной гвардии и резерва с действующим статусом. Эту классификацию иногда называют резервным компонентом Tricare (RC). Он требует ежемесячной страховой премии и предлагает покрытие, аналогичное Tricare Standard и Extra, для военнослужащих и соответствующих критериям членов семьи. Он имеет соглашение о частичном распределении затрат с Министерством обороны, аналогично планам работодателей гражданского частного или государственного сектора, хотя обычно по более низкой цене, чем гражданские планы. Программа доступна по всему миру для членов избранного резерва (SELRES) как из компонентов Федеральной резервной системы Раздела 10 USC ( армейский резерв , резерв ВМФ , резерв ВВС , резерв корпуса морской пехоты ), так и из компонентов Федеральной резервной системы Раздела 14 USC ( резерв береговой охраны ) и Национальная гвардия Раздела 32 ( Национальная гвардия армии и Национальная воздушная гвардия ) в статусе строевой оплаты (также известной как «оплачиваемая»). По состоянию на февраль 2008 года пенсионеры резервного компонента в возрасте до 60 лет, активно занимающиеся бурением. Отдельные сотрудники Ready Reserve с неоплачиваемым статусом или активно обучающиеся сотрудники отдела подготовки волонтеров с неоплачиваемым статусом не имеют права на участие в программе Tricare Reserve Select. Члены индивидуального резерва готовности и группы обучения волонтеров имеют право на восстановление в рамках программы Tricare Reserve Select, если они вернутся к статусу SELRES. Персонал резервного компонента, который также является федеральными государственными служащими (включая техников армейского резерва и техников воздушного резерва в армейском резерве, Национальной гвардии армии, резерве ВВС и национальной гвардии ВВС) и имеет право на участие в Федеральной программе медицинского страхования служащих (FEHBP), также исключен из Tricare Reserve Select. Вышедшие на пенсию сотрудники резервного компонента и имеющие право на участие члены семьи-иждивенцев получают право на участие в программе Tricare Standard, Tricare Extra или Tricare Prime в день 60-летия военнослужащего таким же образом, как пенсионеры Active Component и их соответствующие иждивенцы имеют право сразу после выхода на пенсию с действительной службы. Квалификационные вопросы следует направлять в Tricare.

Резерв Трикаре на пенсии

Tricare Reserve Retired — это план медицинского страхования на основе премий, который квалифицированные пенсионеры Национальной гвардии и резерва в возрасте до 60 лет могут приобрести для себя и соответствующих критериям членов семьи. Основанная в 2008 году и открытая для регистрации в 2010 году, она аналогична Tricare Reserve Select, но отличается тем, что в ней нет разделения затрат с премиальными взносами, как в случае с Tricare Reserve Select. Таким образом, вышедшие на пенсию участники Reserve Component, решившие приобрести Tricare Reserve Retired, должны оплатить полную стоимость (100%) рассчитанной страховой премии плюс дополнительный административный сбор. Платежи могут варьироваться до 900 долларов в месяц. Несмотря на то, что программа открыта для всех вышедших на пенсию сотрудников Резервного компонента в возрасте до 60 лет, основное внимание в программе часто воспринимается как сосредоточенное на недавних пенсионерах Резервного компонента, которые являются самозанятыми или по другим причинам не имеют права на медицинское страхование, предоставляемое или субсидируемое гражданским работодателем, особенно те, кто были мобилизованы на постоянную действительную военную службу после 11 сентября 2001 г. для поддержки операций. «Несокрушимая свобода» , «Свобода Ирака », «Новая заря» и/или «Благородный орел» . Сотрудники пенсионного компонента резерва, решившие участвовать в программе Tricare Reserve Retired, выходят на пенсию, когда военнослужащий достигает возраста 60 лет, и он/она и члены его семьи, имеющие на это право, получают право на те же варианты Tricare Standard, Tricare Extra или Tricare Prime, что и пенсионеры активного компонента, и, в случае Tricare Prime — по той же цене, что и для пенсионеров Active Component. Квалификационные вопросы следует направлять в Tricare.

Трикаре для молодых взрослых

Tricare Young Adult (TYA) — это план медицинского обслуживания на основе страховых взносов, который могут приобрести квалифицированные иждивенцы, вышедшие из Tricare в возрасте 21 года или 23 года для студентов дневного отделения колледжа. Иждивенцы имеют право на участие, если они не состоят в браке, не имеют права ни на страховое покрытие Tricare, ни на медицинское страхование, спонсируемое работодателем, а их спонсор имеет право на участие в программе Tricare.

Комплексное покрытие Medicare

Трикаре на всю жизнь

Tricare for Life была впервые включена в состав тогдашних семи региональных контрактов на управляемое медицинское обслуживание Tricare в мае 2001 года. Льгота была введена в действие Конгрессом в ответ на растущие жалобы бенефициаров на то, что, поскольку расходы на медицинскую помощь Medicare увеличиваются, льгота необходима для оплатить эти расходы вместо того, чтобы пенсионеры Tricare были обязаны приобретать дополнительное покрытие Medicare для оплаты рецептов, лекарств, выдаваемых врачом и больницей, а также участия в затратах и ​​франшиз. До появления Tricare for Life бенефициары Tricare немедленно теряли страховое покрытие Tricare после получения права на участие в Medicare в возрасте 65 лет, что помещало их на тот же уровень покрытия, что и граждане США, которые никогда не прослужили в вооруженных силах от 20 до 30 с лишним лет. Это включало получение права на участие в программе Medicare из-за инвалидности.

Программа Tricare for Life предназначена для оплаты ответственности пациентов после выплат по программе Medicare. Регистрация в программе Tricare for Life не требуется, и чтобы иметь право на участие, участники должны иметь право на участие в программах Tricare и Medicare и приобрести Medicare Part B. покрытие Исключение из требования для покрытия Части B существует, когда бенефициар, имеющий право на участие в программе Medicare, является супругом действующего члена службы. В некоторых случаях Tricare for Life является основным плательщиком, хотя услуги обычно являются льготами Tricare, но не покрываются Medicare. Сюда входят расходы на лекарства, когда достигнуты лимиты льгот Medicare, а также услуги, оказываемые за пределами Соединенных Штатов или в учреждении по делам ветеранов , где Medicare не платит. Tricare for Life не несет ответственности перед пациентами за услуги, которые не являются льготами Tricare, даже если они могут оплачиваться Medicare, например, льготы по хиропрактике. Ограничения политики, применимые к Tricare, также применимы к Tricare for Life и, следовательно, должны считаться необходимой с медицинской точки зрения и квалифицированной помощью. Таким образом, опекунское попечение не покрывается. В 2004 году пособие Tricare for Life было передано отдельным региональным подрядчикам Tricare. Медицинские претензии обрабатываются национальным подрядчиком Tricare, имеющим двойное право на получение финансовой помощи. Претензии по аптекам обрабатываются подрядчиком аптеки Tricare (экспресс-скрипты), а претензии Tricare for Life за рубежом обрабатываются подрядчиком зарубежной программы Tricare (с сентября 2010 года это будет компания International SOS, использующая Wisconsin Physicians Service в качестве своего партнера по финансовому посреднику).

Подписание Закона о полномочиях национальной обороны в январе 2011 года привело Tricare в соответствие с положениями Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года и привело к созданию TYA. Регистрация началась 1 мая 2011 года.

Администрирование программы

Конечной организацией, ответственной за администрирование Tricare, является Система военного здравоохранения Министерства обороны США , которая организовала деятельность по управлению Tricare. Подразделение Tricare Management Activity заключает контракт с несколькими крупными корпорациями медицинского страхования на обеспечение обработки претензий, обслуживания клиентов и других административных функций для программы Tricare.

Базовая структура

В настоящее время существует три региональных подрядчика по поддержке управляемого медицинского обслуживания: подрядчик-финансовый посредник с двойным правом Medicare/Tricare и подрядчик Tricare Pharmacy, который управляет программами аптек по почте и розничных аптек. Кроме того, несколько административных подрядчиков предоставляют услуги по управлению качеством, аудиту и статистике.

Стоматологическая страховка

Tricare Management Activity заключает контракты и управляет стоматологическими программами.

• United Concordia Dental - как стоматологическая программа Tricare
• Delta Dental - как стоматологическая программа Tricare для пенсионеров

Медицинское страхование

В 2004 году Tricare Management Activity объединила предыдущие двенадцать регионов в три крупных региона, известные как Tricare North , Tricare South и Tricare West . Услуги в этих регионах оказывают:

• Север – Health Net Federal Services, LLC Северный регион включает Коннектикут, Делавэр, округ Колумбия, Иллинойс, Индиану, Кентукки, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северную Каролину, Огайо, Пенсильванию. , Род-Айленд, Вермонт, Вирджиния, Западная Вирджиния, Висконсин и некоторые части Айовы (район Рок-Айлендского арсенала), Миссури (район Сент-Луиса) и Теннесси (район Форт-Кэмпбелла).
• Юг – Humana Military Healthcare Services, Inc. Южный регион включает Алабаму, Арканзас, Флориду, Джорджию, Луизиану, Миссисипи, Оклахому, Южную Каролину, Теннесси (исключая район Форта Кэмпбелл) и Техас (исключая район Эль-Пасо).
• Запад – United Healthcare Западный регион включает Аляску, Аризону, Калифорнию, Колорадо, Гавайи, Айдахо, Айову (исключая район Арсенала Рок-Айленда), Канзас, Миннесоту, Миссури (кроме района Сент-Луиса), Монтану, Небраску, Неваду, Нью-Йорк. Мексика, Северная Дакота, Орегон, Южная Дакота, Техас (юго-западный угол, включая Эль-Пасо), Юта, Вашингтон и Вайоминг.

Все медицинские претензии обрабатываются («выносятся решения») следующими субподрядчиками по обработке претензий:

• Север, Юг и Запад – PGBA, LLC (дочерняя компания BlueCross BlueShield из Южной Каролины )
• Претензии Tricare Overseas и Tricare for Life – Wisconsin Physicians Service Страховая корпорация

В 2009 году контракт программы Tricare Overseas объединил следующее:

• Регистрация за рубежом
• Обработка претензий Tricare Overseas
• Контракты с тремя региональными сервисными центрами Tricare
• Tricare Global Remote за рубежом
• Трикаре Пуэрто-Рико Прайм

В октябре 2009 года компания International SOS Assistance, Inc. получила контракт на предоставление комплексных услуг по поддержке здравоохранения для программы Tricare Overseas Министерства обороны.

С 1 января 2018 года регионы Tricare были объединены в два крупных региона: Tricare East и Tricare West. Услуги в этих регионах оказывают:

• Восток – Humana Military Healthcare Services, Inc. Восточный регион включает Алабаму, Арканзас, Коннектикут, Делавэр, округ Колумбия, Флориду, Джорджию, Иллинойс, Индиану, Кентукки, Луизиану, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Миссисипи, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северная Каролина, Огайо, Оклахома, Пенсильвания, Род-Айленд, Южная Каролина, Теннесси, Вермонт, Вирджиния, Западная Вирджиния, Висконсин и некоторые части Айовы (район Арсенала Рок-Айленда), Миссури (район Сент-Луиса) и Техас (исключая район Эль-Пасо)..
• Запад – Health Net Federal Services, LLC Западный регион включает Аляску, Аризону, Калифорнию, Колорадо, Гавайи, Айдахо, Айову (исключая район Арсенала Рок-Айленда), Канзас, Миннесоту, Миссури (кроме района Сент-Луиса), Монтану, Небраску , Невада, Нью-Мексико, Северная Дакота, Орегон, Южная Дакота, Техас (юго-западный угол, включая Эль-Пасо), Юта, Вашингтон и Вайоминг.

См. также

• План семейного здравоохранения США
• Медицинская страховка в США

Внешние ссылки

• Официальный сайт